CRRT技术在重症患者中的应用进展 .ppt
CRRT技术在重症患者中的应用进展南京医科大学附属无锡市人民医院肾内科南京医科大学附属无锡市人民医院肾内科孙铸兴孙铸兴CRRT治疗指征CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化提纲提纲CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化CRRT已经成功应用于临床已经成功应用于临床从60年代Scribner提出连续血液净化概念，到70年代Kramer首次应用CAVH，几十年来，CRRT在肾脏替代以及非肾脏疾病领域获得了日益广泛的应用。单纯肾脏替代治疗单纯肾脏替代治疗传统的肾脏替代治疗学传统的肾脏替代治疗学多器官支持多器官支持重症救治肾脏病学重症救治肾脏病学 CRRT技术发展 新理念：新学科：1998年在意大利召开了首届重症肾脏病学（重症肾脏病学（Critical Care Nephrology）国际会议，标志这一新学科分支的诞生。CRRT指征指征CRRT不仅替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，故人们提出肾脏替代治疗和器官支持治疗指征两部分。急诊：急诊：高钾血症、酸中毒、肺水肿，尿毒症并发症，如心包炎、出血等；高钾血症、酸中毒、肺水肿，尿毒症并发症，如心包炎、出血等；非急诊：非急诊：控制溶质水平；清除过多液体负荷；纠正酸碱和电解质紊乱。控制溶质水平；清除过多液体负荷；纠正酸碱和电解质紊乱。营养支持；营养支持；控制容量；控制容量；给药；给药；调节水电酸碱平衡；调节水电酸碱平衡；调节溶质水平，如溶瘤综合征。调节溶质水平，如溶瘤综合征。肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征 器官支持治疗指征器官支持治疗指征-Bagshaw SM.A proposed algorithm for initiation of renal replacement therapy in adult critically ill patients.Crit Care.2009,14:317.Bagshaw提出危重患者肾脏替代治疗的提出危重患者肾脏替代治疗的“3A steps”流程流程绝对指征绝对指征氮质血症 BUN36mmol/l尿毒症并发症 脑病、心包炎、出血高钾血症 K 6mmol/l和（或）心电图异常高镁血症 Mg 4 mmol/l严重酸中毒 PH7.15少尿/无尿 尿量200ml/12h或无尿容量超负荷 利尿剂抵抗性器官水肿（肺水肿）时机时机模式模式剂量剂量预后预后CRRT治疗的争论CRRT治疗指征CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化提纲提纲系统评价指出早期介入早期介入能改善重症AKI患者的预后，但目前尚缺乏公认的判断介入时机的标准。CRRT治疗时机治疗时机2011年加拿大阿尔伯塔大学学者关于CRRT时机的系统评价 如何界定如何界定CRRTCRRT介入的介入的“早早”和和“晚晚”？1.血清尿素氮（BUN）2.尿量 3.容量因素 4.ICU住院时间 5.RIFLE标准 6.AKI的生物标志物，如Cystatin C、NGAL、IL-18等。1.血尿素氮（BUN）无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时间并不能改善患者预后。-Gibney et al.When should renal repacement therapy for acute kidney injury be initiated and discontinued?Blood Purif.2008,26:473-484.2.尿量-Souichi et al.Hemodialysis International.2004,8：320-325.一项对28例冠脉搭桥术后AKI患者随机对照研究 Early group Early group 尿量30ml/h持续3h，14例Late group Late group 尿量20%组的患儿死组的患儿死亡率明显高于其余两组，提亡率明显高于其余两组，提示示CRRT治疗前容量负荷高治疗前容量负荷高的患儿死亡率高。的患儿死亡率高。2010年美国年美国13个中心前瞻性性研究分析了容量负荷对个中心前瞻性性研究分析了容量负荷对接受接受CRRT治疗儿童死亡率的影响治疗儿童死亡率的影响4.ICU住院时间BEST Kidney研究（2009年）23个中心共1238名AKI患者5.RIFLE标准-Chih-Chung Shiao.Critical Care.2009,13:R171.9898例腹部外科手术后例腹部外科手术后AKIAKI患者前瞻性研究患者前瞻性研究Early group RIFLEEarly group RIFLE分期分期0-R0-R期期Late group RIFLELate group RIFLE分期分期I-FI-F期期6.AKI生物标志物AKI临床类型？进入ICU时间？AKI诊断时间？诊断为脓毒血症？容量超负荷时？CRRTCRRT治疗治疗时机时机撤离撤离CRRT时机时机CRRT何时可转为低强度的肾脏替代模式（如日间CRRT，SLED或者IHD等）？肾脏替代治疗何时结束？Best KidneyBest Kidney系列研究系列研究研究显示撤离撤离撤离撤离RRTRRT前前前前24h24h尿量尿量尿量尿量是最重要的指标。在未使用利尿剂的前提下，当尿量400ml/d，成功撤离的机会 为80%。在使用利尿剂的情况下，尿量2300ml/d具有同样机会。但是对于“非肾性非肾性”指征指征的患者撤机时机目前无统一结论。这部分患者面临问题更为复杂，需要将将RRT作为全面治疗的一部分，根据病情变化和综合评估后作出判断。