肺栓塞病人的护理 .ppt

肺栓塞病人的护理肺栓塞病人的护理 由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢，血流瘀滞，从而发生深静脉血栓和或肺栓塞。l28岁的英国妇女爱玛，在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20h飞行后，一下飞机就昏倒在地，被送进医院2h后身亡。经济舱综合征经济舱综合征相关概念相关概念肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。流行病学流行病学美国每年约2000,000人患DVT约 600,000人患PE因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和死因年死亡人数PE约300,000AIDS13,544乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.Curr Opin Pulm Med.2004.Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.肺栓塞的现状肺栓塞的现状发病率高高：仅次于CAD和HBP。易易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。不经治疗死亡率高高：达20%-30%。明确诊疗者死亡率明显下降下降：可降至2-8%。病因病因 1.1.血栓性因素血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成 病因病因 2.2.深静脉血栓脱落深静脉血栓脱落 肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%病因病因 3.3.易患人群l 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高l-血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVTl-心肺疾病：特别是房颤、心衰l-创伤：15%创伤并发肺栓塞l-肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）l-其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖 病理生理病理生理Virchow Virchow 三要素三要素三要素三要素 血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁血管壁损伤损伤首要因素首要因素病理生理病理生理肺栓塞肺栓塞肺动脉压力肺动脉压力右心负荷右心负荷右心扩大右心扩大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质毛细血管通透性毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性肺泡萎陷、顺应性右心功能右心功能 心输出量心输出量体循环淤血体循环淤血低血压、休克低血压、休克通气通气/血流失调血流失调低氧血症、低氧血症、低碳酸血症低碳酸血症肺栓塞病理生理呼吸生理肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症分类 猝死型猝死型急性肺心病型急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞突然栓塞2 2个肺叶以上的患者。个肺叶以上的患者。不能解释的呼吸困难型不能解释的呼吸困难型：梗塞面积梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状较小，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞按五大临床按五大临床按五大临床按五大临床症候群分类症候群分类症候群分类症候群分类肺梗死型肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。分类分类 1.按按发发病病时时间间分分类类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按按可可诊诊断断范范围围分分类类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按按血血栓栓大大小小分分类类：大面积肺栓塞：有休克/低血压；非大面积肺栓塞临床表现症状咯血咯血：提示肺：提示肺梗死的症状，梗死的症状，多在多在2424小时内小时内发生。发生。咳嗽咳嗽：干咳或少痰：干咳或少痰晕厥晕厥：主要原因是：主要原因是大块肺栓塞（堵塞大块肺栓塞（堵塞血管在血管在50%50%以上）引以上）引起的脑供血不全，起的脑供血不全，可以是可以是PEPE的首发症的首发症状。状。惊恐惊恐：与胸痛或：与胸痛或低氧血症有关。低氧血症有关。呼吸困难呼吸困难：最：最常见，尤以活常见，尤以活动后明显，静动后明显，静息下缓解。息下缓解。胸痛胸痛：突然发生，：突然发生，多与呼吸有关，呼多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增吸时加重，频率增快。快。常见症状常见症状 低热：少数患者有低热：少数患者有3838以上的发热以上的发热1、血气分析血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症实验室检查实验室检查实验室检查 2、血浆D-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500/，升高提示体内血栓存在 D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE窦性心动过速窦性心动过速、aVFaVF、T T波倒置或波倒置或V V1 1-V-V4 4导联导联 T T波倒置波倒置、aVFaVF导联呈导联呈QsQs波，但波，但无无QsQs波，波，I I导联导联S S波加深波加深顺钟向转位顺钟向转位电轴右偏电轴右偏肺型肺型P P波波不完全性或完全右束支传导阻滞不完全性或完全右束支传导阻滞物理检查心电图物理检查心电图 诊断：CT和增强型CT 普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE 增型强CT（如螺旋CT和电子束CT）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况 