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心电监护相关知识培训安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院神内神内 ICUICU主要内容一、心电监护的概述二、心电监护的内容三、心电监护的报警四、心电监护的维护心电监护仪使用过程中存在的问题心电图基础知识欠缺不能识别异常心电图仪器操作技能欠缺监护过程中存在的问题仪器维护保养意识不强钱宁钱宁,姜素英姜素英.多参数心电监护仪使用过程中存在的问题及防范对策多参数心电监护仪使用过程中存在的问题及防范对策.医药前沿医药前沿,2015,5(23):382-383概述20世纪60年代开始包括心电、呼吸、血压、体温、血氧饱和度、有创动脉血压、血温、中心静脉压、ETCO2、PICCO“复杂、多功能的复杂、多功能的”“单一的单一的”1.心电信号输入2.显示器3.记录器实时记录和延时记录24小时心电情况4.报警装置5.其他装置血压、血液动力学监测等心电监护主要组成部分：概述24小时连续监测患者的生命体征:心率、心律、呼吸、血压、SPO2等，并作出分析，及时发现危重患者的病情变化，为临床诊断和救治患者提供重要的参考依据。心电监护目的：概述心电监护主要内容3、脉搏血氧监护2、血压监护4、呼吸监护1、心电监护123各种心血管疾病者（AMI，心律失常、心肌病等）其他脏器疾病导致急性循环衰竭者严重创伤感染大量失血电解质紊乱等手术前后的保护性应用心电监护主要内容1、心电监护-适应症心电监护对临床诊断有一定的价值，但应避免以心电监护代替体格检查及其它检查心电监护主要内容1、心电监护-电极放置位置（改良三导联，（改良三导联，（改良三导联，（改良三导联，外科系统监护常用外科系统监护常用外科系统监护常用外科系统监护常用）左左左左下下下下(LL)(LL)(LL)(LL)：左左左左锁锁锁锁骨骨骨骨中线剑突水平处中线剑突水平处中线剑突水平处中线剑突水平处右右右右上上上上(RA)(RA)(RA)(RA)：右右右右锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线第第第第一一一一肋肋肋肋间间间间靠近右肩靠近右肩靠近右肩靠近右肩左左左左上上上上(L L L LA)A)A)A)：左左左左锁锁锁锁骨中线第一肋间骨中线第一肋间骨中线第一肋间骨中线第一肋间心电监护主要内容1、心电监护-电极放置位置（五个电极，五个电极，监护常用的导联系统监护常用的导联系统）右右右右上上上上(RA)(RA)(RA)(RA)：右右右右锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线第第第第一一一一肋肋肋肋间间间间靠近右肩靠近右肩靠近右肩靠近右肩左左左左下下下下(LL)(LL)(LL)(LL)：左左左左锁锁锁锁骨骨骨骨中线剑突水平处。中线剑突水平处。中线剑突水平处。中线剑突水平处。右右右右 下下下下(RL)(RL)(RL)(RL)：右右右右锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线剑剑剑剑突突突突水平处水平处水平处水平处中间中间中间中间(C)(C)(C)(C)：胸骨：胸骨：胸骨：胸骨左缘第左缘第左缘第左缘第4 4 4 4肋间肋间肋间肋间电极片的粘贴：注意电极有效日期扣式电极片要先把电极片连接到导联线上再接病人接病人前先用盐水或75%酒精，皮肤角质层厚的病人可先用小砂轮轻轻擦皮肤（电极上配有）电极片安放应避开伤口、疤痕按压电极片时应从边缘朝中间挤压，以免挤出导电糊放置监护导联的电极时，应留出一定范围的心前区，不影响常规心前导联心电图，也不能影响除颤时放置电极板心电监护主要内容1、心电监护-注意事项电极片的更换：心电监护主要内容1、心电监护-注意事项理想状态下每24h更换24h、48h、72h、96h从皮肤反应、黏贴牢固程度、心电图波形清晰程度和患者主诉皮肤不适进行比较。