2018年心肺脑复苏 .ppt

他们在干什么？伟伟大大的的一一吻吻1967年1 1规范心肺复苏的意义?室颤所致心跳骤停（室颤所致心跳骤停（室颤所致心跳骤停（室颤所致心跳骤停（SCASCASCASCAVFVFVFVF），若立即实行），若立即实行），若立即实行），若立即实行CPRCPRCPRCPR，可增加，可增加，可增加，可增加生存率生存率生存率生存率2-32-32-32-3倍，每延迟倍，每延迟倍，每延迟倍，每延迟1 1 1 1分钟，患者生存率下降分钟，患者生存率下降分钟，患者生存率下降分钟，患者生存率下降7%-10%7%-10%7%-10%7%-10%。SCA-VFSCA-VFSCA-VFSCA-VF的患者，早期的患者，早期的患者，早期的患者，早期CPRCPRCPRCPR加加加加3-53-53-53-5分钟内电击除颤，生存率增分钟内电击除颤，生存率增分钟内电击除颤，生存率增分钟内电击除颤，生存率增加加加加49%-75%49%-75%49%-75%49%-75%，从发病到除颤，从发病到除颤，从发病到除颤，从发病到除颤,每延迟每延迟每延迟每延迟1 1 1 1分钟存活率下降分钟存活率下降分钟存活率下降分钟存活率下降3%3%3%3%4%4%4%4%。只有三分之一的只有三分之一的只有三分之一的只有三分之一的SCASCASCASCA患者得到及时的救治患者得到及时的救治患者得到及时的救治患者得到及时的救治 冠状动脉疾病一直是美国首位死亡病因冠状动脉疾病一直是美国首位死亡病因冠状动脉疾病一直是美国首位死亡病因冠状动脉疾病一直是美国首位死亡病因,每年急性心肌每年急性心肌每年急性心肌每年急性心肌梗死梗死梗死梗死(AMI)(AMI)(AMI)(AMI)者者者者1200120012001200万万万万,约有约有约有约有50505050万以上的患者死亡。约有万以上的患者死亡。约有万以上的患者死亡。约有万以上的患者死亡。约有52%52%52%52%的的的的AMIAMIAMIAMI死亡发生于院外，大多数在症状发生后死亡发生于院外，大多数在症状发生后死亡发生于院外，大多数在症状发生后死亡发生于院外，大多数在症状发生后4h4h4h4h内死亡。内死亡。内死亡。内死亡。2 2心肺复苏心肺复苏（CPR）天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院 急症部急症部急症部急症部3 3一、猝死的定义及原因一、猝死的定义及原因(一一一一)猝死的定义猝死的定义猝死的定义猝死的定义 与任何其他医学问题一样，对心脏性猝死的处理有赖与任何其他医学问题一样，对心脏性猝死的处理有赖与任何其他医学问题一样，对心脏性猝死的处理有赖与任何其他医学问题一样，对心脏性猝死的处理有赖于明确其定义或了解最易引起其发生的疾病过程。但目前于明确其定义或了解最易引起其发生的疾病过程。但目前于明确其定义或了解最易引起其发生的疾病过程。但目前于明确其定义或了解最易引起其发生的疾病过程。但目前对猝死所下的定义尚不统一，对猝死所下的定义尚不统一，对猝死所下的定义尚不统一，对猝死所下的定义尚不统一，世界卫生组织所下的定义为世界卫生组织所下的定义为世界卫生组织所下的定义为世界卫生组织所下的定义为：从疾病发作或损伤开始后从疾病发作或损伤开始后从疾病发作或损伤开始后从疾病发作或损伤开始后24h24h24h24h内死亡者称为猝死内死亡者称为猝死内死亡者称为猝死内死亡者称为猝死。然而心脏。然而心脏。然而心脏。然而心脏病所致的死亡往往发生在症状发作后的即刻或病所致的死亡往往发生在症状发作后的即刻或病所致的死亡往往发生在症状发作后的即刻或病所致的死亡往往发生在症状发作后的即刻或1h1h1h1h内，因此内，因此内，因此内，因此对于冠心病所引起的猝死，更为实用的定义是指在症状出对于冠心病所引起的猝死，更为实用的定义是指在症状出对于冠心病所引起的猝死，更为实用的定义是指在症状出对于冠心病所引起的猝死，更为实用的定义是指在症状出现后现后现后现后1h1h1h1h内的死亡内的死亡内的死亡内的死亡。4 4一、猝死的定义及原因一、猝死的定义及原因 (二)猝死的原因猝死的最常见的原因是猝死的最常见的原因是室性心动过速室性心动过速和和心室颤动心室颤动。心。心动过缓性心律失常引起的相对比较少见，其中缺血导动过缓性心律失常引起的相对比较少见，其中缺血导致的窦性静止和完全性房室传导阻滞在缓慢性心律失致的窦性静止和完全性房室传导阻滞在缓慢性心律失常中比较常见的。常中比较常见的。