乳腺肿瘤的诊断与治疗 .ppt

乳腺肿瘤的诊断与治疗乳腺肿瘤的诊断与治疗台州医院路桥院区肿瘤科台州医院路桥院区肿瘤科朱文波朱文波一一 、解剖生理概要、解剖生理概要二、乳房检查二、乳房检查 n望诊:充分暴露，仔细观察，双侧对比，大小、形状、局部隆起或凹陷、水肿、桔皮样变、有无浅静脉曲张、乳头乳晕有无糜烂湿疹样变、副乳等。n触诊n特殊检查nX线:钼钯摄片、干板照相、乳管造影n其它检查：B 超、液晶、近红外线、CT、MRI n乳头溢液涂片:常规、肿瘤细胞n活检：细针穿刺、切除活检三、乳腺疾病常见症状n n疼痛（与月经有关）n n乳腺有肿块、硬结n n双乳不对称的局限性增厚n n乳头溢液n n乳头凹陷、偏斜、皮肤增厚、脱屑、瘙痒n n乳房皮肤凹陷、水肿、红肿n n腋窝淋巴结肿大四、乳房肿瘤四、乳房肿瘤 n纤维腺瘤（3/4）n乳管内乳头状瘤（1/5）n乳腺癌（98%）n肉瘤（2%）乳房纤维腺瘤（乳房纤维腺瘤（FibroadenomaFibroadenoma）n n病因：雌激素作用活跃有关。好发于18-25岁。n n临床表现：好发外上象限，约75%单发。肿块圆或类圆形、质韧、光滑、活动、界清、无痛、生长缓慢。n n治疗：手术（肉瘤变的可能）切除送检。乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤（Intraductal papillomaIntraductal papilloma）多见于经产妇，4050岁多，好发于大乳管膨大部位，瘤体小有蒂，血管丰富易出血。一般无症状，常因乳头溢液就诊，有时在乳晕区可触及结节，挤压时有溢液。乳管造影或 B超检查可助诊。本病有68%恶变可能，应手术治疗。术术 式式n导管内肿块切除或行导管所属小叶切除。年龄大或乳管上皮增生活跃者行单纯乳房切除。n恶变行乳癌根治术.乳房肉瘤（乳房肉瘤（Breast sarcomaBreast sarcoma）n较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉,血行转移为主，淋巴结转移少见。n治疗：单纯乳房切除。乳腺癌（乳腺癌（Mammary carcinomaMammary carcinoma）n乳腺癌严重危害着广大妇女的身心健康，全世界每年大约有135万妇女发生乳腺癌。病病 因因n n与性激素的变化有关，4549岁和6064岁两个高峰年龄组。可能与年老者雌酮含量提高有关。n n与生育哺乳有关。不婚、晚育、不育及不哺乳者发病率高。n n初潮早、绝经晚行经时间长者发病率高。n n遗传因素：一级亲属有乳腺癌病史者，发病是普通人群的23倍。n n环境及生活方式n n长期服用雌激素病理类型病理类型 n n低分化：硬癌、髓样癌、炎性癌、胶样癌、脂质癌低分化：硬癌、髓样癌、炎性癌、胶样癌、脂质癌n n高分化高分化:腺癌、导管癌、乳头状癌、腺癌、导管癌、乳头状癌、PagetPaget s s病病n n非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、PagetPaget s s病病 n n早期浸润性癌：早期浸润性导管癌或小叶癌早期浸润性癌：早期浸润性导管癌或小叶癌n n浸润性特殊癌：乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊浸润性特殊癌：乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌n n浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌或导管癌、硬癌、髓浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌或导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌样癌、单纯癌、腺癌n n其它罕见癌其它罕见癌转移途径转移途径n直接浸润直接浸润：皮肤n 肌肉 n 筋膜等n淋巴转移淋巴转移：n血行转移：血行转移：临床表现临床表现n n肿块无痛单发、硬、境界不清、活动差。