吕素燕病历规范化书写 .ppt

病历规范化书写病历规范化书写吕素燕济南市第三人民医院质管办一、病历类型、组成及作用及作用二、病历书写的基本要求 三、病历的规范化书写一一 、病历类型与组成病历类型与组成及作用 病历书写病历书写病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检是指医务人员通过问诊、查体、辅助检是指医务人员通过问诊、查体、辅助检是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等查、诊断、治疗、护理等查、诊断、治疗、护理等查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料医疗活动获得有关资料医疗活动获得有关资料医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成并进行归纳、分析、整理形成并进行归纳、分析、整理形成并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录医疗活动记录医疗活动记录医疗活动记录的行为。的行为。的行为。的行为。一、病历的类型一、病历的类型一、病历的类型一、病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。急诊留观病历和住院病历。急诊留观病历和住院病历。急诊留观病历和住院病历。（二）按时间：分为运行病历和出院病历。（二）按时间：分为运行病历和出院病历。（二）按时间：分为运行病历和出院病历。（二）按时间：分为运行病历和出院病历。二、病历的组成二、病历的组成二、病历的组成二、病历的组成（一）门（急）诊病历的组成（一）门（急）诊病历的组成1 1、病历首页（手册封面）、病历首页（手册封面）2 2、病历记录、病历记录3 3、化验单（检验报告）、化验单（检验报告）4 4、医学影像检查资料等。、医学影像检查资料等。（二）住院病历的组成（二）住院病历的组成1 1、住院、住院病案首页病案首页2 2、入院记录入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、：分为入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录）。小时内入院死亡记录）。3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。6、体温单:7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。病历的作用病历的作用n n医学科学研究的基本材料；n n刑事或民事伤害案件中的证据；n n商业保险理赔的根据；n n医保付费凭据；n n医疗鉴定依据；n n医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。二二、病历书写的基本要求病历书写的基本要求 1.1.病历必须按照规定的内容和格式书写，病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。不得擅自更改项目或颠倒顺序。2.2.病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整。完整。3.3.使用使用蓝黑墨水、碳素墨水，蓝黑墨水、碳素墨水，门门(急急)诊病诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。充病历及取消医嘱用红笔。4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写中文，通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6、病历书写过程中出现错字时，出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。七、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。九、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。十、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。十一、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。案例案例 基本案情：基本案情：患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。事后，患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家属关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动对病历进行了改动 法院认为法院认为:依据有关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改依据有关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性，不具备证据的客观性与真实性，医院不能据此医院不能据此,来证明其在给关某进行治疗的过程中不存来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。法院依法判决法院依法判决医院败诉医院败诉。打印病历要求一、打印病历应当按照卫生部一、打印病历应当按照卫生部病历书写规范病历书写规范的的内容录入并及时打印，内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名由相应医务人员手写签名。二、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号二、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。存期限和复印的要求。三、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修三、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，改，已完成录入打印并签名的病历不得修改已完成录入打印并签名的病历不得修改。四、病程记录不得打印四、病程记录不得打印,只有单人完成的内容方可打只有单人完成的内容方可打印印,并在病历每页的右下脚有本人的手写签字并在病历每页的右下脚有本人的手写签字 、年、月、日年、月、日.三三、病历的病历的规范化规范化书写书写(一一)入院记录的书写要入院记录的书写要求及格式求及格式 入院记录入院记录:是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为可分为：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：（一）患者一般情况：患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、巿、县）、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者（非患者本人叙述时应注明与患者的关系）。（二）主诉：二）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过一般不超过2020个字个字，能导出第一诊断能导出第一诊断。