2型糖尿病口服降糖药的应用-备案 .ppt

2 2型糖尿病口服降糖药的应用型糖尿病口服降糖药的应用各种口服降糖药的作用特点各种口服降糖药的作用特点瑞格列奈是胰岛素促泌剂的理想选择瑞格列奈是胰岛素促泌剂的理想选择 瑞格列奈具有理想的肾脏安全性瑞格列奈具有理想的肾脏安全性内容提要内容提要患病率 Diabetes 11.6%知晓率 Awareness 30.1%控制率 Good-Control 39.7%多阶段分层整群抽样覆盖全部31个省市自治区调查具全国代表性的98,658人我国糖尿病的总体状况不容乐观我国糖尿病的总体状况不容乐观Ning G,et al.JAMA.2013;310(9):948-958 糖尿病患病率糖尿病患病率 总体总体男性男性女性女性正正 常常代偿期代偿期糖尿病糖尿病胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素抵抗胰岛素抵抗空腹血糖空腹血糖糖尿病进程糖尿病进程Rossetti L,Giaccari A,DeFronzo RA.Diabetes Care-Rev.1990.13:610630 早相缺失和胰岛素抵抗是早相缺失和胰岛素抵抗是T2DMT2DM的两大病理生理缺陷的两大病理生理缺陷常用的口服降糖药一览常用的口服降糖药一览 种类种类常用药物常用药物双胍类二甲双胍-糖苷酶抑制剂阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇TZDs吡格列酮，罗格列酮DPP-4抑制剂西格列汀，沙格列汀，维格列汀，利格列汀，阿格列汀磺脲类格列本脲，格列吡嗪，格列美脲，格列齐特，格列喹酮格列奈类瑞格列奈，那格列奈，米格列奈钙5 5DPP：二肽基肽酶二肽基肽酶 TZDs：噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌格列奈类格列奈类 双胍，双胍，TZDs双胍类双胍类延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂抑制肝糖的产生和输出抑制肝糖的产生和输出血糖血糖 磺脲类磺脲类 增加葡萄糖摄取和代谢增加葡萄糖摄取和代谢 口服降糖药的作用机制口服降糖药的作用机制DPP-4i 葡萄糖转运体葡萄糖转运体1 1葡萄糖转运体葡萄糖转运体4 4 胰岛素受体底物胰岛素受体底物1 1 磷酸烯醇丙酮酸磷酸烯醇丙酮酸葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶磷酸酶固醇调节元件结合蛋白固醇调节元件结合蛋白1 1-脂肪酸合酶脂肪酸合酶-乙酰辅酶乙酰辅酶A A羧化酶羧化酶1 1 激素敏感性脂肪酶激素敏感性脂肪酶双胍类双胍类脂肪酸脂肪酸甘油三酯甘油三酯葡萄糖葡萄糖AMPK激活激活双胍类药理作用双胍类药理作用双胍类双胍类适应症及禁忌症适应症及禁忌症超重肥胖或体重正常的超重肥胖或体重正常的2型糖尿病；型糖尿病；与其他口服降糖药联合应用；与其他口服降糖药联合应用；胰岛素治疗时（包括胰岛素治疗时（包括1型糖尿病）加用双胍类有助于稳定血糖，减少胰岛型糖尿病）加用双胍类有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。素用量。乳酸性酸中毒、严重缺氧、心衰、严重肝肾疾病和哺乳期禁用。乳酸性酸中毒、严重缺氧、心衰、严重肝肾疾病和哺乳期禁用。使用碘造影剂前后应暂停双胍类药物使用碘造影剂前后应暂停双胍类药物。常用的药物有二甲双胍，每日剂量常用的药物有二甲双胍，每日剂量5002500mg，分，分23次口服；次口服；苯乙双胍易诱发乳酸酸中毒，现已很少用，有些国家已禁用。苯乙双胍易诱发乳酸酸中毒，现已很少用，有些国家已禁用。不良反应不良反应 常见不良反应是胃肠道症状，进餐中服药或由小剂量开始可减轻。常见不良反应是胃肠道症状，进餐中服药或由小剂量开始可减轻。偶有过敏反应。偶有过敏反应。最严重的不良反应是诱发乳酸性酸中毒，但二甲双胍很少见。最严重的不良反应是诱发乳酸性酸中毒，但二甲双胍很少见。