ACS全程疾病课件 .ppt

克赛克赛 临床进展让信心贯穿让信心贯穿ACSACS治疗始终治疗始终 ACSACS抗凝治疗：过去和现在抗凝治疗：过去和现在抗凝治疗：过去和现在抗凝治疗：过去和现在NSTEACSSTEACS非介入性治疗非介入性治疗PCI非介入性治疗非介入性治疗抗凝治疗抗凝治疗(LMWH vs UFH)LMWH vs UFH)ESSENCETIMI 11BFRISCFRICFRAXISEVETARMADA(TESSMA)NICE 1,4,3PEPCI PKCollet etc.CRUISEREDUCESYNERGYSTEPPLEEXTRACTATOLLHART IIAMI-SKTIMI 23(ENTIRE)ASSENTMeta-analysis(2005)EXTRACT(TIMI 25)依诺肝素克赛依诺肝素克赛在在整个整个ACS抗凝治疗领域抗凝治疗领域 唯一优于普通肝素的唯一优于普通肝素的LMWH依诺肝素克赛依诺肝素克赛 唯一一个被唯一一个被ACC/AHA指南推荐、用于治疗不稳定心绞痛指南推荐、用于治疗不稳定心绞痛和非和非ST段心梗的低分子肝素段心梗的低分子肝素“对对UA/NSTEMI病人，作为抗凝剂，相对于普病人，作为抗凝剂，相对于普通肝素而言，通肝素而言，依诺肝素克赛依诺肝素克赛应作为首选用药应作为首选用药”（推荐级别：（推荐级别：IIa，证据，证据A）2007年年5月月18日日FDA批准抗凝药物批准抗凝药物克赛克赛（依诺肝素克赛钠针剂）（依诺肝素克赛钠针剂）用于用于急急性性ST段抬高段抬高型心梗（型心梗（STEMI）患者的新药上市补充申请（）患者的新药上市补充申请（sNDA）。在接）。在接受溶栓及内科治疗或经皮冠脉介（受溶栓及内科治疗或经皮冠脉介（PCI）治疗的急性）治疗的急性STEMI患者中已经证患者中已经证明，克赛明，克赛 可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。非非 ST 段抬高段抬高急性冠脉综合征急性冠脉综合征UAUANQMINQMIQW MIQW MINSTEMINSTEMI心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞ESSENCETIMI 11BTESSMAST 段抬高段抬高HART IIHART IIAMI-SK AMI-SK ASSENT 3ASSENT 3ASSENT 3-plus ASSENT 3-plus ENTIRE-TIMI 23 ENTIRE-TIMI 23 EXTRACT-TIMI 25EXTRACT-TIMI 25急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)l不稳定心绞痛不稳定心绞痛/非非Q波心梗波心梗（UA/NSTEMI）lST段抬高性心梗（段抬高性心梗（STEMI）和）和 PCIESSENCE 皮下注射依诺肝素克赛对非皮下注射依诺肝素克赛对非STST段段抬高心梗的有效性和安全性研究抬高心梗的有效性和安全性研究The Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary Events(unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction)依诺肝素克赛依诺肝素克赛1mg/kg q 12 H皮下皮下+阿司匹林阿司匹林普通肝素普通肝素静脉，调整剂量静脉，调整剂量+阿司匹林阿司匹林14天天14天天30天天30天天不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛和非和非Q波心梗波心梗两组的治疗时间至少两组的治疗时间至少4848小时小时,最长最长8 8天天随访期随访期N=3,1711年年1年年MI,myocardial infarctionASA,acetylsalicylic acid UFH,unfractionated heparinIV,intravenousCohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG,et al.J Am Coll Cardiol 2000(in press)ESSENCE研究设计研究设计依诺肝素克赛平均治疗时间为依诺肝素克赛平均治疗时间为3.5 天天UFH平均治疗时间为平均治疗时间为3.7 天天25201510502468101214161820222426283030普普 