心血管系统常见疾病的药物治疗靳国防 .ppt

第十章心血管系统常见疾病第十章心血管系统常见疾病 一、高血压病的药物治疗一、高血压病的药物治疗二、高脂血症的药物治疗二、高脂血症的药物治疗靳国防 2017.02.23第一节第一节 高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗 血压是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，也即压强。动脉血压是指动脉血管内血液对管壁的压强。心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩期的中期达到最高值，这个血压值成为收缩压；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值为舒张压。收缩压和舒张压的差值成为脉搏压，简称脉压。我国健康青年人在安静状态时的收缩压为100-120mmHg，舒张压为60-80mmHg，脉搏压为30-40mmHg。人体的动脉血管是一个闭合的管道系统，在这个管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、肾是三个重要的生命器官。一、正常血压值：一、正常血压值：国内采用国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：标准：理想血压：收缩压理想血压：收缩压120 mmHg，舒张压，舒张压80 mmHg；正常高限：收缩压正常高限：收缩压130-139 mmHg，舒张压，舒张压85-89 mmHg;1级高血压：收缩压级高血压：收缩压140-159 mmHg，舒张压，舒张压90-99 mmHg（亚组：临界高血压，（亚组：临界高血压，收缩压收缩压140-149mmHg，舒张压，舒张压90-94mmHg）;2级高血压：收缩压级高血压：收缩压160-179 mmHg，舒张压，舒张压100-109 mmHg;3级高血压：收缩压级高血压：收缩压180，舒张压，舒张压110 mmHg。单纯收缩期高血压收缩压单纯收缩期高血压收缩压140 mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压），舒张压90 mmHg。二、影响动脉血压的因素二、影响动脉血压的因素二、影响动脉血压的因素二、影响动脉血压的因素n n心脏每搏输出量：一般情况下，收缩压的高低主要反映心脏每搏输出心脏每搏输出量：一般情况下，收缩压的高低主要反映心脏每搏输出 量的多少。量的多少。n n心率：由于心舒期缩短，在心舒期内流出动脉系统的血量减少，故心心率：由于心舒期缩短，在心舒期内流出动脉系统的血量减少，故心 舒期末主动脉内存留的血量增多，舒张压升高。舒期末主动脉内存留的血量增多，舒张压升高。n n外周阻力：一般情况下，舒张压的高低主要反映外周阻力的大小。外外周阻力：一般情况下，舒张压的高低主要反映外周阻力的大小。外 周阻力的改变，主要是骨骼肌和腹腔器官阻力血管口径的改变周阻力的改变，主要是骨骼肌和腹腔器官阻力血管口径的改变 引起。另外，血液黏滞度也影响外周阻力。引起。另外，血液黏滞度也影响外周阻力。n n主动脉和大动脉的顺应性：老年人的动脉管壁硬化，顺应性变小主动脉和大动脉的顺应性：老年人的动脉管壁硬化，顺应性变小n n循环血量和血管系统容量的比例：失血后，循环血量减少，动脉血压循环血量和血管系统容量的比例：失血后，循环血量减少，动脉血压 降低。降低。三、临床表现：三、临床表现：长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾等器官缺血，也是促进动脉粥样硬化形成和发展的重要因素之一。具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。1、心脏损害：长期高血压，心脏做功增加，心脏可出现代偿性肥厚或扩大，形成高血压心脏病；进一步发展，心脏会因过度劳而出现心功能衰竭；另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。2、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄，出现头晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暂性脑缺血等；如血压突然升高，会引起高血压脑病，高血压危象，甚至脑出血危险病情。3、肾脏损害：肾脏血管发硬化、狭窄等病变时，可引起肾脏损害与功能障碍，尿中出现蛋白、红细胞、管型等，肾功能可逐渐减退，引起肾功能衰竭、尿毒症。4、高血压对眼底损害：高血压还会引起视网膜动脉痉挛、硬化与狭窄，使视网膜发生出血、渗出，严重时出现视乳头水肿。可引起视物不清，视物变形等视觉障碍。以上高血压所引起的危害，是综合而言的。具体到每个高血压病人来说，高血压的危害与病情危险，要根据病史的长短，病情的轻重，心脑血管危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）的多少，个人的体质等综合决定。肾血管高血压图四、高血压的测量与相关检查四、高血压的测量与相关检查1.通过听诊测量通过听诊测量:为了测量准确为了测量准确,至少应测量至少应测量2次。次。2.体格检查：体格检查：3.实验室检查和其他诊断步骤实验室检查和其他诊断步骤五、高血压的治疗五、高血压的治疗（一）药物治疗目标（一）药物治疗目标抗高血压治疗的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死抗高血压治疗的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是亡率。多数高血压患者，特别是5050岁以上者，收缩压（岁以上者，收缩压（SBPSBP）达标时，舒）达标时，舒张压（张压（DBPDBP）也会达标，治疗重点应放在）也会达标，治疗重点应放在SBPSBP达标上。血压达到达标上。血压达到140/90 140/90 mm Hgmm Hg能减少心血管疾病（能减少心血管疾病（CVDCVD）并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，）并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是降压目标是130/80 mm Hg130/80 mm Hg。（二）生活方式调整（二）生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。加体力活动；限制饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。（三）药物治疗（三）药物治疗1.利尿剂利尿剂2.肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）目前目前常用常用的降的降压药压药1.利尿剂利尿剂（2）适应证：）适应证：适用于轻、中度高血压。适用于轻、中度高血压。