胰岛素释放胰岛素释放K+Ashcroft,Gribble,Diabetologia(1999)42:903-919CaCa2+2+内流内流 Ca2+磺脲药磺脲药磺脲类的药理机制磺脲类的药理机制磺脲类磺脲类适应证与用法适应证与用法 饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获得良好控制的饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获得良好控制的2型糖尿病；型糖尿病；2型糖尿病应用双胍类等药物治疗后血糖控制仍不满意或因胃肠道型糖尿病应用双胍类等药物治疗后血糖控制仍不满意或因胃肠道反应不能耐受者；反应不能耐受者；应在餐前服用。应在餐前服用。禁忌证禁忌证 1型糖尿病；型糖尿病；2型糖尿病并严重感染、酮症酸中毒、高血糖高渗综合征等，围手型糖尿病并严重感染、酮症酸中毒、高血糖高渗综合征等，围手术期应暂停术期应暂停SU，改为胰岛素治疗；，改为胰岛素治疗；合并严重慢性并发症或伴肝、肾功能不全时；合并严重慢性并发症或伴肝、肾功能不全时；妊娠期和哺乳期糖尿病。妊娠期和哺乳期糖尿病。磺脲类磺脲类SU失效失效原发性失效：指以前未使用过原发性失效：指以前未使用过SU，本次接受足量或次足量连续治，本次接受足量或次足量连续治疗一个月，空腹血糖仍高于疗一个月，空腹血糖仍高于10mmol/L（180mg/dl），约占治疗），约占治疗患者的患者的5%，多见于胰岛，多见于胰岛细胞储备功能低下者，此时可加用双胍细胞储备功能低下者，此时可加用双胍类，或其他口服降糖药，或胰岛素治疗。类，或其他口服降糖药，或胰岛素治疗。继发性失效：指继发性失效：指SU治疗已取得良好疗效，但经过一段时间后疗效治疗已取得良好疗效，但经过一段时间后疗效逐渐减弱，需加大剂量，直至服用足量或次足量仍不能满意血糖逐渐减弱，需加大剂量，直至服用足量或次足量仍不能满意血糖控制，年发生率为控制，年发生率为5%10%，原因主要是随着糖尿病病程的延长，原因主要是随着糖尿病病程的延长，胰岛功能逐步衰退。失效后应重新审查适应证及可能存在的可消胰岛功能逐步衰退。失效后应重新审查适应证及可能存在的可消除性诱因（如应激、饮食治疗依从性、药物服用方法等），并予除性诱因（如应激、饮食治疗依从性、药物服用方法等），并予以纠正；经处理后血糖仍未得到良好控制，可联用其他降糖药或以纠正；经处理后血糖仍未得到良好控制，可联用其他降糖药或胰岛素治疗。胰岛素治疗。磺脲类磺脲类分类：分类：第一代第一代SU：以甲苯磺丁脲和氯磺丙脲为代表，现国内基本不用。：以甲苯磺丁脲和氯磺丙脲为代表，现国内基本不用。第二代：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。第二代：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。不良反应不良反应 主要不良反应是低血糖，一般与剂量过大、饮食配合不妥、使用主要不良反应是低血糖，一般与剂量过大、饮食配合不妥、使用长效制剂或同时应用增强长效制剂或同时应用增强SU降糖作用的药物有关。降糖作用的药物有关。另一不良反应是体重增加。另一不良反应是体重增加。可出现恶心、呕吐、消化不良、皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎等，可出现恶心、呕吐、消化不良、皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎等，如症状轻微，多可耐受；如症状逐渐加重，或发生严重肝损害、如症状轻微，多可耐受；如症状逐渐加重，或发生严重肝损害、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等明显毒副作用时，应立即停药，并给予相应处理。等明显毒副作用时，应立即停药，并给予相应处理。噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制TZD葡萄糖葡萄糖脂肪酸脂肪酸PPAR-RXR胰岛素敏感基因的转录胰岛素敏感基因的转录糖摄取和利用糖摄取和利用脂蛋白酯酶脂蛋白酯酶脂肪生成和脂肪生成和脂质堆积脂质堆积Diabetes Metab Res Rev 2002;18:S10S15.噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 适应证与用法适应证与用法 主要用于主要用于2型糖尿病，尤其适合于伴有明显胰岛素抵抗者。型糖尿病，尤其适合于伴有明显胰岛素抵抗者。可单独或与其他口服降糖药、胰岛素联合应用，但不用于可单独或与其他口服降糖药、胰岛素联合应用，但不用于1型糖尿型糖尿病、酮症酸中毒、严重和三级以上心衰及病、酮症酸中毒、严重和三级以上心衰及ALT正常上限正常上限2.5倍者。倍者。吡格列酮的起始剂量吡格列酮的起始剂量1530mg/d，最大剂量，最大剂量45mg/d。不良反应不良反应：水肿、体重增加、头痛、头晕、乏力、恶心和腹泻，贫血、心衰和女性水肿、体重增加、头痛、头晕、乏力、恶心和腹泻，贫血、心衰和女性四肢远端骨折。可使绝经前无排卵型妇女恢复排卵四肢远端骨折。可使绝经前无排卵型妇女恢复排卵。葡萄糖苷酶抑制剂作用机制葡萄糖苷酶抑制剂作用机制竞竞争争性性抑抑制制淀淀粉粉酶酶、蔗蔗糖糖酶酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶麦芽糖酶和异麦芽糖酶延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收抑制碳水化合物分解抑制碳水化合物分解延缓葡萄糖和果糖吸收延缓葡萄糖和果糖吸收不影响乳糖的消化吸收不影响乳糖的消化吸收 抑制剂抑制剂寡糖寡糖糖苷酶糖苷酶糖苷酶糖苷酶葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂适应证与用法适应证与用法 可用于可用于2型糖尿病，单独应用可降低餐后血糖和血浆胰岛素水平，与其他型糖尿病，单独应用可降低餐后血糖和血浆胰岛素水平，与其他口服降糖药联合应用可提高疗效；口服降糖药联合应用可提高疗效；对于对于1型糖尿病或胰岛素治疗的型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病患者，加用本药可改善血糖控型糖尿病患者，加用本药可改善血糖控制，减少胰岛素用量。制，减少胰岛素用量。阿卡波糖，起始剂量阿卡波糖，起始剂量2550mg，1日日3次，日最大剂量为次，日最大剂量为300mg；伏格；伏格列波糖，起始剂量列波糖，起始剂量0.2mg，1日日3次，日最大剂量为次，日最大剂量为0.9mg。米格列醇，用。米格列醇，用法和用量同阿卡波糖。进餐时嚼服法和用量同阿卡波糖。进餐时嚼服葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂禁忌证禁忌证 对此药过敏或肠道炎症、溃疡、消化不良、疝等；对此药过敏或肠道炎症、溃疡、消化不良、疝等；血肌酐血肌酐180 mol/L（2.0mg/dL）；肝硬化；）；肝硬化；妊娠与哺乳期妇女（尚无应用经验）；妊娠与哺乳期妇女（尚无应用经验）；合并感染、严重创伤或酮症酸中毒等。合并感染、严重创伤或酮症酸中毒等。不良反应不良反应 主要的不良反应是腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等。主要的不良反应是腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等。合用合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。去极化去极化Ca+K+140 KdCa+65Kd格列奈类格列奈类Kir 6.2SUR 1磺脲类磺脲类SUR 1Kir 6.2胰岛素胰岛素格列奈类作用机制格列奈类作用机制-关闭关闭细胞细胞膜的膜的KATP主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。降低餐后血糖。