通通 肝肝 素素 克克 赛赛 入入 组组 后后 天天 数数 三重终点事件三重终点事件%p=0.02依诺肝素克赛显著降低依诺肝素克赛显著降低UA和非和非ST段抬高心梗患者段抬高心梗患者14天，天，30天时的三重终点事件的发生天时的三重终点事件的发生三重终点事件三重终点事件:死亡，心梗或再发心绞痛死亡，心梗或再发心绞痛RRR 16.2%RRR 15.0%Cohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52依诺肝素的安全性与普通肝素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当，不增加大出血风险不增加大出血风险出血出血大出血大出血107(7.0%)102(6.5%)0.57小出血小出血110(7.2%)188(11.9%)50%from baseline)UFH Enoxaparin P value (n=1529)(n=1578)Cohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52UFH,unfractionated heparinNS,non-significantESSENCE（仅用最多仅用最多8天）依诺肝素克赛的卓越疗效天）依诺肝素克赛的卓越疗效持续到一年，与普通肝素相比相对风险下降持续到一年，与普通肝素相比相对风险下降10普通肝素普通肝素依诺肝素克赛02468101214月月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%RRR=10%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,依诺肝素克赛在依诺肝素克赛在ESSENCEESSENCE研究中所显示研究中所显示(14(14和和3030天天)的早期临床收益，一直维持到的早期临床收益，一直维持到1 1年后；年后；1 1年时，依诺肝素克赛组病人发生死亡，心梗和再发心绞痛的危险性显著低于普通肝素组年时，依诺肝素克赛组病人发生死亡，心梗和再发心绞痛的危险性显著低于普通肝素组 ；1 1年时，依诺肝素克赛组病人在药物经济学方面，比普通肝素有明显优势。年时，依诺肝素克赛组病人在药物经济学方面，比普通肝素有明显优势。Fox KAA.Heart 1998;82:I12-I14E.Braunwald,MDHarvard Med.School,Boston,MAESSENCE研究的发表，研究的发表，是是1997年美国心脏年会中最重要年美国心脏年会中最重要的事件，是不稳定型心绞痛治疗的事件，是不稳定型心绞痛治疗的重大突破的重大突破ESSENCE 专家评价专家评价 The TIMI 11B Study依诺肝素克赛预防不稳定型心绞痛和非依诺肝素克赛预防不稳定型心绞痛和非Q Q波心肌梗塞波心肌梗塞患者死亡和心肌缺血事件患者死亡和心肌缺血事件(Antman et al;Circulation 1999;100:1593-1601)试验设计试验设计依诺肝素克赛30 mg IV bolus+1.0 mg/kg q 12 h皮下普通肝素70 U/kg IV bolus+15U/Kg/h 普通肝素，静脉不稳定型心绞痛非Q波心梗急性期急性期最短最短 72h,最长最长 8 天天缓解期固定剂量依诺肝素克赛 65 kg 40 mg60 mgq 12 h计固定剂量皮下安慰剂 q 12 h43 天N=3,910TIMI-11B 试验设计试验设计TIMI=Thrombosis In Myocardial Infarction(Antman et al;Circulation 1999;100:1593-1601)急性期急性期依诺肝素克赛依诺肝素克赛组组4848小时事件发生率小时事件发生率显著低于普通肝素显著低于普通肝素10 8 6 4 2 08163240485672普通肝素普通肝素依诺肝素克赛依诺肝素克赛随机分组后随机分组后 小时小时发生事件病人发生事件病人%7.3%5.5%RRR=23.8%P=0.029Triple endpoint,death/myocardial infarction/urgent revascularization UFH,unfractionated heparinAntman EM,et al.Circulation 1999;100:1593-1601TIMI-11B 