合理输血与自体回输 .ppt

合理输血与自体血液回收合理输血与自体血液回收血液血液血液血液 人类赖以生存的互救资源人类赖以生存的互救资源人类赖以生存的互救资源人类赖以生存的互救资源,也是重要的战略也是重要的战略也是重要的战略也是重要的战略物资物资物资物资 Denis Denis Denis 166716671667年冬年冬年冬年冬年冬年冬,法国法国法国法国法国法国 路易路易路易路易路易路易141414国王的著名御医国王的著名御医国王的著名御医国王的著名御医国王的著名御医国王的著名御医 为了镇静为了镇静为了镇静为了镇静为了镇静为了镇静 给一例狂躁型精神病人给一例狂躁型精神病人给一例狂躁型精神病人给一例狂躁型精神病人给一例狂躁型精神病人给一例狂躁型精神病人 输入小牛的血液输入小牛的血液输入小牛的血液输入小牛的血液输入小牛的血液输入小牛的血液 输血后很快死亡输血后很快死亡输血后很快死亡输血后很快死亡输血后很快死亡输血后很快死亡 人类输血第一例人类输血第一例人类输血第一例人类输血第一例人只能输人血！人只能输人血！GeselliusGesellius1873-1873-PolandPoland 揭示：揭示：揭示：揭示：半数以上半数以上半数以上半数以上的患者的患者的患者的患者 在接受输在接受输在接受输在接受输血后很快死血后很快死血后很快死血后很快死亡。亡。亡。亡。l KarlKarlKarlKarl奥地利病理学家奥地利病理学家奥地利病理学家奥地利病理学家-1900-1900 发现了发现了发现了发现了ABOABOABOABO血型血型血型血型的存在的存在的存在的存在l LewisohnLewisohnLewisohnLewisohn美国美国美国美国 随后试验成功了随后试验成功了随后试验成功了随后试验成功了抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂，开始了真正意义上的临床输血。开始了真正意义上的临床输血。开始了真正意义上的临床输血。开始了真正意义上的临床输血。l Karl Karl Karl Karl 也因此获得了也因此获得了也因此获得了也因此获得了 19301930的诺贝尔生理学奖。的诺贝尔生理学奖。的诺贝尔生理学奖。的诺贝尔生理学奖。19001900年奥地利学者兰德斯特发现年奥地利学者兰德斯特发现ABOABO血型，并把异体输血用于医血型，并把异体输血用于医学学 LewisohnLewisohn美国美国随后试验成功了抗凝剂，开始了随后试验成功了抗凝剂，开始了真正意义上的临床输血。真正意义上的临床输血。保障外科保障外科手术患者手术患者的安全的安全促进外科学促进外科学的发展的发展是现代医疗抢是现代医疗抢救和治疗疾病救和治疗疾病必不可少的手必不可少的手段之一段之一血源传播性血源传播性疾病疾病影响患者的免疫影响患者的免疫力导致并发症、力导致并发症、感染率和死亡率感染率和死亡率增加增加 Karl Karl Karl Karl 也因此获得了也因此获得了也因此获得了也因此获得了 1930193019301930的诺贝尔生理学奖。的诺贝尔生理学奖。的诺贝尔生理学奖。的诺贝尔生理学奖。患者面临的患者面临的风险风险-血源传播性疾病血源传播性疾病卫生部2006年统计结果显示，尽管近年来随着乙肝疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率较1992年的9.75%明显降低，但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人。特殊人群中丙肝病毒携带者达70%，有90%的丙肝是由输血传播的，输血后丙肝发病率高达10-20%患者面临的患者面临的风险风险-血源传播性疾病血源传播性疾病 由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生 中华人民共和国献血法全国人大通过全国人大通过1998.10.11998.10.1实施实施法律形式规定无偿献血制度法律形式规定无偿献血制度政府职责、公民权利、义务、采供机构、医疗机构责任、政府职责、公民权利、义务、采供机构、医疗机构责任、违法采供血处罚违法采供血处罚倡导无偿献血，保障献血员身体健康，保障输血安全倡导无偿献血，保障献血员身体健康，保障输血安全19981998年年1010月月1 1日实行的日实行的中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 简称献血法卫生部卫生部19991999年元月下发了年元月下发了医疗机构临床用血管医疗机构临床用血管理办法（试行）理办法（试行）l ll 血液血液血液血液 =血容量血容量血容量血容量ll 血液血液血液血液 =补品补品补品补品（营养血）（营养血）（营养血）（营养血）ll 全血不全全血不全全血不全全血不全ll 新鲜血不新鲜血不新鲜血不新鲜血不“鲜鲜鲜鲜”ll 保险血不保险保险血不保险保险血不保险保险血不保险ll 成份输血成份输血成份输血成份输血（缺什么补什么）（缺什么补什么）（缺什么补什么）（缺什么补什么）最合理最合理最合理最合理认识输血我们面临的我们面临的危机危机-血源短缺血源短缺总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治影响对患者的救治背景背景国内：红细胞用量约4000吨/年；全球：约34，000吨（8500万单位）/年；现实：手术量持续增加，血液供需矛盾愈加凸显；输血导致的社会和安全问题也日益严重。