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血如白血病病1 1年，入院第年，入院第4 4次化疗。次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音如查体发现心脏杂音3 3天；发现血糖升高天；发现血糖升高1 1个月个月。主诉症状多于一项时，应按发生主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，时间先后顺序分别列出，一般不超一般不超过过3 3个。个。例如“发热4天,皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用避免用“数天数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算.（三）现病史：三）现病史：现病史是指患者指患者本次疾病本次疾病的发生、的发生、演变演变、诊疗等方面的详细情况，应当诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.1.1.1.发病情况：发病情况：发病情况：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、记录发病的时间、地点、起病缓急、记录发病的时间、地点、起病缓急、记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。2.2.2.2.主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后按发生的先后按发生的先后按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.3.3.3.伴随症状：伴随症状：伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要记录伴随症状，描述伴随症状与主要记录伴随症状，描述伴随症状与主要记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。症状之间的相互关系。症状之间的相互关系。症状之间的相互关系。4.4.4.4.发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入记录患者发病后到入记录患者发病后到入记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（引号（引号（引号（“”“”）以示区别。）以示区别。）以示区别。）以示区别。5.5.5.5.发病以来一般情况：发病以来一般情况：发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神简要记录患者发病后的精神简要记录患者发病后的精神简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6 6 6 6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病情况，可在现病史后另起一段予以记录。书写现病史时应注意：书写现病史时应注意：1、现病史描写的内容要与主诉相符。2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。（四）既往史（四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。史等。书写既往史时应注意：书写既往史时应注意：1 1、与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。现病史后予以记录。2 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。与鉴别诊断相关的。3 3、对患者、对患者提供提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（号（“”“”）。）。（五）个人史，婚育史、月经史、家族史1.个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。2.婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3、家族史家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。（六）体格检查（六）体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。体格检查应注意：l l l l、应全面查体应全面查体应全面查体应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。示。示。示。2 2 2 2、必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。3 3 3 3、与主诉、现病史相关查体项目要重点描述与主诉、现病史相关查体项目要重点描述与主诉、现病史相关查体项目要重点描述与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与鉴，且与鉴，且与鉴，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分。别诊断有关的体检项目应充分。别诊断有关的体检项目应充分。别诊断有关的体检项目应充分。4 4 4 4、体检中不能用、体检中不能用、体检中不能用、体检中不能用病名病名病名病名或或或或症状学名词症状学名词症状学名词症状学名词来代替体征的描述。来代替体征的描述。来代替体征的描述。来代替体征的描述。如不可在体检中写如不可在体检中写如不可在体检中写如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显胸骨后进食时疼痛明显胸骨后进食时疼痛明显胸骨后进食时疼痛明显”、等。、等。、等。、等。5.5.5.5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊心浊心浊心浊音界扩大不明显音界扩大不明显音界扩大不明显音界扩大不明显”，“肝脾触及不满意肝脾触及不满意肝脾触及不满意肝脾触及不满意”等。等。等。等。（七）专科情况七）专科情况 专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。（八）辅助检查（八）辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。（九）初步诊断（九）初步诊断（九）初步诊断（九）初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当时，应当主次分明主次分明。对待查病例应列出可能性较。对待查病例应列出可能性较大的诊断。大的诊断。书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。诊断。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”（十）医师签名十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名入院病历（俗称大病历）书写要求及格式入院病历的书写要求入院病历的书写要求入院病历的书写要求入院病历的书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。