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骨科二病区疑难病例讨论李娜李娜2017年3月病史介绍病史介绍1.患者何云秀，女，患者何云秀，女，74岁，因车祸伤致全身多处疼痛岁，因车祸伤致全身多处疼痛1+小时，于小时，于2017年年2月月25日日21：40平车推入病室。平车推入病室。2.入院时查体：入院时查体：T36.7P70次次/分分R23次次/分分BP158/66mmHgSPO296%血糖血糖20.7mmol/L，患者右侧头面部肿胀，右眼眶周，患者右侧头面部肿胀，右眼眶周围肿胀明显，右侧额部皮肤擦伤，左侧瞳孔对光反射灵敏，右侧瞳孔围肿胀明显，右侧额部皮肤擦伤，左侧瞳孔对光反射灵敏，右侧瞳孔因右眼肿胀无法睁开，左小腿小夹板外固定制动，左小腿肿胀局部压因右眼肿胀无法睁开，左小腿小夹板外固定制动，左小腿肿胀局部压痛，左足背动脉可扪及搏动。痛，左足背动脉可扪及搏动。3.入院后立即给与骨科护理常规一级护理，双鼻导管吸氧入院后立即给与骨科护理常规一级护理，双鼻导管吸氧3L/分，床旁分，床旁心电监护，补液抗感染、止血、降血糖等对症治疗，并完善相关检查。心电监护，补液抗感染、止血、降血糖等对症治疗，并完善相关检查。4.入院诊断：入院诊断：1左胫腓骨骨折左胫腓骨骨折2轻型脑伤轻型脑伤3高血压高血压4糖尿病糖尿病5慢支炎、慢支炎、肺气肿、肺心病肺气肿、肺心病6右额部皮肤软组织挫伤右额部皮肤软组织挫伤7陈旧性脑梗。陈旧性脑梗。5.2月月27日日CT示：示：1右额部头皮肿胀，蛛网膜下腔出血，脑室少量积右额部头皮肿胀，蛛网膜下腔出血，脑室少量积血，右眼眶内侧壁可疑骨折，双侧上颌窦及右侧筛窦、蝶窦积液血，右眼眶内侧壁可疑骨折，双侧上颌窦及右侧筛窦、蝶窦积液2双侧基底节区腔隙性梗死，脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩双侧基底节区腔隙性梗死，脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩3右肱骨大右肱骨大结节、右肩胛孟及左肩胛骨骨折。结节、右肩胛孟及左肩胛骨骨折。6.3月月14术后第一天查血示：密螺旋体颗术后第一天查血示：密螺旋体颗粒实验阳性（梅毒）。粒实验阳性（梅毒）。一、高血压的定义一、高血压的定义高血压是指收缩压和或高血压是指收缩压和或舒张压的慢性升高。舒张压的慢性升高。18岁以上成年人血压指标：岁以上成年人血压指标：正常血压：正常血压：收缩压在收缩压在140mmHg以内，舒以内，舒张压在张压在90mmHg以内以内高血压：收缩压超过高血压：收缩压超过160mmHg，舒张压超，舒张压超过过95mmHg高血压的诊断不能以一次偶然高血压的诊断不能以一次偶然的血压值为诊断依据，要经过多次反复测的血压值为诊断依据，要经过多次反复测量的血压值确定是不是高血压。要排除由量的血压值确定是不是高血压。要排除由于情绪激动、体力活动引起的和一些假性于情绪激动、体力活动引起的和一些假性高血压的因素。高血压的因素。二二、高高血血压压临临床床表表现现高高 血血 压压 病病 人人 部部 分分 可可 无无 明明 显显 症症 状状部部分分可可表表现现为为头头痛痛、头头晕晕、头头胀胀、耳耳鸣鸣、疲疲劳劳、眼眼花花、四四肢肢麻麻木木、失失眠眠、烦烦闷闷、气气促促等等。血血压压长长期期持持续续增增高高，可可并并发发心心、脑脑、肾肾、眼眼底底等等脏脏器器出出现现相相应的临床表现。