n n肿块生长迅速，侵犯Coopers 韧带，皮肤凹陷，与皮肤粘连，乳头抬高，内陷，双侧不对称，淋巴水肿桔皮样改变，与肌肉粘连固定不活动。n n腋下淋巴结肿大。n n晚期出现溃疡、恶臭、出血、经久不愈。n n炎性乳癌与Pagets 病。n n卫星结节乳腺癌的诊断方法n n最主要为临床医生体检n n红外线n nB超n n远红外热图像n n钼靶X线检查n nCT或MRIn n导管造影或乳管镜n n针吸或手术活检乳腺癌的分型乳腺癌的分型n n 1.浸润为主型 n n2.膨胀为主型 n n3.囊性乳头状型 n n4.粉刺样型 n n5.黏液样型 n n 6.乳头湿疹样型 n n7.多灶型 国内常用分型国内常用分型n n 1、非浸润性癌 n n 2、早期浸润性癌 n n 3、浸润性特殊癌 n n 4、浸润性非特殊癌 n n 5、其他罕见癌 TNM分期分期n n现多数采用国际抗癌协会建议的现多数采用国际抗癌协会建议的T(T(原发癌瘤原发癌瘤)、NN(区域淋巴结区域淋巴结)、M(M(远处转移远处转移)分期法分期法 n nT0T0：原发癌瘤未查出。：原发癌瘤未查出。n nTisTis：原位癌：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌样乳腺癌)。n nT1T1：癌瘤长径：癌瘤长径 2cm2cm。n nT2T2：癌瘤长径：癌瘤长径2cm2cm，5cm5cm。n nT3T3：癌瘤长径：癌瘤长径5cm5cm。n nT4T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋肋骨、肋间肌、前锯肌间肌、前锯肌)，炎性乳腺癌亦属之。，炎性乳腺癌亦属之。TNM分期分期n nN0：同侧腋窝无肿大淋巴结。n nN1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。n nN2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。n nN3：同侧胸骨旁淋巴结转移。n nM0：无远处转移。n nM1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。TNM分期分期n n0期：TisNoMo；n n期：T1NoMo；n n：To-1N1Mo，T2N0-1Mo，T3NoMo；n n期：To-2N2Mo，T3N1-2Mo，T4任何NMo，任何TN3Mo；n n期：包括M1的任何TNo 乳腺癌的一级预防n n改变生活方式改变生活方式：限制脂肪摄入，增加体育活动n n避免不必要的放射线照射避免不必要的放射线照射n n鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养n n更年期避免使用雌激素更年期避免使用雌激素n n积极治疗乳腺癌的癌前病变积极治疗乳腺癌的癌前病变乳腺癌的二级预防n普查n乳房的自我检查n专科医生检查乳腺癌的自我检查n四指并拢伸开按压乳腺的每个部位，检查有无肿块。n手法应轻柔，切忌抓、捏。n两侧对比n检查乳腺、乳头、乳晕下方和腋窝处。治治 疗疗n手术是最好的方法n化疗 n放疗n辅助治疗 n内分泌治疗n免疫治疗 n生物治疗乳腺癌的手术治疗n乳腺癌根治术(Halsted)n乳腺癌的扩大根治术(Margottini)n乳腺癌的改良根治术(Fisher)n单纯乳房切除术n乳房部分切除术手术切口的选择手术切口的选择术术 中中 所所 见见术术 中中 所所 见见化化 疗疗n术前化疗（新辅助化疗）n术后化疗术后化疗n n乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一n n浸润型导管癌伴腋淋巴结转移者是化疗的指征n n腋淋巴结阴性而有高危复发因素者应化疗（肿瘤直径大、组织学分类差、雌孕激素受体阴性、S期细胞百分率高、癌细胞分裂相多CerbB-2过度表达）术术 后后 化化 疗疗n n手术后辅助治疗方案及药物的选择手术后辅助治疗方案及药物的选择手术后辅助治疗方案及药物的选择手术后辅助治疗方案及药物的选择n n现有研究表明，乳腺癌术后辅助治疗能够明现有研究表明，乳腺癌术后辅助治疗能够明显提高患者的生存率。