依诺肝素的显著优势在早期依诺肝素的显著优势在早期（4848小时）就显示出来小时）就显示出来RRR 15%天P=0.029246810121416182002468101214普通肝素依诺依诺肝素肝素克赛克赛14.2%14.5%12.4%P=0.048TIMI-11B 8天，天，14天时依诺肝素组显著优于天时依诺肝素组显著优于UFH16.7%RRR 15%死亡，心梗或急诊血运重建死亡，心梗或急诊血运重建主要终点主要终点主要终点:43:43:43天天天死亡，心梗或急诊血运重建死亡，心梗或急诊血运重建死亡，心梗或急诊血运重建024681012141618200481216202428323640 43P=0.048普通肝素克赛19.7%17.3%天天43天的治疗结果仍显著优于普通肝素，天的治疗结果仍显著优于普通肝素，但并没有比但并没有比8天治疗带来更多额外益处天治疗带来更多额外益处RRR 12%During the outpatient phase,the curves continue to run parallel to one another,indicating that no further relative treatment benefit was gained from an additional 35 days of treatment with enoxaparin.TIMI-11B 和和 ESSENCE 研究的研究的荟萃分析荟萃分析-TESSMATESSMA=Timi-11b ESSence Meta-Analysis(Antman et al;Circulation 1999;100:1602-1608)MI,myocardial infarction;UFH,unfractionated heparinAdapted from Antman EM,et al.Eur Heart J 2002;23:308-14MonthsUFHEnoxaparin25.8%23.3%RRR=10%P=0.008Patients(%)Death,MI,Urgent Revascularization051015202530024681012仅用最多仅用最多8 8天天的依诺肝素克赛对患者提供的依诺肝素克赛对患者提供长达一年的保护长达一年的保护N 6646仅用最多仅用最多8天的依诺肝素克赛对患者提供长达一年的保护天的依诺肝素克赛对患者提供长达一年的保护，其他低分子肝素能提供这样的循证医学证据吗？其他低分子肝素能提供这样的循证医学证据吗？FRISC IIFRISC IIFRISC II :急性期均接受了法安明的治疗急性期均接受了法安明的治疗 随机是在急性期之后随机是在急性期之后 对照组是安慰剂。对照组是安慰剂。1 1）死亡）死亡/心梗心梗 30天天p=0.34;第第90天天 时时p=0.17 (p=0.17 (无显著性差异）无显著性差异）2 2）死亡）死亡/心梗心梗/血运重建血运重建30天天p=0.031 第第90天时天时p=0.50(无显著性差异）无显著性差异）3 3）如其他研究一样，长期联合阿司匹林，）如其他研究一样，长期联合阿司匹林，应用应用LMWH，带来了更多的出血风险。，带来了更多的出血风险。自自 FRSIC II 文献原文文献原文（注：（注：依诺肝素克赛依诺肝素克赛 TESSMA一年时数一年时数据显示，据显示，降低降低D/MI/RV风险风险10。）依诺肝素与普通肝素比较，证实了依诺肝素与普通肝素比较，证实了依诺肝素克赛唯一优于普通肝素的依诺肝素克赛唯一优于普通肝素的卓越性和安全性，还有一些研究是卓越性和安全性，还有一些研究是比较依诺肝素克赛与其他低分子肝比较依诺肝素克赛与其他低分子肝素的素的依诺肝素克赛依诺肝素克赛100 IU/kg bid 皮下注射皮下注射普通肝素普通肝素70 U/kg 推注推注,然后输注然后输注(aPPT 1.5-2.5 x control)达肝素达肝素120 IU/kg bid 皮下注射皮下注射(up to 10,000 U/injection)冠冠状状动动脉脉造造影影(PTCA)120h 治疗时间治疗时间 48hT1T2中心随机化中心随机化 分层分层 (既往抗凝药既往抗凝药)随访随访By Day 6Day 30T1,T2,blood samplesARMADA 研究设计研究设计 依诺肝素克赛与达肝素间的对比研究依诺肝素克赛与达肝素间的对比研究Gilles Montalescot et al.Am J Cardiol 2003;91:925-930ARMADA ARMADA 