应的临床表现。饮食指导：饮食指导：1减少钠盐减少钠盐世界卫生组织建议每人世界卫生组织建议每人每日食盐量不超过每日食盐量不超过6g。2减少膳食脂肪，补充适量优质蛋减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白。白。3注意补充钾和钙注意补充钾和钙蛛网膜下腔出血的定义蛛网膜下腔出血的定义蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，万人年，还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。注意观察患者的意识、瞳孔及注意观察患者的意识、瞳孔及头疼情况，及时汇报医生头疼情况，及时汇报医生患者应绝对卧床，避免一切可患者应绝对卧床，避免一切可能引起血压或颅内压增高的原能引起血压或颅内压增高的原因如用力咳嗽、排便、喷嚏、因如用力咳嗽、排便、喷嚏、情绪激动劳累等情绪激动劳累等慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个个月，连续月，连续2年或年或2年以上。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、年以上。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）反流综合征等疾患）。肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、灶性肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、灶性肺气肿、旁间隔性肺气肿、肺气肿、旁间隔性肺气肿、阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿。肺心病的定义肺心病的定义肺源性肺源性心脏病心脏病（简称肺心病）主要是（简称肺心病）主要是由于支气管由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变肺组织或肺动脉血管病变所致所致肺动脉高压肺动脉高压引起的心脏病。根据引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。本病慢性两类。临床上以后者多见。本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。的征象。肺心病病人健康指导肺心病病人健康指导急性发作期指导：急性发作期指导：1、休息：休息可减轻心脏负荷，降低耗氧量。休息：休息可减轻心脏负荷，降低耗氧量。在心功能代偿期，可适当卧位休息，做力在心功能代偿期，可适当卧位休息，做力所能及的活动。心功能失代偿期，应绝对所能及的活动。心功能失代偿期，应绝对卧床休息。呼吸困难时取半卧位。勿紧张、卧床休息。呼吸困难时取半卧位。勿紧张、恐惧，积极配合治疗护理。恐惧，积极配合治疗护理。2、环境应保持、环境应保持安静，清洁卫生，保护空气新鲜，定时开安静，清洁卫生，保护空气新鲜，定时开窗通风和消毒。保持一定的温度、湿度。窗通风和消毒。保持一定的温度、湿度。感冒流行季节禁止探视，避免交叉感染。感冒流行季节禁止探视，避免交叉感染。3、饮食：食营养丰富易消化食物。浮肿明显饮食：食营养丰富易消化食物。