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2014AHA/ACC房颤指南解读房颤指南解读程晓曙程晓曙第二附属医院第二附属医院2014AHA/ACC/HRS房颤指南2014年年3月月2006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC20112011年年2 2次更新次更新融入了新临床研究证据融入了新临床研究证据废弃了一些旧推荐废弃了一些旧推荐主要内容1、前言2、血栓栓塞预防3、心率控制4、复律5、特定房颤患者六个方面系统阐述六个方面系统阐述n房颤病理生理机制房颤病理生理机制n临床评估临床评估n血栓栓塞预防血栓栓塞预防n心率控制和复律心率控制和复律n特定患者房颤治疗特定患者房颤治疗n未来研究方向未来研究方向抗凝治疗抗凝治疗n基于风险评估的抗凝治疗推荐基于风险评估的抗凝治疗推荐n抗凝药物的选择抗凝药物的选择n抗凝治疗的中断与桥接抗凝治疗的中断与桥接n非药物治疗的卒中预防非药物治疗的卒中预防房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制1、房颤的分类与定义、房颤的分类与定义阵发性阵发性自然的持续时间少于自然的持续时间少于7天天持续性持续性持续时间超过持续时间超过7天天长程持续性长程持续性持续时间超过持续时间超过12月月永久性永久性房颤已为患者及医师接受，不再考虑节律控制房颤已为患者及医师接受，不再考虑节律控制策略的类型；一旦决定采取节律控制策略则将策略的类型；一旦决定采取节律控制策略则将重新定义为长程持续性房颤重新定义为长程持续性房颤非瓣膜病相非瓣膜病相关关指排外风湿性二尖瓣狭窄，生物瓣、机械瓣置指排外风湿性二尖瓣狭窄，生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修补术后的房颤患者换或瓣膜修补术后的房颤患者房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制CHA2DS2-VASc取代CHADS2CHA2DS2-VASc评分评分n积积1分分n充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）n高血压高血压n糖尿病糖尿病n血管病变血管病变nMI、周围血管病和动脉斑块、周围血管病和动脉斑块n年龄年龄65-74岁岁n女性女性n积积2分分n年龄年龄75岁岁nTIA/血栓栓塞血栓栓塞CHA2DS2-VASc取代CHADS2CHA2DS2-VASc评分n分数范围更广n0-9分n包含了更多的危险因素n女性、年龄65-74岁和血管病变n有助于更好的评估风险n尤其是在低危人群房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制血栓栓塞预防推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好风险以及患者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险评分评估卒中风险IB对抗栓药物的推荐的关键变化对抗栓药物的推荐的关键变化新型抗凝药对比华法林有优势新型抗凝药对比华法林有优势可预测的可预测的药代动力药代动力学变化学变化药物相互药物相互作用较少作用较少可迅速桥接可迅速桥接非口服抗凝非口服抗凝颅内出颅内出血更少血更少不受饮不受饮食影响食影响NOAC三大抗凝新药的有效性和安全性三大抗凝新药的有效性和安全性新指南引用新指南引用Meta分析：分析：对比华法林与对比华法林与ASA在脑卒中预防中的疗效和安全性在脑卒中预防中的疗效和安全性2007年发表的年发表的Meta分析分析Meta分析分析华法林华法林在房颤卒中预防中在房颤卒中预防中优于抗血小板药物优于抗血小板药物华法林更优华法林更优 抗血小板药物更优抗血小板药物更优调整剂量的华法林对比抗血小板药物调整剂量的华法林对比抗血小板药物 相对风险降低（相对风险降低（95%CL95%CL）Meta分析显示：调整剂量的华法林优于抗血小板药物Meta分析分析抗血小板药物抗血小板药物在房颤卒中预防中在房颤卒中预防中并无获益并无获益除SPAF-1外，研究均未证实ASA有获益Meta分析显示，ASA对降低脑卒中无实际作用抗血小板药物对比安慰剂抗血小板药物对比安慰剂 相对风险降低（相对风险降低（95%CL95%CL）ASA ASA更优更优 