（1)分类：分类：噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（3）不良反应：）不良反应：低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。（4）禁忌证：）禁忌证：痛风者禁用。痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。肾功能不全者禁用。2肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂（3)不良反应：不良反应：（1)分类：分类：受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔.受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔.、受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。（4）禁忌证：）禁忌证：受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。时应予以注意。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。房室传导阻滞和外周血管病等。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快 的中青年患者或合并心绞痛患者。的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。对老年人高血压疗效相对较差。（2）适应证：）适应证：3 3钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（1)分类：分类：二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；尼群地平和尼莫地平等；非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也 有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管 病患者。病患者。（4）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心 力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。(3)(3)不良反应不良反应:在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强,尤其在使用短尤其在使用短 效制剂时效制剂时,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。4血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 分类分类 卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。适应证适应证(3)不良反应不良反应 对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。刺激性干咳发生率约刺激性干咳发生率约1020，可能与，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。体内缓激肽增多有关，停药后消失。血管性水肿，较少发生。血管性水肿，较少发生。高血钾症。高血钾症。（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。5血管紧张素血管紧张素受体拮抗（受体拮抗（ARB）分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。(2)适应证：适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具 有较好的疗效。有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖 尿病、肾病的高血压患者。尿病、肾病的高血压患者。禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。(3)(3)不良反应不良反应:直接与药物有关的不良反应很少。直接与药物有关的不良反应很少。六、抗高血压药物的治疗选择六、抗高血压药物的治疗选择六、抗高血压药物的治疗选择六、抗高血压药物的治疗选择1、降压药的联合应用、降压药的联合应用 两种降压药联合，降压作用机制应具有互补性，具有相加的降两种降压药联合，降压作用机制应具有互补性，具有相加的降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。ACEI或或ARB加噻嗪类利尿剂加噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或或ARB 钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加受体阻滞剂受体阻滞剂2 2、特殊人群的降压治疗、特殊人群的降压治疗、特殊人群的降压治疗、特殊人群的降压治疗老年人：老年人血压应降至老年人：老年人血压应降至150/90mmHg150/90mmHg以下。过低血压会引起头晕、以下。过低血压会引起头晕、跌倒等问题。老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过跌倒等问题。老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压，在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快度降低血压，在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压。降压。CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB、利尿剂或、利尿剂或 受体阻断剂都可以考虑选用。受体阻断剂都可以考虑选用。儿童青少年：儿童青少年：ACEIACEI或或ARBARB和和CCBCCB在标准剂量小较少发生不良反应，通在标准剂量小较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物，利尿剂、常作为首选的儿科抗高血压药物，利尿剂、受体阻断剂和受体阻断剂和 受体阻断受体阻断剂因为不良反应的限制多用于青少年严重高血压患者的联合用药。剂因为不良反应的限制多用于青少年严重高血压患者的联合用药。妊娠高血压：血压妊娠高血压：血压150/100mmHg150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在血压控制在130-140/80-90mmHg130-140/80-90mmHg。