居民医保政策解读 .ppt

20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 政策解读2016年居民医疗保险王王 世世 开开 2015-12-112015-12-11 20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 中央深改组中央深改组1919次会议次会议1212月月9 9日召开，会议审议通过了关于整日召开，会议审议通过了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见。合城乡居民基本医疗保险制度的意见。会议指出，会议指出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。要按照社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。要按照统一制度、整统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务合政策、均衡水平、完善机制、提升服务的总体思路，从的总体思路，从统一覆统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理点管理、统一基金管理等方面进行整合，积极构建等方面进行整合，积极构建保障更加公平、保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度。的城乡居民医保制度。要推动实现医疗、医保、医药要推动实现医疗、医保、医药“三医联动三医联动”，推动基本医保、大，推动基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险、社会慈善等衔接配合，努力病保险、医疗救助、商业健康保险、社会慈善等衔接配合，努力构建多层次的医疗保障体系。构建多层次的医疗保障体系。前面的话20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 医疗保险是医疗保险是涉及面最广、涉及面最广、最复杂的一项社会最复杂的一项社会保险制度。保险制度。l基本原则：基本原则：保障基本保障基本满足群众基本医疗需求满足群众基本医疗需求l基本要求：基本要求：统筹兼顾、集思广益统筹兼顾、集思广益、统一政策、统一政策；公平可及、公平可及、群众受益、群众受益、更可持续更可持续预算管理、预算管理、以收定支，以收定支，略有结余略有结余；逐步调整、不断完善，逐步调整、不断完善，科学合理；科学合理；规范程序、简化手续、优化服务；规范程序、简化手续、优化服务；加强监管、提高质量、注重效率。加强监管、提高质量、注重效率。三医三医(药疗保）联动、三方（医患保药疗保）联动、三方（医患保)共赢共赢20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 l面临新形势、适应新常态、开创新局面面临新形势、适应新常态、开创新局面l永永恒恒矛矛盾盾群群众众日日益益增增长长的的健健康康医医疗疗需需求求与与当当前前医医疗疗卫卫生生事事业业和和医医疗疗保保险险事事业业发发展展滞滞后后的的矛矛盾盾。（医医保保资资金金是是有有限限的的，而而医医疗疗需需求求是是无无限限的的；没没有有免免费费医医疗疗，看看病病贵是永恒话题，医疗是个无底洞）贵是永恒话题，医疗是个无底洞）l加加强强协协调调配配合合、形形成成工工作作合合力力，实实现现多多方方共共赢赢：人人社社和和卫卫生生部部门门都都是是政政府府的的组组成成部部门门，医医疗疗和和医医保保是是双双手手、而而不不是是对对手手。目目的的是是一一致致：都都是是为为了了服服务务参参保保患患者者、减减轻轻患患者者负负担担，双双方方要要相相互互理理解解、达达成成共共识识、共共同同努努力力、携携手控费、实现共赢。手控费、实现共赢。20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 提 纲一、参保缴费二、医保报销三、医保管理四、下步工作五、期待展望20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 一、参保缴费 20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读（一）参保对象：（一）参保对象：具有本市户籍且不属于职工基具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；本市行政区域本医疗保险参保范围的城乡居民；本市行政区域内的各类内的各类全日制全日制高等学校、中等职业学校和中小高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生学校的非本市户籍学生。