安慰剂更优安慰剂更优抗凝药物的选择：指南抗凝药物的选择：指南n华法林华法林IAn 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB华法林抗凝，初始每周监测华法林抗凝，初始每周监测INR，稳定后每月一次，稳定后每月一次IA无法维持无法维持INR时推荐直接凝血酶抑制剂或时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂抑制剂IC治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗IC停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险IC平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险IC抗凝药物的选择：指南抗凝药物的选择：指南直接凝血酶抑制剂或直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗前评估肾功能，治疗后因子抑制剂治疗前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次至少一年重新评估一次IB房扑抗栓治疗推荐和房扑抗栓治疗推荐和AF一致一致IC非瓣膜性房颤且非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc0，可不抗栓治疗，可不抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc评分评分2且慢性肾脏病达终末期（且慢性肾脏病达终末期（CrCl15mL/min）或接受透析，可用华法林抗凝）或接受透析，可用华法林抗凝IIaB非瓣膜性且非瓣膜性且CHA2DS2-VASc1，可考虑一种口服抗凝药或阿，可考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗司匹林治疗IIbC中、重中、重CKD且且CHA2DS2-VASc2，减少直接凝血酶抑制剂或，减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量因子抑制剂剂量IIbC抗凝药物的选择：指南抗凝药物的选择：指南PCI术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治疗时间术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治疗时间IIbC血运重建及血运重建及CHA2DS2-VASc评分评分2，建议氯吡格雷联用，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林口服抗凝药，不建议使用阿司匹林IIbB不推荐并终末期不推荐并终末期CKD或透析患者用达比加群和利伐沙班或透析患者用达比加群和利伐沙班III：无获益：无获益 C植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群III：有害：有害B抗凝治疗中断与桥接问题抗凝治疗中断与桥接问题房颤患者发生出血事件或需行外科或介入治疗出血事件或需行外科或介入治疗常需中断抗凝治疗中断抗凝治疗中断时间和重新启动时机需根据血栓及出血风险及手术严重程度血栓及出血风险及手术严重程度口服抗凝药桥接剂量调整的肝素或低分子肝素的证据仍不丰富房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制左心耳封堵及切除左心耳封堵及切除nLAA占房颤血栓来源的的占房颤血栓来源的的90%n左心耳封堵左心耳封堵nWATCHMANn1558例患者临床研究：非劣于华法林例患者临床研究：非劣于华法林n1代装置外科手术率较高代装置外科手术率较高nAmplatzer封堵器封堵器n需大样本数需大样本数RCT证实证实n外科外科LAA切除切除经心脏手术的患者外科切除LAA是可以考虑的IIbB房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制3、心率控制用用阻剂或非二氢阻剂或非二氢CCB控制室率（阵发、持续或永久性房颤）控制室率（阵发、持续或永久性房颤）IB静脉用静脉用阻剂或非二氢吡啶阻剂或非二氢吡啶CCB控制减慢急性房颤室率，血流控制减慢急性房颤室率，血流动力学不稳定者，即行电复律动力学不稳定者，即行电复律IB运动