需在餐前即刻服用，可单独使用或与需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）其他降糖药联合应用（磺脲类除外）主要有瑞格列奈和那格列奈主要有瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈药代动力学特点瑞格列奈药代动力学特点起效时间：30分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时4-6小时被清除快进快出的特点可以恢复早相胰岛素分泌有效的降低了血糖波动低血糖更少发生服药后时间(分钟)01002002520151050300400(ng/ml)瑞格列奈浓度瑞格列奈瑞格列奈格列本脲格列本脲格列美脲格列美脲D860格列齐特格列齐特那格列奈那格列奈醋磺环已脲醋磺环已脲妥拉磺脲妥拉磺脲格列吡脲格列吡脲氯磺丙脲氯磺丙脲米格列奈米格列奈SUR1/Kir6.2细胞上的细胞上的磺脲受体磺脲受体独特药代动力学和高亲和力的独特药代动力学和高亲和力的36kD36kD结合位点是瑞格列奈重塑早相分泌的重要机制结合位点是瑞格列奈重塑早相分泌的重要机制Kazuaki,et al.Diabetes Research and Clinical Practice.2004;66S:S75-S78.各种口服降糖药的作用特点各种口服降糖药的作用特点瑞格列奈是胰岛素促泌剂的理想选择瑞格列奈是胰岛素促泌剂的理想选择 瑞格列奈具有理想的肾脏安全性瑞格列奈具有理想的肾脏安全性内容提要内容提要促泌剂仍是促泌剂仍是T2DM患者的一种重要治疗选择患者的一种重要治疗选择降糖药的使用比例降糖药的使用比例 口服降糖药的使用比例口服降糖药的使用比例 胰岛素胰岛素51%口服降糖药口服降糖药49%64.5%其他其他格列奈格列奈磺脲磺脲36.5%促泌剂促泌剂China IMS CHPA Data.Aug 2013 T2DM:2型糖尿病型糖尿病 促泌剂成为促泌剂成为T2DM治疗重要选择的原因治疗重要选择的原因细胞分泌不足是细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变，重要的病理生理改变，促泌剂治疗主要针对这一病理生理改变促泌剂治疗主要针对这一病理生理改变1促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证2以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症血管并发症3ADA、EASD共识、共识、ACE/AACE始终将促泌剂作为治疗的重要选择始终将促泌剂作为治疗的重要选择胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂2型糖尿病治疗核心用药型糖尿病治疗核心用药促泌剂始终是各国糖尿病指南的重要选择促泌剂始终是各国糖尿病指南的重要选择 中国指南将促泌剂作为符合中国国情的一线用药中国指南将促泌剂作为符合中国国情的一线用药 中国2型糖尿病防治指南 中华糖尿病杂志 2010年11月第2卷增刊2:1-56注：HbA1c:糖化血红蛋白;DPP-4:二肽基肽酶-4；GLP-1:胰高血糖素样肽-11、国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期2、Joslin糖尿病学第14版磺脲类药物的特点及缺陷磺脲类药物的特点及缺陷9246-121-210半衰期半衰期(h)1肾脏肾脏60%肾脏肾脏80%主要经肾脏主要经肾脏肝脏肝脏肾脏、胆道各肾脏、胆道各50%排泄途径排泄途径11.5-2%42313NA1.5-4.51.4%1.5-1.84%NA格列喹酮格列喹酮格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列苯脲格列苯脲达峰时间达峰时间(h)11.2-1.9%疗效疗效(HbA1C)2格列美脲格列美脲缺陷缺陷 不能纠正早相胰岛素分泌缺陷不能纠正早相胰岛素分泌缺陷主要作用是增加后期的胰岛素分泌主要作用是增加后期的胰岛素分泌低血糖的发生率高低血糖的发生率高体重增加体重增加瑞格列奈相较磺脲类药物的优势瑞格列奈相较磺脲类药物的优势1 1有禁忌有禁忌无禁忌症无禁忌症肾功能不全肾功能不全2-320mg/d0.5-4mg ac剂量剂量较多较多小小餐后血糖波动餐后血糖波动发生率较高发生率较高重度低血糖罕见重度低血糖罕见/比磺脲比磺脲类低类低低血糖低血糖餐时服用餐时服用方便灵活方便灵活改善早相改善早相不能改善早相不能改善早相血糖控制血糖控制全面全面部分降部分降FPG为主，部分降为主，部分降PPG为主为主体重增加体重增加不影响不影响25kg每日每日1-2次次给药方式给药方式瑞格列奈瑞格列奈(非磺脲类药物非磺脲类药物)磺脲类药物磺脲类药物符合生理性促泌符合生理性促泌1 Inzucchi SE.JAMA 2002;287:36072.