猝死的其他原因有猝死的其他原因有原发性呼吸停顿原发性呼吸停顿，电机械分离电机械分离(虽然虽然存在持续性电活动但缺乏有效的机械收缩存在持续性电活动但缺乏有效的机械收缩)和和急性机械急性机械性梗阻性梗阻，如大块肺动脉栓塞，心脏瓣膜或大血管的破裂至心如大块肺动脉栓塞，心脏瓣膜或大血管的破裂至心包填塞，心脏破裂等。包填塞，心脏破裂等。但是，无论心脏停止的原因如何，但是，无论心脏停止的原因如何，但是，无论心脏停止的原因如何，但是，无论心脏停止的原因如何，开始采取的措施都是一样的。开始采取的措施都是一样的。开始采取的措施都是一样的。开始采取的措施都是一样的。5 5猝死与时间猝死与时间20202020余个国家：余个国家：余个国家：余个国家：SCASCASCASCA发生率：发生率：发生率：发生率：36-128/1036-128/1036-128/1036-128/10万万万万/年年年年 随年龄增加，男多于女随年龄增加，男多于女随年龄增加，男多于女随年龄增加，男多于女 75%75%75%75%在症状发作在症状发作在症状发作在症状发作1 1 1 1小时内小时内小时内小时内 75%75%75%75%死于院外死于院外死于院外死于院外 心肺复苏的成功率差别很大，从心肺复苏的成功率差别很大，从1010到到9090。一般来说。一般来说病情越重、复苏开始时间越晚、复苏成功率越低，而原发性病情越重、复苏开始时间越晚、复苏成功率越低，而原发性室颤病人如能及时发现和治疗，抢救成功率是非常高的。室颤病人如能及时发现和治疗，抢救成功率是非常高的。*在院外复苏在院外复苏在院外复苏在院外复苏存活率存活率存活率存活率1.4%1.4%1.4%1.4%（纽约）（纽约）（纽约）（纽约）在院内复苏存活率在院内复苏存活率在院内复苏存活率在院内复苏存活率5-35%5-35%5-35%5-35%我院我院0606年年CPR CPR（5555例）例）成功率成功率 7070%（39393939）出院专科出院专科出院专科出院专科 40%40%40%40%（1616）6 6二、心肺复苏的基本方法二、心肺复苏的基本方法1 1基本生命支持阶段基本生命支持阶段(BLS)(BLS)是初步生命急救，此阶段主要是初步生命急救，此阶段主要是现场急救，是现场急救，心跳呼吸停止的判断心跳呼吸停止的判断和和A:A:开放气道开放气道(airway)(airway)，B:B:人工通气人工通气(breathing)(breathing)和和 C:C:人工循环人工循环(circulation)(circulation)。D D：评估、：评估、AEDAED除颤除颤(defibrillationdefibrillation)。简称为简称为ABCDABCD。2 2高级生命支持阶段高级生命支持阶段(ALS)(ALS)是是应用辅助设备及特殊技术应用辅助设备及特殊技术恢恢复和保持自主呼吸和心跳；包括建立静脉通路，气管内插管，复和保持自主呼吸和心跳；包括建立静脉通路，气管内插管，呼吸机辅助通气，心电监护，电除颤和电起搏等。呼吸机辅助通气，心电监护，电除颤和电起搏等。3 3延长生命支持阶段（延长生命支持阶段（PLSPLS）此阶段主要是保护大脑，脑此阶段主要是保护大脑，脑复苏及复苏后疾病的预防。复苏及复苏后疾病的预防。7 78 89 9101112心跳呼吸停止的判断心跳呼吸停止的判断对非专业人员是指以下内容对非专业人员是指以下内容:给人工呼吸并评价患者的正给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸。别正常呼吸、濒死呼吸。评价时间不要超过评价时间不要超过1010秒秒，如果不，如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。1313判断心跳：触摸颈动判断心跳：触摸颈动判断心跳：触摸颈动判断心跳：触摸颈动脉搏动。脉搏动。脉搏动。脉搏动。颈动脉在喉节旁开颈动脉在喉节旁开颈动脉在喉节旁开颈动脉在喉节旁开2 2 2 23cm3cm3cm3cm。单侧触摸、力度适中、单侧触摸、力度适中、单侧触摸、力度适中、单侧触摸、力度适中、时间时间时间时间5 5 5 5秒。秒。秒。秒。1414当当心脏有效收缩停止心脏有效收缩停止即认为心跳骤停。不能即认为心跳骤停。不能因为心电监护显示仍有一定的心率。就不是心跳因为心电监护显示仍有一定的心率。就不是心跳骤停而错过抢救时机骤停而错过抢救时机。尤其要注意，呼吸停止数。尤其要注意，呼吸停止数十秒内心跳就可停止。而心跳骤停十秒内心跳就可停止。而心跳骤停30s30s内呼吸就可内呼吸就可停止。