肝硬化课件 .ppt

肝硬化的诊断和治疗新进展肝硬化的诊断和治疗新进展保山市第二人民医院保山市第二人民医院 孙志宏孙志宏肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌正常肝脏正常肝脏正常肝脏正常肝脏肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌正常肝组织正常肝组织正常肝组织正常肝组织肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver 定定 义义 分分 类类 发病机理发病机理 临床表现临床表现 并并 发发 症症 辅助检查辅助检查 诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断 治治 疗疗 预预 后后定定 义义肝组织弥漫性纤维化、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成假小叶和再生结节形成（组织学改变组织学改变）肝功能损害、门脉压增肝功能损害、门脉压增高多种并发症高多种并发症 （临床表现）（临床表现）慢性肝病慢性肝病,城市中肝硬城市中肝硬化死亡率为化死亡率为112/10112/10万万一一(多多)种病因种病因分 类：病因分类病因分类病理分类病理分类病因分类：病因分类：病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重叠感染 酒精中毒酒精中毒 摄入乙醇摄入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降低肝对毒物的抵抗力降低肝对毒物的抵抗力病因分类：病因分类：非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎 20%20%左右可发展为肝硬化左右可发展为肝硬化 70%70%左右不明原因肝硬化的可能病因左右不明原因肝硬化的可能病因 病因分类病因分类胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化代谢紊乱代谢紊乱营养障碍（）营养障碍（）免疫紊乱免疫紊乱血色病（铁质沉着）血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）肝豆状核变性（铜沉积）病因分类：病因分类：自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎工业毒物（工业毒物（四氯化碳、砷、汞四氯化碳、砷、汞）或药物（或药物（四环素四环素）中毒性）中毒性肝病肝病KF环环血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化 原因不明原因不明隐源性肝硬化隐源性肝硬化病因分类病因分类肝细胞变性坏死、再生结节形成肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉门静脉肝静脉肝静脉肝动脉肝动脉门脉高压形成门脉高压形成发发 病病 机机 理理假小叶形成假小叶形成小支关系失常小支关系失常交通吻合支形成交通吻合支形成病病 理理 分分 类类大结节性肝硬化大结节性肝硬化D:D:3mm3mm见于肝炎后见于肝炎后小结节性肝硬化小结节性肝硬化D:D:3mm3mm最常见最常见病病 理理 分分 类类大小结节混合性大小结节混合性临临 床床 表表 现现n代代 偿偿 期期 症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性n失代偿期失代偿期:症状显著症状显著 肝功能减退症状肝功能减退症状 门静脉高压症状门静脉高压症状两期分界不清两期分界不清肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛临临 床床 表表 现：代偿期现：代偿期症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n全身症状全身症状肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现n消化道症状消化道症状消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容恶心呕恶心呕吐吐纳差食纳差食欲不振欲不振临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n贫血、出血倾向贫血、出血倾向肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：凝血因子凝血因子II,VII,IX,X减少脾减少脾抗抗鼻出血鼻出血牙龈出血牙龈出血皮肤紫癜皮肤紫癜胃胃肠肠道道紫紫癜癜临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n内分泌紊乱内分泌紊乱肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现蜘蜘蛛蛛痣痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n脾大：晚期可出现脾亢脾大：晚期可出现脾亢WBCWBC、PLt PLt、红细胞计、红细胞计数数n侧枝循环的建侧枝循环的建立与开放立与开放临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n腹水：是肝硬化最突出的表现腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成BUSBUS：液性暗区：液性暗区临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期腹水形成的机制：腹水形成的机制：门静脉高压（超过门静脉高压（超过300mmH2O）血浆胶体渗透压下降（白蛋白血浆胶体渗透压下降（白蛋白30g）有效血容量不足；肝淋巴液增多有效血容量不足；肝淋巴液增多醛固酮、抗利尿激素分泌增加等醛固酮、抗利尿激素分泌增加等临床表现临床表现n小结节型起病隐匿，进展缓慢小结节型起病隐匿，进展缓慢n大结节型进展快，肝功能损害严大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻重，门脉高压相对轻n血吸虫病性肝纤维化以门脉高压血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常为主，肝功能基本正常由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样并并 发发 症症上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便表现：呕血、黑便,可致失血性休克、可致失血性休克、肝性脑病，死亡率高肝性脑病，死亡率高原因：原因：食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变、Peptic