研究再次证明了依诺肝素克赛的卓越性研究再次证明了依诺肝素克赛的卓越性3030天随访临床复合终点天随访临床复合终点(死亡死亡,心梗心梗,复发心肌缺血复发心肌缺血)复复合合终终点点(%)(%)普通肝素普通肝素n=4713(27.7%)达肝素达肝素n=489(18.8%)依诺肝素依诺肝素n=466(13.0%)0 05 510101515202025253030p=0.30p=0.45p=0.08Gilles Montalescot et al.Am J Cardiol 2003;91:925-930FRAXIS 2(nadroparin)n=3468FRIC 3(dalteparin)n=1482TIMI 11B 4(enoxaparin)n=3910ESSENCE 5(enoxaparin)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9%-14.9%-16.2%1.Cohen M.Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-212.The FRAXIS study group.Eur Heart J 1999;20:1553-62.3.Klein W,et al.Circulation 1997;96:61-8.4.Antman EA,et al.Circulation 1999;100:1593-601.5.Cohen M,et al N Engl J Med 1997;337:447-52.低分子肝素占优低分子肝素占优普通肝素占优普通肝素占优相对风险比相对风险比(RRR)显著性显著性 NSP=0.03P=0.02NS经循证医学证明作为抗凝剂，在经循证医学证明作为抗凝剂，在UA/NSTEMIUA/NSTEMI依诺肝素克赛是唯一显示优于普通肝素的低分子肝素依诺肝素克赛是唯一显示优于普通肝素的低分子肝素14天的复合终点天的复合终点 1UA/NSTEMIUA/NSTEMI抗凝策略：抗凝策略：抗凝策略：抗凝策略：权威指南更新促成逐步完善权威指南更新促成逐步完善权威指南更新促成逐步完善权威指南更新促成逐步完善2002 ACC/AHA2007ACC/AHA2011 ACCF/AHAUA/NSTEMI 患者在24 h内不行CABG的情况下,依诺肝素的抗凝效果优于普通肝素(IIa类推荐，推荐，A 级证据据)UA/NSTEMI 患者在住院期间给予依诺肝素，持续8天(I类推荐，推荐，A 级证据据)J Am Coll Cardiol,2002.40(7):p.1366-74J Am Coll Cardiol,2007.50(7):p.e1-e157.Circulation,2011.123(18):p.2022-60.急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)l不稳定心绞痛不稳定心绞痛/非非Q波心梗波心梗（UA/NSTEMI）lPCI和和ST段抬高性心梗段抬高性心梗（STEMI）Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin,Revascularization,&GlYcoprotein IIb/IIIa InhibitorsSYNERGY研研究究是是评评价价依依诺诺肝肝素素用用于于介介入入抗抗凝凝的的 一一 项项 UA/NSTEMI的的前前瞻瞻性性、随随机机、开开放放、多多中中心心大大样样本本研研究究 评价依诺肝素克赛用于介入患者评价依诺肝素克赛用于介入患者高危的非高危的非ST段抬高段抬高ACS行早期介入的患者行早期介入的患者下列3项至少符合2项：年龄 60岁ST 或暂时性 ST +CK-MB 或 肌钙蛋白依诺肝素克赛IV 肝素主要终点：30天的死亡或心梗随机化随机化(n=10,027)ASA鼓励早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(-受体阻滞剂,ACE-I,氯吡格雷，等等)60 IU/kg 12 IU/kg/hr(PTT 1.52x ULN 或或 aPTT 50-70 秒秒)1 mg/kg 皮下注射，皮下注射，每每12小时小时PCI如果末次给药8小时内进行 无需静脉给药末次给药超过8小时 0.3 mg/kg 静脉推注SYNERGY Executive Committee Am Heart J 2002;143:952-60.