状态下出现房颤相关症状者，评估运动时心率控制水平，运动状态下出现房颤相关症状者，评估运动时心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平IC有症状房颤，静息心率控制有症状房颤，静息心率控制80次次/分以下分以下IIaB无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮IIaB3、心率控制永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术房室结消融术IIaB有症状房颤且射血分数保留者心率控制可以适当放宽（平有症状房颤且射血分数保留者心率控制可以适当放宽（平静心率静心率12个月）的房颤，可以考虑消融个月）的房颤，可以考虑消融IIbB对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或类或III类抗心律失类抗心律失常药物常药物IIbC对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术IIIC仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律IIIC房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制房颤新指南主要内容及亮点房颤新指南主要内容及亮点1、房颤分类及定义、房颤分类及定义2、房颤血栓风险评估、房颤血栓风险评估3、房颤抗凝药物选择、房颤抗凝药物选择4、非药物脑卒中预防、非药物脑卒中预防7、房颤导管消融推荐、房颤导管消融推荐8、房颤的特殊情况、房颤的特殊情况5、房颤的心率控制、房颤的心率控制6、房颤的心律控制、房颤的心律控制特定房颤患者：HCM启动抗凝治疗，不依赖启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分评分IB抗心律失常药物对抗心律失常药物对HCM复发性房颤有效，可以胺碘酮或达舒复发性房颤有效，可以胺碘酮或达舒平与平与阻滞剂或非二氢吡啶类阻滞剂或非二氢吡啶类CCB联用联用IIaC抗心律失常药物无效或不耐受情况下可以采用经导管消融抗心律失常药物无效或不耐受情况下可以采用经导管消融IIaB索他洛尔、多非利特、决奈达龙或许可以作为索他洛尔、多非利特、决奈达龙或许可以作为HCM房颤节律房颤节律控制药物控制药物IIbC因因ACS新发房颤且血流动力学复杂、持续缺血或心率控制不新发房颤且血流动力学复杂、持续缺血或心率控制不当情况下，推荐紧急复律当情况下，推荐紧急复律ICACS患者无心衰、血流动力学不稳定或患者无心衰、血流动力学不稳定或支气管痉挛情况下，支气管痉挛情况下，推荐静脉用推荐静脉用阻滞剂减慢反应性心动过速阻滞剂减慢反应性心动过速ICACS合并房颤且合并房颤且CHA2DS2-VASc评分评分2，推荐华法林抗凝，推荐华法林抗凝(除非存在禁忌除非存在禁忌)ICACS合并房颤且左室重度功能不全、心衰或血流动力学不稳合并房颤且左室重度功能不全、心衰或血流动力学不稳定可以考虑使用胺碘酮或地高辛减慢反应性心动过速定可以考虑使用胺碘酮或地高辛减慢反应性心动过速IIbC无明显心衰或血流动力学不稳定情况下，无明显心衰或血流动力学不稳定情况下，ACS合并房颤可以合并房颤可以考虑使用非二氢吡啶类考虑使用非二氢吡啶类CCBIIbC房颤合并急性冠脉综合症房颤合并急性冠脉综合症甲亢及肺部疾病甲亢及肺部疾病甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进推荐使用推荐使用阻滞剂控制房颤合并甲亢患者心率（除非禁忌）阻滞剂控制房颤合并甲亢患者心率（除非禁忌）IC不能使用不能使用阻滞剂的情况下，推荐非二氢吡啶类阻滞剂的情况下，推荐非二氢吡啶类CCB控制房颤合控制房颤合并甲亢患者心室率并甲亢患者心室率IC肺部疾病肺部疾病推荐非二氢吡啶类推荐非二氢吡啶类CCB控制控制COPD合并房颤患者心室率合并房颤患者心室率IC预激综合症推荐血流动力学复杂并预激和反应性心动过速房颤进行复律推荐血流动力学复杂并预激和反应性心动过速房颤进行复律IC推荐血流动力学不复杂的预激房颤患者静脉用普鲁卡因胺或依推荐血流动力学不复杂的预激房颤患者静脉用普鲁卡因胺或依布利特恢复窦律或减慢心室律布利特恢复窦律或减慢心室律IC推荐经导管消融治疗有症状预激房颤推荐经导管消融治疗有症状预激房颤IC预激房颤，