由于二者联系密切，故多称之为呼吸心跳停止。由于二者联系密切，故多称之为呼吸心跳骤停。骤停。1515基本生命支持基本生命支持 (一一)开放气道开放气道 对于心搏骤停的患者，对于心搏骤停的患者，要尽可能平卧于硬板床要尽可能平卧于硬板床上，头不能高于胸部水平上，头不能高于胸部水平。在医院内抢救，要暴露。在医院内抢救，要暴露患者的胸部，以免妨碍进一步的抢救。患者的胸部，以免妨碍进一步的抢救。一旦明确患者发生心搏停止时，应迅速建立一一旦明确患者发生心搏停止时，应迅速建立一个通畅的呼吸通路。防止舌和咽阻塞气道，还应直个通畅的呼吸通路。防止舌和咽阻塞气道，还应直接观察咽部的变化，确定是否有上呼吸道阻塞。接观察咽部的变化，确定是否有上呼吸道阻塞。开放气道的方法：仰头提颏法。开放气道的方法：仰头提颏法。161617171818基本生命支持基本生命支持 BLS (二二)人工呼吸人工呼吸 1方法方法 口对口人工呼吸是一种快速有效的向肺部供氧措施。正确口对口人工呼吸是一种快速有效的向肺部供氧措施。正确方法是使气道通畅，用放在患者额部手的拇指和食指将鼻孔方法是使气道通畅，用放在患者额部手的拇指和食指将鼻孔夹闭，防止吹入的气体从鼻孔漏出。夹闭，防止吹入的气体从鼻孔漏出。(深吸气后深吸气后)紧贴患者口唇，紧贴患者口唇，口对口将气吹入。每次吹入约口对口将气吹入。每次吹入约500500一一600ml600ml，要看到胸廓的上，要看到胸廓的上抬，每次吹气时间抬，每次吹气时间1s1s。通气速度应当在通气速度应当在8-128-12次次minmin左右左右，每按压胸部每按压胸部3030次，吹气次，吹气2 2次次。（单人）。（单人）除口对口，还可口对鼻、口对除口对口，还可口对鼻、口对球囊面罩装置等方法球囊面罩装置等方法。191920202121口对口人工呼吸只是一个临时措施（吸入氧口对口人工呼吸只是一个临时措施（吸入氧16-1816-18），对于长时间的心肺复苏，则达不到动脉），对于长时间的心肺复苏，则达不到动脉血氧合的标准。因此，当初始处理未能复苏成功时，血氧合的标准。因此，当初始处理未能复苏成功时，应给予面罩给氧通气或气管插管以获足够的氧气供应给予面罩给氧通气或气管插管以获足够的氧气供应。应。简易呼吸器（简易呼吸器（BVMBVM）与气管插管在心脏停搏时）与气管插管在心脏停搏时效果的对照研究。效果的对照研究。院前院前急救医师认为二者同样安全急救医师认为二者同样安全有效。有效。基本生命支持基本生命支持 BLS2222一项研究：医务人员救治心脏停搏者，通一项研究：医务人员救治心脏停搏者，通气过多，气过多，院内研究表明院内研究表明院内研究表明院内研究表明在有高级气道的心脏停在有高级气道的心脏停搏患者抢救中，行搏患者抢救中，行CPRCPR时有通气过度现象。时有通气过度现象。动物实验表明：动物实验表明：动物实验表明：动物实验表明：过度通气与胸内压增加、过度通气与胸内压增加、减少静脉回心血量减少静脉回心血量,使心输出量下降使心输出量下降,脑血管灌脑血管灌注压降低、引起胃扩张等并发症，与存活率降注压降低、引起胃扩张等并发症，与存活率降低有关。低有关。2323基本生命支持基本生命支持 BLS（三）人工循环 在复苏过程中，有效的人工通气应该与有效的人工循在复苏过程中，有效的人工通气应该与有效的人工循环同时进行。环同时进行。胸外心脏按摩所产生的心输出量一般只有正常胸外心脏按摩所产生的心输出量一般只有正常情况下的情况下的2525-30%-30%，且这部分搏出的血液大多流向头部，常，且这部分搏出的血液大多流向头部，常常能满足脑的需要，至少在短期内能满足。心肌的灌注则相常能满足脑的需要，至少在短期内能满足。心肌的灌注则相当差，当差，复苏时的冠状动脉血流低于正常情况下的复苏时的冠状动脉血流低于正常情况下的1010，（主（主要是由于复苏时舒张压过低所致。）是心律紊乱的主要原因。要是由于复苏时舒张压过低所致。）是心律紊乱的主要原因。2424胸外按压的位置为确保最佳按压效果为确保最佳按压效果,应将患者仰卧置于硬平面上应将患者仰卧置于硬平面上(如挡板或地面如挡板或地面),),救援者跪于患者胸部旁边。救援者跪于患者胸部旁边。单人的头顶单人的头顶CPRCPR和双人的骑跨和双人的骑跨CPRCPR的安全性和有效的安全性和有效性尚不确定性尚不确定,但这些技术可用于狭窄区域条件的但这些技术可用于狭窄区域条件的CPRCPR。