常用降压药有硫酸镁、甲基多巴、。常用降压药有硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪及硝苯地平；硫酸镁是治疗严重先兆拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪及硝苯地平；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。子痫的首选药物。3、高血压急症和亚急症的药物治疗、高血压急症和亚急症的药物治疗 硝普钠可用于各种高血压急症；硝普钠可用于各种高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。4、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题 （1）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性 震颤或手术期高血压；震颤或手术期高血压；CCB治疗雷诺综综合症和某些心律失常；治疗雷诺综综合症和某些心律失常；受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。(2)个体化治疗有功功率原则：个体化治疗有功功率原则：逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。第二节第二节 高脂血症及药物治疗高脂血症及药物治疗（一）：血脂总论（一）：血脂总论n n血脂：血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（血脂：血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TGTG）和类脂如磷脂等的）和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TGTG，其他还有游离脂，其他还有游离脂肪酸（肪酸（FFA)FFA)和磷脂等。循环血液中的胆固醇和和磷脂等。循环血液中的胆固醇和TGTG必须与特殊的蛋白必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（质即载脂蛋白（ap)ap)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。n n血脂异常通常指血浆中胆固醇和血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或或)TG)TG升高，俗称高脂血症。实际上升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。n n应用超速离心方法可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒应用超速离心方法可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒(chylomicron(chylomicron，CM)CM)、极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein(verylowdensitylipoprotein，VLDLVLDL）、中间密度脂中间密度脂蛋白蛋白(intermediatedensitylipoprotein(intermediatedensitylipoprotein，IDL)IDL)、低密度脂蛋白低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein(lowdensitylipoprotein，LDL)LDL)和高密度脂蛋白和高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein(highdensitylipoprotein，HDL)HDL)。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表：各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表：分类水合密度(g/ml)颗粒大小(nm)主要脂质主要载脂蛋白来源功能CM0.95080500TGapoB48、apoA、apoA小肠合成将食物中的TG和胆固醇从小肠转运至其他组织VLDL1.0063080TGapoB100、apoE、apoCs肝脏合成转运TG至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸IDL1.0061.0192730TG、胆固醇apoB100、apoEVLDL中TG经脂酶水解后形成属LDL前体，部分经肝脏摄取LDL1.0191.0632027胆固醇apoB100VLDL和IDL中TG经脂酶水解形成胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关HDL1.0631.210517磷脂、胆固醇apoAI、apoA、apoCs肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL-C与冠心病负相关Lp(a)1.0501.12026胆固醇apoB100、Lp(a)肝脏合成后与LDL形成复合物可能与冠心病相关血浆脂蛋白的特性及功能血脂异常分类血脂异常分类血脂异常分类血脂异常分类n n从病因出发可将高脂血症分为两类：从病因出发可将高脂血症分为两类：从病因出发可将高脂血症分为两类：从病因出发可将高脂血症分为两类：(1)(1)原发性高脂血症原发性高脂血症原发性高脂血症原发性高脂血症:是基因缺陷或基因突变引起的脂质代谢紊乱性是基因缺陷或基因突变引起的脂质代谢紊乱性是基因缺陷或基因突变引起的脂质代谢紊乱性是基因缺陷或基因突变引起的脂质代谢紊乱性疾病。疾病。疾病。疾病。(2)(2)继发性高脂血症继发性高脂血症继发性高脂血症继发性高脂血症:是某些确定疾病的临床表现之一。如糖尿病、是某些确定疾病的临床表现之一。如糖尿病、是某些确定疾病的临床表现之一。如糖尿病、是某些确定疾病的临床表现之一。如糖尿病、肾病综合症等。肾病综合症等。肾病综合症等。肾病综合症等。n n从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型(表表)。