研究设计研究设计No Pre-treatmentNo Pre-treatment(24%)(24%)Enoxaparin Enoxaparin Pre-treatmentPre-treatment(44%)(44%)UFH Pre-treatmentUFH Pre-treatment(29%)(29%)EnoxaparinEnoxaparin(12%)(12%)UFHUFH(12%)(12%)EnoxaparinEnoxaparin(22%)(22%)UFHUFH(21%)(21%)EnoxaparinEnoxaparin(14%)(14%)UFHUFH(15%)(15%)UFH UFH Enoxaparin Enoxaparin UFHUFHEnoxaparinEnoxaparinUFH UFH EnoxaparinEnoxaparinPre-treatment*Randomized TX*Protocol Violator Mahaffey K,Ferguson J.ACC Scientific Sessions;Mar 7-10,2004;New Orleans,LA.*3%got both enoxaparin&UFH*Color boxes=consistent therapy研究入组情况研究入组情况连贯治疗组连贯治疗组（更客观可信的结（更客观可信的结果）果）6138 6138 名患者名患者随机治疗期间随机治疗期间 同样的同样的药物药物非连贯治疗组非连贯治疗组随机治疗期间使用的抗凝随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不一致药物与随机之前的不一致由于大约四分之三的患者在进入该研究之前接受了普通肝素或依由于大约四分之三的患者在进入该研究之前接受了普通肝素或依诺肝素克赛治疗，这些患者中的部分患者在随机化后接受了另一诺肝素克赛治疗，这些患者中的部分患者在随机化后接受了另一种药物从而改变了治疗方案，种药物从而改变了治疗方案，使研究结果变的复杂使研究结果变的复杂SYNERGY：2组人群组人群0.8Days from Randomization0510152025300.850.90.951.0Freedom from Death/MIUFHEnoxaparin在非在非在非在非STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACSACSACS，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群,依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素克赛至少和普通肝素一样有效克赛至少和普通肝素一样有效克赛至少和普通肝素一样有效克赛至少和普通肝素一样有效 Mahaffey K,Ferguson J.ACC Scientific Sessions;Mar 7-10,2004;New Orleans,LA.主要疗效终点依诺肝素克赛至少和普通主要疗效终点依诺肝素克赛至少和普通肝素一样有效（所有治疗人群分析）肝素一样有效（所有治疗人群分析）20151050Cumulative percentage of patientsDays from randomization051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809HR=0.80995%CI:0.702,0.93395%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%*Consistent therapy=no prerandomization therapy,or pt.randomized to the prerandomization therapy3030天死亡和心梗，连贯治疗依诺肝素组天死亡和心梗，连贯治疗依诺肝素组风险降低风险降低17.9%17.9%N=5637在在TIMI严重出血以及严重出血以及GUSTO严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异 w w Enoxaparin EnoxaparinUFHUFH (n=4993)(n=4993)(n=4985)(n=4985)P P值值w wGUSTOGUSTO严重出血严重出血严重出血严重出血 2.92.92.42.40.1070.107w w需要输红细胞需要输红细胞需要输红细胞需要输红细胞17.017.016.016.00.1550.155w w总的总的总的总的TIMI TIMI 大出血大出血大出血大出血9.19.17.67.60.0080.008与与与与CABGCABG有关有关有关有关6.86.85.95.90.0810.081与与与与CABGCABG无关无关无关无关2.42.41.71.70.0250.025w wICHICH0.10.10.10.1NSNS Mahaffey K,Ferguson J.ACC Scientific Sessions;Mar 7-10,2004;New Orleans,LA.？