一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿酸的病例讨论 .pptx

一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿酸的病例讨论酸的病例讨论基本信息基本信息住院号：住院号：1308921 1308921 性别：男性别：男年龄：年龄：2525岁岁 BMIBMI：34.35134.351入院日期：入院日期：2012016 6-1111-3030出院日期：出院日期：2012016 6-1212-1313主主诉诉 乏力、恶心、胸闷5天，加重1天现病史现病史患者5天前无明显诱因下感冒，伴有乏力、恶心、胸闷，不伴有发热、咳嗽、咳痰等症状，且伴有口干、多饮、多尿，一天内饮水约1000-2000ml，小便次数增多，夜尿4-5次，至当地诊所静脉输液治疗无明显好转。今早患者自觉呼吸困难、四肢无力、头晕，较前加重，遂至我院急诊就诊，查随机血糖示25.6mmol/L，考虑“酮症酸中毒”，今为进一步治疗入住我科。家族史家族史 患者父亲、爷爷、奶奶糖尿病病史pH：7.14；碳酸氢根；碳酸氢根:8.8mmol/L血气血气分析分析钾钾:5.20mmol/L钠钠:136.9mmol/L尿酸：尿酸：891umol/L电解质电解质尿糖尿糖:4+;尿蛋白尿蛋白:+-;尿酮体尿酮体:4+；尿酸：；尿酸：891umol/L尿常规尿常规入院实验室检查入院实验室检查实验室检查实验室检查血常规：血常规：中性粒细胞计数中性粒细胞计数:8.60109/L;白细胞计数（白细胞计数（4-10.0）109/L:10.6109/L;中性粒细胞百分比（中性粒细胞百分比（50-70%）:81.0%。实验室检查实验室检查空腹1.0小时2.0小时胰岛素（pmol/l）47.9057.90C肽（nmol/l）0.30.490.56葡萄糖化血红蛋白葡萄糖化血红蛋白:11.70%实验室检查实验室检查胰岛抗体谱胰岛抗体谱:胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体(0-1):0.10S/CO谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体(0-1):0.46S/CO胰岛素抗体胰岛素抗体(0-1):0.22S/CO 临床诊断临床诊断2型糖尿病性型糖尿病性酮症酸中毒酮症酸中毒A高尿酸血症高尿酸血症B上呼吸道上呼吸道感染感染C治疗方案治疗方案 降糖降糖补液补钾补液补钾降尿酸降尿酸抗感染抗感染医医嘱嘱11.3011.3012.112.112.212.212.312.312.412.412.512.512.612.612.712.712.1012.1012-1312-13胰岛素泵基础值胰岛素泵基础值 14.4U14.4U 19.2u19.2u26.4u26.4u28.4u28.4u 33.2 33.237.6u37.6u胰岛素泵基础值胰岛素泵基础值42u42u重组甘精重组甘精 30u30u赖脯胰岛素赖脯胰岛素4-4-44-4-4 5-5-55-5-57-7-77-7-7 9-9-9 9-9-9赖脯胰岛素赖脯胰岛素11-11-1011-11-10 12-12-11u 12-12-11u 二甲双胍二甲双胍 0.5g tid0.5g tid葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%500ml+50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml+Vc 1g+VB6 40ml+Vc 1g+VB6 200mg+10%200mg+10%氯化钾注射液氯化钾注射液15ml+15ml+中性胰岛素中性胰岛素12u12u 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml+500ml+注射用水溶性维生素注射用水溶性维生素2 2瓶瓶+10%+10%氯化钾注射液氯化钾注射液15ml15ml 氯化钾口服液氯化钾口服液 10ml tid10ml tid 碳酸氢钠片碳酸氢钠片0.5g tid0.5g tid0.9%0.9%氯化钠注射氯化钠注射250ml+250ml+盐酸左氧氟沙星注射液盐酸左氧氟沙星注射液0.4g0.4g0.9%0.9%氯化钠注射氯化钠注射250ml+250ml+注射用头孢地嗪钠注射用头孢地嗪钠2g q122g q12 0.9%0.9%氯化钠注射氯化钠注射250ml+250ml+注射用头孢西丁钠注射用头孢西丁钠4g q124g q122患患者者初初始始治治疗疗时时为为何何不不用用NaHCO3降尿酸？降尿酸？1患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？