卒中患者吞咽困难的康复护理 .ppt

卒中患者吞咽困难的卒中患者吞咽困难的评估与评估与护理护理吞咽是人体最复杂的躯体吞咽是人体最复杂的躯体反射之一，整个过程需在反射之一，整个过程需在中枢神经系统的调控下，中枢神经系统的调控下，由诸多神经、肌肉协同完由诸多神经、肌肉协同完成。正常人每天平均进行成。正常人每天平均进行有效吞咽有效吞咽600余次。余次。正常正常吞咽的生理过程分为四个阶段吞咽的生理过程分为四个阶段准备准备阶段阶段口腔口腔期期咽咽期期食管食管期期 任何一个阶段发生障碍都会导致吞咽运动受阻发生进食困难。任何一个阶段发生障碍都会导致吞咽运动受阻发生进食困难。与脑卒中后发生吞咽功能障碍联系最紧密的时期是口腔期、咽期。与脑卒中后发生吞咽功能障碍联系最紧密的时期是口腔期、咽期。定义：定义：吞咽功能障：由于下颌、唇、舌、软腭、食吞咽功能障：由于下颌、唇、舌、软腭、食管括约肌或食道受损，不能安全有效的将食管括约肌或食道受损，不能安全有效的将食物由口送到胃内已取得足够的营养和水分的物由口送到胃内已取得足够的营养和水分的进食困难。患者表现为饮水呛咳，液体或固进食困难。患者表现为饮水呛咳，液体或固体食物滞留口腔内，吞下过程障碍或哽噎。体食物滞留口腔内，吞下过程障碍或哽噎。是卒中患者常见的并发症之一。是卒中患者常见的并发症之一。上消化道上消化道呼吸道呼吸道发声器官的肌发声器官的肌肉肉三叉神三叉神经经面神经面神经第一至第三第一至第三对颈椎神经对颈椎神经舌咽神舌咽神经经迷走神经迷走神经副神经副神经舌下舌下神经神经脑干、大脑皮质延髓束、锥体外系病变脑干、大脑皮质延髓束、锥体外系病变都可导致吞咽困难。都可导致吞咽困难。卒中后吞咽困难的发病机制卒中后吞咽困难的发病机制吸入性肺炎吸入性肺炎 吞吞咽咽困困难难 误吸误吸 心理障碍心理障碍住院时日延长住院时日延长 病死率增加病死率增加早期评价早期评价早期治疗早期治疗 早期诊断早期诊断吞咽功能的评定：吞咽功能的评定：(一一)评估前准备评估前准备1.一般情况评价：一般情况评价：基础疾病基础疾病全全 身状态身状态意识水平意识水平高级脑功能高级脑功能2.病情相对稳病情相对稳定，定，主治医生主治医生允许。允许。3.检查时应备有检查时应备有 吸痰设吸痰设备。备。4.向患者与家属做好解释工作，以向患者与家属做好解释工作，以 便获得理解和配合。便获得理解和配合。反复唾液吞咽实验反复唾液吞咽实验（PSST）：）：患者取坐位，卧床患者应采取放松患者取坐位，卧床患者应采取放松体位，检查者将食指横置于甲状软体位，检查者将食指横置于甲状软骨上缘，嘱做吞咽动作，当确认喉骨上缘，嘱做吞咽动作，当确认喉头随吞咽动作上举，越过食指后复头随吞咽动作上举，越过食指后复位，即判定完成一次吞咽动作，位，即判定完成一次吞咽动作，30秒内少于秒内少于3次确认为吞咽困难。次确认为吞咽困难。初步评估：初步评估：临床评估吞咽功能最简单的方法。临床评估吞咽功能最简单的方法。洼田饮水实验洼田饮水实验 1982年日本学者洼田俊夫提出的，该实验需要年日本学者洼田俊夫提出的，该实验需要患者意识清楚的按指令完成实验。患者意识清楚的按指令完成实验。方法：方法：患者坐位时饮患者坐位时饮30ml温水，观察全部饮温水，观察全部饮完的状态及时间。完的状态及时间。1级（优）能顺利的级（优）能顺利的1次将水饮下。次将水饮下。2级（良）分级（良）分2次以上能够不呛咳的饮下。次以上能够不呛咳的饮下。3级（中）能级（中）能1次咽下，但有呛咳。次咽下，但有呛咳。4级（可）能级（可）能2次以上咽下，但有呛咳。次以上咽下，但有呛咳。5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下。级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下。正常：正常：1级，级，5秒以内完成；秒以内完成；可疑：可疑：1级，级，5秒以上或秒以上或2级；级；异常：异常：3-5级。级。1级级2级级3级级4级级5级级吞咽功能评定吞咽功能评定正常正常 轻度轻度速度宜慢速度宜慢 重度重度鼻饲饮食鼻饲饮食 中度中度 需康复锻炼需康复锻炼(二二)实验室检查：吞咽实验室检查：吞咽X线荧光透视检查被线荧光透视检查被称为诊断吞咽功能障碍，确定口咽功能紊乱称为诊断吞咽功能障碍，确定口咽功能紊乱机制的金标准（机制的金标准（Gold Standard）。）。其他辅助检查：表情肌电图：直接评其他辅助检查：表情肌电图：直接评估口咽部神经肌肉功能肌电反馈技术进行吞估口咽部神经肌肉功能肌电反馈技术进行吞咽功能训练。超声检查、颈部听诊等。咽功能训练。超声检查、颈部听诊等。护理：护理：1.心理护理：卒中患者受呛咳、误吸的影响，心理护理：卒中患者受呛咳、误吸的影响，常感到焦虑、抑郁、悲观，因此做好患者的常感到焦虑、抑郁、悲观，因此做好患者的康复护理至关重要。首先建立良好的护患关康复护理至关重要。