一般认为，对淋巴结转移显提高患者的生存率。一般认为，对淋巴结转移和雌激素受体（和雌激素受体（ERER）阴性的病人应给予手术后辅）阴性的病人应给予手术后辅助化疗。随机分组研究结果显示，含蒽环类药方助化疗。随机分组研究结果显示，含蒽环类药方案案CAFCAF（环磷酰胺多柔比星（环磷酰胺多柔比星5-5-氟尿嘧啶）、氟尿嘧啶）、ACAC（多柔比星环磷酰胺）（多柔比星环磷酰胺）优于优于CMFCMF方案（环方案（环磷酰胺甲氨蝶呤磷酰胺甲氨蝶呤5-5-氟尿嘧啶）。氟尿嘧啶）。NASABPB-23NASABPB-23试验发现，试验发现，4 4个周期个周期ACAC方案的疗效与方案的疗效与6 6个周期个周期CMFCMF方案疗效相近。其他一些多中心临床研究表明，方案疗效相近。其他一些多中心临床研究表明，CAF6CAF6个周期的疗效优于个周期的疗效优于CMF6CMF6个周期的疗效。个周期的疗效。放放 疗疗n保留乳房的乳腺癌手术后n复发高危病例n单纯乳房切除II期以后的病例n有4个以上淋巴结阳性n病理证实胸骨旁淋巴结阳性者内分泌治疗内分泌治疗nER受体含量高-激素依赖性肿瘤nER受体含量低-激素非依赖性肿瘤nER(+)、PR(+)内分泌治疗效果好n三苯氧胺的应用三苯氧胺的应用 20mg/d20mg/d乳腺癌的内分泌治疗分类乳腺癌的内分泌治疗分类 n n1.1.去势治疗：去势治疗包括外科卵巢切除和卵巢放疗，并根据应用目去势治疗：去势治疗包括外科卵巢切除和卵巢放疗，并根据应用目的不同而分为治疗性去势和预防性去势。的不同而分为治疗性去势和预防性去势。n n(1)(1)手术切除卵巢手术切除卵巢(手术去势手术去势)n n(2)(2)放射去势放射去势n n2.2.抗雌激素治疗抗雌激素治疗n n(1)(1)三苯氧胺三苯氧胺:三苯氧胺三苯氧胺(它莫西芬它莫西芬TamoxifenTamoxifen，TAM)TAM)属于乳腺癌内分泌竞属于乳腺癌内分泌竞争性治疗药物，是雌激素受体拮抗剂。争性治疗药物，是雌激素受体拮抗剂。n n(2)(2)托瑞米芬托瑞米芬(fareston(fareston，法乐通，法乐通):):托瑞米芬是新一代抗雌激素药物，是三托瑞米芬是新一代抗雌激素药物，是三苯乙烯的衍生物。苯乙烯的衍生物。n n(3)(3)雷洛昔芬雷洛昔芬(LYl39481)(LYl39481)n n(4)(4)屈洛昔芬屈洛昔芬n n3.3.芳香酶抑制剂芳香酶抑制剂n n4.4.脑垂体促黄体激素释放激素类似物脑垂体促黄体激素释放激素类似物n n5.5.抗孕酮类药物抗孕酮类药物手术后辅助生物治疗手术后辅助生物治疗n n曲妥珠单抗是一种能阻断HER2蛋白的人源化单克隆抗体，该药在联合化疗治疗HER2高表达的晚期乳腺癌患者的研究中已经显示出优于单用化疗的疗效。目前，国际上正在开展曲妥珠单抗用于辅助治疗的临床试验，4个主要的国际临床研究拟入组1万例以上患者，这些试验将有助于确定曲妥珠单抗在HER2高表达的乳腺癌患者中的辅助治疗地位。其其 他他 治治 疗疗n n增强机体抵抗力n n中医药治疗n n心理治疗乳腺癌的预后影响因素n n原发瘤的大小原发瘤的大小 n n区域淋巴结转移区域淋巴结转移n n远处转移远处转移n n临床分期与预后：病变随临床分期的推迟预后明显变差临床分期与预后：病变随临床分期的推迟预后明显变差n n病理分型及组织分级与预后：病理分型及组织分级与预后：特殊型癌预后好，硬癌预特殊型癌预后好，硬癌预后最差；非浸润型较浸润型好；组织学分级越高预后越后最差；非浸润型较浸润型好；组织学分级越高预后越差。差。n n年龄与预后：年龄与预后：307070岁差；岁差；40404949岁预后较好岁预后较好n n雌孕激素阳性者预后较阴性者好雌孕激素阳性者预后较阴性者好n n早发现，早治疗是关键早发现，早治疗是关键乳腺癌的治疗疗效乳腺癌的治疗疗效n关键在于早期发现n进行正规、合理的治疗n甚至可能治愈早期乳腺癌发现以下情况应及时找发现以下情况应及时找专科医生检查专科医生检查n双侧乳房不对称n乳房有肿块、硬结n乳房皮肤有凹陷、水肿、红肿n乳头溢液、溢血、凹陷、偏斜n乳晕区皮肤增厚、瘙痒、脱屑n腋窝淋巴结有肿大