学习好输血相关知识十分必要学习好输血相关知识十分必要!l ll 指保存期内的全血输入人体指保存期内的全血输入人体指保存期内的全血输入人体指保存期内的全血输入人体24242424h h后后后后 RBCRBCRBCRBC存活存活存活存活70%70%70%70%而言而言而言而言ACDACDACDACD血血血血21212121d dll 粒细胞需在粒细胞需在粒细胞需在粒细胞需在 8 8 8 8 h h h h内应用内应用内应用内应用ll 血小板需在血小板需在血小板需在血小板需在 12 12 12 12 h h h h内应用内应用内应用内应用ll 凝血因子需在凝血因子需在凝血因子需在凝血因子需在 24 24 24 24 h h h h内应用内应用内应用内应用新鲜血的含义新鲜血的含义新鲜血的含义新鲜血的含义l ll 扩容效果并不理想扩容效果并不理想扩容效果并不理想扩容效果并不理想 全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅76%76%76%76%输全血后血液粘滞度增加输全血后血液粘滞度增加输全血后血液粘滞度增加输全血后血液粘滞度增加l ll 危险因素多危险因素多危险因素多危险因素多危险因素多危险因素多 红细胞抗原系统红细胞抗原系统红细胞抗原系统红细胞抗原系统 200200200200个！个！个！个！过敏反应和异型血、污染血误输等。过敏反应和异型血、污染血误输等。过敏反应和异型血、污染血误输等。过敏反应和异型血、污染血误输等。免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制 血液制品血液制品 不宜单纯用于血浆扩容不宜单纯用于血浆扩容血债是否需要血偿还血债是否需要血偿还？外科手术过程中外科手术过程中出血不可避免出血不可避免患者面临的患者面临的风险风险-免疫反应免疫反应每次异体输血都相当于一次每次异体输血都相当于一次小型器官移植小型器官移植，可导致一系列对，可导致一系列对机体有害的免疫反应机体有害的免疫反应增加术后感染几率增加术后感染几率 Chest 2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008;109:9513输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤Transfusion2006;46:1478-1483 异体血不良后果异体血不良后果越来越多的证据表明，对于需要输血的正在接受外科手术的患者，越来越多的证据表明，对于需要输血的正在接受外科手术的患者，异体输血对其异体输血对其免疫系统影响很大免疫系统影响很大。输血相关免疫抑制可导致在创伤和外科手术后，输血相关免疫抑制可导致在创伤和外科手术后，输血患者的感染发生率增加。输血患者的感染发生率增加。来源：http:/异基因血异基因血 远离的原因远离的原因 疾病传染的风险(HIV,肝炎,克雅氏病，南美锥虫病，SARS etc.)免疫抑制 与血管内溶血溶血相关的同种免疫风险输血反应血液供应短缺血液供应短缺低品质(NO,2,3-DPG,ATP损害导致棘球状红细胞)预后差被低估的高成本明确输血目的明确输血目的提高血容量可通过输液增加(晶体或胶体)加快伤口的愈合通过补充能量和蛋白实现增加携氧能力唯一真正的适应症围术期输血指南解答的问题l围术期输血（血制品）管理及相关治疗l什么时候输血？（指征）l输什么？（成分）l怎么输？（自体、异体）中华医学会麻醉学分会制定中华医学会麻醉学分会制定强调围术期应输血目标管理强调围术期应输血目标管理我们能采取的应对措施我们能采取的应对措施一、严格掌握输血指征一、严格掌握输血指征二、积极纠正二、积极纠正贫血贫血三、采取多种措施减少出血三、采取多种措施减少出血四、增加自体输血比例四、增加自体输血比例1、术前储备自体血、术前储备自体血2、急性等容血液稀释、急性等容血液稀释3、术中、术中/术后血液回收术后血液回收一、严格掌握输血指征一、严格掌握输血指征 教科书教科书 概概 论论二、输血适应证二、输血适应证 1.大量失血 2.贫血或低蛋白的血症 3.