浮肿明显时限制钠盐及水分摄入。尿量少、尿素氮时限制钠盐及水分摄入。尿量少、尿素氮增高时，应适当限制蛋白质的摄入。增高时，应适当限制蛋白质的摄入。4、注、注意口腔和皮肤卫生意口腔和皮肤卫生肱骨大结节骨折定义肱骨大结节骨折定义肱骨大结节肱骨大结节骨折骨折，少数为单独发生，大多系肩关，少数为单独发生，大多系肩关节前脱位时并发，故诊断时应注意有无节前脱位时并发，故诊断时应注意有无肩关节脱肩关节脱位位多为直接暴力、间接暴力所致。据致伤的暴力及多为直接暴力、间接暴力所致。据致伤的暴力及合并伤可分为四种类型：合并伤可分为四种类型：1.无移位的单纯肱骨大结节无移位的单纯肱骨大结节骨折骨折此种此种骨折骨折多为直接暴力撞击于肱骨大结节，即当多为直接暴力撞击于肱骨大结节，即当跌倒时肩部外侧着地引起跌倒时肩部外侧着地引起骨折骨折，骨折骨折块很少有严块很少有严重移位或无移位。重移位或无移位。2.合并肩关节前脱位的肱骨大结节合并肩关节前脱位的肱骨大结节骨折骨折此骨折系肩关节前脱位时，大结节撞击于肩胛盂此骨折系肩关节前脱位时，大结节撞击于肩胛盂前下缘所致，因大结节与肱骨的骨膜未断裂，当前下缘所致，因大结节与肱骨的骨膜未断裂，当肩关节前脱位整复后，肱骨大结节亦即自行复位。肩关节前脱位整复后，肱骨大结节亦即自行复位。3.有移位的单纯撕脱骨折有移位的单纯撕脱骨折此种骨折多为间接暴力引起，即当跌倒时，上肢此种骨折多为间接暴力引起，即当跌倒时，上肢外展外旋着地，冈上、下肌、小圆肌及肩袖突然外展外旋着地，冈上、下肌、小圆肌及肩袖突然猛力收缩牵拉肱骨大结节撕脱骨折，如为完全撕猛力收缩牵拉肱骨大结节撕脱骨折，如为完全撕脱骨折，骨折块可缩至肱骨头的关节面以上。脱骨折，骨折块可缩至肱骨头的关节面以上。4.合并肱骨外科颈骨折的大结节骨折合并肱骨外科颈骨折的大结节骨折多为间接暴力引起，如跌倒时手或肘部着地，暴多为间接暴力引起，如跌倒时手或肘部着地，暴力沿上肢向肩部冲击，可引起肱骨外科颈及大结力沿上肢向肩部冲击，可引起肱骨外科颈及大结节骨折，是肱骨近端骨折的一个类型。节骨折，是肱骨近端骨折的一个类型。护理问题1猝死猝死与蛛网膜下腔出血、全身多处骨折、高血压、与蛛网膜下腔出血、全身多处骨折、高血压、肺心病有关。肺心病有关。护理措施：护理措施：1）加强生命体征、意识状态、双瞳孔的观察，准）加强生命体征、意识状态、双瞳孔的观察，准确记录出入量。确记录出入量。2）观察患肢血供情况，破损处出血量。）观察患肢血供情况，破损处出血量。3）及时巡视病房，发现问题及时汇报医生，作好）及时巡视病房，发现问题及时汇报医生，作好记录。记录。2疼痛疼痛与骨折至局部炎性反应肿胀、蛛网膜下腔出血有与骨折至局部炎性反应肿胀、蛛网膜下腔出血有关。关。护理措施：护理措施：1)1)根据疼痛评分，遵医嘱给予相应的止痛药，帮助根据疼痛评分，遵医嘱给予相应的止痛药，帮助缓解。缓解。2)2)嘱病人咳嗽时用手按压胸部，减少肺部张力，减嘱病人咳嗽时用手按压胸部，减少肺部张力，减轻疼痛。轻疼痛。3)3)在做各项操作时，医务人员动作轻柔，移动病人在做各项操作时，医务人员动作轻柔，移动病人前做好解释工作，移动时注意保护损伤部位，以前做好解释工作，移动时注意保护损伤部位，以减少疼痛。减少疼痛。4)4)保持室内安静，并给与其喜爱的音乐等，分散注保持室内安静，并给与其喜爱的音乐等，分散注意力。意力。3出血出血 与骨折、蛛网膜下腔出血和高血压有关与骨折、蛛网膜下腔出血和高血压有关。