讨讨论论讨讨论论1患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？血糖谱血糖谱11.3016:30 16.320:30 19.212.10:3016.34:3015.48:3016.712:3013.616:3019.220:3019.812.20:30 19.93:0018.37:0015.714:0033.315:0026.616:0017.520:0011.4日期日期空腹空腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前12.311.316.815.31917.512.413.620.615.21612.412.311.812.512.615.516.814.210.712.610.21516.28.312.78.312.98.817.38.414.212.412.107.711.89.5510.412.118.39.35.110.510.112.137.311患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？AMET01胰胰岛岛素素泵泵是是一一种种强强化化治治疗疗方方式式，它它模模拟拟正正常常人人体体胰胰岛岛素素的的生生理理分分泌泌模模式式，提提供供持持续续的的少少量量基基础础输输注注量量，餐餐前前给给予予追追加加释释放放量量以以控控制制餐餐后后血血糖糖高高峰峰，可可在在短短期期内内获获得得理理想想的的血血糖糖控控制制，逆逆转转高血糖的毒性作用高血糖的毒性作用。AMET02对对不不存存在在低低血血压压或或有有效效循循环环血血量量不不足足DKA患患者者，使使用用胰胰岛岛素素泵泵持持续续皮皮下下注注射射治治疗疗酮酮症症，可可取取得得与与小小剂剂量量胰胰岛岛素素静静脉脉滴滴注注一一样样的的效效果果，且且更更好好地地模模拟拟人人体体胰胰岛岛素素生生理理分分泌泌的的特特点点，使使严严重重高高血血糖糖控制于安全范围内控制于安全范围内，避免严重的血糖波动避免严重的血糖波动，使病情平稳使病情平稳。该该患患者者是是以以DKA为为首首发发表表现现的的年年轻轻肥肥胖胖患患者者，体体重重长长期期超超出出正正常常范范围围，BMI=34.351 kg/m2，有，有T2DM家族史，伴有高尿血症家族史，伴有高尿血症。若若长长期期使使用用胰胰岛岛素素，可可能能造造成成体体重重增增加加，胰岛素抵抗加重，胰岛功能逐步减退。胰岛素抵抗加重，胰岛功能逐步减退。患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？酮症起病的肥胖糖尿病的治疗应首先使用胰岛素积酮症起病的肥胖糖尿病的治疗应首先使用胰岛素积极控制酮症或酮症酸中毒，降低血糖，纠正糖毒性极控制酮症或酮症酸中毒，降低血糖，纠正糖毒性和脂毒性和脂毒性。等代谢紊乱恢复正常后等代谢紊乱恢复正常后,再根据不同的再根据不同的个体给予相应的降糖方案个体给予相应的降糖方案。患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗双胍类、噻唑烷二酮类、双胍类、噻唑烷二酮类、DPP-4酶抑制剂、酶抑制剂、GLP-1类似物类似物讨讨论论2患者初始治疗为何不用患者初始治疗为何不用NaHCO3降降尿酸？尿酸？患者初始治疗为何不用患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？降尿酸？患者入院查尿酸：患者入院查尿酸：891umol/L患者入院查患者入院查pH：7.14；碳酸氢根；碳酸氢根:8.8mmol/L补碱指征为血补碱指征为血pH7.1，HCO35mmol/L。A A酮症酸中毒酮症酸中毒B B高尿酸高尿酸患者初始治疗为何不用患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？降尿酸？酸中毒较轻时，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行酸中毒较轻时，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。纠正，一般不必补碱。若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可产生不若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。跳性碱中毒等。A A酮症酸中毒酮症酸中毒患者初始治疗为何不用患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？降尿酸？患者代谢紊乱得到纠正后，给予患者代谢紊乱得到纠正后，给予NaHCO3促进尿酸排泄。促进尿酸排泄。患者出院查：尿酸患者出院查：尿酸:272umol/L。B B高尿酸高尿酸