气管插管的护理 .ppt

气管插管病人及呼吸机的护理气管插管病人及呼吸机的护理内科ICU 许晓婷1 定义：气管插管术指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。2 作用：气管插管是对呼吸功能障碍患者建立有效通气最有效的方法，也是危重症患者抢救成功的关键点。气管插管物品准备气管插管物品准备v应备有气管插管包应备有气管插管包,包括直接喉镜、各种型号包括直接喉镜、各种型号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需准备负压器、面罩及人工呼吸器等。另外需准备负压吸引器、中心负压吸引及氧疗设施。每日检吸引器、中心负压吸引及氧疗设施。每日检查物品是否齐全，查物品是否齐全，固定放置位置固定放置位置。气管插管的固定气管插管的固定气管插管位置管理气管插管位置管理a)视诊：插管术后患者呼吸运动匀称、平稳；视诊：插管术后患者呼吸运动匀称、平稳；b)触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中；触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中；c)叩诊：两侧对称；叩诊：两侧对称；d)听诊：双侧呼吸音对称听诊：双侧呼吸音对称；v在气管插管上做好深度标示，记录插管外露在气管插管上做好深度标示，记录插管外露长度即门齿至插管末端的距离，并严格交接长度即门齿至插管末端的距离，并严格交接班班v若以后外留部分变长说明导管若以后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气管有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。v妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒者做好心理护理，防膜的损伤。对神志清醒者做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并使用约束带固定手脚。避免气管导管随呼并使用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。v经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。于痰液引流。人工气道的不利影响人工气道的不利影响v正常防御机制被破坏正常防御机制被破坏v咳嗽反射被抑制咳嗽反射被抑制v语言交流丧失语言交流丧失v活动受限活动受限人工气道的管理人工气道的管理v维持人工气道的功能维持人工气道的功能v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v预防并发症预防并发症评估人工气道通畅与否评估人工气道通畅与否 v对机械通气的病人应通过各种指标来及时评对机械通气的病人应通过各种指标来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流式的气道吸引确保分泌物的充分引流1.听诊呼吸音粗糙听诊呼吸音粗糙2.在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气时潮气量减少力控制机械通气时潮气量减少 3.病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物物4.监测到的流速压力波形变化监测到的流速压力波形变化5.可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入6.临床可见明显呼吸做功增加临床可见明显呼吸做功增加7.动脉血气指标降低动脉血气指标降低8.影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关人工气道梗阻人工气道梗阻 v导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。气管。v采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用理，对气道梗阻起着防患于未然的作用。v一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。开管，然后重新建立人工气道。吸痰吸痰v吸痰的方式：开放式、密闭式、纤维支气管吸痰的方式：开放式、密闭式、纤维支气管镜吸痰。镜吸痰。必要时吸痰必要时吸痰v听诊时闻及明显痰鸣音听诊时闻及明显痰鸣音v气道风压升高报警，血氧饱和度下降气道风压升高报警，血氧饱和度下降v套管内有痰液喷出时套管内有痰液喷出时v胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管或套管护理后胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管或套管护理后v病人示意有痰时病人示意有痰时v咳嗽咳嗽吸痰管选择吸痰管选择v气管插管内径气管插管内径 吸痰管型号吸痰管型号 7mm 10FR 7.5mm 12FR 8mm 14FR 8.5mm 14FR 9mm 16FR 气管插管者长度约气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气，吸痰管应比气管导管长管导管长4-5cm插入深度一般为套管下方插入深度一般为套管下方1-2cm痰液的粘度分为痰液的粘度分为3度度v度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净吸痰且每次吸痰时将痰液吸净v度（中度粘痰）：痰的外观较度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道避免痰痂堵塞人工气道v度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施象，必须及时采取措施人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准v湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅畅v湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数 v湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般度调整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。痰液易吸出为目标。口腔护理口腔护理v经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。v冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生理盐水、口腔护理的液体常采用生理盐水、1%双氧水、双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。避免意外拔管避免意外拔管v每日检查并更换固定胶布、固定带、固定器，每日检查并更换固定胶布、固定带、固定器，交接班做好插管深度记录交接班做好插管深度记录v保持脸部清洁保持脸部清洁v合理使用约束带合理使用约束带v呼吸机管道固定不易过牢呼吸机管道固定不易过牢v操作时先将管路从固定架上操作时先将管路从固定架上 取下取下v做好沟通交流做好沟通交流人工气道相关的并发症人工气道相关的并发症 1.导管易位导管易位 v插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，如一及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄处理，同时摄X光片确认导管位置。光片确认导管位置。2.气道损伤气道损伤 v困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。注意插管时动作轻柔，准确，留管时松弛。注意插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。v气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。应粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，3 人工气道梗阻人工气道梗阻 v导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。隆突、气管侧壁或支气管。v一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。工气道。4.气道出血气道出血 v人工气道的患者出现气道出血，特别是大人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁患量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁患者生命，需要紧急处理。气道出血的常见者生命，需要紧急处理。气道出血的常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。出现气道出血，应针对原因，及时处理。