交替使用交替使用LMWH容易引起出血容易引起出血！对所有病人（含不连贯治疗组）对所有病人（含不连贯治疗组）的安全性评价的安全性评价一开始就使用依诺肝素克赛的病人有着好的预后持续使用依诺肝素克赛的病人有着好的预后不交替使用抗凝药物(包括在导管室)的病人 有着好的预后在依诺肝素克赛治疗基础上、医生可以毫不犹豫地 送病人去做PCI交替使用抗凝药物增加出血SYNERGY研究表明持续研究表明持续使用依诺肝素克赛的病人预后良好使用依诺肝素克赛的病人预后良好Safety and Efficacy of Intravenous Exoxaparin in Elective Percutaneous Coronary Intervention:An International Randomized Evaluation依诺肝素克赛在择期经皮冠脉介入治疗依诺肝素克赛在择期经皮冠脉介入治疗中的中的安全性安全性和有效性：跨国随机研究和有效性：跨国随机研究 STEEPLE 研究研究-依诺肝素克赛的安全性得到了依诺肝素克赛的安全性得到了进一步证实进一步证实Luis Gruberg,European Society of Cardiology 2005 Congress3528例拟行择期经股动脉例拟行择期经股动脉PCI 病人病人随机化分组随机化分组（1：1：1）按是否将使用糖蛋白按是否将使用糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂分层抑制剂分层IV.依诺肝素克赛依诺肝素克赛 0.5mg/kgIV.依诺肝素克赛依诺肝素克赛 0.75mg/kgIV.普通肝素普通肝素70-100IU 不使用不使用GP IIb/IIIa抑制剂抑制剂（ACT（凝血活化时间凝血活化时间）300-350秒）秒）50-70IU 使用使用GP IIb/IIIa抑制剂抑制剂（ACT 200-300秒秒）N=1070人人N=1228人人N=1230人人主要终点主要终点 PCI术后术后48小时内、非小时内、非CABG（冠脉（冠脉搭桥术）相关的严重及轻度出血发生搭桥术）相关的严重及轻度出血发生率率次要终点次要终点 PCI 手术始末抗凝血水平手术始末抗凝血水平（Anti-X、ACT达标）达标）复合终点：术后复合终点：术后4848小时内非小时内非CABG相关的出血、相关的出血、30天内死天内死 亡、非致命性心梗、亡、非致命性心梗、接受急诊血管成形术的发生率接受急诊血管成形术的发生率复合终点：术后复合终点：术后30天内死亡、非致命性心梗发生率天内死亡、非致命性心梗发生率复合终点：术后复合终点：术后30天内心梗发生率、接受急诊血管成形术的天内心梗发生率、接受急诊血管成形术的 发生率发生率研究设计研究设计主要终点主要终点非非CABG相关的出血发生率相关的出血发生率严重出血严重出血轻度出血轻度出血严重和轻度出血严重和轻度出血病病人人比比例例（）（）Luis Gruberg,European Society of Cardiology 2005 CongressSTEEPLE STEEPLE 研究依诺肝素克赛组研究依诺肝素克赛组(0.5(0.5mg/kgmg/kg和和0.750.75mg/kg)mg/kg)严重出血的病人比例较普通肝素组相对风险下降严重出血的病人比例较普通肝素组相对风险下降57%57%在择期在择期PCI治疗的病人中使用依诺肝素克赛，安全性优于普治疗的病人中使用依诺肝素克赛，安全性优于普通肝素，更少发生出血事件，尤其是严重出血事件通肝素，更少发生出血事件，尤其是严重出血事件在择期在择期PCI治疗的病人中，依诺肝素克赛的抗凝效果至少和治疗的病人中，依诺肝素克赛的抗凝效果至少和普通肝素相似普通肝素相似在临床上，依诺肝素克赛比普通肝素使用更方便在临床上，依诺肝素克赛比普通肝素使用更方便sPCI开始前只需静脉使用一次开始前只需静脉使用一次s不论使用或不用不论使用或不用GP