心电监测导联应选择P波显示清晰的导联，通常是II导联一般QRS振幅应大于0.5mv，才能触发心率计数胸壁综合监护导联作为心电监护，不能依此分析ST-T的改变或试图详细解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据注意心率计数的准确性，防止因T波高时引起心率的双重计数带起搏器的病人因起搏心律前面有个起搏信号，造成心率数误计（现在先进监护仪可避免重复计数注意导联不要从腋下引出，应从颈旁引出，以免病人翻身拉脱电极，拉断导联线，影响病情观察心电监护主要内容1、心电监护-注意事项注意避免各种干扰所致的伪差：肌电干扰情绪过分紧张、寒战或有甲亢及帕金森征交流电干扰病房内各类电器或使用手机基线不稳病人活动、过度呼吸动作或线路连接不良等不规则杂波皮肤准备不佳、皮肤干燥电极松弛或接触不良心电波形呈一直线可能导联线脱落心电监护主要内容1、心电监护-注意事项心电常用操作界面起搏器:“否否否否”指指指指不不不不显显显显示示示示起起起起搏搏搏搏脉脉脉脉冲冲冲冲，关关关关闭闭闭闭起起起起搏搏搏搏脉脉脉脉冲冲冲冲功功功功能能能能导导导导致致致致起起起起搏搏搏搏脉脉脉脉冲冲冲冲被被被被当当当当做做做做常常常常规规规规的的的的QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群，可可可可能能能能使使使使系系系系统统统统无无无无法法法法检检检检测测测测心心心心脏脏脏脏停停停停搏时间。搏时间。搏时间。搏时间。“是是是是”指指指指起起起起搏搏搏搏脉脉脉脉冲冲冲冲排排排排斥斥斥斥功功功功能能能能被被被被打打打打开开开开，这这这这意意意意味味味味着着着着起起起起搏搏搏搏器器器器脉脉脉脉冲冲冲冲不不不不会会会会被被被被计计计计为为为为额额额额外外外外的的的的QRSQRSQRSQRS波群波群波群波群心电常用操作界面滤波器：滤滤滤滤波波波波器器器器减减减减少少少少了了了了对对对对信信信信号号号号的的的的干干干干扰扰扰扰，有有有有电电电电磁磁磁磁波波波波干干干干扰扰扰扰就就就就打打打打开开开开滤滤滤滤波波波波器器器器，降降降降低低低低了了了了由由由由于于于于其其其其他他他他设设设设备备备备产产产产生的伪差和干扰，但可能干扰生的伪差和干扰，但可能干扰生的伪差和干扰，但可能干扰生的伪差和干扰，但可能干扰QRSQRSQRSQRS波显示波显示波显示波显示在在在在正正正正常常常常测测测测量量量量状状状状态态态态下下下下使使使使用用用用，可可可可滤滤滤滤除除除除掉掉掉掉可可可可能能能能导导导导致误报警的伪差致误报警的伪差致误报警的伪差致误报警的伪差未未未未经经经经滤滤滤滤波波波波的的的的ECGECGECGECG波波波波形形形形具具具具有有有有诊诊诊诊断断断断质质质质量量量量，显显显显示示示示最真实的心电图波，如最真实的心电图波，如最真实的心电图波，如最真实的心电图波，如STSTSTST段压低或抬高等段压低或抬高等段压低或抬高等段压低或抬高等有创血压监测无创血压监测（电子自动测压法）心电监护主要内容2、血压监护p振荡测压法：目前应用的监护仪多采用该方法监测血压袖带自动放气时，当第一次动脉搏动振荡信号传到仪器内的传感器即可测得收缩压，振荡幅度达到峰值时为平均动脉压，袖带内压力突然降低时为舒张压p指容积脉搏波法p动脉张力测量法（测定循环血容量的不同成分）心电监护主要内容 