护理文书书写规范及要求 .ppt

护理部 彭文静新新规规范范指指导导思思想想摒弃摒弃“无用功无用功”表格式护理文书表格式护理文书医护记录互补、统医护记录互补、统一一护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人内内容容结结构构一、护理文书的概念一、护理文书的概念二、护理文书的作用二、护理文书的作用三、护理文书书写原则三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求四、护理文书书写要求五、体温单的要求五、体温单的要求六、医嘱单记录要求六、医嘱单记录要求七、护理记录单的书写内容七、护理记录单的书写内容八、手术清点记录要求八、手术清点记录要求国外护理界盛行一句话：国外护理界盛行一句话：If something is If something is recoded then is not recoded then is not happenhappen。就是说：如果某事没有被就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。提示了护理文书的重要性。临床护理文书是指护士在临床护临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。行为过程的记录。二、护理文书的作用n提提供供医医疗疗护护理理行行为为的的法法律律凭凭证证。20022002年年国国务务院院颁颁布布的的医医疗疗事事故故处处理理条条例例及及卫卫生生部部和和国国家家中中医医药药管管理理局局联联合合印印发发的的病病历历书书写写基基本本规规范范中中，进进一一步步明明确确了了临临床床护理文书的法律地位。护理文书的法律地位。n1.1.刑事或者民事伤害案件中刑事或者民事伤害案件中的证据的证据2.2.商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据3.3.医保付费凭据医保付费凭据4.4.医疗鉴定依据医疗鉴定依据5.5.医疗损害赔偿诉讼医疗举医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证证的重要证二、护理文书的作用n评评价价临临床床医医疗疗护护理理质质量量的的依依据据，评评价价病病房房护护理理管管理理质质量量的的依依据据，评价护士专业能力的依据。评价护士专业能力的依据。n反映患者病情发展和动态变化反映患者病情发展和动态变化n反映患者住院期间的医疗护理反映患者住院期间的医疗护理过程过程二、护理文书的作用n在医疗护理团队内部各成员之在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要化、制定医疗护理方案的重要依据。依据。二、护理文书的作用n反映护士的依法执业行为，护反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的务和实行某种患者安全管理的护理行为。护理行为。三、基本原则三、基本原则n符合卫生部符合卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范及及广东省病历书写规范广东省病历书写规范的要求。的要求。n符合符合护理工作管理规范护理工作管理规范（广东（广东省卫生厅，省卫生厅，20062006）、）、临床护理技临床护理技术规范（基础篇）术规范（基础篇）（广东省卫生（广东省卫生厅，厅，20072007）、）、临床护理文书规范临床护理文书规范（专科篇）（专科篇）（广东省卫生厅，（广东省卫生厅，20092009）。）。n n 三、基本原则三、基本原则n有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。n重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程明确权限和职明确权限和职责，谁执行，责，谁执行，谁签字，谁负谁签字，谁负责责 掌握掌握“做什做什么写什么么写什么”的原则！的原则！客观、真实、客观、真实、准确、及时、准确、及时、完整完整 四、基本要求四、基本要求n1.1.护士需要填写、书写的护理护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。手术清点记录单。n2.2.护理文书一律使用蓝黑墨水护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。笔书写。四、基本要求四、基本要求n3.3.护理文书一律使用阿拉护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用期用年月日，时间采用2424小时制，具体到分钟。小时制，具体到分钟。n4.4.书写应当使用中文、医书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。准确，语句通顺，标点正确。四、基本要求四、基本要求n5.5.书写过程中出现错字时，书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间笔修改并签名及时间每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。四、基本要求四、基本要求n6.6.实习护士、试用期护士、未实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间红色笔修改并签名及时间四、基本要求四、基本要求n8.8.为了确保医疗护理记录的一为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。致性，护士应当与医生多交流。n9.9.因抢救危重患者而未及时书因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢写的记录，有关人员应当在抢救后救后6 6小时及时据实补记。小时及时据实补记。n1.1.体温单项目分为楣栏、一般体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。殊项目栏。n2.2.各项目栏除特殊要求和说明各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。外，均应使用同色笔书写。【填写说明填写说明】n1.1.楣栏项目包括：科室、床号、楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。均使用正楷字体书写。n2.2.一般项目栏包括：日期、住一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。院天数、手术后天数等。n（1 1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1 1日及日及跨年度第跨年度第1 1日需填写年日需填写年-月月-日（如：日（如：2010201007072929）。每页体温单的第）。每页体温单的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月-日日（如（如08-0108-01），其余只填写日期。），其余只填写日期。n（2 2）住院天数：自入院当日开始）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。计数，直至出院。n（3 3）手术后或产后天数（用红）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写笔填写）：手术当日开始写0 0次次日开始计数，连续书写日开始计数，连续书写1010天，天，若在若在1010天内进行第天内进行第2 2次手术，则次手术，则停写第停写第1 1次手术日期，改写为次手术日期，改写为-0，第三次手术以此类推，第三次手术以此类推，每次手术填满每次手术填满1010日止。日止。n3.3.生命体征绘制栏：包括体生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。