IIb/IIIa抑制剂的病人，无需调整剂抑制剂的病人，无需调整剂量量s无需监测抗凝指标无需监测抗凝指标w在导管手术中使用普通肝素需监测在导管手术中使用普通肝素需监测ACT这一并不很可靠的这一并不很可靠的指标，因此依诺肝素克赛是替代普通肝素的选择指标，因此依诺肝素克赛是替代普通肝素的选择 STEEPLESTEEPLE研究表明在择期研究表明在择期PCIPCI治疗的病人中使用依诺肝素克赛，治疗的病人中使用依诺肝素克赛，安全性优于普通肝素，更少发生出血事件安全性优于普通肝素，更少发生出血事件uGILLES MONTALESCOT,MD:研究不是在研究不是在0.5 mg/kg和和0.75 mg/kg依依诺肝素克赛两组间比较。诺肝素克赛两组间比较。uADOLPH M.HUTTER,MD:两组都有非常好的结果，且两组在出血问题两组都有非常好的结果，且两组在出血问题上均优于普通肝素上均优于普通肝素uSTEVE STEINHUBL,MD:0.5 mg/kg依诺肝素克赛可使病人在术后马上依诺肝素克赛可使病人在术后马上拔鞘；拔鞘；如果您认为手术时间长（如果您认为手术时间长（需要更长时间的抗凝），需要更长时间的抗凝），或感觉再大一点剂或感觉再大一点剂量可能更有保障，量可能更有保障，则可以选择则可以选择0.75 剂量的依诺肝素克赛，因为你知道剂量的依诺肝素克赛，因为你知道0.75剂量依诺肝素克赛与普通肝素相比，仍是安全的。剂量依诺肝素克赛与普通肝素相比，仍是安全的。ADOLPH M.HUTTER,MD:Now,so,you think we should use enoxaparin 0.5 mg/kg,0.75 mg/kg or unfractionated heparin?wGILLES MONTALESCOT,MD:The study was not designed to compare 0.5 to 0.75,and clearly they are very close in terms of prevention of major bleedings.Equivalent.wADOLPH M.HUTTER,MD:theyre both pretty good and both better than heparin in terms of bleeding.wSTEVE STEINHUBL,MD:And you want to take the sheath out immediately after the procedure is done and get the patient home,then you can use the 0.5 arm and feel very comfortable with that based on the STEEPLE data.Otherwise,if youre expecting a longer procedure or maybe would feel a little safer with a higher dose of enoxaparin,you can feel comfortable with that,too,and know that its still going to be safe versus the UFH.ACC CONVERSATION ACC CONVERSATION 关于关于STEEPLESTEEPLE的专家评论的专家评论PPCI患者的患者的获益有益有赖于快速可靠的抗凝于快速可靠的抗凝Br J Clin Pharmacol,2005.60(4):p.364-73.Lancet,2011.378(9792):p.693-703依诺肝素静脉注射起效迅速、抗凝效果可预测 -依诺肝素0.5mg/kg单次静脉注射立即起效，抗Xa活性超过 0.5IU/ml，有效抗凝时间可维持2.7小时 依诺肝素可有效对抗ACS病理机制中起关键作用的因素：-与内皮细胞的亲和力和抗炎作用较弱 -对von Willebrand因子释放和糖蛋白Ib/IX受体作用显著保障保障STEMI患者患者90min内行内行PPCI有效降低有效降低STEMI患者缺血风险患者缺血风险PPCI：直接PCISTEMI PPCIPPCI依诺肝素依诺肝素 0.5mg/kg iv.4.6d用或不用血小板GP Iib/IIIa受体抑制剂UFH iv.4.1d合用血小板GP b/a受体拮抗剂时5070 U/kg，不合用时70100 U/kg依诺肝素依诺肝素 ih.UFH iv.