首先建立良好的护患关系，找出患者不良情绪的根源，并从生活、系，找出患者不良情绪的根源，并从生活、康复训练方面给予精心照顾，为患者创造良康复训练方面给予精心照顾，为患者创造良好的进食环境，同时让患者及家属了解病情，好的进食环境，同时让患者及家属了解病情，知晓康复训练的重要性，取得患者及家属的知晓康复训练的重要性，取得患者及家属的信任和配合。信任和配合。2.鼻饲法：鼻饲法：1）插胃管前进行评估，洼田评分）插胃管前进行评估，洼田评分 45级给予插管，减少呛咳、误吸。级给予插管，减少呛咳、误吸。2）留置胃管一周，进行基础训练及）留置胃管一周，进行基础训练及 初步摄食训练。初步摄食训练。3）带管训练的同时，若吞咽顺利，）带管训练的同时，若吞咽顺利，再次评估后给予拔管。再次评估后给予拔管。4）规范操作：鼻饲前应吸净痰液，抬）规范操作：鼻饲前应吸净痰液，抬高床头与地面呈高床头与地面呈30-40度，每次操作前回抽胃度，每次操作前回抽胃内容物评估胃内食物残留情况，每次鼻饲量内容物评估胃内食物残留情况，每次鼻饲量不超过不超过200ml，温度，温度38-40，保持原体位，保持原体位30-60min，1小时内避免翻身、吸痰。小时内避免翻身、吸痰。3、非鼻饲康复训练法：、非鼻饲康复训练法：基础训练基础训练吞咽训练吞咽训练进进食训练（图）食训练（图）(1)基础训练：方法：口基础训练：方法：口腔周围肌肉的训练运动，腔周围肌肉的训练运动，包括：皱眉、闭眼、鼓腮、包括：皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练；张微笑等表情动作训练；张颌、闭颌等颌运动训练；颌、闭颌等颌运动训练；噘嘴、咧嘴唇运动训练；噘嘴、咧嘴唇运动训练；伸舌、缩舌、舌左右摆动伸舌、缩舌、舌左右摆动和环行运动等舌运动训练。和环行运动等舌运动训练。（图）（图）(2)吞咽训练：门德尔松（吞咽训练：门德尔松（Mendel sohn）手法）手法 喉部可上抬的患者：先嘱患者干吞咽数个，再指喉部可上抬的患者：先嘱患者干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。喉上抬无力患者：按摩患者颈部，轻捏上推喉数秒。喉上抬无力患者：按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定部固定5秒，以促进吞咽。秒，以促进吞咽。注意事项：门德尔松吞咽法是为了增加喉部上抬的幅注意事项：门德尔松吞咽法是为了增加喉部上抬的幅度与时间而设计的，并借此增加环咽肌开放的时间与度与时间而设计的，并借此增加环咽肌开放的时间与宽度的一种呼吸道保护治疗法。此手法可以改善整体宽度的一种呼吸道保护治疗法。此手法可以改善整体吞咽的协调性。对于有呼吸系统疾病和吞咽呼吸运动吞咽的协调性。对于有呼吸系统疾病和吞咽呼吸运动严重不协调的患者，这一方法应禁用。严重不协调的患者，这一方法应禁用。咽部冷刺激法咽部冷刺激法用棉签蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌用棉签蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激能有效强化呑咽反射。冷刺激能有效强化呑咽反射。(3)进食训练：进食训练：1)进食体位进食体位 坐位：身体坐直，稍前倾约坐位：身体坐直，稍前倾约20，颈部稍向前弯，颈部稍向前弯曲。曲。半坐位：半坐位：30-60卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。枕垫起。2)食物食物 选择密度均匀又不易出现误吸的稠糊状选择密度均匀又不易出现误吸的稠糊状食物便于吞咽食物便于吞咽 3)开始选择小而浅的勺子。开始选择小而浅的勺子。4)每次进食前，先用冰棉签刺激诱发吞咽动作，每次进食前，先用冰棉签刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食，从健侧喂食，尽量把确定有吞咽功能后才开始进食，从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。食物放在舌根以利于吞咽。5)在训练中防止食物残留造成误吸，吞咽和空吞在训练中防止食物残留造成误吸，吞咽和空吞咽交互进行。咽交互进行。注意事项：初期不宜饮水或流质，以免呛咳；注意事项：初期不宜饮水或流质，以免呛咳；食物形态先易后难，密度均一，不易松散；食物形态先易后难，密度均一，不易松散；发生呛咳停止喂食，至少休息半小时后再试；发生呛咳停止喂食，至少休息半小时后再试；若发生呛咳，应立即将食物排出，或用手挖若发生呛咳，应立即将食物排出，或用手挖出，拍背，或用吸痰管吸出出，拍背，或用吸痰管吸出。(安全第一安全第一)爱心、耐心、细心！谢谢！爱心、耐心、细心！谢谢！