2525胸外按压的基本方法胸外按压的基本方法正确的按压技术：正确的按压技术：正确的按压技术：正确的按压技术：肘固定，臂伸直，两肩的位置正对手以使每次胸部按肘固定，臂伸直，两肩的位置正对手以使每次胸部按肘固定，臂伸直，两肩的位置正对手以使每次胸部按肘固定，臂伸直，两肩的位置正对手以使每次胸部按压垂直向下作用于胸骨。压垂直向下作用于胸骨。压垂直向下作用于胸骨。压垂直向下作用于胸骨。在正常体形的成人，胸骨应该下压近在正常体形的成人，胸骨应该下压近在正常体形的成人，胸骨应该下压近在正常体形的成人，胸骨应该下压近4 4 4 45CM5CM5CM5CM。应该能。应该能。应该能。应该能产生颈动脉或股动脉可触到搏动，或可监测到经皮血氧饱和产生颈动脉或股动脉可触到搏动，或可监测到经皮血氧饱和产生颈动脉或股动脉可触到搏动，或可监测到经皮血氧饱和产生颈动脉或股动脉可触到搏动，或可监测到经皮血氧饱和度波形。度波形。度波形。度波形。胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏。在每次在每次在每次在每次按压后必须使压力完全消除，使胸恢复到正常位置按压后必须使压力完全消除，使胸恢复到正常位置按压后必须使压力完全消除，使胸恢复到正常位置按压后必须使压力完全消除，使胸恢复到正常位置。当按压当按压当按压当按压时间为压时间为压时间为压时间为压放周期的放周期的放周期的放周期的50505050时动脉压最大。时动脉压最大。时动脉压最大。时动脉压最大。双手不应离开胸壁，也不应以任何方式改变位置，否双手不应离开胸壁，也不应以任何方式改变位置，否双手不应离开胸壁，也不应以任何方式改变位置，否双手不应离开胸壁，也不应以任何方式改变位置，否则会失去正确的手位。则会失去正确的手位。则会失去正确的手位。则会失去正确的手位。26262727人工循环的方法人工循环的方法1 1按压位置：按压位置：胸骨与两乳联线的交点胸骨与两乳联线的交点 2 2按压频率：按压频率：目前推荐频率多为目前推荐频率多为100100次次minmin。所有急救措施，包括建高级气道（气管插管、气管食道联合管、喉罩）、药物治疗、重新评估患者，尽量减少中断胸部按压。两个关于人类的观察研究显示,胸部按压经常被中断。未作胸外按压的时间占总的心脏骤停时间的24%49%。282829292胸外按压的一些问题中间换人：中间换人：中间换人：中间换人：按压和呼吸按压和呼吸按压和呼吸按压和呼吸 的配合：的配合：的配合：的配合：病人的评估：病人的评估：病人的评估：病人的评估：按压的并发症：按压的并发症：按压的并发症：按压的并发症：有多个复苏者时，应有多个复苏者时，应2 2分钟分钟(5(5个周期个周期)换人一次，换人一次，换人时间换人时间5 5秒秒 8-108-10次次/分的通气，分的通气，100100次次/分的不间断的胸部分的不间断的胸部按压，（按压，（按压和通气不需同步按压和通气不需同步）每做每做5 5组按压和通气（组按压和通气（2 2分钟）重新评估病人分钟）重新评估病人肋骨或胸骨骨折，骨软骨交界分离，甚而肋骨或胸骨骨折，骨软骨交界分离，甚而损伤肺、胸膜及心脏损伤肺、胸膜及心脏3030仅胸外按压的仅胸外按压的CPR:CPR:指南规定，如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口指南规定，如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始即行胸外按压。有研究表明，成人呼吸，则应开始即行胸外按压。有研究表明，成人CPRCPR最初最初5 5分钟分钟，并非一定需要正压通气。也有研究认为，并非一定需要正压通气。也有研究认为，在在CPRCPR期期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分通气量、分通气量、PaCOPaCO2 2和和POPO2 2而勿须正压通气，因为胸外按压时的而勿须正压通气，因为胸外按压时的心排出量只有正常的心排出量只有正常的25%25%，因而，也减低了维持通气灌流比，因而，也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。例所需的通气量。但是转归最好的仍是心脏按压和人工通气均进行的CPR.3131咳嗽CPR 19761976年年GrileyGriley等就提出了咳嗽复苏的概念，发现等就提出了咳嗽复苏的概念，发现剧烈咳嗽能够产生接近正常的平均动脉压剧烈咳嗽能够产生接近正常的平均动脉压（100mmHg100mmHg）可维持意识清楚达可维持意识清楚达90s90s。