护理措施：护理措施：1）嘱病员绝对卧床，避免搬动，可太高床头）嘱病员绝对卧床，避免搬动，可太高床头15-30度，保持室内安静，严格限制探视。度，保持室内安静，严格限制探视。2）观察骨折处肿胀情况、血供情况。可抬高患肢，）观察骨折处肿胀情况、血供情况。可抬高患肢，给予冷疗。给予冷疗。4紧张焦虑紧张焦虑与知识缺乏、环境改变、疾病相关知识不理解、与知识缺乏、环境改变、疾病相关知识不理解、恢复情况愈后不理解等有关。恢复情况愈后不理解等有关。护理措施：护理措施：1）病员入院时做好环境介绍、主管医护人员、）病员入院时做好环境介绍、主管医护人员、物品摆放、打开水地点时间。物品摆放、打开水地点时间。2）相关治疗、用药的目的、牵引的目的及注意）相关治疗、用药的目的、牵引的目的及注意事项、吸氧、心电监护的使用目的及注意事项。事项、吸氧、心电监护的使用目的及注意事项。3）交待相关疾病的愈后及康复情况，鼓励病员）交待相关疾病的愈后及康复情况，鼓励病员及其家属要有信心战胜疾病。及其家属要有信心战胜疾病。4）饮食指导）饮食指导，宜食低糖、低盐低脂、优质蛋白，宜食低糖、低盐低脂、优质蛋白饮食，监测血糖动态，给予胰岛素治疗。饮食，监测血糖动态，给予胰岛素治疗。5部分自理部分自理全身皮肤完整性受损全身皮肤完整性受损与骨折、蛛网膜下腔出血、身体活动受限、长期与骨折、蛛网膜下腔出血、身体活动受限、长期卧床有关卧床有关。护理措施：护理措施：1）病员因骨折致使活动受限，不能自主翻身，进）病员因骨折致使活动受限，不能自主翻身，进食，应做好病员的基础护理、晨晚间护理、口腔食，应做好病员的基础护理、晨晚间护理、口腔护理、头发护理、会阴护理及肛周护理。保持床护理、头发护理、会阴护理及肛周护理。保持床单元整洁干燥，给予高泡床翻身护理，防止压疮单元整洁干燥，给予高泡床翻身护理，防止压疮的发生，做好每班皮肤交接。的发生，做好每班皮肤交接。2）做好高危病员跌倒坠床、压疮评估，根据动态）做好高危病员跌倒坠床、压疮评估，根据动态评估做好相应护理。评估做好相应护理。3）加强心理指导，安抚病员。）加强心理指导，安抚病员。6深静脉血栓深静脉血栓 与多处骨折、长期卧床、蛛网膜下腔出血活动受与多处骨折、长期卧床、蛛网膜下腔出血活动受限有关。限有关。护理措施：护理措施：1）注意观察患肢的肿胀、肤色、皮温、浅静脉）注意观察患肢的肿胀、肤色、皮温、浅静脉的充盈情况，如果患肢有凹陷性水肿、皮肤颜色的充盈情况，如果患肢有凹陷性水肿、皮肤颜色发绀或发亮，足背伸时有腓肠肌疼痛和腓肠肌压发绀或发亮，足背伸时有腓肠肌疼痛和腓肠肌压痛并伴有活动受限，需马上进行彩色多普勒超声痛并伴有活动受限，需马上进行彩色多普勒超声探查。探查。2）给予小剂量肝素进行预防性治疗。）给予小剂量肝素进行预防性治疗。7有关节僵直功能障碍的可能有关节僵直功能障碍的可能 与多处骨折、疼痛蛛网膜下腔出血不宜活动有关。与多处骨折、疼痛蛛网膜下腔出血不宜活动有关。护理措施：护理措施：伤后伤后1-2周内，多以患肢肌肉收缩活动为主，预周内，多以患肢肌肉收缩活动为主，预防过度活动或剧烈活动，促进患肢血液循环，以防过度活动或剧烈活动，促进患肢血液循环，以利于消肿，稳定骨折。利于消肿，稳定骨折。8潜在并发症潜在并发症1）肺部感染的危险）肺部感染的危险长期卧床长期卧床2）糖尿病酮症酸中毒、低血糖、糖尿病）糖尿病酮症酸中毒、低血糖、糖尿病致致伤伤口感染、愈合差等。口感染、愈合差等。3）尿路感染，便秘，因长期卧床饮食不当、不能）尿路感染，便秘，因长期卧床饮食不当、不能用力排便有关。