CRRT治疗指征CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化提纲提纲RoncoRonco.Lancet.2000.Lancet.2000比较了比较了CVVH不同剂量对不同剂量对AKI预后的影响预后的影响SaudanSaudan.Kidney Int.2006.Kidney Int.2006ATNATN.NEJM.2008.NEJM.200835ml/kg/h20ml/kg/hRENALRENAL.NEJM.2009.NEJM.200925ml/kg/h40ml/kg/hCRRT治疗剂量之争治疗剂量之争Ronco 2000LancetSaudan 2006Kidney IntATN 2008NEJMRENAL 2009NEJM治疗模式 CVVHCVVH/CVVHDFCVVHDFCVVHDF处方剂量 20/35/4525/4322/3625/40实际剂量 85%87%/83%95%/89%88%/84%生存率41/57/58%39%/59%49%/52%62%/63%剂量与预剂量与预后正相关后正相关剂量与预剂量与预后不相关后不相关ATN、RENAL研究缺陷1.1.治疗剂量：治疗剂量：目前普遍认为35ml/h/kg为治疗标准剂量，而两项研究的大剂量组实际完成剂量均 50ml/h/kg）。2.2.治疗模式：治疗模式：ATN研究混杂了SLED及IHD模式。两项研究均采用CVVHDF作为治疗模式，置换量仅占50%，因此高剂量组与低剂量组的置换量差别不明显。3.3.预后因素：预后因素：两研究低剂量组的生存率高达50%及60%，高于文献报道水平（40%）。纳入患者病情较轻可能是导致阴性结果原因之一。IVOIREIVOIRE研究研究共纳入460例感染性休克合并AKI患者随机分为标准剂量组和大剂量组各230例主要终点为28d死亡率标准剂量组 处方剂量为35ml/kg/h超大剂量组 处方剂量为70ml/kg/h结论即将浮出水面，拭目以待！5.8.4推荐AKI患者接受CRRT治疗时透析液+滤出液的总量应达20-25ml/kg/h。（1A）2012年最新公布的KDIGO指南CRRT治疗指征CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化提纲CRRT治疗模式治疗模式持续动脉-静脉血液滤过持续动脉-静脉血液透析持续动脉-静脉血液透析滤过持续静脉-静脉血液滤过持续静脉-静脉血液透析维持性腹膜透析 缓慢持续超滤持续静脉-静脉血液透析滤过 缓慢低效透析或滤过 缓慢低效每日透析 延长每日透析IRRT vs CRRT适合CRRT：1.血流动力学不稳定者；2.合并急性肾功能不全、肝功能不全；3.急性脑外伤适合IRRT：1.高出血风险，如近期手术后；2.急救：如高钾血症、横纹肌溶解症、中毒、溶瘤综合征 预后：IRRT vs CRRT（1）-Vinsonneau,S et al.Lancet 2006;368:379-385对合并对合并ARF重重症患者症患者的生存的生存率影响率影响无差异无差异 预后：IRRT vs CRRT（2）BEST Kidney BEST Kidney 研究研究1262例AKI患者，一组行CRRT，一组行IRRTIRRT组依赖透析治疗的患者比例高于CRRT组（35%vs 11%，p IRRTBest kidney系列研究比较了系列研究比较了ICU急诊透析急诊透析患者不同治疗模式的成本患者不同治疗模式的成本杂合透析：持续低效（每日）透析SLED(D)&SLED(D)-F优点：优点：使用常规透析设备，易于操作对心血管系统影响小降低抗凝要求降低成本是介于CRRT与IRRT之间的一种选择。SLED vs CVVH两种透析模式对预后影响无差异。SLED-BD可以减少护士时间，降低成本。腹膜透析 PD通过腹膜毛细血管血液中溶质向腹腔中透析液弥散清除溶质在ICU中使用少高分解代谢患者溶质清除效率低腹膜炎危险呼吸负担蛋白质丢失2项针对AKI患者的RCT研究发现，PD不优于HD。个体化选择个体化选择AKIAKI患者的血液净化模式患者的血液净化模式A重症重症AKIR.I.F.期期D单纯单纯AKI多尿期多尿期C单纯单纯AKI少尿期少尿期B重症重症AKI好转期好转期个体化治疗个体化治疗早期干预早期干预CVVH/f/HVHFCVVH/f/HVHF35ml/kg/h35ml/kg/hHybrid CRRTHybrid CRRT（HP/PE/CPFAHP/PE/CPFA）枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝去除去除/治疗病因治疗病因内科药物治疗内科药物治疗纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱SLED/f 10-12hIHD/dHDF/dSLED/f 10-12hIHD/dHDF/d枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝低分子肝素低分子肝素/肝素肝素CVVH/DF20-35ml/kg/hSLED/f 10-12hIHD/d枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝低分子肝素低分子肝素/肝素肝素CRRT治疗指征CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT治疗模式组合式血液净化提纲多脏器功能衰竭器官间“对话”（cross talk）单脏器功能衰竭连续性血液净化-体外肺功能支持系统组合式CVVHDF-胆红素吸附系统-朱冬冬等.肾脏病与透析肾移植杂志.20(3):204-211.连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CRFA）小 结1.重症患者治疗中，重症患者治疗中，CRRT技术不仅可以替代肾脏功能，还负担技术不仅可以替代肾脏功能，还负担多器官支持。多器官支持。2.介入和撤离介入和撤离CRRT治疗的最佳时机存在争议。治疗的最佳时机存在争议。3.2012年年KDIGO指南指南推荐推荐AKI患者接受患者接受CRRT治疗时剂量应达治疗时剂量应达20-25ml/kg/h。4.重症患者重症患者CRRT治疗模式选择需个体化。治疗模式选择需个体化。5.组合式血液净化正逐步应用于重症患者的救治。组合式血液净化正逐步应用于重症患者的救治。谢 谢 !