咳嗽时主动脉压增加，而在。咳嗽时主动脉压增加，而在咳嗽间期下降，增加了冠状动脉的灌注梯度。（咳嗽间期下降，增加了冠状动脉的灌注梯度。（胸泵胸泵学说）学说）咳嗽复苏法就是在病人发生严重心律失常咳嗽复苏法就是在病人发生严重心律失常(室室速、极度心动过缓、三度房室传导阻滞速、极度心动过缓、三度房室传导阻滞)，只要意识只要意识尚清楚，取仰卧位，嘱咐患者用力咳嗽，尚清楚，取仰卧位，嘱咐患者用力咳嗽，1-31-3秒秒/次，次，能为抢救赢得时间。能为抢救赢得时间。3232开胸CPR没有任何预期开胸CPR随机对照研究结果发表。开胸CPR可考虑应用于心胸外科手术后早期或胸腹已被打开的情况下的心脏骤停抢救。3333插入性腹部按压插入性腹部按压CPRCPR技术需要另一人在心脏按压放松阶段，技术需要另一人在心脏按压放松阶段，在腹部进行按压。在腹部进行按压。目的：在目的：在CPRCPR期间增加静脉回流。期间增加静脉回流。结果：结果：2 2个随机试验（个随机试验（426426例），例），对于院内条件下对于院内条件下的的SCASCA能能够增加自主循环的恢复和短期成活率。对于够增加自主循环的恢复和短期成活率。对于院外院外SCASCA患者患者插入性腹部按压插入性腹部按压CPRCPR在提高存活率上没有任何优点。在提高存活率上没有任何优点。未发现有任何损伤的报告。未发现有任何损伤的报告。插入性腹部按压3434主动按压减压CPR使用装配有负压吸引装置的设备，在减压阶段使用装配有负压吸引装置的设备，在减压阶段主动吸抬前胸以增加静脉血回流至心脏。主动吸抬前胸以增加静脉血回流至心脏。没有被临床试验证实。没有被临床试验证实。20052005年美国食品和药品管理局没有审批类似的年美国食品和药品管理局没有审批类似的产品用于市场销售。产品用于市场销售。3535胸前叩击？3636进一步生命支持进一步生命支持 ALS(一一)电转复及除颤电转复及除颤成人心跳骤停的主要原因是心室颤动，对这些患成人心跳骤停的主要原因是心室颤动，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。室颤后室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率会增加每延迟电除颤一分钟，其死亡率会增加。在医院任。在医院任何部位，何部位，对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤应最快采取早期电除颤(类类)。应在心跳骤停后的(31)分钟内给予除颤。3737383839394040除颤后该做什么？除颤的作用不是使心脏重新跳动，而是暂时中止室颤和其除颤的作用不是使心脏重新跳动，而是暂时中止室颤和其它心电活动。它心电活动。除颤成功后的最初几分钟会出现心搏停止或心动过缓,心脏无效射血。最近一个SCAVF的研究显示,只有25%40%的患者在除颤后60s产生规则的心律,在这种情况下的有效灌注可能会更少。因此除颤后几分钟内应继续CPR,直到产生足够的灌注。41411除颤能量问题除颤能量问题双向波除颤仪：双向波除颤仪：150-200J150-200J。单相波除颤仪：初始和再次能量均为单相波除颤仪：初始和再次能量均为360J360J。4242 2方法方法 除颤的操作方法是比较简单的，将除颤器能除颤的操作方法是比较简单的，将除颤器能量设置在需要水平，然后充电到电极板。电极板量设置在需要水平，然后充电到电极板。电极板所放的位置并不是重要因素，所放的位置并不是重要因素，而保证有足够的导而保证有足够的导电糊电糊(或盐水纱垫或盐水纱垫)和施加一定的压力则是非常重和施加一定的压力则是非常重要的要的，因为这些简单的措施可增加传递到患者体，因为这些简单的措施可增加传递到患者体内的能量。内的能量。一般是将一个电极板置在右锁骨下，一般是将一个电极板置在右锁骨下，另一个是在心尖外侧另一个是在心尖外侧。4343除颤的次数除颤的次数一次电击与三次电击？2000年指南对VFVT推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。2005年指南提出异议。理由是用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后5秒VF可停止），而3次电击延长时间，中断胸部按压，似无必要。4444先按压 先除颤？