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规范填写病案首页规范填写病案首页苏大附一院质量管理处郭海铭一.病案首页的重要性医疗记录的精华浓缩!整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分!上级部门：医院质量监测评价（卫统4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查）医院：决策，考核，医保付费，科研，管理 患者：医疗保险及农村合作医疗的报销，肿瘤病人的赠药，法律书证病病案案首首页页病案首页信息的影响：医疗统计分析的结果 等级医院的评审：第七章 日常统计学 评价反映医院的医疗质量水平和管理水平二.病案首页内容 2012年1月1日开始施行第3版全国统一的病案首页首页版式中医首页版式江苏省病历书写规范中首页填写要求病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“一”表示。栏目中有空“口”的，应在空“口”内填写适当数字。三.首页填写常见错误首页填写由三个部门完成住院处病区病案室首页信息1.“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。问题：这个由医生填写，但经常默认填 1，即便是多次来化疗的病人，也没有按实际住院次数填写，容易疏忽。策略：现在病案号多是采用流水号，如果同一患者在同一医疗机构多次住院使用同一病案号，就能准确填写。详细询问既往病史，调阅旧病历2.出生地：指患者出生时所在地点。现住址：指患者来院前近期的常住地址。户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。问题：常将外地来苏患者的临时现住址写成出生地，与患者身份证地址不符，部分地区医疗费用难以报销。3.身份证号非医保病人，如果办住院手续时没带身份证，住院处就不能采集到身份信息，需由医护人员补入身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身份证号”项中注明无法采集的具体原因。身份证号必须与患者出生日期相符合，可采用计算机审核控制。4.转科漏填当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳后又回到入院科室，转入转出常会漏填转科科别填写不全，转科几次，只填写部分科别。超过一次以上的转科，用“”转接表示。5.门（急）诊诊断：由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由主治医生首次查房后所确定的诊断。以主治医师签字后的住院病历或入院记录上的诊断为依据。漏填。影响门诊与出院符合情况的统计6.入院病情填写错误按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。有：入院时已明确诊断临床未确定：可疑诊断或肿物性质未确定情况不明：入院时病情处于窗口期或潜伏期无：在住院期间新发生的诊断条目。极有可能是术后并发症或者院内感染。例如：手术后伤口感染。入院48h后发生的呼吸道感染。影响质量控制指标，反映医院的医疗质量水平。7.损伤、中毒的外部原因漏填或错填指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。不可以笼统填写车祸、外伤等。凡主要诊断为S、T编码的，必须填写外部原因。如主要诊断不是损伤编码，其他诊断为S、T编码，则不需要填写。外部原因的编码为V、W、X、Y段，不能填系统编码8.病理诊断、病理号漏填有些病理报告当时没有出来，等报告出来后必须补填。影响出院诊断的准确性。9.药物过敏漏填需用红笔填写引发过敏反应的具体药物名称，如：青霉素。如无过敏药物在该栏目中写“无”，不得用划“一”表示。影响后续治疗药物的选择。10.血型填写错误与患者血型检查报告不符。RH 1.阴 2.阳11.医师签名代签现象严重医师签名要能体现三级医师负责制。各级医师、编码员、质控医师、质控护士均需签全名(签字字迹清楚可认)或盖规定的印章常由1人代签，不能保证病历质量12.操作漏填，手术级别和切口等级错填非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）也需要填写。内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺，皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等，没有在首页上填写。新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手术等等都属于0类切口手术级别 受主观影响大，为提高四级、三级手术率，人为提高手术等级。手术级别需要和手术字典库绑定，保证手术级别的统一性。对切口等级概念模糊，导致分类不清类切口：无菌切口，即非创伤性、无感染的切口。未进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部类切口：沾染切口。进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道类切口：感染切口，即邻近感染区或组织直接暴露于感染物。包括与口腔通连的手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。在判定切口类别有困难时，宜定下一类，如不能确定为“”类者可定为“”类。愈合等级“其他”漏填/其他，/其他，/其他 出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确。麻醉医师漏填麻醉医师由填写“住院病案首页”的医师代填以“麻醉记录”单为依据。13.离院方式1.医嘱离院 2.医嘱转院 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 4.非医嘱离院5.死亡 6.其他医嘱转院，医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，用于统计“双向转诊”开展情况非医嘱离院，患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。出院记录为“自动出院”14.颅脑损伤患者昏迷时间按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和15.出院31天内再住院计划如果有，需要填写目的，如：进行二次手术。影响保险费用结算，医疗质量指标诊断符合情况随意填写，影响诊断质量符合率诊断符合：主要诊断完全符合或基本符合。与相比较诊断的前3个之一符合门诊诊断，入院诊断为症状，如发热，咯血，肿物等，则门诊与出院，入院与出院填“待诊”与确诊日期相一致临床与病理：临床指出院诊断。出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性，符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染或非特异性感染，符合。病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符，符合。病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，待诊。16.抢救次数及成功次数填写病程记录中有抢救记录的计算抢救慢性疾病的临终前救护不计入抢救经抢救后病情稳定24小时以上再次抢救的记为第2次抢救对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次成功计算。(3)如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为成功，最后一次为失败。17.临床路径填写新入院病人首次病程记录予以说明是否符合入临床路径管理，出院后根据病人在院期间的治疗情况给予评价。影响病种管理和费用管理四.首页信息质量的控制首页信息首页信息首页信息源头控制源头控制源头控制环节控制环节控制环节控制信息信息信息采集采集采集书写书写书写规范规范规范计算机计算机计算机审核审核审核质控质控质控人员人员人员病案病案病案人员人员人员统计统计统计人员人员人员谢谢谢谢