温、脉搏描记及呼吸记录区。（1 1）体温）体温n40404242之间的记录：用红之间的记录：用红色水笔在色水笔在40404242之间以正楷之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均除手术不写具体时间外，其余均按按2424小时制，精确到分钟，转入小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超时间由转入科室填写。书写可超过过4040，破折号占一小格。，破折号占一小格。n体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在3535线以下。线以下。n物理降温物理降温3030分钟后、药物降分钟后、药物降温温3030分钟后至两小时内测量的分钟后至两小时内测量的体温以红圈体温以红圈“”表示，画在表示，画在降温前温度的同一纵格内，以降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红无变化时在降温前温度外画红“”表示。表示。新入院患者每天测量体温、脉新入院患者每天测量体温、脉搏搏4 4次次(6Am(6Am、10Am10Am、2Pm2Pm、6Pm)6Pm)，从入院当天起算连续，从入院当天起算连续4 4天，体温正常的患者天，体温正常的患者4 4天后每天后每天测量一次体温、脉搏、天测量一次体温、脉搏、告病重病危患者告病重病危患者6次次/日日（2Am、6Am、10Am、2Pm、6Pm、10Pm）体温达到体温达到37.537.5及以上者，及以上者，每每4 4小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸1 1次，体温达到次，体温达到38.538.5及以上者及以上者须行物理或药物降温。须行物理或药物降温。（2）脉搏n脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，表示，每小格为每小格为4 4次次/分，相邻的脉搏以红分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红直线相连。心率用红“”表示，表示，两次心率之间也用红直线相连。两次心率之间也用红直线相连。n脉搏与体温重叠时，先划体温符脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在黑（蓝）。与肛温重叠时在黑（蓝）“”内画红点内画红点“”表示；与口表示；与口温重叠时在黑（蓝）温重叠时在黑（蓝）“”外画红外画红“”表示。表示。n脉搏短绌患者应同时测量脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红心率和脉率，二者之间用红直线填满。直线填满。（3 3）呼吸）呼吸n以阿拉伯数字表述每分钟呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。次数。n如每日记录呼吸如每日记录呼吸2 2次以上，在次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天相应栏目内上下交错记录，每天的第的第1 1次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。（1）血压n单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。n记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张舒张压（压（130/80130/80）。）。n记录频次：新入院患者及时记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，常规病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。栏目内每周测量并记录一次。栏目内每日可记录两次，若测量两次每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记以上可记录在空格栏或护理记录单。录单。（2 2）入量）入量n单位：毫升（单位：毫升（mlml）。）。n记录频次：将记录频次：将2424小时总入量小时总入量记录在相应日期栏内记录在相应日期栏内,每隔每隔2424小小时填写时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际小时按实际时间记录：量时间记录：量/时间（小时数），时间（小时数），如如1500/131500/13。（3）尿量n单位：毫升（单位：毫升（mlml）或次）或次/日。日。n记录频次：将记录频次：将2424小时小便次数小时小便次数或总量记录在相应日期栏内或总量记录在相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实小时按实际时间记录：量际时间记录：量/时间（小时数），时间（小时数），如如1600/151600/15。（4）大便n单位：克（单位：克（g g）或次）或次/日。日。n记录频次：将记录频次：将2424小时大便小时大便次数或总量记录在相应日期次数或总量记录在相应日期栏内栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。n其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0 0”表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以“E E”表示，分子记录大便次数，表示，分子记录大便次数，例：例：1/E1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；0/E0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；1 12 2/E/E表表示自行排便示自行排便1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。（5）其它栏n按医嘱或专科要求记录排出量，按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将吐、痰等）的名称，将2424小时小时量记录在相应日期栏内，不足量记录在相应日期栏内，不足2424小时记录：量小时记录：量/时间，如：痰时间，如：痰量（量（mlml），），100/18100/18。（6 6）体重）体重n单位：公斤（单位：公斤（kgkg）。）。n记录频次：新入院患者当日记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。测量并记录。n特殊情况：如因病情重或特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上重栏内可填上“卧床卧床”。（8 8）空格栏）空格栏n可填写需要增加的观察内容可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。和项目，如记录管路情况等。六、六、医嘱单记录要求医嘱单记录要求 n1.1.护士过长期医嘱应在医嘱单护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。时签上全名及时间。n2 2医嘱有药物过敏试验者，应医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。签名。n3.3.抢救结束后医生补记的抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。签全名和执行时间。七、护理记录单书写内容七、护理记录单书写内容 n1 1、根据患者所患疾病特点，从护、根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。理角度记录观察后的客观指标。n、新入院患者的入院原因，疾病、新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，入院介绍已做。