分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高a高甘油三酯血症增高、混合型高脂血症增高增高b、V低高密度脂蛋白血症降低我国血脂合适水平我国血脂合适水平我国血脂合适水平我国血脂合适水平分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18mmol/L(200mg/dl)3.37mmol/L(130mg/dl)1.04mmol/L(40mg/dl)1.70mmol/L(150mg/dl)边缘升高5.186.19mmol/L(200239mg/dl)3.374.12mmol/L(130159mg/dl)1.702.25mmol/L(150199mg/dl)升高6.22mmol/L(240mg/dl)4.14mmol/L(160mg/dl)1.55mmol/L(60mg/dl)2.26mmol/L(200mg/dl)降低1.04mmol/L(40mg/dl)血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案危险分层TC5.186.19mmol/L(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危注：其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TCTC和和和和LDL-CLDL-C值及其目标值值及其目标值值及其目标值值及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性5%TC6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)TC6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/L(190mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)中危：10年危险性510%TC5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)TC5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015%TC4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl)TC4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl)TC4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl)极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)TC4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)TC3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)（二）高脂血症的药物治疗（二）高脂血症的药物治疗n n血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。定治疗措施及血脂的目标水平。n n由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。n n在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-CLDL-C作为首要目标。作为首要目标。常用抗高血脂药物常用抗高血脂药物常用抗高血脂药物常用抗高血脂药物临床上供选用的调脂药物可分为临床上供选用的调脂药物可分为5 5类：类：n n(1)(1)他汀类。他汀类。n n(2)(2)贝特类。贝特类。n n(3)(3)烟酸烟酸类。类。n n(4)(4)树脂类。树脂类。n n(5)(5)胆固醇吸收抑制剂。胆固醇吸收抑制剂。n n(6)(6)普罗布考。普罗布考。n n(7)n-3(7)n-3脂肪酸。脂肪酸。(1)(1)他汀类他汀类他汀类他汀类n n他汀类他汀类(Statins)(Statins)也称也称3 3羟基羟基3 3甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A(3A(3 hydroxyhydroxy 3 3 methylglutaryl-coenzymeA,HMG-methylglutaryl-coenzymeA,HMG-CoA)CoA)还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面而上调细胞表面LDLLDL受体，加速血浆受体，加速血浆LDLLDL的分解代谢，此外还可抑制的分解代谢，此外还可抑制VLDLVLDL的合成。因的合成。因此他汀类药物能显著降低此他汀类药物能显著降低TCTC、LDL-CLDL-C和和apoBapoB，也降低，也降低TGTG水平和轻度升高水平和轻度升高HDL-CHDL-C。n n此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。件减少有关。n n国内已上市的他汀类药物有：国内已上市的他汀类药物有：洛伐他汀洛伐他汀(lovastatin)(lovastatin)、辛伐他汀辛伐他汀(simvastatin)(simvastatin)、普伐他汀普伐他汀(pravastatin)(pravastatin)、氟伐他汀氟伐他汀(fluvastatin)(fluvastatin)和和阿托伐他汀阿托伐他汀(atorvastatin)(atorvastatin)、瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(rosuvastatin)(rosuvastatin)，正在进行临床研究的有匹他伐他汀正在进行临床研究的有匹他伐他汀(pitavastatin)(pitavastatin)。他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物(mg)脂质和脂蛋白的改变水平(%)阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG-10202040-22-2748-10-151020404080-27-3448-10-20204080-32-4148-15-254080-37-4848-20-3080-42-5548-2535现有他汀类药物降低现有他汀类药物降低现有他汀类药物降低现有他汀类药物降低LDT-CLDT-C水平水平水平水平30%30%40%40%所需剂量所需剂量所需剂量所需剂量(标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量)*药物剂量(mg/d)LDL-C降低阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀403541氟伐他汀40802535瑞舒伐他汀5103945与他汀类药物代谢有关的肝酶与他汀类药物代谢有关的肝酶与他汀类药物代谢有关的肝酶与他汀类药物代谢有关的肝酶P450P450系统及其诱导剂和抑制剂系统及其诱导剂和抑制剂系统及其诱导剂和抑制剂系统及其诱导剂和抑制剂他汀类药物诱导剂抑制剂CYP3A4阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀苯妥英、苯巴比妥、巴比妥类、利福平、地塞米松、环磷酰胺、卡马西平、曲格列酮、金丝桃酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、三环抗抑郁药、奈法唑酮、万拉法辛、氟苯氧丙胺、氟西汀、舍曲林、环孢霉素A、他克莫司、硫氮卓酮、维拉帕米、胺碘酮、咪达唑仑、皮质类固醇激素、西柚汁、他莫西芬、蛋白酶抑制剂CYP2C9氟伐他汀、瑞舒伐他汀利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列酮酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑他汀类临床应用注意事项及安全性评价他汀类临床应用注意事项及安全性评价他汀类临床应用注意事项及安全性评价他汀类临床应用注意事项及安全性评价大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。