VS袖带血压测定血流(即单位时间内流过的血液量)无创血压有创动脉血压测定压强(即单位面积上循环血液所产生的压力)有创动脉压2、血压监护影响因素（患者）主动脉及大动脉管壁的弹性 心率每搏输出量外周阻力 循环血量及血管容积2、血压监护心电监护主要内容无创血压测量部位：无创血压测量部位：无创血压测量部位：无创血压测量部位：上臂：肘上上臂：肘上上臂：肘上上臂：肘上2cm2cm2cm2cm，右侧比左侧高，右侧比左侧高，右侧比左侧高，右侧比左侧高10-20mmHg10-20mmHg10-20mmHg10-20mmHg（最常见）（最常见）（最常见）（最常见）前臂：肘与腕中间，确保选择合适的袖带并与心脏同一水平前臂：肘与腕中间，确保选择合适的袖带并与心脏同一水平前臂：肘与腕中间，确保选择合适的袖带并与心脏同一水平前臂：肘与腕中间，确保选择合适的袖带并与心脏同一水平 小腿：内外踝间以上约小腿：内外踝间以上约小腿：内外踝间以上约小腿：内外踝间以上约2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm，测量时平卧，听诊在足背动脉或胫后动脉，测量时平卧，听诊在足背动脉或胫后动脉，测量时平卧，听诊在足背动脉或胫后动脉，测量时平卧，听诊在足背动脉或胫后动脉 大腿：大腿中下大腿：大腿中下大腿：大腿中下大腿：大腿中下1/3,1/3,1/3,1/3,腘窝上腘窝上腘窝上腘窝上2-3cm2-3cm2-3cm2-3cm，比上肢高，比上肢高，比上肢高，比上肢高30-40mmHg30-40mmHg30-40mmHg30-40mmHg，平卧位，听诊在腘动脉，平卧位，听诊在腘动脉，平卧位，听诊在腘动脉，平卧位，听诊在腘动脉 2、血压监护心电监护主要内容上臂血压监测并发症:压力性紫癜尺神经损伤肱二头肌肌间隙综合征2、血压监护心电监护主要内容血压血压血压血压袖带及血氧饱和度指套专人专用袖带及血氧饱和度指套专人专用袖带及血氧饱和度指套专人专用袖带及血氧饱和度指套专人专用，成人、儿童袖带分开成人、儿童袖带分开成人、儿童袖带分开成人、儿童袖带分开放置在键侧放置在键侧放置在键侧放置在键侧，不要放置在进行静脉输液或有动脉插管、，不要放置在进行静脉输液或有动脉插管、，不要放置在进行静脉输液或有动脉插管、，不要放置在进行静脉输液或有动脉插管、PICCPICCPICCPICC置管、动置管、动置管、动置管、动静脉内瘘、局部缺血表现、深静脉血栓形成、乳腺手术侧，血管移植静脉内瘘、局部缺血表现、深静脉血栓形成、乳腺手术侧，血管移植静脉内瘘、局部缺血表现、深静脉血栓形成、乳腺手术侧，血管移植静脉内瘘、局部缺血表现、深静脉血栓形成、乳腺手术侧，血管移植的肢体上的肢体上的肢体上的肢体上松紧适宜（松紧适宜（松紧适宜（松紧适宜（1 1 1 1指），指），指），指），SPOSPOSPOSPO2 2 2 2与血压分开与血压分开与血压分开与血压分开，6 6 6 6 8h8h8h8h更换监测部位一次更换监测部位一次更换监测部位一次更换监测部位一次(身体的身体的身体的身体的不同部位）不同部位）不同部位）不同部位）捆绑袖带的捆绑袖带的捆绑袖带的捆绑袖带的肢体应与心脏在同一水平肢体应与心脏在同一水平肢体应与心脏在同一水平肢体应与心脏在同一水平躁动、肢体痉挛时有很大误差，严重休克、心率小于躁动、肢体痉挛时有很大误差，严重休克、心率小于躁动、肢体痉挛时有很大误差，严重休克、心率小于躁动、肢体痉挛时有很大误差，严重休克、心率小于40404040次大于次大于次大于次大于200200200200次时次时次时次时需与人工测量结果相比较需与人工测量结果相比较需与人工测量结果相比较需与人工测量结果相比较对血压不稳定的重症患者需改用有创的动脉血压监测对血压不稳定的重症患者需改用有创的动脉血压监测对血压不稳定的重症患者需改用有创的动脉血压监测对血压不稳定的重症患者需改用有创的动脉血压监测心电监护主要内容2、血压监护-注意事项“只要管路通畅，传感器系统设置及功能正常，有创动脉血压监测应当最为准确”心电监护主要内容2、血压监护血压操作界面1.1.1.1.