诊断：肺动脉造影 肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，被认为是目前诊断PE的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注 通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选择肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影正常肺动脉正常肺动脉肺动脉造影肺动脉造影lThemostreliablesignsofpulmonaryembolusare:lAnIntraluminalfillingdefectlAnAbruptterminationofabranchvessel诊断：下肢诊断：下肢B B型超声造影（型超声造影（USUS）US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标 对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（3050%）正常的US结果不能排除PE诊断诊断lCT肺血管造影(CTPA)：国外CTPA是诊断PE的金标准，是怀疑非大面积肺栓塞推荐的首选检查方法，要求怀疑大面积肺栓塞的患者应在1小时内进行，非大面积的患者也应24小时内完成。国内临床广泛应用在PTE的诊断上。诊断：放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 包括灌注显像和通气显像，因其无创性和经过广泛的临床实验评价而在PE的诊断中起重要作用 核素灌注显像时，由于肺动脉分支闭塞而在相应的血管床没有微粒分布，显像成为冷区 核素通气显像采用放射性惰性气体或气体溶胶，经气道吸入后，在肺内的放射性分布与局部通气量成正比，可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况。诊 断l有呼吸困难、胸痛、咯血等临床表现和初步检查提示PTE（疑诊）的情况下，应安排PTE的确认检查（CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、MRI肺动脉造影、肺动脉造影），其中1项阳性即可确定诊断。急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗l一、急救措施一、急救措施l l.l.一般处理：宜进行重症监护，卧一般处理：宜进行重症监护，卧床床2-3 2-3 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。剂。l 2.2.纠正急性右心衰竭纠正急性右心衰竭l 3.3.防治休克防治休克。l 4.4.改善氧合和通气功能，改善氧合和通气功能，吸氧吸氧或无或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。创面罩通气，必要时气管插管人工通气。l二、溶栓治疗l1、溶栓指征：大面积PTE在2周内l2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血l3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。l4、常用溶栓药物l 尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。l rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗l4、溶栓并发症及注意事项：l主要的并发症是出血，发生率约为18-27。l因此应该注意l（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。l（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，活化的部分疑血活酶时间APTT。l（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗l三、抗凝治疗：l适应症：不伴血流动力学障碍的急性PTE和非近端肢体DVT；溶栓治疗后的序贯抗凝；临床高度疑诊PTE者（无抗凝禁忌）l常用抗凝药：肝素、低分子肝素钠、华法林 药物预防药物预防-抗凝药物 p防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的患者的基本治疗方法基本治疗方法。常用药物为普通肝素、。常用药物为普通肝素、低分低分子肝素、华法林子肝素、华法林，新型抗凝药也在临床试用，新型抗凝药也在临床试用。l 我我科科常常用用的的有有低低分分子子肝肝素素钙钙皮下注射。皮下注射。l 根根据据体体重重给给药药每每日日1 12 2次次，需使用需使用5 51010天。天。低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别l 分类分类 常规皮下注射法常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法低分子肝素皮下注射法 l 注射部位注射部位 上臂三角肌附着处或大上臂三角肌附着处或大 脐上下脐上下5CM5CM，避开脐周，避开脐周l 腿外侧缘及腹壁前外侧腿外侧缘及腹壁前外侧 轮换注射部位，间隔轮换注射部位，间隔2CM 2CM l 进针角度进针角度 30304040度度 垂直进针垂直进针 l 注射时间注射时间 无特殊要求无特殊要求 10101515秒秒 l 针管排气针管排气 需排出针管内气体需排出针管内气体 不需排出针管内气体不需排出针管内气体 l 注射方法注射方法 不需捏起皮肤呈皱折不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到需捏起皮肤呈皱折直到 l 注射完成（捏起注射完成（捏起5-6CM5-6CM）l 拔针后按压拔针后按压 可按压片刻可按压片刻 不可用力按压，不可用力按压，l 以皮肤下陷以皮肤下陷1CM1CM为宜为宜 l 时间时间10-1510-15分钟分钟 注意：注意：1.1.该药物该药物副作用副作用：注射：注射部位疼痛、局部瘀斑部位疼痛、局部瘀斑和青紫和青紫.2.2.左右交替左右交替，有利药物，有利药物吸收不易引起瘀斑。吸收不易引起瘀斑。3.3.禁止肌肉注射禁止肌肉注射可可引起肌肉血肿。引起肌肉血肿。低分子肝素其他治疗其他治疗介入治疗介入治疗：安装：安装下腔静脉滤器下腔静脉滤器，可防，可防止肺栓塞的复发。