症状。有有0.5-2.0%0.5-2.0%的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶(ALT)(ALT)和天冬氨和天冬氨酸氨基转移酶酸氨基转移酶(AST)(AST)升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。不一定再次升高。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。同其他与同其他与CYPCYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用。作用。在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶(ALT(ALT、AST)AST)和和CKCK，治疗期间，治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高定期监测复查。轻度的转氨酶升高(少于少于3ULN)3ULN)并不看作是治疗的禁并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度忌证。无症状的轻度CKCK升高常见。升高常见。（2 2）贝特类：亦称苯氧芳酸类药物）贝特类：亦称苯氧芳酸类药物）贝特类：亦称苯氧芳酸类药物）贝特类：亦称苯氧芳酸类药物n n药理作用：此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体药理作用：此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体(PPAR)(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶，刺激脂蛋白脂酶(LPL)(LPL)、apoAIapoAI和和apoAapoA基因的表达，以及抑制基因的表达，以及抑制apoCapoC基因的表达，增强基因的表达，增强LPLLPL的脂解活的脂解活性，有利于去除血液循环中富含性，有利于去除血液循环中富含TGTG的脂蛋白，降低血浆的脂蛋白，降低血浆TGTG和提高和提高HDL-CHDL-C水平，促进胆水平，促进胆固醇的逆向转运，并使固醇的逆向转运，并使LDLLDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。n n非诺贝特非诺贝特(片剂片剂0.1g0.1g，3 3次次/d/d；微粒化胶囊；微粒化胶囊0.2g0.2g，1 1次次/d)/d)；苯扎贝特苯扎贝特0.2g0.2g，3 3次次/d/d；吉非贝齐吉非贝齐0.6g0.6g，2 2次次/d/d。n n贝特类药物平均可使贝特类药物平均可使TCTC降低降低6%6%15%15%，LDL-CLDL-C降低降低5 520%20%，TGTG降低降低20%20%50%50%，HDL-HDL-C C升高升高10%10%20%20%。其适应证为高甘油三酯血症或以。其适应证为高甘油三酯血症或以TGTG升高为主的混合型高脂血症和低升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。高密度脂蛋白血症。n n常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用贝特类药时也须监测肝酶物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。与肌酶，以策安全。（3 3）烟酸类）烟酸类）烟酸类）烟酸类n n烟酸烟酸属属B B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDLVLDL合成合成和分泌有关。已知和分泌有关。已知烟酸烟酸增加增加apoAIapoAI和和apoAapoA的合成。的合成。n n烟酸烟酸缓释片常用量为缓释片常用量为1-2g1-2g，1 1次次/d/d。一般临床上建议，开始用量为。一般临床上建议，开始用量为0.375-0.5g0.375-0.5g，睡前服用；，睡前服用；4 4周后增量至周后增量至1g/d1g/d，逐渐增至最大剂量，逐渐增至最大剂量2g/d2g/d。烟酸烟酸可使可使TCTC降低降低5%5%20%20%，LDL-CLDL-C降低降低5%5%25%25%，TGTG降低降低20%20%50%50%，HDL-CHDL-C升高升高15%15%35%35%。n n适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TGTG升高为主的混合型高脂血症升高为主的混合型高脂血症n n烟酸烟酸的常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸的常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风或痛风)、上消化道不适等。这类药、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。（4 4）胆酸螯合剂）胆酸螯合剂）胆酸螯合剂）胆酸螯合剂n n碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的膜表面的LDLLDL受体，加速受体，加速LDLLDL血液中血液中LDLLDL清除，结果使血清清除，结果使血清LDL-CLDL-C水平降低。水平降低。n n常用的胆酸螯合剂有常用的胆酸螯合剂有考来烯胺考来烯胺(每日每日4 416g16g，分，分3 3次服用次服用)，考来替泊考来替泊(每日每日5 520g20g，分，分3 3次次服用服用)。胆酸螯合剂可使。胆酸螯合剂可使TCTC降低降低15%15%20%20%，LDL-CLDL-C降低降低15%15%30%30%；HDL-CHDL-C升高升高3%3%5%5%；对；对TGTG无降低作用甚或稍有升高。无降低作用甚或稍有升高。n n胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。此类药物的绝对胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常禁忌证为异常 脂蛋白血症和脂蛋白血症和TGT