（临政发（临政发201420143434号）号）临沂户籍临沂户籍城乡居民城乡居民非临沂户籍非临沂户籍大中小学生幼儿大中小学生幼儿20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读（二）缴费标准（二）缴费标准l个人缴费标准：个人缴费标准：1 15 50 0元元/人人（依据：一是省人社厅、省财（依据：一是省人社厅、省财政厅鲁人社字政厅鲁人社字20152015365365号关于做好号关于做好20162016年度居民基年度居民基本医疗保险个人缴费有关工作的通知。二是市人社局、本医疗保险个人缴费有关工作的通知。二是市人社局、市财政局临人社字市财政局临人社字20152015267267号）号）l各级政府补助：各级政府补助：410410元元/人人（省（省287,287,市市24.6,24.6,县区县区98.498.4）l根据上级规定、逐步提高标准根据上级规定、逐步提高标准（20172017年年:1:18 80+4400+440。20182018年年:2:21 10+4700+470，个人占，个人占30%30%）l须全额缴费560元的规定：新生儿当年出生6个月之后落户参保的；其他人员当年3月1日之后参保的。20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读（三）缴费时间（三）缴费时间 不同缴费时间不同缴费时间医保待遇享受期医保待遇享受期集中缴费期上年10月1日12月31日当年1月1日12月31日特殊缴费期当年1月1日2月底前（正常缴费）当年3月1日12月31日随时缴费期当年3月1日之后，家庭（全额缴费）系统认定参保缴费之日起30日后12月31日（30天等待期）新生儿缴费期当年出生6个月之内落户后参保（正常缴费）从出生之日12月31日(鼓励出生后及时落户）当年出生6个月之后落户后参保（全额缴费）系统认定参保缴费之日起30日后12月31日（30天等待期）20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 2016.3.12016.3.1|2015.10.12015.10.112.3112.31集中缴费期集中缴费期:2015年年10月月1日日12月月31日日（150）。）。享受待遇期：享受待遇期：2016年年1月月1日日12月月31日日随时缴费期：随时缴费期：3 3月月1 1日之后，家日之后，家庭（全额庭（全额560560）。）。享受待遇期：享受待遇期：系统认定参保缴系统认定参保缴费之日起费之日起3030日后日后1212月月3131日日（3030天等待期）天等待期）特殊缴费期：特殊缴费期：20162016年年1 1月月1 1日日2 2月底（月底（150150）。）。享受待遇期：享受待遇期：20162016年年3 3月月1 1日日1212月月3131日日前前新生儿缴费期：新生儿缴费期：当年出生当年出生6 6个月之个月之内落户后参保（内落户后参保（150150元）元），待遇期：，待遇期：从出生之日从出生之日1212月月3131日。日。当年出生当年出生6 6个月之后落户后参保个月之后落户后参保（全额（全额560560），待遇期：系统认定参，待遇期：系统认定参保缴费之日起保缴费之日起3030日后日后1212月月3131日（日（3030天等待期）天等待期）缴费时间与待遇期缴费时间与待遇期20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读（四）缴费方式：（四）缴费方式：属地管理。以身份证号属地管理。以身份证号为参保登记信息为参保登记信息1 1、城乡居民：、城乡居民：由户籍地村居委统一组织、登记信息（凭由户籍地村居委统一组织、登记信息（凭户口本、二户口本、二代身份证）代身份证），以家庭为单位缴费参保。（也可通知市县直单位），以家庭为单位缴费参保。（也可通知市县直单位）2 2、在校学生：、在校学生：由居住地学校统一组织、登记信息（凭二代身份证、由居住地学校统一组织、登记信息（凭二代身份证、学籍登记表），代收参保费后学籍登记表），代收参保费后到居住地乡镇到居住地乡镇/街道人社所缴费参保街道人社所缴费参保。（中小学生也可以家庭）（中小学生也可以家庭）3 3、新生儿：、新生儿：由父母在新生儿由父母在新生儿落户后，由其父母凭户口本到乡镇人社所缴费参保。4 4、其他人员：、其他人员：商住小区居民（物业），在本市常住的非本市户籍人商住小区居民（物业），在本市常住的非本市户籍人员员凭凭二代二代身份证和居住证身份证和居住证到居住地的乡镇到居住地的乡镇/街道人社所缴费参保。无街道人社所缴费参保。