止肺栓塞的复发。手术治疗手术治疗护理护理l一、一般护理l二、用药护理l三、心理护理l四、病情观察l五、健康教育l一、一般护理：l1.保持环境安静舒适，室内空气流通，保持 合适的温湿度l2.急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧床休息,减少氧耗，限制探视，有效制动以防止发生血栓脱落,引起危险.l绝对卧床期间,不能对双下肢做用力的动作及不能做双下肢按摩。要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落。卧床期间所有的外出检查均要平车接送。若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷.恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。l一、一般护理：l3.氧气吸入：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2，急性肺栓塞氧流量6-8L/min。l4.饮食指导：饮食以清淡、易消化、富含维生素、高纤维素、低脂饮食为宜，少食生硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道粘膜。避免用含丰富维生素K的食物，如菠菜、甘蓝、肝、荠菜、包心菜、莴笋、猪肉等，特别是在用华法林期间，因为维生素K是华法林的拮抗剂l5.注意保暖，保持口腔及皮肤清洁。影响药效的影响药效的饮食饮食l能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子、猕猴桃等。l能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。二、用药护理二、用药护理l1.按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。l2.告知患者按时服药l3.自我观察出血现象l4.按照医嘱定期复查抗凝指标l5.熟悉药物作用及副作用l6.溶栓、抗凝期间的指导：l（1）溶栓、抗凝是治疗肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、抗凝治疗最常见最严重的并发症，l（2）告知病人及家属治疗期间的注意事项，指导及时发现出血倾向，及时报告。如：大小便的颜色、有无皮下、牙龈、鼻腔出血。指导病人用软毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。告知患者用药前、中、后检查血常规、凝血时间以及凝血功能的目的和意义，并行心电监护、观察血压、心率、呼吸、的变化、注意胸痛的变化，如胸痛轻，可不予处理。但对胸痛较重的可遵医嘱给予止痛剂。l（3）溶栓、抗凝治疗的病人应避免反复穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血的并发症，可皮下留置静脉针，以便给药及反复采血检测。l（4）注射抗凝药物后如低分子肝素钠后要按压穿刺点10分钟，避免因按压时间不够引起出血。l6.溶栓、抗凝期间的指导：l（5）患者绝对卧床期间，做好皮肤护理：保持皮肤的完整性，可采取气垫治疗，保持床单元整洁，保持皮肤清洁等措施，防止压疮的发生。l（6）由于卧床时间长，活动受限，肠蠕动减慢，加之精神紧张床上排便不习惯，极易发生便秘。排便行为可诱发肺栓塞，甚至造成病人晕厥猝死，有研究表明，排便时的蹲位也是导致飞双色的原因。排便时的蹲位，使回心血流受阻，胸内压力增高，反射性的外周血管扩张。当病人突然站立时，心输出量减少，导致晕厥。因此要保持大便通畅，指导其进行必要的床上排便，必要时予缓泻剂，多食纤维素高食物，多吃水果。l三、心理护理l发病急,病情重,常伴有剧烈疼痛,呼吸困难,有濒死感,患者易出现烦躁,焦虑甚至恐惧心理 l给病人以安全感：指导患者保持情绪稳定。有文献报道，情绪过于激动也可诱发栓子脱落。当病人突然出现严重的呼吸困难和胸痛时，医务人员需保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重病人的恐惧心理。护士应尽量陪伴病人，告诉病人目前的病情变化，用病人能够理解的词句和方式解释各种设备、治疗措施和护理操作，并采用非言语性沟通技巧，如抚摸、握住病人的手等增加病人的安全感，减轻其恐惧，并让病人知道医生、护士正在积极处理目前的紧急状态，减轻其痛苦。l三、心理护理l鼓励病人充分表达自己的情感：应用适当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和疑虑。溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时应使患者了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。健康指导1.1.饮食清淡易消化饮食清淡易消化饮食清淡易消化饮食清淡易消化 预防高血压、高血脂、高血糖的发生预防高血压、高血脂、高血糖的发生预防高血压、高血脂、高血糖的发生预防高血压、高血脂、高血糖的发生。2.2.高危人群高危人群高危人群高危人群对存在发生深静脉血栓危险因素的人，告知其避对存在发生深静脉血栓危险因素的人，告知其避对存在发生深静脉血栓危险因素的人，告知其避对存在发生深静脉血栓危险因素的人，告知其避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐、穿束膝长筒袜、长免长时间保持坐位，特别是架腿而坐、穿束膝长筒袜、长免长时间保持坐位，特别是架腿而坐、穿束膝长筒袜、长免长时间保持坐位，特别是架腿而坐、穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等时间站立不活动等时间站立不活动等时间站立不活动等3.3.长时间坐飞机长时间坐飞机长时间坐飞机长时间坐飞机或汽车途中、长时间办公会议，要注意定时或汽车途中、长时间办公会议，要注意定时或汽车途中、长时间办公会议，要注意定时或汽车途中、长时间办公会议，要注意定时（每隔（每隔（每隔（每隔2 2小时）小时）小时）小时）起立活动起立活动起立活动起立活动，4.4.多喝水和走动多喝水和走动多喝水和走动多喝水和走动，多活动腿部。，多活动腿部。，多活动腿部。，多活动腿部。5.5.鼓励卧床患者鼓励卧床患者鼓励卧床患者鼓励卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。下肢静脉血液回流。下肢静脉血液回流。下肢静脉血液回流。谢谢大家！谢谢大家！