神经外科共识 .ppt

神经外科医院感染神经外科医院感染诊治专家共识诊治专家共识背景背景医院感染（hospital-acuqired infection,HAI）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病专业委员会共同组织国内32位相关领域专家，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经反复讨论，形成共识，供临床医务人员参考邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.神经外科医院感染总论神经外科医院感染总论主要内容主要内容p神经外科医院感染发生率与常见种类p神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状p神经外科医院感染危险因素p神经外科医院感染的抗菌药物应用策略神经外科医院感染定义神经外科医院感染定义医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1美国疾病控制与预防中心（CDC）规定医院感染为患者在住院48h 以后发生的感染。21.中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).2001.2.汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.神经外科医院感染发生率神经外科医院感染发生率1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.神经外科感染常见种类神经外科感染常见种类一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9神经外科医院感染常见病原菌神经外科医院感染常见病原菌革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括：1,2,3假铜绿单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%43.1%，主要包括：1,2,3,4凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.1995年-2004年上海地区部分医院及2005-2009中国CHINET耐药监测1，一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳性菌占颅内感染分离菌的比例为47.2%，革兰阴性菌为45.7%3神经外科医院感染常见病原菌神经外科医院感染常见病原菌1、李光辉，中华医院感染杂志 2007;17:12782、2005-2009年中国CHINET监测数据3、中国临床神经外科杂志 2007,12(3):149神经外科病原菌耐药现状神经外科病原菌耐药现状国外研究报道：Oris GB,Scorzolini L,Franchi C,et al.Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit.Journal of Hospital Infection,2006;64:23-29.神经外科病原菌耐药现状神经外科病原菌耐药现状病原菌较高耐药率较低耐药率（敏感）革兰阴性杆菌假铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等阿莫西林环丙沙星庆大霉素大部分三代头孢菌素等碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦鲍曼不动杆菌阿莫西林环丙沙星庆大霉素大部分三代头孢菌素等头孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀类革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌等常用抗菌药物对万古霉素替考拉宁利奈唑胺1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.神经外科医院感染的危险因素神经外科医院感染的危险因素侵入性操作意识障碍高龄住院时间长罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.危险因素之侵入性操作危险因素之侵入性操作侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%21。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.危险因素之意识障碍危险因素之意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染危险因素之高龄危险因素之高龄李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染危险因素之住院时间长危险因素之住院时间长随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P4小时）再次手术者NNIS危险评分0分等周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.神经外科医院感染应对措施神经外科医院感染应对措施提高预防意识加强基础护理尽量缩短住院时间积极治疗神经系统原发病在侵入性诊疗时严格无菌操作根据感染部位及临床表现合理选用药物金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.神经外科抗生素预防用药原则神经外科抗生素预防用药原则神经外科预防用药的目的主要有：减少以手术部位感染为主的术后感染发病率减少因术后感染而延长住院的时间减少医疗支出预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须：有效不良反应少给药方便价格低汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.神经外科医院感染治疗策略神经外科医院感染治疗策略经验性用药参考依据主要有：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况既往抗菌药物使用情况病情的严重度药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点送检病原学标本抗感染经验治疗病原菌目标治疗细菌培养和药敏试验1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.神经外科手术部位感染神经外科手术部位感染（Surgical site infection，SSI）主要内容主要内容p神经外科SSI的危害p定义与发病率p神经外科SSI的诊断p神经外科SSI的危险因素p神经外科SSI常见病原菌与耐药现状p神经外科SSI抗菌治疗p神经外科SSI感染预防及抗生素应用神经外科神经外科SSISSI的危害的危害手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.神经外科神经外科SSISSI的定义的定义神经外科SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 1手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于SSI 1神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术SSI发生率相对最高 21、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.2、McClelland III S,Hall WA.Postoperative Central Nervous System Infection:Incidence and Associated Factors in 2111 Neurosurgical Procedures.Clinical Infectious Diseases,2007;45:559.神经外科神经外科SSISSI发生率发生率我国颅脑手术后颅内感染病死率高达我国颅脑手术后颅内感染病死率高达21%21%1、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.2、McClelland III S.Postoperative intracranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe:A systematic analysis.Am J Infect Control,2008;36:570-573.神经外科手术类型及感染率神经外科手术类型及感染率神经外科手术按照切口污染程度可分为4类手术类型术后感染率感染手术脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等30%80%污染手术伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术10%25%清洁污染手术进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者6.8%15%清洁手术选择性非急症手术2.6%5%靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.分类定义外科医生的诊断标准切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染1、切口浅部组织有化脓性液体。2、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染1、从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时伴有局部发热，肿胀及疼痛。3、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。4、同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.神经外科神经外科SSISSI分类分类切口组织感染切口组织感染神经外科神经外科SSISSI分类分类器官器官/腔隙感染腔隙感染定义外科医生的诊断标准无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.