EMSEMS人员在未有目击者的心跳骤停患者抢救人员在未有目击者的心跳骤停患者抢救除颤前除颤前应先应先做大于做大于5 5个周期的个周期的CPRCPR（2 2分钟），特别当从呼叫到分钟），特别当从呼叫到EMSEMS人人员到发生地是员到发生地是4545分钟时。（分钟时。（如心搏停止如心搏停止4545分钟分钟，在电击前先做在电击前先做CPRCPR）。）。l l按压后应在最短的时间内除颤，争取每按压后应在最短的时间内除颤，争取每1 1秒钟。秒钟。l l在电击后不应立即检查心律或脉搏，而应即刻在电击后不应立即检查心律或脉搏，而应即刻CPRCPR心心外按压。在外按压。在5 5个周期个周期CPRCPR后，检查心律。后，检查心律。4545先按压 先除颤？对正在进行监护的病人出现明确的室性心动过速或室颤，如能及时除颤，则不要等待人工呼吸和心外按摩，因为电击是治疗这类心律失常的确切方法，没有任何理由推迟应用。对于一些反复室颤和复苏时间长达几小时的患者，应继续予以除颤措施，直到出现不可逆的心脏停跳。4646心脏停搏要不要除颤？心脏停跳是心律失常中预后最差的一种，虽然有个别报道心脏停跳病例进行电转复获得成功，这主要是这种病人室颤与心脏停跳合并存在的原因，所以对单纯心脏停跳的病人不进行电转复。如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。4747心肺复苏药理学心肺复苏药理学药物治疗在复苏中成为近来心肺复苏的研究热点药物治疗在复苏中成为近来心肺复苏的研究热点之一。之一。但但在心跳骤停治疗中，基础在心跳骤停治疗中，基础CPRCPR和早期除颤为第一和早期除颤为第一位，药物为第二位位，药物为第二位。在。在CPRCPR和除颤之后再建立静脉通道，和除颤之后再建立静脉通道，药物治疗，建立高级呼吸通路。药物治疗，建立高级呼吸通路。4848一、给药途径的选择一、给药途径的选择 (一)静脉通路（外周静经脉和中心静脉）（外周静经脉和中心静脉）在复苏时虽然许多外周静脉都可用，但还是在复苏时虽然许多外周静脉都可用，但还是应当选应当选择膈肌以上的静脉择膈肌以上的静脉。使药物快速进入中央循环。使药物快速进入中央循环。另外在静脉给药时，另外在静脉给药时，对于较小容积的药物，应在推对于较小容积的药物，应在推注后，再给予约注后，再给予约20ml20ml的液体的液体，以保证药物能达到中央，以保证药物能达到中央循环，防止药物滞留于外周血管中。循环，防止药物滞留于外周血管中。如果外周静脉不能及时建立或长时间的复苏时，最如果外周静脉不能及时建立或长时间的复苏时，最好插入中心静脉导管。好插入中心静脉导管。4949一、给药途径的选择一、给药途径的选择（二）骨内给药可选择：髂骨、锁骨、胫骨、胸骨。红骨髓处。可选择：髂骨、锁骨、胫骨、胸骨。红骨髓处。外周静脉塌陷时外周静脉塌陷时,骨内静脉通道保持开放骨内静脉通道保持开放有人观察锁骨下静脉输液与锁骨骨内输液速率无统计有人观察锁骨下静脉输液与锁骨骨内输液速率无统计学差异学差异,骨内输液后输过液的胫骨干骺端没有新骨生骨内输液后输过液的胫骨干骺端没有新骨生成成,也无骨坏死此技术在国外已有一些成功临床应用。也无骨坏死此技术在国外已有一些成功临床应用。骨内给药无特殊要求。骨内给药无特殊要求。5050 (三三)气管内给药气管内给药 如果不能迅速建立静脉和骨内液体通道，一些如果不能迅速建立静脉和骨内液体通道，一些药物可药物可经气管内给药经气管内给药，如肾上腺素，阿托品，利多卡因等，如肾上腺素，阿托品，利多卡因等，但但碳酸氢钠不能经气管给药碳酸氢钠不能经气管给药。给药方法为将药物稀释成。给药方法为将药物稀释成10ml10ml左右，气管内滴入，然后进行两次较深的通气，以左右，气管内滴入，然后进行两次较深的通气，以促进药物在肺内的均匀分布。促进药物在肺内的均匀分布。近来也有研究表明气管内给药起作用的时间迟于静脉近来也有研究表明气管内给药起作用的时间迟于静脉给药，所以给药，所以提示在临床上静脉和骨内给药仍为首选提示在临床上静脉和骨内给药仍为首选。一、给药途径的选择一、给药途径的选择5151最近研究表明，小剂量肾上腺素气管内给药可产生最近研究表明，小剂量肾上腺素气管内给药可产生最近研究表明，小剂量肾上腺素气管内给药可产生最近研究表明，小剂量肾上腺素气管内给药可产生短暂的短暂的短暂的短暂的受体阻滞作用，可导致的血压，冠脉血流受体阻滞作用，可导致的血压，冠脉血流受体阻滞作用，可导致的血压，冠脉血流受体阻滞作用，可导致的血压，冠脉血流和压力下降。和压力下降。和压力下降。和压力下降。