UlcerPeptic Ulcer并并 发发 症症肝性脑病肝性脑病 为最严重的并发症为最严重的并发症,最常见的死亡原因最常见的死亡原因感染感染 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减（中性粒细胞续不减（中性粒细胞250*10E9250*10E9）并并 发发 症症肝肾综合症肝肾综合症 （功能性肾衰）（功能性肾衰）特征：自发性少尿（特征：自发性少尿（500ml500ml）、无尿、低）、无尿、低尿钠、氮质血症（尿钠、氮质血症（133umol/L133umol/L）、稀释性低）、稀释性低钠血症钠血症肝肺综合征肝肺综合征严重肝病严重肝病肺血管扩张肺血管扩张低氧血症低氧血症呼吸困难呼吸困难三联征三联征低氧血症低氧血症并并 发发 症症原发性肝癌原发性肝癌电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱 低钠：低钠：摄入不足、利尿、放腹水摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱：低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病可诱发肝性脑病门静脉血栓形成门静脉血栓形成10%-25%10%-25%10%10%血常规血常规肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水检查腹水检查代偿期代偿期多正常多正常多正常或轻多正常或轻度异常度异常失代偿期失代偿期 贫血贫血脾功能亢进脾功能亢进时白细胞时白细胞 血小板血小板 PTPT延长延长ALT ASTALT AST胆固醇酯胆固醇酯A A/GA A/G倒置倒置TBIL DBILTBIL DBILI I、IIIIII、IVIV型型胶原胶原细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫 IgG IgG 为著为著非特异性自非特异性自身抗体（身抗体（+）肝炎病毒标肝炎病毒标记（记（+）漏出液漏出液自发性腹膜炎自发性腹膜炎:渗出或中间型渗出或中间型液体液体结核性：结核性：淋巴细胞为主淋巴细胞为主 血性：血性：结核结核 癌变癌变 实实 验验 室室 检检 查查:其其 他他 检检 查查:B B 超超:可显示肝脾大小、形态、可显示肝脾大小、形态、PVPV、SVSV内径、腹水暗区内径、腹水暗区X-RayX-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张食道静脉曲张CTCT或或MRIMRI:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内内 镜镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等，糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗意义，并可行内镜下治疗肝穿刺肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断活组织送检，可以明确诊断腹腔镜腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态：可观察硬化的肝脏的大体形态 诊诊 断断根据：根据：包括：包括：1.1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.2.肝功能减退，门肝功能减退，门V V高压表现高压表现4.B4.B超或超或CTCT提示肝硬化以及内镜发现提示肝硬化以及内镜发现V V曲张曲张3.3.肝功能异常，病检：假小叶形成肝功能异常，病检：假小叶形成病因诊断病因诊断病理诊断病理诊断如：乙型病毒性肝炎后肝硬化如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）（失代偿期）病理生理诊断病理生理诊断并发症诊断并发症诊断 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血鉴鉴 别别 诊诊 断断:慢粒、慢粒、淀粉样变性淀粉样变性2 2、腹水的鉴别：腹水的鉴别：肝硬化肝硬化结核性腹膜炎结核性腹膜炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎卵巢囊肿卵巢囊肿病病 史史体体 征征B B 超超腹腹 水水肝病史肝病史蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌、脾大肝掌、脾大移动性浊音移动性浊音(+)(+)肝缩小、脾大肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水门静脉增宽、腹水漏出液漏出液结核病史结核病史腹部揉面感腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹膜增厚、粘连腹水（少）腹水（少）渗出液渗出液结核病史结核病史颈静脉怒张颈静脉怒张心率心率奇脉奇脉 、脉压差、脉压差心包增厚钙化心包增厚钙化心包积液心包积液漏出液漏出液妇科病病史妇科病病史鼓音区在腹部两鼓音区在腹部两侧侧巨大囊肿巨大囊肿囊肿液囊肿液1.1.肝肿大的鉴别：肝肿大的鉴别：慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病鉴鉴 别别 诊诊 断断:3.3.并发症的鉴别：并发症的鉴别：上消化道出血上消化道出血:与与 PUPU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别肝性脑病肝性脑病:与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症、中毒、脑血管意外鉴别毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症肝肾综合症:与慢性肾炎、与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 、急、急 性肾衰鉴别性肾衰鉴别 Child-Pugh分级n 指标 异常程度记分 1 2 3肝性脑病无12期 34期 腹水 无 轻 中度及以上n血清胆红素（mol/L）34 3451 51n血清白蛋白(g/L)352834 28 凝血酶原时间(秒)141517 18 A级为56分；B级为79分；C级为10分 治治 疗疗:代代 偿偿 期：针对病因，加强一般治疗，期：针对病因，加强一般治疗，原则及目的原则及目的缓解病情，延长代偿期缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗，失代偿期：对症治疗，改善肝功能，改善肝功能，抢救并发症抢救并发症1 