报警限：报警线选择收缩压和舒报警限：报警线选择收缩压和舒报警限：报警线选择收缩压和舒报警限：报警线选择收缩压和舒 张压及平均压张压及平均压张压及平均压张压及平均压2.2.2.2.静脉穿刺：静脉穿刺：静脉穿刺：静脉穿刺：60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg3.3.血血血血压测压测量量量量设设置：手置：手置：手置：手动动；自；自；自；自动动；序列；序列；序列；序列3 3种模式种模式种模式种模式 序列：可分序列：可分序列：可分序列：可分别设别设置白天和晚上置白天和晚上置白天和晚上置白天和晚上间间隔隔隔隔时间时间，不需要反复，不需要反复，不需要反复，不需要反复设设置置置置 血压操作界面电化学法光学法：与动脉血氧分压有很好的相关性3、脉搏血氧监护心电监护主要内容-监测方法根据光电比色的原理，不同物质吸收光线的波长不同。脉搏血氧监测的原理是假设手指或耳廓为盛满血红蛋白的容器，使波长660nm的红光和940nm的红外光为射入源，测定通过组织床的光传导强度来计算SPO2（96%-100%）还原型的血红蛋白红光氧化性的血红蛋白红外光 心电监护主要内容3、脉搏血氧监护-基本原理具有氧合功能障碍的患者或潜在氧合功能障碍的患者（如新生儿、婴幼儿、高危病人)手术麻醉或诊疗过程中（如支气管镜检查、吸痰）需连续监测血氧变化的患者心电监护主要内容3、脉搏血氧监护-适应症Page 30（强光，指套松紧，运动）监测的局部循环血流监测的局部皮肤血液因素心电监护主要内容3、脉搏血氧监护-影响因素（休克、末梢循环不良）（皮温过低、皮肤破溃，增厚，痂壳、灰指甲，指甲油，局部敷料覆盖）（CO中毒，贫血）外部因素-脉搏血氧监护信号质量标准组织灌注充足是保证读数准确的必要条件：灌注指标(perf)：脉动动脉血流造成的测量信号的脉动部分数值。正常范围：0.31作用：是评价SPO2是否可靠，是SPO2一个质量指标。心电监护主要内容3、脉搏血氧监护灌注指标(Perf):Perf1：灌注最佳Perf:0.31：可以接受心电监护主要内容SPO2监测报警低线设置为90%，发现异常通知医生。根据不同的测量部位和病人类别选择合适类型及大小的SPO2指套。注意更换传感器的位置，至少4小时更换测量部位。SPO2传感器与测血压避免在同一肢体。避免在动脉导管或者腔内管路的肢体上使用。怀疑CO中毒的患者不宜用脉搏血氧监测结果判断是否存在低氧血症。心电监护主要内容3、脉搏血氧监护-注意事项脉搏血氧操作界面“血氧监护仪所显示的数据为血氧监护仪所显示的数据为前前812s812s内的血氧饱和度平均内的血氧饱和度平均值值”“氧饱和度极限为氧饱和度极限为80%80%，低于，低于80%80%意味着严重缺氧，必须紧意味着严重缺氧，必须紧急处理急处理”呼吸监测心电监护上的呼吸波形及数字显示通过电极感应，因此心电监护上的呼吸波形及数字显示通过电极感应，因此电极在胸廓的左右位置要电极在胸廓的左右位置要拉开一定距离否则呼吸信号就弱拉开一定距离否则呼吸信号就弱，当呼吸信号弱时首先调整，当呼吸信号弱时首先调整 