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氢吡啶预激房颤，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氢吡啶CCB可能有害可能有害IIIB心衰对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤患者，推荐对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤患者，推荐阻滞剂或非二氢吡啶类阻滞剂或非二氢吡啶类CCBIB无预激情况下，推荐无预激情况下，推荐阻滞剂用于房颤急性期减慢心室律，但阻滞剂用于房颤急性期减慢心室律，但需注意低血压、射血分数减少的心衰等需注意低血压、射血分数减少的心衰等IB无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急控制心率无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急控制心率IB评估运动时心率，调整运动时出现症状患者的药物治疗评估运动时心率，调整运动时出现症状患者的药物治疗IC地高辛有效控制地高辛有效控制HFrEF患者平静心率患者平静心率IC地高辛和地高辛和阻滞剂联用（在阻滞剂联用（在HFpEF中非二氢吡啶类中非二氢吡啶类CCB）可以）可以控制房颤休息和运动状态下的心率控制房颤休息和运动状态下的心率IIaB药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术IIaB心衰其他治疗不成功或禁忌，可静脉用胺碘酮控制房颤心率其他治疗不成功或禁忌，可静脉用胺碘酮控制房颤心率IIaC房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速诱导心房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融或复律治疗控制心率肌病情况下，可以采用房室结消融或复律治疗控制心率IIaB慢性心衰患者控制心率后仍有症状，可以考虑复律慢性心衰患者控制心率后仍有症状，可以考虑复律IIaC阻滞剂（在阻滞剂（在HFpEF中非二氢吡啶类中非二氢吡啶类CCB）和地高辛单用或）和地高辛单用或联用不能控制房颤休息或运动心率情况下，可以使用胺碘酮联用不能控制房颤休息或运动心率情况下，可以使用胺碘酮IIbC心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病的情况下可以心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病的情况下可以考虑房室结消融考虑房室结消融IIbC未尝试药物控制心率之前不能行房室结消融术未尝试药物控制心率之前不能行房室结消融术IIIC静脉用非二氢吡啶类静脉用非二氢吡啶类CCB、阻滞剂或决奈达龙不能用于失代阻滞剂或决奈达龙不能用于失代偿心衰心率控制偿心衰心率控制IIIC家族性及心胸手术后家族性及心胸手术后家族性房颤家族性房颤可以考虑遗传咨询和基因检查可以考虑遗传咨询和基因检查IIbC心胸手术之后心胸手术之后推荐推荐阻滞剂治疗手术后房颤（除非存在禁忌）阻滞剂治疗手术后房颤（除非存在禁忌）IA阻滞剂不适用于术后房颤心率控制情况下推荐非二氢吡啶类阻滞剂不适用于术后房颤心率控制情况下推荐非二氢吡啶类CCBIB术前使用胺碘酮减少心脏手术房颤发生，可以作为术后房颤高危术前使用胺碘酮减少心脏手术房颤发生，可以作为术后房颤高危患者预防用药患者预防用药IIaA可以使用依布利特或直流电复律恢复术后房颤窦律可以使用依布利特或直流电复律恢复术后房颤窦律IIaB可以使用抗心律失常药物维持复发或难治性术后房颤窦性心律可以使用抗心律失常药物维持复发或难治性术后房颤窦性心律IIaB术后房颤患者可以使用抗栓药物术后房颤患者可以使用抗栓药物IIaB术后新发房颤在观察期间不能自行停止情况下，可行复律治疗术后新发房颤在观察期间不能自行停止情况下，可行复律治疗IIaC索他洛尔可用于心脏手术后房颤预防用药索他洛尔可用于心脏手术后房颤预防用药IIbB术后可以考虑使用秋水仙碱减少心脏手术后房颤发生术后可以考虑使用秋水仙碱减少心脏手术后房颤发生IIbB总结总结n紧跟房颤前沿紧跟房颤前沿n遵循指南建议遵循指南建议n结合患者情况结合患者情况n规范房颤治疗规范房颤治疗n改善患者症状改善患者症状n降低卒中发生降低卒中发生n减少房颤死亡减少房颤死亡谢谢大家谢谢大家