无居住证的人员（如居住证的人员（如1616周岁以下、周岁以下、7070周岁以上老年人）可提交居住证明周岁以上老年人）可提交居住证明20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读（五）缴费要求：（五）缴费要求：l由县区政府代缴的政策规定：由县区政府代缴的政策规定：4 4类特殊群体不需个人缴费，类特殊群体不需个人缴费，由所在县区政府足额代缴由所在县区政府足额代缴150150元元/人人（凭相关证件）（凭相关证件）l可由县区根据财力情况给予补助：可由县区根据财力情况给予补助：7070周岁以上高龄老年人周岁以上高龄老年人(本地户籍且本地户籍且1941945 5年年1212月月3131日前出生日前出生)农村农村五保对象五保对象城乡城乡低保对象低保对象重点重点优抚对象优抚对象持证持证残疾人残疾人20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 l按时缴费、连续参保！不得重复参保、重复享受待遇！按时缴费、连续参保！不得重复参保、重复享受待遇！l如果新生儿未落户参保，其发生的住院费用不予报销。（如果新生儿未落户参保，其发生的住院费用不予报销。（医学出医学出生证明尽快更为身份证号码）生证明尽快更为身份证号码）l各县区可探索实行各县区可探索实行集中一票征缴集中一票征缴（与居民养老保险缴费同时）与居民养老保险缴费同时），坚持自愿，但不能强制捆绑或搭车收缴（垃圾费、卫生费）！坚持自愿，但不能强制捆绑或搭车收缴（垃圾费、卫生费）！l缴费参保流程：村居登记信息、缴费参保流程：村居登记信息、缴费参保、缴费参保、出具凭证出具凭证乡镇核对乡镇核对信息、汇总录入，信息、汇总录入，及时足额上缴县级财政专户及时足额上缴县级财政专户县区统计信息、县区统计信息、核实确认核实确认上传市局信息中心上传市局信息中心l多种形式、加强宣传；家喻户晓、人人皆知。多种形式、加强宣传；家喻户晓、人人皆知。参保率要求：以县参保率要求：以县区为单位，实际参保缴费率（以户籍人口为基数）达到区为单位，实际参保缴费率（以户籍人口为基数）达到96%96%以上以上（不低于（不低于20152015年参保数）年参保数）l为了保障您及家人的身体健康、抵御疾病风险，请相互转告、积为了保障您及家人的身体健康、抵御疾病风险，请相互转告、积极主动地参加居民医疗保险！极主动地参加居民医疗保险！20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 在校大学生参加居民医保的好处在校大学生参加居民医保的好处 1、个人缴费参保才能享受相应医保待遇，抵御疾病风险！2、全省政策规定：在校大学生在居住地（学校所在地）凭身份证登记缴费参保，各地市的医保待遇大致相同。最好在校参保、省级全额补助，不能漏报和重复参保。3、万一患小病可以就近在学校卫生所或乡镇卫生院/村卫生室门诊报销，报销比例50%，每年普通门诊限额120元/人，可结转下年、累计使用、计入系统、不用归己。2016年累计最高达240元。（外地毕业生的累计余额可一次性100%用于医疗消费、健康体检、预防接种等，具体办法另行规定）4、万一患大病住院可以在乡镇卫生院、县级医院、市级医院住院治疗，起付线分别为200、500、1000元，起付线以上部分分别按85%、70%、55%比例报销，居民医保最高可以报销15万元；同时大病保险还可以按照起付线1.2万元以上按50-65%的比例报销，最高可报销30万元。（累计报销45万元！）5、如假期或在外地患急诊或因病住院，可及时电话通知参保地县级医保经办机构登记备案，发生的医疗费用先个人全额垫付，再持病历、发票和费用清单等资料，回当地乡镇人社所手工报销。6、参加居民医保可与职工医保续接：已参加居民医保的大学生在临沂市内参加工作后，可转为参加职工医保；自2015年起参加本市居民医保的累计缴费年限，按每参保缴费一年折算成职工医保缴费4个月(3年折算1年，超级合算！）20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 二、医保报销20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 普通住院待遇普通住院待遇 门门诊诊门诊门诊小病小病基本基本医疗医疗保险待遇保险待遇大病大病医疗医疗保险待遇保险待遇门诊门诊大病大病普通门诊待遇普通门诊待遇门诊门诊慢性病慢性病门诊门诊特殊病特殊病大额住院医疗费大额住院医疗费20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读（一）普通门诊报销（一）普通门诊报销l定定点点范范围围：限限本本县县区区内内实实行行基基本本药药物物零零差差率率销销售售的的乡乡村村两两级级基基层层医医疗疗卫生机构（一般病、常见病、小病就近到基层）。县外不可。卫生机构（一般病、常见病、小病就近到基层）。