LLLL电极位置电极位置虚线是监测线，只有当波形达到或超过监测线时，才能监测到呼吸波形，此时虚线是监测线，只有当波形达到或超过监测线时，才能监测到呼吸波形，此时虚线是监测线，只有当波形达到或超过监测线时，才能监测到呼吸波形，此时虚线是监测线，只有当波形达到或超过监测线时，才能监测到呼吸波形，此时可以通过手动调节呼吸波幅以达到监测线可以通过手动调节呼吸波幅以达到监测线可以通过手动调节呼吸波幅以达到监测线可以通过手动调节呼吸波幅以达到监测线 窒息报警时间：窒息报警时间：窒息报警时间：窒息报警时间：1520s1520s1520s1520s感应不到呼吸即显示窒息报警感应不到呼吸即显示窒息报警感应不到呼吸即显示窒息报警感应不到呼吸即显示窒息报警呼吸监测1、监护仪主机保养要“四防”-防水、防尘、防震、防热2、保证电量充足，导联线、SpO2传感器完好，定期由专业人员检测监护仪性能，保证使用质量。（放置地点若需用紫外线直接照射或用蓝光灯照射时，应先将血氧饱和度监测探头覆好，避免损伤探头，影响饱和度探头的精确性。）心电监护主要内容监护仪的保养：机器外壳：每日用清水擦拭。若有血、体液污染用500mg/L次氯酸擦拭或用弱碱性液体（如肥皂水）擦拭后再用清水擦拭干净。导线：每日用清水擦拭。若有血、体液污染用500mg/L次氯酸擦拭或用弱碱性液体（如肥皂水）擦拭后再用清水擦拭干净。屏幕：每日清水擦拭干净。监护仪的消毒：心电监护主要内容发生了报警你们怎么处理？报警！报警类别声音和光：声音和光：声音和光：声音和光：蓝色报警：蓝色报警：蓝色报警：蓝色报警：仪器不工作显示蓝色报警仪器不工作显示蓝色报警仪器不工作显示蓝色报警仪器不工作显示蓝色报警，如心电监护导联，血氧饱和度脱，如心电监护导联，血氧饱和度脱，如心电监护导联，血氧饱和度脱，如心电监护导联，血氧饱和度脱 落，属于技术性报警落，属于技术性报警落，属于技术性报警落，属于技术性报警橙色报警：橙色报警：超过设置的报警限值超过设置的报警限值超过设置的报警限值超过设置的报警限值暂不危及患者生命，属于中度报警暂不危及患者生命，属于中度报警暂不危及患者生命，属于中度报警暂不危及患者生命，属于中度报警红色报警：红色报警：红色报警：红色报警：可能危及患者生命安全可能危及患者生命安全可能危及患者生命安全可能危及患者生命安全，如心跳停止，必须立即查看处理。，如心跳停止，必须立即查看处理。，如心跳停止，必须立即查看处理。，如心跳停止，必须立即查看处理。报报报报警警警警静静静静音音音音：通通通通过过过过关关关关闭闭闭闭声声声声音音音音报报报报警警警警指指指指示示示示器器器器和和和和指指指指示示示示灯灯灯灯确确确确认认认认所所所所有有有有活活活活动动动动报报报报警警警警，只只只只针针针针对对对对当当当当次报警次报警次报警次报警暂暂暂暂停停停停或或或或关关关关闭闭闭闭报报报报警警警警：无无无无声声声声音音音音，可显示报警内容可显示报警内容可显示报警内容可显示报警内容报警倦怠是发生报警相关性意外事件的主要原因。很多研究证明过无意义的报警可导致护士产生报警倦怠，护士对报警不敏感，不信任并对报警的反应延迟。由此可导致医务人员关闭报警、调低报警音量或者把报警极限设置在安全范围之外，而这些行为可带来严重甚至致命的后果。报警倦怠心电误报警报警参数界限调整不合适，参数上限设置过低,参数下限设置过高病人肢体频繁变化或肌肉震颤误报不规则心律病人安置起搏器,监护仪未设置成起搏模式,导致识别错误导联选择不正确,心电图基线游走不定无法显示心律病人皮肤出油、出汗等情况改变了电极片与皮肤的紧密性。