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肠内营养的应用：肠内途径 目的阐述肠内营养的优点回顾肠内营养的适应证和禁忌证讲解肠内营养输注的途径不同肠内营养途径的优缺点肠内营养：优势维持胃肠道的结构和功能减少毒素以及可能的细菌易位比肠外营养更加经济 更少的并发症“If the gut works,use it.”只要胃肠道有功能就应使用它。肠内营养：适应证当患者不能或不愿摄入足够营养物质来满足其代谢要求时营养补给摄入不足或需求增加肠内营养：适应证要求有完全或部分胃肠道功能要求有完全或部分胃肠道功能厌食中风昏迷脓毒症创伤/手术胃肠外营养的过渡肠内营养：禁忌证绝对禁忌症绝对禁忌症完全性肠梗阻严重的小肠麻痹伴腹胀完全不能通过胃肠道吸收营养肠内营养：禁忌证相对禁忌症相对禁忌症严重的餐后疼痛短肠综合征顽固性呕吐严重腹泻经胃途经 适合经胃适合经胃 足够的胃动力误吸风险小不宜经胃不宜经胃胃排空时间延长（胃瘫）误吸风险大经胃途经经胃途径的优势经胃途径的优势 正常的食物储存方便可以承受高渗食物可以耐受间断给食胃酸能够破坏污染物护士可操作经胃给食技术 鼻胃管鼻胃管短期 徒手或透视下放置胃造口术胃造口术长期内镜下、透视下或外科手术Rugeles S,et al.Universitas Medica 1993;34(I):19-23鼻胃管 8 Fr,45“内芯，不透明12 Fr,36“不透明12 Fr,36“透明 鼻胃管：缺点只能短期使用误吸风险大很难确定位置侧孔小鼻咽损伤/刺激偶尔可能插错位置经皮内镜胃造口：PEG管 钢性可弯折 Minard G.Nutr Clin Prac 1994;9:172-182经皮内镜下胃造口：优点 与外科胃造口术相同非外科手术/微创仅需少量镇静剂直视 置管时间30分钟更低费用经皮内镜下胃造口：置管标准正确的内镜通道容易确定安全位置容易确定安全路径正常的胃肠道功能没有腹水和病理性肥胖Stellato TA,et al.Ann Surg 1984;200:46-50Lee M,et al.Clin Radiol 1991;44:332-334手术胃造口 在手术室操作当不能行PEG或在其他手术过程中均为其适应证需要全麻和完整外科人员配备恢复过程中需要监测比PEG费用多胃造口：简易管 幽门后途径适应证适应证有可能发生支气管误吸，胃反流的病人有经胃给食的禁忌证 胃动力紊乱，比如胃瘫 上消化道病变，比如肿瘤，痉挛，瘘幽门后途径 Montecalvo MA,et al.Crit Care Med 1992;20:1377-1387优点优点可以术后早期给食误吸风险小缺点缺点管径小易堵塞管可能会滑入胃内难以长期维持有发生倾倒综合症的潜在危险需要输入泵幽门后喂养技术 Gauderer MW,et al.J Pediatr Surg 1980;15:872-875短期短期鼻胃 鼻十二指肠 鼻空肠长期长期空肠置管 经皮内镜下空肠置管或经PEG管 手术空肠置管经鼻途径：管 鼻胃管鼻胃管鼻十二指肠鼻十二指肠/空肠空肠简单短期 Y型端口小孔重力锤的末端金属导丝幽门后肠内营养：适应证反流或误吸的病史/风险胃动力障碍高位消化道瘘急性胰腺炎幽门后肠内营养：优点操作方便创伤小误吸风险低徒手、X线或内镜放置幽门后肠内营养：缺点可能难以置管或维持需要X线确认仅用于短期治疗鼻咽损伤或激惹口径小空肠置管营养：适应证 不适宜上消化道营养时胃动力障碍反流或误吸的病史/风险空肠置管营养：缺点口径小难以置管或维持难以长期维护经皮内镜空肠置管PEG用或不用已有的PEG进行置管需要内镜远端超过屈氏(Treitz)韧带Bumpers HL,et al.Surg Endosc 1994;8:121-123经鼻途径：多腔管置管部位的选择 消化道的功能正常吗？否是需要置管超过6周吗？否是经鼻置管返流误吸的发生率高吗？是否是否鼻胃管十二指肠置管胃肠外营养消化道造置管 鼻十二指肠管或鼻空肠管胃置管结论优先考虑肠内营养经胃途径是第一选择如经胃途径不可能则考虑幽门后途径短期营养可用鼻胃管需要长期营养或开腹的病人可采用手术或经皮消化道置管