瑞格列奈具有理想的降糖疗效瑞格列奈具有理想的降糖疗效 Sheehan MT,et al.Clinical Medicine&Research.2003;1(3):189-200.二甲双胍二甲双胍 瑞格列奈瑞格列奈 磺脲类磺脲类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂那格列奈那格列奈0.501.5122.5降低降低HbAHbA1C1C(%)(%)1.5-2.01.5-2.01.5-2.01.50.5-0.80.6-1.0中国中国T2DM患者中瑞格列奈的研究患者中瑞格列奈的研究瑞格列奈瑞格列奈+二甲双胍二甲双胍 (218(218例例)瑞格列奈瑞格列奈(215(215例例)时间时间 (周周)2 24 48 86 610101212141416160 0l T2DMT2DMl 年龄年龄:18-75:18-75岁岁l 未接受过未接受过OADOAD治疗治疗l HbAHbA1c1c 8.5%8.5%l BMI 35kg/m BMI 35kg/m2 2 为期为期1616周、周、多中心、多中心、开放、平行随机对照研究开放、平行随机对照研究主要入选标准主要入选标准退出标准退出标准l 不能耐受最小治疗剂量不能耐受最小治疗剂量(瑞格列奈瑞格列奈+二甲双胍二甲双胍1mg/500mg TID 1mg/500mg TID 或或瑞格列奈瑞格列奈 1mg TID)1mg TID)l 无法控制的高血糖无法控制的高血糖/低血糖低血糖 药物剂量调整期药物剂量调整期药物剂量维持期药物剂量维持期随机随机 入组入组筛筛 查查-2-2Ning G et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(18):2791-9.单药及联合组单药及联合组均有理想的降糖疗效均有理想的降糖疗效 0空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖HbA1c瑞格列奈瑞格列奈二甲双胍二甲双胍瑞格列奈瑞格列奈血糖降幅血糖降幅(mmol/l)HbA1c 降幅（降幅（%）基线基线10.91010.73-4.05P=0.0017基线基线11.1710.7419.2118.71-3.78P=0.0002-6.60P=0.0233-4.51-4.80-7.70Ning G et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(18):2791-9.Ning G et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(18):2791-9.郭晓蕙等.中华糖尿病杂志.2012.4(8):474-478单药及联合组均有理想的降糖达标率单药及联合组均有理想的降糖达标率 HbA1c 7.0%瑞格列奈瑞格列奈+二甲双胍二甲双胍瑞格列奈瑞格列奈78.9%69.6%0102030405060708090100达标率达标率(%)35.3%目前的降糖达标率目前的降糖达标率*Zhongguo T2DM单药单药/联合治疗降低联合治疗降低HbA1c超过超过4的同时的同时均无重度低血糖事件发生均无重度低血糖事件发生02468101214161820总计总计重度重度轻度轻度症状性症状性日间日间夜间夜间低低血血糖糖事事件件发发生生率率（次次/患患者者年年）瑞格列奈瑞格列奈+二甲双胍二甲双胍瑞格列奈瑞格列奈Ning G et al.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(18):2791-9.2型糖尿病患者*（n=60）接受饮食控制与二甲双胍2000mg/d治疗三周以上,HbA1c7.5%n=30二甲双胍2000mg/d+瑞格列奈 2mg tid（三餐前）治疗12周n=30二甲双胍2000mg/d+格列美脲3mg qd（早餐前）评估疗效与安全性*排除标准：处于临床活跃期的心血管疾病（心功能分级NYHA III和IV），包括研究前6个月内发生过心肌梗死和卒中。