县外不可。l报销范围：报销范围：政策规定范围内的门诊医药费用政策规定范围内的门诊医药费用l报销比例：报销比例：50%50%（中草药中草药55%55%），即时报销、只交个人承担费用。），即时报销、只交个人承担费用。l封封顶顶线线：当当年年最最高高限限额额120120元元/人人(名名义义个个人人账账户户，不不清清零零、可可结结转转；家家庭庭成成员员可可共共用用；未未连连续续参参保保居居民民其其之之前前的的结结余余额额不不予予结结转转)。20162016年年累累计最高支付限额不超过计最高支付限额不超过240240元元/人人（济宁（济宁7070元结转，德元结转，德8080、聊、聊120120）l一一般般诊诊疗疗费费的的收收取取和和报报销销规规定定：一一个个疗疗程程内内只只准准收收取取一一次次（已已包包含含挂挂号费、诊查费、注射费、药事费等、不得另收）号费、诊查费、注射费、药事费等、不得另收）收费标准收费标准收费标准收费标准医保定额报销医保定额报销医保定额报销医保定额报销乡镇卫生院乡镇卫生院/中心中心8 8元元/次次6 6元元/次次村卫生室村卫生室(站站)6 6元元/次次5 5元元/次次12.1不再限制报销次数不再限制报销次数包含在个人累计最高门诊限额内包含在个人累计最高门诊限额内20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 （二）门诊大病报销（二）门诊大病报销门诊慢性病门诊慢性病门诊特殊病门诊特殊病病病 种种糖尿病（并发症）、高血压、冠心病、慢性支气管炎、颈腰椎病、癫痫、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）等30种恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核，0-6岁儿童脑瘫、智障、孤独症等9种定点机构定点机构县区内一级及以上县区内一级及以上市内一级及以上市内一级及以上起付线起付线500500元（累计元（累计1 1次次/年）年）报销比例报销比例60%60%70%70%年度限额年度限额80008000元，计入最高元，计入最高1515万万不限，计入最高不限，计入最高1515万万目目 的的门诊大病费用也可报销，鼓励门诊治疗、不住院门诊大病费用也可报销，鼓励门诊治疗、不住院20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 l门诊大病认定程序与报销流程门诊大病认定程序与报销流程持报销资料：持报销资料：慢病或慢病或特殊病证明；特殊病证明；门诊处门诊处方；方；发票原件发票原件参保人申请参保人申请当地乡镇人社所当地乡镇人社所（或卫生院）（或卫生院）受理、初核登记受理、初核登记县级经办机构县级经办机构审核备案、认定出证审核备案、认定出证持证明到持证明到定点医院就诊定点医院就诊不能直报的：个人不能直报的：个人先垫付费用，再回先垫付费用，再回本乡镇手工报销本乡镇手工报销（3030个工作日内）个工作日内）签约联网定点签约联网定点医院直接结报医院直接结报门诊慢病门诊慢病：县区内：县区内一级以上定点一级以上定点门诊特病门诊特病：本市内：本市内一级以上定点一级以上定点持有关材料：持有关材料：本本人人身身份份证证、社社保保卡卡；近近两两年年二二级级以以上上定定点点医医院院的的住住院院病病历历复复印印件件（或或近近3 3个个月月以以上上不不间间断断治治疗疗的的门门诊诊病病历历复复印印件件）；近近期期二二级级以以上上定定点点医医院院出出具具的的疾疾病病诊诊断断证明证明乡镇卫生院不乡镇卫生院不要计入普通门要计入普通门诊限额诊限额240240内！内！材料齐全材料齐全及时认定及时认定20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 三病门诊特殊政策三病门诊特殊政策（新增）（新增）l已认定已认定高血压、糖尿病慢性病和重性精神病特殊病高血压、糖尿病慢性病和重性精神病特殊病的参保患的参保患者，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊治疗的，不设起者，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊治疗的，不设起付线，所用特定药物的报销比例为付线，所用特定药物的报销比例为100%100%。l三病参保患者需要使用特定药物以外的药物或在二级以上定三病参保患者需要使用特定药物以外的药物或在二级以上定点医院门诊治疗的，按原有报销政策执行。点医院门诊治疗的，按原有报销政策执行。