1、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐2 2、维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱、维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱 治治 疗疗:一般治疗一般治疗治治 疗疗:乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化(HBeAg+DNA10E5(HBeAg+DNA10E5拷贝拷贝/ml/ml阴性阴性10E410E4拷贝拷贝/ml/ml代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素抗病毒及纤维化治疗抗病毒及纤维化治疗失代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、失代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦替比夫定、恩替卡韦丙肝后肝硬化丙肝后肝硬化代偿期：干扰素加利巴韦林代偿期：干扰素加利巴韦林失代偿期：苦参素、中药、肝移植失代偿期：苦参素、中药、肝移植治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗钠盐：氯化钠钠盐：氯化钠1.2g-2g/1.2g-2g/日日水：水：1 1限制水、钠的摄入限制水、钠的摄入1000ml/1000ml/日日显著低钠血症显著低钠血症 500ml/500ml/日日 2 2利尿剂：利尿剂：安体舒通安体舒通速尿速尿100mg/d40mg/d最大剂量最大剂量400mg/d160mg/d及诱发并发症，体重下降及诱发并发症，体重下降0.5kg/0.5kg/天天原原 则：小剂量开始，速度宜缓，则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾防止低钾：治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗3 3放腹水放腹水+输注白蛋白输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：放液量：4000-6000ml/4000-6000ml/次次 次次/d/d 或次或次/周周同时输注白蛋白同时输注白蛋白40g/40g/次次4 4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等血，白蛋白等5 5腹水浓缩回输腹水浓缩回输6 6（1 1）腹腔颈静脉引流腹腔颈静脉引流 单向阀门单向阀门硅管埋于皮下硅管埋于皮下上腔静脉上腔静脉治治 疗疗:腹水的治疗腹水的治疗禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱并发症：发热、感染、电解质紊乱（2 2）经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病治治 疗疗:顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗大量放腹水加输注白蛋白大量放腹水加输注白蛋白放液量：放液量：1 12 2小时内放腹水小时内放腹水4000-6000ml4000-6000ml同时输注白蛋白同时输注白蛋白40g/40g/次次腹水浓缩回输术腹水浓缩回输术经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术TIPSTIPS肝移植肝移植 1 1上消化道出血（上消化道出血（HGB-80g/LHGB-80g/L）治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗1 1）护理及监测）护理及监测2 2）补充血容量（新鲜冰冻血浆），纠正休克）补充血容量（新鲜冰冻血浆），纠正休克3 3）止血措施）止血措施 ：a a药物止血药物止血:垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑,重组凝血因子重组凝血因子b b气囊压迫止血气囊压迫止血c c内镜治疗：硬化剂注射内镜治疗：硬化剂注射 、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血d d手术治疗手术治疗自发性腹膜炎自发性腹膜炎治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，用药不得周用药不得周肝性脑病肝性脑病治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、纠正代谢紊乱增加毒物的清除、纠正代谢紊乱白蛋白的应用白蛋白的应用治治 疗：疗：并发症的治疗并发症的治疗肝肾综合症肝肾综合症1 1）去除诱因：上消化道出血、感染）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿、利尿 、放腹水、放腹水 2 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡3 3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输）利尿：白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输4 4）改善肾脏血流：多巴胺，特利加压素）改善肾脏血流：多巴胺，特利加压素5 5）避免用有损肾功能的药物）避免用有损肾功能的药物治治 疗疗:门脉高压的手术治疗门脉高压的手术治疗目目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方方 法：分流术、断流术法：分流术、断流术 ，脾切除术，脾切除术禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症治治 疗疗n肝移植肝移植1.预预 后后酒精性酒精性循环障碍循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性胆汁性2.Child-pugh2.Child-pugh分级分级 A A级最好级最好 C C级最差级最差3.死亡原因死亡原因:肝性脑病、上消化道出血肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症感染、肝肾综合症门体分流手术之门体分流手术之TIPS门脉系统交通支门脉系统交通支操作视频X X线线虫虫蚀蚀样样改改变变X 线线 检检 查查:食管静脉曲张食管静脉曲张内内 镜镜 检检 查查食管静脉套扎术套扎视频n谢谢n ！