（二）入院病历应于病人入院后（二）入院病历应于病人入院后2424小时内完成。小时内完成。（三）实习医师书写入院病历前的询问病史和体格（三）实习医师书写入院病历前的询问病史和体格检查检查,应在应在应在应在临床带教教师和指导医师指导下进行。临床带教教师和指导医师指导下进行。（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）系统回顾（既往史中）两项内容。两项内容。n n 病历摘要是住院病历病历摘要是住院病历(大病历大病历)的一部的一部分，主要是对实习医师训练的内容。分，主要是对实习医师训练的内容。要求要求对主诉、现对主诉、现(既往既往)病史、体格检查、实验病史、体格检查、实验室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。n n病病 历历 摘摘 要要n n简明扼要、高度概述病史要点、体格检查简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过的阴性结果，字数以不超过300300字为宜。字为宜。病历摘要病历摘要表格式入院记录的书写要求（一）表格式入院病历须包含入院记录要求的全部（一）表格式入院病历须包含入院记录要求的全部内容，各种表格栏内必须认真填写，内容，各种表格栏内必须认真填写，无内容者画无内容者画“/”或或“一一”。（二）表格式病历（二）表格式病历只限于执业医师填写只限于执业医师填写。（三）表格病历使用前须经省地（巿）级病案质量（三）表格病历使用前须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。控制中心备案，审批后使用。二、表格式二、表格式入院记录病历入院记录病历示例示例1 1、儿科入院记录、儿科新生儿入院记录、儿科入院记录、儿科新生儿入院记录2 2、神经内科入院记录、神经内科入院记录3 3、眼科入院记录、眼科入院记录4 4、产科入院记录（产前观察表、产程记录、分娩记、产科入院记录（产前观察表、产程记录、分娩记录）。录）。再次或多次入院记录书写要求及格式n n一、再次或多次入院记录书写要求一、再次或多次入院记录书写要求一、再次或多次入院记录书写要求一、再次或多次入院记录书写要求（一）再次或多次入院记录，是指患者因（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种同一种疾病疾病再次或多次住入再次或多次住入同一医疗机构同一医疗机构时书写的记录。时书写的记录。（二）在病人入院后（二）在病人入院后2424小时小时内由内由执业医师执业医师完成。完成。（三）要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者（三）要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。(五五)如因如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中史中。二、再次或多次入院记录格式二、再次或多次入院记录格式二、再次或多次入院记录格式二、再次或多次入院记录格式 第第X X次入院记录次入院记录 姓名姓名:出生地出生地:性别性别:职业职业:年龄年龄:入院日期入院日期:民族民族:记录日期记录日期:婚姻婚姻:病史陈述者病史陈述者:主诉主诉:现病史现病史:既往史既往史:个人史个人史:月经及婚育史月经及婚育史:家族史家族史:体格检查体格检查专科检查专科检查:辅助检查辅助检查 初步诊断：初步诊断：医师签名：医师签名：24小时内入出院记录书写要求及格式一、一、一、一、24242424小时内入出院记录的书写要求小时内入出院记录的书写要求小时内入出院记录的书写要求小时内入出院记录的书写要求(一一)患者患者入院不足入院不足2424小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写2424小时内入出院记小时内入出院记录录。(二二)在病人出院后在病人出院后2424小时内完成。由经治医师书写。小时内完成。由经治医师书写。(三三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。出院诊断、出院医嘱、医师签名等。(四四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。式书写相关病历内容。（五）（五）患者入院超过患者入院超过8 8小时出院者，需在患者入院小时出院者，需在患者入院8 8小时内完成小时内完成首次病程记录。首次病程记录。n n ：二、二、二、二、2424小时内入出院记录格式小时内入出院记录格式小时内入出院记录格式小时内入出院记录格式 2424小时内入出院记录小时内入出院记录 姓名姓名:职业职业:性别性别:人院时间人院时间:年龄年龄:出院时间出院时间:主主 诉诉:入院情况入院情况:入院诊断入院诊断:诊疗经过诊疗经过:出院情况出院情况:出院诊断出院诊断:出院医嘱出院医嘱:医师签名：医师签名：24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、一、2424小时内入出院死亡记录的书写要求小时内入出院死亡记录的书写要求(一一)患者入院患者入院不足不足2424小时出院小时出院的，可以书写的，可以书写2424小时内入小时内入出院记录。出院记录。(二二)在在病人死亡后病人死亡后2424小时内完成小时内完成。由经治医师书写。由经治医师书写。(三三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。(四四)如已书写完成入院记录如已书写完成入院记录，可按，可按一般住院患者的病历一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。书写格式书写相关病历内容。（五）患者（五）患者入院超过入院超过8 8小时小时出院者，需在患者入院出院者，需在患者入院8 8小时内小时内完成首次完成首次病程记录。病程记录。二、24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录的格式 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 姓名姓名:职业职业:性别性别:入院时间入院时间:年龄年龄:死亡时间死亡时间:记录到分钟记录到分钟 主诉主诉:入院情况入院情况:入院诊断入院诊断:诊疗经过（抢救经过诊疗经过（抢救经过):):死亡原因死亡原因:死亡诊断死亡诊断:医师签名：医师签名：二、二、病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。首次病程记录的内容包括：首次病程记录的内容包括：（三（三)1 1、病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2 2、拟诊讨论、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，根据病例特点，提出初提出初步步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据诊断依据。诊。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断未明确诊断时写出需要时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析并进行分析；必要时；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。