重症感染 4.凝血异常贫血情况下机体的代偿机制贫血情况下机体的代偿机制在出血得到控制和心功能良好的前提下，在出血得到控制和心功能良好的前提下，6-7g/dl6-7g/dl的血色的血色素可得到机体的代偿素可得到机体的代偿心输出量增加心输出量增加冠脉血流量增加冠脉血流量增加血液粘度下降血液粘度下降氧耗下降氧耗下降氧释放增加氧释放增加Corwin HL,Hebert PC.Physiology of anemia and red blood cell transfusion.In:Spiess BD,Spence RK,Shander A,eds.Perioperative Transfusion Medicine.2nd ed.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins;2006:chap 6.能否降低红细胞的输注起点能否降低红细胞的输注起点?Hb 7.0 g/dL-9.0 g/dL 可保证可保证危重症危重症患者的组织灌注患者的组织灌注无合并疾病的患者在非应激状态下可耐受无合并疾病的患者在非应激状态下可耐受 5.0 g/dL以上的血色素以上的血色素 冠心病患者需要稍高的血色素和避免心率过快冠心病患者需要稍高的血色素和避免心率过快N Engl J Med.1999;340:409-417Anesthesiology.2000;92:1646-165220002000年卫生部输血指南年卫生部输血指南Hb100 g/L 不输血Hb70 g/L 输血70g/L Hb 60%去除血浆 90-98%白血球 清除 60%血小板 “93%游离血红蛋白 “99%钾 “98%肝素 “99%凝血酶原 “97%2/14/2011 21血液处理结果：血液处理结果：C.A.T.S 浓缩红细胞的浓缩红细胞的HCT（PRC）60-65%（血库标准）去除血小板去除血小板 80-90%去除白细胞去除白细胞 50%去除血浆去除血浆 90-98%（包括所有可溶成分/污染物）消除脂肪（非乳化消除脂肪（非乳化）100%完全完全 高高RBC回收率（无细胞流失）回收率（无细胞流失）90-95%去除细胞残骸去除细胞残骸 95%去除非乳化脂肪去除非乳化脂肪 C.A.T.S完全去除非乳化脂肪 防止脂肪栓塞清洗程序清洗程序-1程序程序PRC流流量量预设预设PRC流流量范量范围围应应用用高高质质量清洗量清洗 WF：73020-40高度污染或破坏的血液：用7份生理盐水处理1份血液，此清洗可用于高风险手术，例如产科手术，低流量清（低流量清（LVW）WF：725-低流量清洗可能用于小儿外科标标准清洗（准清洗（QW）WF：5 3520-45标准程序：大多数情况下推荐使用此程序，使用少量盐水清洗而非高质量清洗，且效果更好。大流量清洗大流量清洗WF：3 50 30-70快速处理流出的血液，血液质量高超大流量（超大流量（UFW）WF：1 70 50-100快速处理流出的血液，质量高紧紧急清洗急清洗WF：1 100 50-100快速进入最大默认流量自体血回输基本步骤：从手术部位负压吸引血液对采集的血液进行抗凝在将血液收集到储血罐中通过离心和添加生理盐水对血液进行处理清除废液将清洗过的红细胞重新输注到患者体内 生理盐水 容器 血袋 肝素 手术部位 废液袋术中自体血回输流程生理盐水生理盐水再输入再输入术野血术野血盐水加血的收集盐水加血的收集废液废液分离加清洗分离加清洗洗涤红细胞洗涤红细胞PRC生理盐水生理盐水由于采取了3个处理步骤：浓缩红细胞（RBC）很容易得到 由于没有残余血液，浪费小 对处理血液量要求少 可以得到一个高质量终产品 可以应用自体血回输的手术 创伤 心脏手术 血管手术 骨科手术移植手术自体血回输自体血回输-适应症适应症 减少异体血液产品带来的风险 -细菌，病毒传播 -输血反应 -污染 -血液产品在储存过程中的溶血 -自身免疫反应 对于不接受异体血液产品的基督人士基督人士是一个稳妥的替代 方案。自体血回输自体血回输-适应症适应症自体输血自体输血-禁忌症禁忌症 败血症 -收集的产品中有较多细菌 -由于微生物的再次引入，可能出现患者的感染加剧 污染 -肠道内容物，人粪尿和羊水能导致败血症 -聚烯吡酮磺，过氧化氢 -抗生素，水，纤维蛋白胶和止血剂对于血液来说都是危险因素 凝血障碍 -在洗涤的细胞缺乏凝血因子和血小板，在洗涤过程中前凝血可能 升高 -在一些患者中凝血障碍可能会加剧推广血液保护理念！推广血液保护理念！评估目前的用评估目前的用血模式和基准血模式和基准节约用血理念节约用血理念宣讲并实施宣讲并实施评估实评估实施效果施效果奖励或处罚奖励或处罚,并再次宣讲并再次宣讲总结临床合理用血的理想目标临床合理用血的理想目标五个五个“Right”:1.正确的时机 2.正确的患者 3.正确的成分 4.正确的理由 5.正确的结果谢谢！