肝功能（谷丙转氨酶大于2.5倍正常值上限），目前接受影响糖代谢调节的药物治疗（糖皮质激素）。Dimic D,et al.,Bratisl Lek Listy 2009;110(6):335-339.联合二甲双胍，联合二甲双胍，瑞格列奈瑞格列奈与格列与格列美脲的比较美脲的比较二甲双胍瑞格列奈二甲双胍格列美脲01.02.03.04.0空腹血糖餐后血糖HbA1c血糖降幅(mmol/l)HbA1c 降幅（%）基线8.6700.51.01.52.08.63-1.04p0.05基线9.038.9411.2111.16-1.71-1.84p0.05-1.54-1.71-3.5NS瑞格列奈瑞格列奈联合二甲双胍：餐后血糖控制和联合二甲双胍：餐后血糖控制和HbAHbA1c1c降低幅度显著优于格列美脲降低幅度显著优于格列美脲Dimic D,et al.,Bratisl Lek Listy 2009;110(6):335-339.低血糖发生次数低血糖发生次数(次次)0057两组低血糖无统计学差异两组低血糖无统计学差异+瑞格列奈Dimic D,et al.,Bratisl Lek Listy 2009;110(6):335-339.中国人群研究的荟萃研究显示：中国人群研究的荟萃研究显示：与磺脲类相比，瑞格列奈疗效及安全性更佳与磺脲类相比，瑞格列奈疗效及安全性更佳Repa,瑞格列奈SU,磺脲类BMI,体重指数纪立农等.中国糖尿病杂志.2013.10(21):907-912瑞格列奈降瑞格列奈降HbA1C优于磺脲类优于磺脲类 瑞格列奈低血糖发生瑞格列奈低血糖发生率低于磺脲类率低于磺脲类 瑞格列奈体重降低瑞格列奈体重降低优于磺脲类优于磺脲类 患者数Repa SU2310 2147Repa占优 SU占优-1 -0.5 0 0.5 1HbA1c加权均数差值(95%可信区间)-0.23-0.41,-0.06 P=0.008患者数Repa SU936 8940 0.5 1 1.5 2低血糖低血糖优势比(95%可信区间)0.270.19,0.38 P0.05患者数Repa SU504 456-1 -0.5 0 0.5 1BMI加权均数差值(95%可信区间)-0.71-1.2,-0.23 P005Repa占优 SU占优Repa占优 SU占优小结小结口服降糖药在口服降糖药在2 2型糖尿病的治疗中具有重要地位型糖尿病的治疗中具有重要地位 促泌剂的使用得到国内外指南的认可促泌剂的使用得到国内外指南的认可 瑞格列奈相较磺脲类药物具有多种优势瑞格列奈相较磺脲类药物具有多种优势 瑞格列奈单药、联合双胍血糖控制均理想，无重度低血糖瑞格列奈单药、联合双胍血糖控制均理想，无重度低血糖各种口服降糖药的作用特点各种口服降糖药的作用特点瑞格列奈是胰岛素促泌剂的理想选择瑞格列奈是胰岛素促泌剂的理想选择 瑞格列奈具有理想的肾脏安全性瑞格列奈具有理想的肾脏安全性内容提要内容提要肾糖异生作用减弱胰岛素半衰期延长低血糖风险低血糖风险增加增加 KDOQI.Am J Kidney Dis.2007;49(2 Suppl 2):S12-154 合并慢性肾脏病需关注降糖药的肾脏安全性合并慢性肾脏病需关注降糖药的肾脏安全性 药物清除药物清除率降低率降低 血糖控制目标个体化原则 血糖达标值为HbA1C 7.0%1,2 严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率临床治疗上的挑战1 肾功能不全是导致低血糖的最常见病因之一 很多降糖药在CKD禁用 部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据1 KDOQI.Am J Kidney Dis.2007;49(2 Suppl 2):S12-1542 American Diabetes Association.Diabetes Care.2012;35(Suppl 1):S11-63 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应慎选降糖药型糖尿病合并慢性肾脏病患者应慎选降糖药 *GFR2mg/dL不建议用此药美国不建议应用此药DDP-4抑制剂西格列汀 