l特定药物品种（特定药物品种（2323种）：种）：高血压免费药物：复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群高血压免费药物：复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦利、缬沙坦1010种；种；糖尿病免费药物：二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美糖尿病免费药物：二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸脲、消渴丸5 5种；种；重性精神病免费药物：奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、重性精神病免费药物：奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、舒必利、碳酸锂、五氟利多氯氮平、舒必利、碳酸锂、五氟利多8 8种。种。20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 （三）住院报销（三）住院报销l政策规定：政策规定：差别化支付政策向基层倾斜，分级诊疗，引差别化支付政策向基层倾斜，分级诊疗，引导居民首选基层就医（小病不出乡镇、大病不出县、县导居民首选基层就医（小病不出乡镇、大病不出县、县域内就诊率达域内就诊率达90%90%左右）。左右）。l定点范围：定点范围：市级医保部门认定的一级以上定点医院。其市级医保部门认定的一级以上定点医院。其中，市内定点二级的民营医院互认，市外定点统一认定中，市内定点二级的民营医院互认，市外定点统一认定三级。（签约联网直报医院、非签约联网直报医院）三级。（签约联网直报医院、非签约联网直报医院）l报销范围：报销范围：政策规定范围内（医保三个目录：药品目录、政策规定范围内（医保三个目录：药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围）的住院医药费用。诊疗项目和医疗服务设施范围）的住院医药费用。l不予报销费用：不予报销费用：政策规定范围以外（含个人自付）的费政策规定范围以外（含个人自付）的费用，起付线以下的费用，封顶线以上的费用。用，起付线以下的费用，封顶线以上的费用。20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 l住院报销规定：住院报销规定：市内一级市内一级市内一级市内一级市内二级市内二级市内二级市内二级市内三级市内三级市内三级市内三级市外市外市外市外(省级）省级）省级）省级）起付线起付线(每次每次)200200元元500500元元10001000元元10001000元元尿毒症、恶性肿瘤放化疗当年内在同一定点医院再次或多次住尿毒症、恶性肿瘤放化疗当年内在同一定点医院再次或多次住院治疗，只扣一次住院起付线院治疗，只扣一次住院起付线报销比例报销比例(起付以上起付以上)药零加成：药零加成：85%85%(基药基药90%)90%)药零加成：药零加成：70%70%55%55%转诊：先自付转诊：先自付10%10%，再，再55%55%非零加成：非零加成：80%80%非零加成：非零加成：65%65%55%55%未转：先自付未转：先自付20%20%，再，再55%55%鼓励中医鼓励中医各级定点医院住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用，报销各级定点医院住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用，报销比例相应再提高比例相应再提高5%5%。最高不超过。最高不超过90%90%。将符合条件的医院中药。将符合条件的医院中药制剂纳入医保报销范围，仅限本院范围使用。制剂纳入医保报销范围，仅限本院范围使用。封顶线封顶线1515万元万元/人（全年累计，含门诊大病）人（全年累计，含门诊大病）但：无责任人意外伤害的费用最高报销限额为但：无责任人意外伤害的费用最高报销限额为5 5万元万元/人人20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 l计算公式：计算公式：实际报销额实际报销额=(=(总医疗费用总医疗费用-不予报销费用不予报销费用)-)-起付线起付线 各级报销比例各级报销比例l不同级别定点医院住院报销的差别：不同级别定点医院住院报销的差别：举例：某参保患者住院政策范举例：某参保患者住院政策范围内费用为围内费用为50005000元，那么：元，那么：(下表下表)乡镇卫生院比县级医院多报销乡镇卫生院比县级医院多报销930930元，比市级医院多报销元，比市级医院多报销18801880元，元，比市外多报销比市外多报销21552155或或24302430元。元。l结论结论:就近住院节约交通费就近住院节约交通费.方便家人照顾方便家人照顾.可以多报销可以多报销.