神经外科切口组织感染症状及处理神经外科切口组织感染症状及处理应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.分类发生部位症状及体征实验室检查及处理切口浅部组织感染皮肤或皮下组织感染早期多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流切口深部组织感染帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染器官/腔隙感染脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等发热、乏力等毒血症症状，脑膜刺激征阳性1.生化检查：白细胞总数升高（多在109/L，多形核中性粒细胞80%，甚至可达99%），氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。2.脑脊液的细菌涂片约10%假阳性，使用过抗菌药物者40%假阴性。脑脊液细菌培养90%可获明确诊断神经外科神经外科SSISSI危险因素危险因素脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏术后切口外引流手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等）手术切口污染手术持续时间长（4小时）再次手术者伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2、Lietard C,Thebaud V,Besson G,et al.Risk factors for neurosurgical site infections:an 18-month prospective survey.J Neurosurg,2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.神经外科神经外科SSISSI常见病原菌分布常见病原菌分布颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见1手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌22005-2008Seanir脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌31、徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.2、徐敏，聂绍发，刘爱萍，等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,张亚东等中国Seanir监测数据神经外科神经外科SSISSI常见病原菌常见病原菌王进，肖永红。2008年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-8神经外科神经外科SSISSI常见病原菌常见病原菌2005-2009年中国CHINET监测数据神经外科常见病原菌敏感率数据神经外科常见病原菌敏感率数据20082008年年MohnarinMohnarin脑脊液监测数据脑脊液监测数据1 1金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，其次为替考拉宁97%凝血酶阴性葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，其次为替考拉宁96.5%2005-20082005-2008年中国年中国SeanirSeanir的脑脊液监测数据的脑脊液监测数据2 2金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的敏感率为100%肺炎链球菌对加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺的敏感率100%，青霉素敏感率为15%鲍曼不动杆菌对多粘菌素耐药率为5%，米诺环素耐药率为10%，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为15%；亚胺培南及美罗培南耐药率分别为20%及25%1、王进，肖永红。2008年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中国Seanir监测数据2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%神经外科常见病原菌耐药数据神经外科常见病原菌耐药数据2005-2009年中国CHINET脑脊液监测数据：2005-2009年中国CHINET监测数据不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为13.9%；对碳青霉烯类的耐药率均30%，其中厄他培南耐药率高达89.1%；对氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素的耐药率均50%铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均30%大肠埃希菌对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)耐药率极低3%;对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦70%耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%粪肠球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为100%屎肠球菌对利奈唑胺、替考拉宁敏感率为100%，万古霉素敏感率为96.2%神经外科神经外科SSISSI抗菌治疗原则抗菌治疗原则病原检测，明确诊断药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性药物能通过血脑屏障进入脑脊液若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.抗菌药物的脑膜通透性抗菌药物的脑膜通透性所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍：能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异恶唑，甲硝唑，利奈唑胺；大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类；不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度，脑膜炎症时反而有利于抗菌药物向脑脊液中移动避免鞘内和脑室内给药1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.神经外科术后细菌性脑膜炎经验治疗神经外科术后细菌性脑膜炎经验治疗经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物革兰阳性菌（葡萄球菌属）万古霉素替考拉宁利奈唑胺革兰阴性菌（不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦革兰阴性菌（肠杆菌属）碳青霉烯类神经外科术后细菌性脑膜炎目标治疗神经外科术后细菌性脑膜炎目标治疗分类分类目标治疗目标治疗葡萄球菌属1MRSA和MRCNS万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌苯唑西林肠球菌属2,3对氨苄西林敏感氨苄西林单用或联合庆大霉素对氨苄西林耐药万古霉素联合利福平对万古霉素耐药菌株（VRE）利奈唑胺肠杆菌科2产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染碳青霉烯类如美罗培南-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦非产ESBLs菌株第三、四代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类铜绿假单胞菌1头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟或碳青霉烯类，联合一种氨基糖苷类不动杆菌属4头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、米诺环素等1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2、2005-2008年中国Seanir监测数据3、Tunkel AR,Hartman BJ,Kaplan SL,et al.Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.Clinical Infectious Diseases,2004;39:12671284.4、肖永红，王进，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-83神经外科神经外科SSISSI感染预防感染预防患者体温术后每6小时测量1次，术后1天和3天检查手术切口术后7-8天拆线后，再次检查伤口，量体温、血常规检查、CSF样本做生化、镜检和培养术后1个月最后一次检查手术切口任何时候患者体温一旦超过38，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做CSF样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1天进行1次外周血常规检查Ji Zong Zhao,Shuo Wang,Jing Shen Li,et al.The perioperative use of ceftriaxone as infection prophylaxis in neurosurgery.Clinical Neurology and Neurosurgery.1995;97:285-289神经外科神经外科SSISSI感染抗生素应用感染抗生素应用首选头孢唑啉或头孢拉定，最佳时机在切皮前2030分钟，静脉给药，2030分钟内滴完以达到有效药物浓度因某种限制而选用万古霉素、喹诺酮等，应在术前2小时应用手术时间较长应在34小时后重复给药1次，半衰期较长的药物一般无需追加剂量坚持短程用药原则。