要求记录入院时间，入院介绍已做。n、各种引流的量，性质，颜、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。色，引流管的通畅，固定程度。n、患者病情发生变化时，记、患者病情发生变化时，记录各种生命体征。录各种生命体征。n、给予特殊药物，要写明给、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。不良反应及观察内容。n、死亡患者应重点叙述抢救、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。经过，抢救时间，死亡时间。n、特殊检查。、特殊检查。n、化验阳性结果。、化验阳性结果。n、健康指导。、健康指导。n、请假或未经医生同意，、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。士要在记录中体现。楣栏：楣栏：l日期、时间日期、时间第一次写年月日第一次写年月日（如（如2011.12.72011.12.7），以后只写月日。），以后只写月日。换新年度写年月日。换新年度写年月日。一日内多次记录只写时间一日内多次记录只写时间（24h24h制）。制）。0 0：0000始为第二日时始为第二日时间间n意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状态等。态等。n皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。皮下出血等）。n静脉输液静脉输液:通畅、不畅、脱落、完通畅、不畅、脱落、完毕等。毕等。l管路管路:通畅、不畅、脱落、夹闭通畅、不畅、脱落、夹闭等。等。l卧位：平卧、左侧卧、右侧卧卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。等。l伤口敷科：清洁、渗血、渗液伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。等。n安全措施：床挡、约束带、陪安全措施：床挡、约束带、陪住等。住等。n 必要时应在必要时应在“病情记录病情记录”栏栏内加以文字说明内加以文字说明l表格连续使用，不必每天换页。表格连续使用，不必每天换页。l记录频率：记录频率：l一般患者：一级护理每天至一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理少一次；二、三级护理3-4天天一次，当天具体记录时间不定。一次，当天具体记录时间不定。l危重患者日间至少危重患者日间至少2小时一小时一次，夜间至少次，夜间至少4小时一次。小时一次。l记录内容记录内容可在楣栏所设项可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录栏目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。（病情、目内加以文字说明。（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、前治疗、主要护理措施及效果、心电监测情况、管路情况、皮心电监测情况、管路情况、皮肤及患者安全等）。肤及患者安全等）。病情记录要点：运用病情记录要点：运用P PI IO O思路描述思路描述PIOP-problem(问题问题)I-intervention(介入、干预、调介入、干预、调停停)O-outcome(结果结果)n皮肤皮肤皮肤受损的类型、原因、皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法同疮记录方法同“压疮护理记录压疮护理记录”；记录带入压疮后，请家属签字认可。记录带入压疮后，请家属签字认可。n静脉输液静脉输液描述输液情况，深静描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部位情况。位情况。n管路管路名称、部位、外管长度、插名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。管时间。n意识意识出现意识障碍时，描述瞳孔大小出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。及对光反射等。n呼吸机呼吸机设定模式、参数等。设定模式、参数等。l造瘘口造瘘口名称、部位、周围名称、部位、周围皮肤情况等。皮肤情况等。l伤口敷科伤口敷科部位、渗血、渗部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。液情况（面积、新鲜或陈旧）。l心电监测心电监测心率、律，常见心率、律，常见心律失常。心律失常。l给氧给氧方式、氧流量。方式、氧流量。八、手术清点记录单填写要求八、手术清点记录单填写要求n1 1手术清点记录内容包括患者手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术器械护士和巡回护士签名等。n2.2.手术清点记录应当在手术结手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。士和巡回护士签全名。n3.3.表格内的清点数必须用数字表格内的清点数必须用数字说明，不得用说明，不得用“”表示。表表示。表格内的清点数目必须清晰，数格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。涂等方法涂改。n4.4.空格处可以填写其他手术物品。空格处可以填写其他手术物品。n5.5.无菌包包外灭菌指示卡、植入无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指码粘贴于手术清点记录单背面指定处。定处。n手术护理记录单每项必填。手术护理记录单每项必填。l手术病人的记录手术病人的记录 术前准备术前准备记录专科护理特记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。点，术前准备、手术宣教。手术当日手术当日离病室时间、麻醉离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。求等。n手术当天、术后第一天至手术当天、术后第一天至少少日间至少日间至少2 2小时一次，小时一次，夜间至少夜间至少4 4小时一次；术小时一次；术后第二、三天至少日班记后第二、三天至少日班记录一次，之后每录一次，之后每3-43-4天记天记录一次。录一次。n患者病情变化、特殊患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护检查、治疗、用药、护理时应随时记录！理时应随时记录！n转科记录转科记录n 转出科室转出科室黑色钢笔注明黑色钢笔注明“转出记录转出记录”（居中），另起一（居中），另起一行记录患者生命体征、主诉、行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。目前治疗、护理措施。l转入科室转入科室黑色钢笔注明黑色钢笔注明“转入记录转入记录”（居中），另起（居中），另起一行记录转入时间、方式、原一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征健康评估、护理相关阳性体征及表现。及表现。n出院患者的记录内容：患者出院患者的记录内容：患者的精神状态的精神状态 疾病康复情疾病康复情况（如入院时症状改善情况）况（如入院时症状改善情况）出院时间出院时间出院指导内容出院指导内容及落实情况（包括用药、休及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、息与活动、生活起居、饮食、情绪、疾病的针对性指导及情绪、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间）特殊注意事项、复诊时间）n nC:Documents and SettingsAdministrator桌面护理记录单.xls