个人负担少个人负担少不同级别医院不同级别医院计算公式计算公式实报销额实报销额个人承担个人承担乡镇卫生院乡镇卫生院（50005000-200-200 ）85%85%40804080元元920元县级医院县级医院（5000-5005000-500 ）70%70%31503150元元1850元市级医院市级医院（5 5000-1000000-1000）55%55%22002200元元2800元市外医院市外医院/转诊备案转诊备案 50005000(1-10%)(1-10%)-1000-100055%55%19251925元元30753075元元市外医院市外医院/未转诊未转诊50005000(1-20%)(1-20%)-1000-100055%55%16501650元元3350元20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 住院分娩定额报销：住院分娩定额报销：（白内障不再）（白内障不再）l定额标准：定额标准：孕产妇住院分娩顺产孕产妇住院分娩顺产500500元元、剖宫产、剖宫产10001000元元l报销流程：报销流程：符合政策的符合政策的参保孕产妇参保孕产妇定点医院定点医院住院分娩住院分娩联网直报：顺产联网直报：顺产500500元、元、剖宫产剖宫产10001000元元按普通住院报销：按普通住院报销：9 9种分娩合并种分娩合并 并发症并发症产产后后出出血血(前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥等等原原因因致致大大量量输输血血者者););妊妊娠娠合合并并心心脏脏病病(心心功功能能3 3级级及及以以上上);妊妊娠娠期期特特发发性性急急性性脂脂肪肪肝肝;羊羊水水栓栓塞塞;子子宫宫破破裂裂;妊妊娠娠合合并并子子宫宫肌肌瘤瘤;妊娠合并卵巢囊肿妊娠合并卵巢囊肿;妊娠合并肿瘤；妊娠合并肿瘤；宫外孕宫外孕不不能能直直报报的的：个个人人先先垫垫付付费费用用，持持有有关关资资料料回回本本乡乡镇手工报销（镇手工报销（3030工作日工作日）计生政策与户口登记脱钩持符合政策证明：计持符合政策证明：计生服务手册或盖乡镇生服务手册或盖乡镇计生办红章育龄妇女计生办红章育龄妇女基础信息卡或结婚证基础信息卡或结婚证20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 （四）意外伤害报销（四）意外伤害报销l政策规定：政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。意外伤害发生的费用最多报销5万元。（有第三方责任人的意外伤害不予报销！）l审核报销流程：意外伤害参保人到定点医院住院治疗 首诊医师核实身份、详实记录病历，于24小时内填写审核表交至医院医保办 医保办于48小时内审核盖章 患者家属携带急诊病历、本表及相关材料到所在乡镇/街道人社所、县区经办机构复核盖章 出院结算时凭审核表按政策规定报销。参保患者姓名性别身份证号外伤发生时间外伤发生地点收治定点医院入院时间收治科室、床住 院 号意外伤害发生原因、经过简述（须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警、工伤、有无责任人等）本人承诺：以上书写内容属实，如有虚假、本人愿意承担相关法律责任。本人承诺：以上书写内容属实，如有虚假、本人愿意承担相关法律责任。书写人签字（手印）：与伤者关系：年月日目击证人情况姓名身份证号联系电话与伤者关系证人签名(印)意外伤害发生原因、经过及入院情况（首诊医师应详实记录、确认以下情况属实，如经查实医师协同骗保、由医师承担一切责任）诊 断：首诊（主管）医生签字：年月日定点医院医保办审核意见（章）签字：年月日参保单位/人社所审核意见 （章）签字：年月日所在县区经办机构审核意见 （章）签字：年月日 临沂市基本医疗保险意外伤害审核表临沂市基本医疗保险意外伤害审核表 参保单位/村居(社区)：职工 居民 个人联系电话：2016年执行20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 注：（1 1）本表一式两份，填写不得缺项、空项，定点医）本表一式两份，填写不得缺项、空项，定点医院（留存备查）和县区经办机构各存一份。院（留存备查）和县区经办机构各存一份。（2 2）外伤人员应如实叙述外伤情况。首诊医生要详）外伤人员应如实叙述外伤情况。首诊医生要详细询问外伤人员发生的时间、地点、原因及经过情况，细询问外伤人员发生的时间、地点、原因及经过情况，并如实记录病历，不可出现并如实记录病历，不可出现“不慎摔伤不慎摔伤”、“因故致因故致伤伤”、“因外伤所致因外伤所致”等含糊用词，更不能按患者意等含糊用词，更不能按患者意愿篡改外伤原因。愿篡改外伤原因。