对治疗中的难点进行分析讨论。3 3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。不要写不属于诊疗计划的内容，避免者诊治的整体思路。不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出在诊疗计划中写出“完成病历书写完成病历书写”、“择期手术择期手术”、“请示上级医师请示上级医师”等套话。等套话。（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。二、首次病程记录的格式二、首次病程记录的格式年年-月月-日，时：分日，时：分 首次病程记录 病例特点:初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：日常病程记录书写要求及格式一一一一、日常病程记录书写要求、日常病程记录书写要求、日常病程记录书写要求、日常病程记录书写要求（一）（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。性、连续性记录。（二）由经治医师书写，也可以由（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员实习医务人员或试用期医或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。（三）（三）病危病危患者应当根据病情变化患者应当根据病情变化随时书写病程记录随时书写病程记录，每天每天至少至少1 1次，次，记录时间应当具体到记录时间应当具体到分钟分钟。对。对病重患者，至少病重患者，至少2 2天记录一次病程记录天记录一次病程记录。对。对病情稳定的患者，至少病情稳定的患者，至少3 3天记录天记录一次一次病程记录。病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续连续3 3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。天应有病程记录。病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题 病程记录、查房记录不及时 未能在规定的时间内完成各项病历记录的书未能在规定的时间内完成各项病历记录的书写，如出院记录、死亡记录等。写，如出院记录、死亡记录等。案例案例 沈某等诉某医院医疗损害赔偿案 住院住院1111天后死亡，但死亡前天后死亡，但死亡前4444小时没有病程小时没有病程记录，没有呼吸机使用参数记录，护士用药没记录，没有呼吸机使用参数记录，护士用药没有医生医嘱，且事后伪造、篡改、涂改病历。有医生医嘱，且事后伪造、篡改、涂改病历。在法庭审理过程中，处于非常被动的地位。在法庭审理过程中，处于非常被动的地位。案例案例n n 某大医院教授为患者手术后，由进修医师书某大医院教授为患者手术后，由进修医师书写手术记录。因手术复杂，故制作示意图。不写手术记录。因手术复杂，故制作示意图。不久患者死亡。家属认为与手术有关，诉至法院。久患者死亡。家属认为与手术有关，诉至法院。n n 查阅病历时，发现手术记录中的示意图发生查阅病历时，发现手术记录中的示意图发生错误。家属认为是错误的手术导致患者死亡。错误。家属认为是错误的手术导致患者死亡。白纸黑字，医院无法自圆其说。白纸黑字，医院无法自圆其说。败诉败诉案例案例n n 某胃溃疡穿孔患者就诊，医生告之须急诊某胃溃疡穿孔患者就诊，医生告之须急诊手术，并及时完成病历书写和术前谈话。在手手术，并及时完成病历书写和术前谈话。在手术签字时，家属犹豫不决，术签字时，家属犹豫不决，4 4小时后才同意进行小时后才同意进行手术。但因手术时间延误，已失去行胃大部切手术。但因手术时间延误，已失去行胃大部切除术条件。第除术条件。第2 2天，患者家属向医院投诉，称医天，患者家属向医院投诉，称医生生“故意拖延故意拖延”时间，导致治疗延误时间，导致治疗延误。n n 经查：在原始病历中，经查：在原始病历中，医生详细记录医生详细记录了患者了患者入院时间、首次病历书写时间、完成术前谈话入院时间、首次病历书写时间、完成术前谈话时间、请患者家属手术签字时间、患者家属最时间、请患者家属手术签字时间、患者家属最后同意手术的签字时间。事实证明：医生在治后同意手术的签字时间。事实证明：医生在治疗方面不存在任何医生过失，实系患方原因导疗方面不存在任何医生过失，实系患方原因导致患者病情恶化。致患者病情恶化。胜诉胜诉 上级医师查房记录书写要求及格式n n 书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。另起行空两格记录查房内容。n n上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周12次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师查房记录格式上级医师查房记录格式年年-月月-日，日，时：分时：分 主任医师查房记录 具体查房内容记录。上级医师上级医师签名/医师签名 疑难病例讨论记录书写要求及格式（一）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。（二）疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要求记录具体人的具体发言内容，不能只记综合意见。（三）要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。交（接）班记录的书写要求及格式（一）交（接）班记录是指患者（一）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更经治医师发生变更之之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。况进行简要总结的记录。（二）（二）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等（三）（三）接班记录应当由接班医师于接班后接班记录应当由接班医师于接班后2424小时内完小时内完成成，内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性，内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。转科记录书写要求及格式转科记录书写要求及格式 转科记录是指患者住院期间需要转科时，转科记录是指患者住院期间需要转科时，转科记录是指患者住院期间需要转科时，转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。记录和转入记录。记录和转入记录。记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在转出记录由转出科室医师在转出记录由转出科室医师在转出记录由转出科室医师在患者转出科室前患者转出科室前患者转出科室前患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。书写完成（紧急情况除外）。书写完成（紧急情况除外）。书写完成（紧急情况除外）。转入记录由转入科室医师于转入记录由转入科室医师于转入记录由转入科室医师于转入记录由转入科室医师于患者转入后患者转入后患者转入后患者转入后24242424小小小小时时时时内完成。内完成。内完成。内完成。应应应应将重点放在转入所属专科的病史将重点放在转入所