用力排便有关。4）发生脑疝、再次脑梗的可能，因有陈旧性脑梗。）发生脑疝、再次脑梗的可能，因有陈旧性脑梗。高血压。高血压。5）营养不良）营养不良与糖尿病、高血压有关。与糖尿病、高血压有关。6）骨筋膜室综合征）骨筋膜室综合征与骨折肿胀、牵引有关与骨折肿胀、牵引有关8潜在并发症的护理措施潜在并发症的护理措施1.1嘱病员注意保暖，防止受凉、感冒，多饮水，嘱病员注意保暖，防止受凉、感冒，多饮水，并练习咳嗽、咯痰。并练习咳嗽、咯痰。2.1嘱病员进食定时间、定量，严密观察、记录血嘱病员进食定时间、定量，严密观察、记录血糖变化。观察伤口情况。糖变化。观察伤口情况。3.1嘱病员多饮水，多排小便并保持会阴部清洁卫嘱病员多饮水，多排小便并保持会阴部清洁卫生，常更换内衣裤。多食粗纤维不含糖食物保持生，常更换内衣裤。多食粗纤维不含糖食物保持大便通畅，防止便秘。大便通畅，防止便秘。3天未解大便应及时与医生天未解大便应及时与医生沟通，给予通便剂，不要用力排便，防治加重颅沟通，给予通便剂，不要用力排便，防治加重颅内出血，心脏负担。内出血，心脏负担。4.1密切观察患者意识及双瞳孔变化，与人沟通能密切观察患者意识及双瞳孔变化，与人沟通能力，有无口嘴歪斜，及时与医生沟通。力，有无口嘴歪斜，及时与医生沟通。5.1合理饮食，营养均衡多食不含糖粗纤维、合理饮食，营养均衡多食不含糖粗纤维、蔬菜、优质蛋白，低盐低脂、不食动物内蔬菜、优质蛋白，低盐低脂、不食动物内脏、含胆固醇高的饮食，少食多餐，不暴脏、含胆固醇高的饮食，少食多餐，不暴饮暴食。饮暴食。6.1骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征观察要点观察要点1）由疼痛转为无痛。）由疼痛转为无痛。2）苍白或发绀、大理石花纹等。）苍白或发绀、大理石花纹等。3）感觉异常。）感觉异常。4）麻痹。）麻痹。5）无脉。）无脉。术后护理护理问题：护理问题：1猝死猝死与术中使用麻药，原有疾病有关。与术中使用麻药，原有疾病有关。2疼痛疼痛与术后伤口有关。与术后伤口有关。3紧张焦虑紧张焦虑与不知道愈后情况有关与不知道愈后情况有关4皮肤完整性受损皮肤完整性受损与长期卧床，生活不能自理有与长期卧床，生活不能自理有关。关。5潜在并发症潜在并发症1）导管滑脱的可能）导管滑脱的可能与术后患者意识及健康教育与术后患者意识及健康教育情况有关情况有关2）尿路感染的可能）尿路感染的可能与安置留置导尿有关。与安置留置导尿有关。3）伤口感染）伤口感染与糖尿病及梅毒感染有关与糖尿病及梅毒感染有关4）深静脉血栓）深静脉血栓与手术有关与手术有关5）骨筋膜室综合征）骨筋膜室综合征与术后患肢血供有关与术后患肢血供有关6）低蛋白低甲血症）低蛋白低甲血症与术中体液流失、营养有关与术中体液流失、营养有关护理措施1猝死猝死同术前。同术前。2疼痛疼痛同术前。同术前。3紧张焦虑紧张焦虑同术前并做好心理护理。多于患肢及同术前并做好心理护理。多于患肢及家属沟通。家属沟通。4皮肤完整性受损皮肤完整性受损同术前。同术前。5.1加强健康教育，做好导管评估。加强健康教育，做好导管评估。5.2多饮水勤换内衣裤，做好尿管护理，保持床单多饮水勤换内衣裤，做好尿管护理，保持床单干净整洁。干净整洁。5.3控制好血糖，遵医嘱肌注苄星青霉素，做好接控制好血糖，遵医嘱肌注苄星青霉素，做好接触隔离。触隔离。5.4同术前。同术前。6.1加强营养同术前。谢谢大家