（3 3）医院科室、医保办应于收治）医院科室、医保办应于收治7272小时内填写小时内填写审审核表核表、审核，患者家属携带、审核，患者家属携带审核表审核表、入院记录、入院记录及相关材料（交警证明等）到单位及相关材料（交警证明等）到单位/人社所、县区经办人社所、县区经办机构审核，盖章后交回医院医保办、方可进行出院结机构审核，盖章后交回医院医保办、方可进行出院结算报销。算报销。20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读（四）大病保险报销（四）大病保险报销 1 1、建立目的：、建立目的：在基本医疗保障的基础上在基本医疗保障的基础上,对大病患者对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障做出制度安排（延伸发生的高额医疗费用给予进一步保障做出制度安排（延伸和拓展）和拓展）,切实减轻群众大病医疗费用负担问题。切实减轻群众大病医疗费用负担问题。2 2、保障对象：、保障对象：已参加居民基本医保的人员，不另缴费已参加居民基本医保的人员，不另缴费（从（从150150中出中出5050元元），当年度同时享受居民大病保险待遇。），当年度同时享受居民大病保险待遇。3 3、主主要要特特点点：大大病病保保险险与与基基本本医医疗疗保保险险相相衔衔接接，同同时时享享受受、叠叠加加报报销销。坚坚持持政政府府主主导导、市市场场运运作作、收收支支平平衡衡、保保本本微微利利（2%2%）的的原原则则，实实行行省省级级统统筹筹、专专账账管管理理的的模模式式。全全省省统统一一政政策策，统统一一招招标标由由商商业业保保险险公公司司具具体体经办。（临沂：人财保险公司）经办。（临沂：人财保险公司）20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 4 4、大病报销政策、大病报销政策 实行按费用额度补偿：实行按费用额度补偿：扩大到所有病种！扩大到所有病种！突突出出保保障障大大病病高高额额患患者者：起起付付标标准准为为1.21.2万万元元，年年度度最最高高限限额额提提高到高到3030万元。万元。实实行行费费用用累累计计、分分段段补补偿偿：年年度度发发生生的的住住院院费费用用（含含门门诊诊大大病病），经经居居民民基基本本医医保保补补偿偿之之后后，个个人人累累计计负负担担的的合合规规医医疗疗费费用用，1.21.2万万元以上部分分段、分别给予元以上部分分段、分别给予50%50%、60%60%、65%65%补偿。补偿。分段累计（封顶线分段累计（封顶线3030万元）万元）20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 扩大了大病合规医疗费用范围：扩大了大病合规医疗费用范围：一是一是药品目录药品目录规定的药品费规定的药品费用（含乙类药品个人自付）。二是诊疗项目目录用（含乙类药品个人自付）。二是诊疗项目目录和和医疗服务设施医疗服务设施项目范围中除去不予支付项目（全自费）外的其余费用项目范围中除去不予支付项目（全自费）外的其余费用(含个人自付含个人自付部分部分)。三是部分抗肿瘤分子靶向类药品费用。三是部分抗肿瘤分子靶向类药品费用。我市靶向药物报销政策：我市靶向药物报销政策：个人持县区大病证明和责任医师开具处方、个人持县区大病证明和责任医师开具处方、到定点机构（市公安医院到定点机构（市公安医院/市直慢病管理中心、兰山区惠友大药房市直慢病管理中心、兰山区惠友大药房)购药，凭发票回乡镇手工报销；个人先自付购药，凭发票回乡镇手工报销；个人先自付50%50%，再按特病门诊政，再按特病门诊政策策500500元以上元以上70%70%报销，再纳入大病保险报销，再纳入大病保险(我市特殊大病患者的福音！我市特殊大病患者的福音！)5 5种靶向药物：种靶向药物：甲磺酸伊马替尼片（格列卫）：慢性髓性白血病、恶性胃肠道间质肿甲磺酸伊马替尼片（格列卫）：慢性髓性白血病、恶性胃肠道间质肿瘤瘤盐酸埃克替尼片盐酸埃克替尼片(凯美钠凯美钠)：非小细胞肺恶性肿瘤：非小细胞肺恶性肿瘤曲妥珠单抗曲妥珠单抗(赫赛汀赫赛汀)：HER2HER2阳性乳腺恶性肿瘤阳性乳腺恶性肿瘤利妥昔单抗利妥昔单抗(美罗华美罗华)：CD20CD20阳性滤泡性及弥漫大阳性滤泡性及弥漫大B B细胞性非霍奇金淋巴细胞性非霍奇金淋巴瘤瘤培美曲塞二钠培美曲塞二钠(力比泰力比泰)：非鳞状细胞型非小细胞肺恶性肿瘤：非鳞状细胞型非小细胞肺恶性肿瘤20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 实现大病保险一站式结算、一单式报销：实现大病保险一站式结算、一单式报销：在已签约联网直在已签约联网直报定点医院，报定点医院，由医院先垫付由医院先垫付大病保险报销费用，与居民基本医疗大病保险报销费用，与居民基本医疗保险一起，保险一起，在参保患者出院时进行在参保患者出院时进行一站式结算、一张结算单直接一站式结算、一张结算单直接报销。