血压误报警无创血压：测量血压时肢体未在静止状态或高于或低于水平位置袖带过大或过小袖带捆的位置不正确报警参数上、下界限设置不合适有创血压：病人体位改变床头抬高角度的改变换能器位置的改变换能器连接导管内空气或者受压等血氧饱和度误报警血氧探头一侧发光不正常病人手指未安放在探头的适当位置上同侧肢体在监测血氧饱和度的同时测量无创血压病人指端温度偏低指甲有污物等都可引起不必要的报警其他原因误报警医务人员对病人进行操作时引起的报警,如吸痰、穿刺、胸部物理治疗等引起的心率、血压的一过性变化所产生的报警。报警限如何设置？“个体化”M透明敷料固定心电监护电极片可减少电极片脱落的发生3Mcavilon液体敷料可显著降低一次性电片及黏附材料致皮肤损伤的发生率及去除电极片时的疼痛程度，值得临床推广。开展品管圈活动对降低心电监护误报警率有很好的效果护理干预措施对降低ICU监护仪误报警率有很大的作用,使临床护理工作的效率得到提高一次性枕套或防水的无纺布制作电极线的保护套,使用和收起时就不会出现缠绕或杂乱不好整理等现象,方便、经济、实用新进展戴月映戴月映.3M.3M透明敷料固定新生儿心电监护电极片的效果观察透明敷料固定新生儿心电监护电极片的效果观察J.J.护士进修杂志护士进修杂志,2014(02):189-190,2014(02):189-190张春旭张春旭.3M.3M伤口保护膜在儿童重症监护室心电监护患儿中的应用伤口保护膜在儿童重症监护室心电监护患儿中的应用J.J.全科护理全科护理,2015(30):3054-3055.,2015(30):3054-3055.滕丽君滕丽君,章玉兰章玉兰.品管圈活动在降低心电监护误报警率中的应用品管圈活动在降低心电监护误报警率中的应用J.J.浙江医学教育浙江医学教育,2015(03):32-34.,2015(03):32-34.方晓虹方晓虹.护理干预在降低护理干预在降低ICUICU心电监护误报警率中的效果评价心电监护误报警率中的效果评价J.J.全科护理全科护理,2015(06):535-536.,2015(06):535-536.陈新苹陈新苹.一种心电监护线路保护套的制作与应用一种心电监护线路保护套的制作与应用J.J.齐鲁护理杂志齐鲁护理杂志,2015(11):114,2015(11):1144321准备准备 流程流程评价评价评估评估附：心电监护操作流程附：心电监护操作流程操作前准备：护士准备：着装整齐，洗手护士准备：着装整齐，洗手,戴口罩戴口罩 评估患者：评估患者：a.a.患者病情、意识状态、酒精过敏史患者病情、意识状态、酒精过敏史 b.b.患者皮肤状况、指甲有无异常、双上肢有无偏瘫等疾患患者皮肤状况、指甲有无异常、双上肢有无偏瘫等疾患 c c患者心理状态及合作程度患者心理状态及合作程度 用物准备：监护仪、电极片、用物准备：监护仪、电极片、75%75%酒精酒精/生理盐水、棉签、弯盘生理盐水、棉签、弯盘 环境准备：光线适宜、无电磁波干扰、使用隔帘环境准备：光线适宜、无电磁波干扰、使用隔帘附：心电监护操作流程评估评估核对床头卡核对腕带解释目的评估环境评估胸前皮肤爱伤评估双上肢肌力评估双手指甲准备准备检查有效期洗手用物齐全检查导线移至床头柜连接电源开机自检连接电极片设置主菜单设置主菜单连接各导线连接各导线心电心电再次核对并解释蘸取酒精或生理盐水清洁皮肤黏贴电极爱伤连接各导线连接各导线血压、血氧血压、血氧定位触及肱动脉并绑好袖带松紧适宜测量血压连接血氧指套报警限设置报警限设置设置各参数报警限交待注意事项整理用物，洗手、记录停心电监护三次核对解释关闭监护仪撤除各导线、清洁皮肤健康宣教、整理用物洗手、记录效果与评价：爱伤观念强，导联线妥善固定按要求处理用物，操作中按标准预防爱伤观念强，导联线妥善固定按要求处理用物，操作中按标准预防要求洗手要求洗手操作熟练，程序流畅操作熟练，程序流畅提问回答正确、流畅提问回答正确、流畅附：心电监护操作流程