许多药物气管内给药的剂量尚不清楚，可给予许多药物气管内给药的剂量尚不清楚，可给予许多药物气管内给药的剂量尚不清楚，可给予许多药物气管内给药的剂量尚不清楚，可给予2 2 2 22.52.52.52.5倍的静脉剂量。以倍的静脉剂量。以倍的静脉剂量。以倍的静脉剂量。以5 5 5 510ml10ml10ml10ml生理盐水稀释。生理盐水稀释。生理盐水稀释。生理盐水稀释。气管内给药的问题气管内给药的问题5252 关于心内注射问题，目前认为关于心内注射问题，目前认为只适用于开胸进行只适用于开胸进行心脏按摩和胸外按压心脏按摩和胸外按压或或不能经静脉、骨内和气管给药不能经静脉、骨内和气管给药的患者。的患者。其主要的其主要的并发症是冠状动脉撕裂并发症是冠状动脉撕裂，心肌内注心肌内注射和心包填塞射和心包填塞。有学者研究表明采用胸骨旁途径进行。有学者研究表明采用胸骨旁途径进行心内注射，有心内注射，有1111注入心室肌内，有注入心室肌内，有2525伤及大血管。伤及大血管。其次心内直接注射肾上腺素的效果与静脉途径给其次心内直接注射肾上腺素的效果与静脉途径给药效果一样，疗效无明显增加药效果一样，疗效无明显增加。心内注射？心内注射？5353二、肾上腺素二、肾上腺素(一)机理 由于复苏剂量的肾上腺素能由于复苏剂量的肾上腺素能使外周血管收缩，增使外周血管收缩，增加冠脉和脑的灌注加冠脉和脑的灌注(受体作用受体作用)和心率加快及心肌收和心率加快及心肌收缩力增强缩力增强(受体作用受体作用)。近来的研究还显示，近来的研究还显示，肾上腺素可使脑和心脏以外肾上腺素可使脑和心脏以外的血管床收缩，在不改变右房压和脑压的同时，使主的血管床收缩，在不改变右房压和脑压的同时，使主动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑和心脏的灌注压动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑和心脏的灌注压增加。增加。5454(二二)用法用法 肾上腺素能激动剂应尽快应用。在复苏过程中，肾上腺素能激动剂应尽快应用。在复苏过程中，每每 3 35min5min静注静注1mg1mg(10ug(10ugkgmin)kgmin)。如果未建立静脉通道，。如果未建立静脉通道，可经骨内给药。气管内给药应为可经骨内给药。气管内给药应为2 22.5mg2.5mg稀释后使用。稀释后使用。(三)最佳剂量 肾上腺素的最佳剂量目前还有争议肾上腺素的最佳剂量目前还有争议。有些动物实验研究表有些动物实验研究表明，高于上述明，高于上述1010倍剂量的肾上腺素可出人意料地提高存活率。有些研究倍剂量的肾上腺素可出人意料地提高存活率。有些研究者试图找出肾上腺素的最佳剂量，者试图找出肾上腺素的最佳剂量，BerkowitzBerkowitz以以 1ug 1ug(kg.min)(kg.min)的剂量的剂量静滴，可使脑的灌注压增加；剂量增加到静滴，可使脑的灌注压增加；剂量增加到10ug10ug(kg.min)(kg.min)以上时，心肌以上时，心肌血流亦增加，但是，当增加到血流亦增加，但是，当增加到100ug100ug(kg.min)(kg.min)时，则对复苏无进一步改时，则对复苏无进一步改善作用。另一项研究则表明，肾上腺素的剂量至少为善作用。另一项研究则表明，肾上腺素的剂量至少为200ug200ug(kgmin)(kgmin)时，才对脑和心肌血流量有改善作用。时，才对脑和心肌血流量有改善作用。而美国心脏学会推荐的剂量而美国心脏学会推荐的剂量为为10ug10ug(kgmin)(kgmin)。5555对于心跳骤停后自主循环恢复的患者，要注意肾上腺素对于心跳骤停后自主循环恢复的患者，要注意肾上腺素的高敏性，应及时减少剂量，以免诱发心室颤动的高敏性，应及时减少剂量，以免诱发心室颤动。因为自主。因为自主循环存在与否，机体对肾上腺素的反应明显不同。心跳停止循环存在与否，机体对肾上腺素的反应明显不同。心跳停止时，较大剂量的肾上腺素也可能无反应；心跳恢复后，很小时，较大剂量的肾上腺素也可能无反应；心跳恢复后，很小剂量的肾上腺素也有导致心室颤动的可能。这可能与心跳恢剂量的肾上腺素也有导致心室颤动的可能。这可能与心跳恢复前后心肌的肾上腺素能受体的调整有关。复前后心肌的肾上腺素能受体的调整有关。在青霉素过敏反应等存在自主循环病人中，过去所采取在青霉素过敏反应等存在自主循环病人中，过去所采取的用肾上腺素的用肾上腺素1mg1mg静注是危险的，可导致心室颤动。在临床静注是危险的，可导致心室颤动。