30GFR50时减量50%(50mg/天)GFR60 45-60 30-45 15-30 透析 Zanchi A,et al.Swiss Med Wkly.2012 epub 2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南：年瑞士内分泌及糖尿病学会指南：在在CKD患者瑞格列奈可全程安全使用患者瑞格列奈可全程安全使用 减 量2013年加拿大糖尿病学会指南：年加拿大糖尿病学会指南：在在CKD患者瑞格列奈可全程安全使用患者瑞格列奈可全程安全使用 Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196阿卡波糖阿卡波糖 二甲双胍二甲双胍 利格列汀利格列汀沙格列汀沙格列汀西格列汀西格列汀格列齐特格列齐特/格列美脲格列美脲CKD分期GFR 1 2 3 4 5 药物药物90 89-60 59-30 29-15 15 15 GFR单位：ml/min注：注：表示安全表示安全,表示谨慎或减量表示谨慎或减量,表示不推荐。表示不推荐。格列苯脲格列苯脲瑞格列奈瑞格列奈噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则中国专家共识已发表中国专家共识已发表2型糖尿病合并慢性肾脏病患者：型糖尿病合并慢性肾脏病患者：患病率高患病率高低血糖风险显著增加低血糖风险显著增加多种口服降糖药由于增加低血糖风险慎用多种口服降糖药由于增加低血糖风险慎用或禁用或禁用瑞格列奈在慢性肾脏病可全程使用瑞格列奈在慢性肾脏病可全程使用2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则 中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013.21(10):865-870 中国专家共识：中国专家共识：瑞格列奈是唯一在瑞格列奈是唯一在慢性肾脏病全程使用的口服降糖药慢性肾脏病全程使用的口服降糖药2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则 中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013.21(10):865-870 瑞格列奈经肾脏排泄少瑞格列奈经肾脏排泄少参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书瑞格列奈只有瑞格列奈只有8%8%经肾脏代谢经肾脏代谢瑞格列奈代谢产物没有降糖活性瑞格列奈代谢产物没有降糖活性瑞格列奈是瑞格列奈是第一个被第一个被FDAFDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药瑞格列奈瑞格列奈 格列本脲格列本脲 格列齐特格列齐特 那格列奈那格列奈 格列吡嗪格列吡嗪 8%50%60-70%85%90%204060800100（%）经经尿尿液液排排出出率率格列美脲格列美脲60%瑞格列奈在慢性肾脏病患者体内无蓄积瑞格列奈在慢性肾脏病患者体内无蓄积 多中心、平行对照组、多中心、平行对照组、I期临床试验，连续期临床试验，连续7天服用瑞格列奈天服用瑞格列奈(第第1天天 2mg；其余；其余2mg Tid)根据肌酐清除率分根据肌酐清除率分3组：肾功能正常组组：肾功能正常组 n=6；轻；轻/中度中度CKD组组 n=6；重度；重度CKD组组 n=7研究结果：研究结果：各组组内比较，第各组组内比较，第1天与第天与第7天血药浓度无统计学差别天血药浓度无统计学差别肾功能正常组与轻中度肾功能正常组与轻中度CKD组比较，血药浓度无统计学差别组比较，血药浓度无统计学差别 Marbury TC,et al.Clin Pharmacol Ther.2000;67(1):7-15 血药浓度血药浓度In(Cmax)(ng/mL)43210肾功能正常组肾功能正常组2.82.7第第1 1天天第第7 7天天轻轻/中度中度CKD组组重度重度CKD组组3.13.43.23.4p0.05p0.05p0.05Hasslacher C,et al.Diabetes Care 2003;26(3):886-8911-4周周剂量调整期剂量调整期停用原药，改为瑞格列奈治疗。