报销。尚不能实现直接结算的定点医院，需参保患者先垫付、出院尚不能实现直接结算的定点医院，需参保患者先垫付、出院后持规定材料，到参保地乡镇人社所办理大病保险手工审核报销。后持规定材料，到参保地乡镇人社所办理大病保险手工审核报销。（3030个工作日内，个工作日内，要求要求一次性告知所需材料一次性告知所需材料）每月每月2525日之前，人财保险公司应将上月日之前，人财保险公司应将上月市直定点医院和县区市直定点医院和县区垫付的大病保险报销资金垫付的大病保险报销资金一次性一次性足额拨付。足额拨付。临沂市居民医疗保险费用结算报销单临沂市居民医疗保险费用结算报销单参保人姓名参保人姓名性别性别年龄年龄身份证号身份证号详细住址详细住址住院号住院号就诊医院就诊医院发票号发票号出院诊断出院诊断是否转诊是否转诊报销级别报销级别入院日期入院日期出院日期出院日期住院天数住院天数医疗类别医疗类别起付标准起付标准结算日期结算日期总医疗费用总医疗费用政策范围内费用政策范围内费用个人自付个人自付个人自费个人自费居民基本医保报销额居民基本医保报销额其中：其中：大病保险合规医疗费大病保险合规医疗费大病保险补偿额大病保险补偿额 合计大写合计大写本次合计报销金额本次合计报销金额预交金预交金出院退款出院退款结报单位：结报单位：参保地县区：参保地县区：结算流水号：结算流水号：经办人：经办人：复核人：复核人：领款人：领款人：与患者关系：与患者关系：联系电话：联系电话：（注：本结算报销单一式三份，结报单位、保险公司、参保患者各存一份）（注：本结算报销单一式三份，结报单位、保险公司、参保患者各存一份）20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 数据链接：数据链接：20142014年、年、20152015年大病保险补偿情况年大病保险补偿情况 20142014年年，全全市市应应上上缴缴省省大大病病统统筹筹基基金金3.283.28亿亿元元。截截止止20152015年年3 3月月1515日日，累累计计大大病病补补偿偿患患者者1 17 711771177人人次次，大大病病保保险险报报销销2.2.8888亿亿元元，人人均均报报销销16861686元元，大大病病实实际际报报销销比比为为12.8%12.8%；其其中中赔赔付付5 5万万元元以以上上的的7070人，人，1010万元以上的万元以上的1515人，达到人，达到2020万元的万元的2 2人。人。20152015年年，全全市市应应上上缴缴省省大大病病统统筹筹基基金金2.932.93亿亿元元。截截止止今今年年1010月月底底，累累计计发发生生合合规规费费用用20.220.2亿亿元元，大大病病补补偿偿患患者者9 921202120人人次次，大大病病保保险险报报销销2.982.98亿亿元元（已已超超支支500500万万元元，预预计计全全年年超超支支8 8000000万万元元），人人均均报报销销32353235元元，大大病病实实际际报报销销比比例例在在基基本本医医保保基基础础上上提提高高了了14.7%14.7%。制制度度整整合合后后，进进一一步步放放大大了了基基本本医医保保制制度度的的保保障障效效应应，大大病病患患者者受受益益水水平平明显提高，大病患者就医负担进一步减轻。明显提高，大病患者就医负担进一步减轻。20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 三、医保管理（一）定点医院管理一）定点医院管理（二）就医住院规定（二）就医住院规定（三）转诊备案规定（三）转诊备案规定（四）（四）费用结算与拨付流程费用结算与拨付流程（五）医保目录管理（五）医保目录管理（六）医保基金监管（六）医保基金监管20162016临沂居民医保政策解读临沂居民医保政策解读 （一）定点医院管理（一）定点医院管理 1 1、定定点点医医疗疗机机构构认认定定：目目前前：属属地地管管理理、分分级级负负责责。县县区区负负责责辖辖区区内内定定点点医医疗疗机机构构的的审审核核认认定定，报报市市级级备备案案（不不含含药药店店，与与职职工工医医保保不不同同）。公公立立一一级级以以上上定定点点医医院、二级社会办医院全市范围互认。院、二级社会办医院全市范围互认。下下一一步步：国国务务院院决决定定取取消消两两定定资资格格审审查查，完完善善经经办办机机构构与与医医药药机机构构的的协协议议管管理理。从从重重准准入入转转向向重重管管理理，着着重重加加强强事事中中、事事后后监监管管。（1212月月2 2日日人人力力资资源源社社会会保保障障部部关关于于完完善善基基本本医医疗疗保保险险定定点点医医药药机机构构协协议议管管理理的的指指导意见人社部发导意见人社部发2015201598