或或 ih.随访随访30天结果天结果依诺肝素依诺肝素较较UFH显著显著降低降低死亡、再发死亡、再发MI或或ACS、或紧急血运重建次要终点事、或紧急血运重建次要终点事件发生风险件发生风险41%（11.3%vs.6.7%，P=0.015）Lancet,2011.378(9792):p.693-703ATOLL研究设计：研究设计：随访时间（天）次要终点发生率（%）依诺肝素依诺肝素RRR41%PPCI术前静脉注射前静脉注射依依诺肝素肝素，显著降低缺血著降低缺血风险权衡缺血衡缺血-出血平衡，依出血平衡，依诺肝素改善主要肝素改善主要终点点依诺肝素降低死亡、并发MI、手术失败或大出血主要终点达17%（34%vs.28%，P=0.06）患者百分比（%）RRR17%Lancet,2011.378(9792):p.693-703依依诺肝素在肝素在PPCI患者中患者中实现显著著临床床净获益益平均使用依诺肝素4.6天治疗较UFH（4.1天）降低死亡、并发MI、大出血终点事件发生危险达32%（15%vs.10%，P=0.03）患者百分比（%）RRR32%Lancet,2011.378(9792):p.693-703ACS 各个领域各个领域42,452 病人病人依诺肝素克赛在依诺肝素克赛在ACSACS领域具有广泛而确切的证据领域具有广泛而确切的证据Definitive Evaluation of Clexane across ACSDefinitive Evaluation of Clexane across ACS UA/NSTEMI:19%RRR in 死亡、心梗死亡、心梗JAMA 292:89,2004 5 Phase 3 Trials21,946 PtsUA/NSTEMI20,506 PtsSTEMI2006年ACC公布了STEMI抗凝治疗的里程碑研究ExTRACT-TIMI 25依诺肝素克赛依诺肝素克赛 新的循证医学证据新的循证医学证据主要的预期结果主要的预期结果 与与普通肝素普通肝素相比，在符合接收抗栓治相比，在符合接收抗栓治疗的疗的ST段抬高心梗患者中用段抬高心梗患者中用依诺肝素依诺肝素克赛克赛作为辅助抗栓治疗药物可以减少作为辅助抗栓治疗药物可以减少30天全因死亡或非致命性心梗再发的天全因死亡或非致命性心梗再发的联合终点联合终点1北京北京高润霖高润霖中国医学科学院阜外心血管医院中国医学科学院阜外心血管医院 心内科心内科上海上海葛均波葛均波复旦大学中山医院复旦大学中山医院 心内科心内科2北京北京霍勇霍勇北京大学第一医院北京大学第一医院 心内科心内科上海上海范维琥范维琥复旦大学华山医院复旦大学华山医院 心内科心内科3北京北京高炜高炜北京大学第三医院北京大学第三医院 心内科心内科上海上海魏盟魏盟上海第六人民医院上海第六人民医院4北京北京朱文玲朱文玲北京协和医院北京协和医院 心内科心内科上海上海孙宝贵孙宝贵上海第一人民医院上海第一人民医院5沈阳沈阳李占全李占全辽宁省人民医院辽宁省人民医院 心内科心内科哈尔滨哈尔滨李为民李为民哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院6北京北京胡大一胡大一首都医科大学北京同仁医院首都医科大学北京同仁医院 心内科心内科哈尔滨哈尔滨于波于波哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学附属第二医院7北京北京贾三庆贾三庆首都医科大学北京友谊医院首都医科大学北京友谊医院 心内科心内科大连大连周旭晨周旭晨大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院8北京北京杨新春杨新春首都医科大学北京朝阳医院首都医科大学北京朝阳医院 心内科心内科天津天津赵丙让赵丙让天津胸科医院天津胸科医院9北京北京吴其明吴其明首都医科大学北京天坛医院首都医科大学北京天坛医院 心内科心内科天津天津党群党群天津第一中心医院天津第一中心医院10北京北京吕树铮吕树铮首都医科大学北京安贞医院首都医科大学北京安贞医院 心内科心内科11北京北京盖鲁粤盖鲁粤中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院12广州广州马虹马虹中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 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