若手术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素，可将用药时间延长到2448小时1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.2、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.神经外科医院获得性肺炎神经外科医院获得性肺炎（HAPHAP）神经外科神经外科HAPHAP发生率及病死率发生率及病死率1.何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.2.杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.3.刘花,刘仲梅,沈玉杰.神经外科医院感染的调查.中华医院感染学杂志,2005;15(2):149-151.p 据上海市18家综合性医院横断面调查，HAP导致平均住院日延长31天，每例增加直接医疗费用1.8万元以上主要内容主要内容p定义p神经外科HAP的危险因素p神经外科HAP常见病原菌与耐药现状p神经外科HAP诊断p神经外科HAP抗菌治疗医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）定义）定义 医院获得性肺炎（HAP）是指入院后48小时或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期1早发性HAP发生在住院4天内的HAP迟发性HAP发生在住院5天后的HAP若早发性HAP存在MDR（多重耐药）病原菌危险因素，则应该按照迟发性HAP治疗21、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4162、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XVI外科患者呼吸机相关肺炎,中华外科杂志,2004;42(24):1519-1521.高龄意识障碍长期住院应激反应神经外科神经外科HAPHAP危险因素危险因素患者自身相关因素 医源性因素H2受体阻滞剂的应用长时间使用广谱抗生素使用免疫抑制剂呼吸道侵袭性操作（气管插管、气管切开、机械通气等）感染控制措施不利何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.HAPHAP的预防措施的预防措施患者取半坐位以减少吸入危险性诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度医护人员洗手尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间减少鼻胃插管和缩短留置时间尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.HAPHAP常见病原菌分布常见病原菌分布革兰阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见革兰阳性球菌则以金黄色葡萄球菌为主，1,2,3并有增加趋势，尤其是MRSA1,2,4神经外科HAP混合感染比例较高，有报道达33.33%37%2,31、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.2、杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4164、何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.HAPHAP常见病原菌常见病原菌早发性HAP或VAP(呼吸机相关肺炎)的病原菌：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌迟发性HAP或VAP：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA嗜麦芽窄食单胞菌Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416病原菌病原菌病原菌病原菌MDRMDRMDRMDR的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素先前90天内用过抗生素治疗本次住院时间5天所在社区或病区的抗生素耐药率高居住在养老院或护理院免疫抑制疾病或免疫抑制治疗1*若早发性HAP具备以上高危因素，则发生MDR病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性HAP治疗21、Song JH,the Asian HAP Working Group.Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries:first consensus report by the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-922、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416HAP HAP 的临床诊断依据的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音4.WBC 10 x 109/L 或 4 x 109/L，伴或不伴细胞核左移5.胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液以上1-4 项中任何1项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断1,21、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.2、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-5HAPHAP的病原学诊断的病原学诊断可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养1特别强调:准确的病原学诊断对HAP处理非常重要HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病，尤应注意监测21、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-52、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.神经外科神经外科HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗怀疑HAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT镜检阴性，否则立即开始经验治疗第2、3天，检查培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改善寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断考虑停止抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天无是1、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4162、周新.美国2005年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志,2006;26(4):295-297.HAPHAP经验性治疗经验性治疗选用最佳的广谱抗菌药物1是否具有病原菌MDR的危险因素根据当地的耐药情况调整药物2,3,4,采用静脉给药途径，在症状改善后，部分适当的患者可以转为口服给药31、肖永红，王进，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-832、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4164、Song JH,the Asian HAP Working Group.Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries:first consensus report by the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92可能病原菌可能病原菌推荐药物推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南对早发型HAP且无病原菌MDR危险因素的治疗：HAPHAP经验性治疗经验性治疗可能病原菌推荐药物包括早发型HAP可能的病原菌，以及铜绿假单胞菌产ESBLs肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA嗜肺军团菌 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）+抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）；如怀疑MRSA可加用利奈唑胺或万古霉素；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括大环内酯类如阿奇霉素对迟发性或有病原菌MDR危险因素的HAP治疗：HAPHAP经验性治疗经验性治疗病原菌目标治疗病原菌目标治疗在用药4872小时后，根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估：若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的23周缩短至1周，推荐短期（78天）的抗生素治疗Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416MDRMDR病原菌的药物选择病原菌的药物选择可能病原菌可能病原菌推荐药物推荐药物铜绿假单胞菌 内酰胺类/内酰胺酶抑