在临床上常把这种心室颤动归于青霉素过敏，实际上是肾上腺素引上常把这种心室颤动归于青霉素过敏，实际上是肾上腺素引起的。起的。所以认为在过敏及支气管哮喘等心跳尚未停止的患者，所以认为在过敏及支气管哮喘等心跳尚未停止的患者，肾上腺素的剂量应为肾上腺素的剂量应为0.30.3一一0.5mg0.5mg皮下注射，不能静脉推注。皮下注射，不能静脉推注。5656三联针三联针三联针三联针 复苏时应用儿茶酚胺类药物作为初期复苏的辅助方法，在复苏时应用儿茶酚胺类药物作为初期复苏的辅助方法，在恢复自主循环前和恢复后维持应用。儿茶酚胺类药物可分为恢复自主循环前和恢复后维持应用。儿茶酚胺类药物可分为纯纯受体兴奋剂受体兴奋剂(甲氧胺、新福林甲氧胺、新福林)、纯、纯受体兴奋剂受体兴奋剂(异异丙基肾上腺素、多巴酚丁胺丙基肾上腺素、多巴酚丁胺)和和、非选择性兴奋剂非选择性兴奋剂(肾上肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和间羟胺腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和间羟胺)三类。三类。受体的作用在理论上可增加心肌变时性和变力性，增受体的作用在理论上可增加心肌变时性和变力性，增加室颤频率和振幅，临床上又可以使冠状动脉灌注压下降，加室颤频率和振幅，临床上又可以使冠状动脉灌注压下降，并加重心肌缺血，因此并加重心肌缺血，因此异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素已从传统的三联针中已从传统的三联针中撤除。撤除。受体的作用是复苏中所需要的，它可产生末梢血管收受体的作用是复苏中所需要的，它可产生末梢血管收缩，导致主动脉舒张压和冠状动脉血流增加，但按传统方法缩，导致主动脉舒张压和冠状动脉血流增加，但按传统方法静脉注射静脉注射去甲肾上腺素去甲肾上腺素将产生严重的血管痉挛，加重器官灌将产生严重的血管痉挛，加重器官灌注不良甚至有心肌坏死的报道。所以去甲肾上腺素也从传统注不良甚至有心肌坏死的报道。所以去甲肾上腺素也从传统三联针中撤除。三联针中撤除。5757肾上腺素是最古老、最有效、应用最广泛的复苏方法，其肾上腺素是最古老、最有效、应用最广泛的复苏方法，其作用明显大于作用明显大于作用，增加主动脉舒张压和心肌血流，仍是作用，增加主动脉舒张压和心肌血流，仍是复苏的首选药物复苏的首选药物。过去一直认为肾上腺素使细颤变成粗颤，可。过去一直认为肾上腺素使细颤变成粗颤，可提高除颤的成功率，但大量研究已证实室颤幅度大小与室颤发提高除颤的成功率，但大量研究已证实室颤幅度大小与室颤发生的时间长短有关，时间越长，幅度越小，即使用肾上腺素强生的时间长短有关，时间越长，幅度越小，即使用肾上腺素强行变成粗颤，也将丧失成功的希望，因此行变成粗颤，也将丧失成功的希望，因此肾上腺素的应用并不肾上腺素的应用并不能提高除颤成功率能提高除颤成功率。虽然去甲肾上腺素和异丙肾上腺素已从虽然去甲肾上腺素和异丙肾上腺素已从“老三联老三联”中撤除，中撤除，又由于阿托品和利多卡因的加入而构成所谓的又由于阿托品和利多卡因的加入而构成所谓的“新三联新三联”。但。但“三联三联”的概念已渐淡漠，因为根据它们的药理作用，的概念已渐淡漠，因为根据它们的药理作用，无论是无论是室颤，还是心脏停搏或电机械分离，无一种情况需要室颤，还是心脏停搏或电机械分离，无一种情况需要3 3种药物种药物一起联用一起联用，相反，不适当的应用可导致不应有的副作用，如利，相反，不适当的应用可导致不应有的副作用，如利多卡因可导致心脏停搏等。多卡因可导致心脏停搏等。总之，以往通用的总之，以往通用的“三联三联”和和“四联四联”利少弊多，应首选利少弊多，应首选肾上腺素。肾上腺素。5858血管加压素血管加压素精氨酸血管加压素是一种自然激素，是一种已知精氨酸血管加压素是一种自然激素，是一种已知的抗利尿激素，有收缩血管的作用。的抗利尿激素，有收缩血管的作用。经经CPRCPR后存活病人检测内源性血管加压素要比未存后存活病人检测内源性血管加压素要比未存活者有较高的的血浓度，活者有较高的的血浓度，这一结果提示在心脏停这一结果提示在心脏停搏复苏时外源性血管加压素可能有益搏复苏时外源性血管加压素可能有益5959以没有安慰剂对照的研究中认为在人类心搏停止时，任何以没有安慰剂对照的研究中认为在人类心搏停止时，任何阶段常规应用血管加压药物均阶段常规应用血管加压药物均未提高出院生存率未提高出院生存率。一项一项11861186人的多中心随机院外各种心律的心脏骤停病人的人的多中心