药物剂量调整标准：FPG 4.4-6.1mmol/L，瑞格列奈起始剂量0.5mg,最大至4mg每日3次继续入组前降糖药治疗3个月个月维持治疗期维持治疗期瑞格列奈治疗期 肌酐清除率肌酐清除率（mlmin-11.73m-2）正常正常 80轻度轻度 60-80中度中度 40-60重度重度 30-40极重度极重度 20-30导入期导入期6周周根据入组时肌酐清除率根据入组时肌酐清除率将患者按肾功能情况分成将患者按肾功能情况分成5 5组组研究对象：N=281、年龄35岁的患者，平均年龄60岁 其中肾功能正常151例，不同程度肾功能不全共130例研究终点事件：低血糖事件及降糖疗效 瑞格列奈治疗瑞格列奈治疗2型糖尿病伴肾功能不全的安全性型糖尿病伴肾功能不全的安全性原降糖药治疗期 瑞格列奈瑞格列奈未显著增加低血糖发生率未显著增加低血糖发生率Hasslacher C,et al.Diabetes Care 2003;26(3):886-891瑞格列奈治疗组瑞格列奈治疗组瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾就诊于内分泌及肾内科的患者的横断面研究就诊于内分泌及肾内科的患者的横断面研究 研究人群研究人群 在西班牙使用口服降糖药治疗的在西班牙使用口服降糖药治疗的2型糖尿病型糖尿病患者患者 n=304 年龄年龄 74.29岁岁 GFR60ml/min/1.73m2 透过数据看口服降糖药在CKD患者的临床应用：西班牙口服降糖药处方研究 Del Pozo-Fernndez C,et al.Nefrologia.2012;32(3):367-73二甲双胍 磺脲类 瑞格列奈 DPP-4抑制剂(mL/min/1.73m2)药物使用比例(%)0 20 40 60 80 2 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中瑞格列奈得到广泛应用型糖尿病合并慢性肾脏病患者中瑞格列奈得到广泛应用Del Pozo-Fernndez C,et al.Nefrologia.2012;32(3):367-732型糖尿病合并型糖尿病合并慢性肾脏病慢性肾脏病患者，瑞格列奈应用剂量推荐患者，瑞格列奈应用剂量推荐 1.American Journal of Kidney Diseases.2007;49(2,sup2):S12-154 2.Zanchi A,et al.Swiss Med Wkly.2012 epub 3.诺和龙(瑞格列奈)药品说明书。2010年。CKD 1-3期期CKD 4期期或或5期期(透析患者透析患者)无需调整剂量；无需调整剂量；推荐起始剂量推荐起始剂量0.5mg/餐前餐前,最大到4mg/餐前 剂量无需调整剂量无需调整 调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一2型糖尿病患者，瑞格列奈应用剂量推荐型糖尿病患者，瑞格列奈应用剂量推荐 根据血糖调整剂量，最大到4mg/餐前 起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量1.Schmitz O,et al.Diabetes car.2002:25(2):342-6.2.Van Gaal LF,et al.Diabet Res Clin Pract.2001:53(3):141-8.3.Rosenstock J,et al.Diabetes Care.2004:27(6):1265-70.4.Jovanovic L,et al.J Clin Pharm.2000;40(1):49-57.总总 结结促泌剂广泛用于促泌剂广泛用于2 2型糖尿病的治疗，并得到国内外指南型糖尿病的治疗，并得到国内外指南的认可的认可 瑞格列奈较磺脲类药物具有多种优势瑞格列奈较磺脲类药物具有多种优势瑞格列奈全面降糖，同时具理想的安全性瑞格列奈全面降糖，同时具理想的安全性瑞格列奈具有理想的肾脏安全性，得到糖尿病学会和瑞格列奈具有理想的肾脏安全性，得到糖尿病学会和肾脏协会指南的认可和推荐。肾脏协会指南的认可和推荐。