中国专家共识组合版 .ppt

中国中国ACEI专家共识专家共识ACEI 在心血管病中应用的专家共识在心血管病中应用的专家共识为什么制订共识？为什么制订共识？ACEI的治疗价值的治疗价值过去过去10年，大量循证医学证据奠定了年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血在心血管疾病治疗领域的重要地位管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心衰、冠心病、已被推荐用于高血压、慢性心衰、冠心病、心梗的治疗和高危人群的二级预防心梗的治疗和高危人群的二级预防在内分泌、肾脏病等领域被广泛应用在内分泌、肾脏病等领域被广泛应用为什么制订共识？为什么制订共识？中国中国ACEI应用现状应用现状 ACEI使用不充分使用不充分在临床实践与指南之间存在一定差距在临床实践与指南之间存在一定差距尚有一些存在争议的问题没有达成共识尚有一些存在争议的问题没有达成共识欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美三甲医院三甲医院ACEI使用也不充分使用也不充分来自全国来自全国12家医院家医院;共共1301例例ACS患者患者 中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792http:/ 铸造精品铸造精品2006年年2月月20日日 启动启动2006年年4月月14日日 与欧洲共识编写组主席与欧洲共识编写组主席Sendon教教 授授 交交 流流 并并 确确 立立 了了 中中国国ACEI专家共识的特点和方向专家共识的特点和方向2006年年7月月24日日 初稿的讨论初稿的讨论2006年年11月月6日日 修改稿的讨论修改稿的讨论2007年年1月月27日日 多学科扩大会议讨论共识多学科扩大会议讨论共识2007年年3月月17日日共识共识正式公布正式公布施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志制订中国制订中国制订中国制订中国ACEIACEIACEIACEI专家共识专家共识专家共识专家共识共识内容简介共识内容简介中国中国ACEI专家共识的特点专家共识的特点偏重临床应用偏重临床应用章节取舍合理章节取舍合理证据准确无误证据准确无误数据力求最新数据力求最新注重客观公正注重客观公正ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IAng IIAT1受体受体 AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARBACEI的临床应用的临床应用ACEI 专家共识：心力衰竭专家共识：心力衰竭ACEI 专家共识：冠心病专家共识：冠心病ACEI 专家共识：高血压专家共识：高血压初始心肌损伤初始心肌损伤心肌梗死血液动力负荷过重炎症继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心肌重构心肌重构心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化疾病进展疾病进展症状并发症死亡 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变 90年代年代2001-修复衰竭心肌的修复衰竭心肌的生物学性质生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变：心衰治疗概念的根本性转变：从从短期的、血液动力学短期的、血液动力学/药理学措施药理学措施转变为转变为 长期的、长期的、修复性策略修复性策略、目的是有利、目的是有利地地 改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质 心力衰竭是由于任何原因的心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）引起引起心肌结构和功能的变化心肌结构和功能的变化最后导致最后导致心室射血心室射血/充盈功能低下充盈功能低下阶段阶段A （Stage A）心衰的高危人群心衰的高危人群(at high risk for HF)目前尚无心脏的结构或功能性异常目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的症状和也无任何心衰的症状和/或体症或体症 如如:高血压病、冠心病、糖尿病、高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症肥胖、代谢综合症 是前心衰是前心衰(pre-HF)阶段阶段 心衰是可以预防的心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性 分别降低约 50%56%有多重危险因素者，可考虑应用有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（抑制剂（IIa类类A）阶段阶段B（Stage B）前临床心衰阶段前临床心衰阶段(Pre-clinical HF)患者已发展成器质性、结构性心脏病患者已发展成器质性、结构性心脏病 但但从无从无心衰的的症状和心衰的的症状和/或体症或体症 例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者 ACE抑制剂抑制剂（ARB）、）、-受体阻滞剂受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者，也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史不论有、无心肌梗死史 Patients have the most to lose -Cardiac remodeling:is a progressive,self-perpetuating process 患者有基础的结构性心脏病患者有基础的结构性心脏病 以往或目前以往或目前有心衰的症状和有心衰的症状和/或体症；或体症；如呼吸困难、无力、液体潴留如呼吸困难、无力、液体潴留 常规联合应用用利尿剂、常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂抑制剂、-阻滞剂阻滞剂 改善症状加用洋地黄改善症状加用洋地黄阶段阶段C （Stage C）阶段阶段D（Stage D）即难治性心衰需特殊干预者 患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状 以及需要特殊干预的患者 所有 Stage A、B、C 的措施，包括ACEI 可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析 是是第一类药物第一类药物证明能降低心衰的死亡率证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的是心衰治疗的基石基石Cornerstone (E.Braunwald M.Bristow 1991,2000)是从阶段是从阶段AD 每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物 ACE 抑制剂抑制剂Figure 3 In April 1991,a 50-year-old woman was referred for treatment of severe congestive heart failure due to coronary artery disease and mitral regurgitation.At that time,she had marked cardiomegaly with a pulmonary capillary wedge pressure(PCWP)of 25 mmHg and a decreased cardiac output(CO)of 2.81.Min-1.Her left ventricular ejection fraction(EF)was reduced to 27%.Following treatment with digitalis,diuretics,and an angiotensin converting enzyme inhibitor for 14 months,there was substantial regression of cardiomegaly with a reduction in PCWP to 7 mmHg and improvement in cardiac output and ejection fraction.This regression of left ventricular remodelling was accompanied by marked clinical improvement.心梗后合并心梗后合并LVSD和和/或或HF的高危患者的高危患者 在所有心梗后患者中只占在所有心梗后患者中只占40%但其病死但其病死/病残率却占病残率却占 总病死总病死/病残率的病残率的80%SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析研究荟萃分析年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂Flather MD,et al.Lancet.2000;355:15751581OR:0.74(0.660.83)ACE-I:702/2995(23.4%)安慰剂安慰剂:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低可以使高危心梗的总死亡率降低26%总死亡率ACEI的临床实践的临床实践 ACEI 适应证适应证v 全部阶段全部阶段 A、B、C、D 患者患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者但有心力衰竭高发危险的患者-阶段阶段A（IIa A）阶段阶段B、C、D（I A）v 全部全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（级患者（I A）所有慢性收缩性心力衰竭患者；所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA 心衰指南心衰指南-2005 ACEI用于心力衰竭用于心力衰竭 患者特征和适应证患者特征和适应证 推荐类别推荐类别 证据证据 水平水平 所有所有LVEF降低的有症状心衰患者降低的有症状心衰患者 （心功能（心功能级）级）A 心肌梗死后左室收缩功能异常心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状）（有或无心力衰竭症状）A 左室收缩功能异常但无心衰症状左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004ACEI禁忌证禁忌证（1）使用ACEI后曾发生血管性水肿 或无尿性肾衰竭的患者、双侧肾动脉狭窄患者 妊娠妇女 绝对禁用ACEI（2）以下情况须慎用：血肌酐显著升高（3 mg/dl）高钾血症（5.5mmol/L）有症状性低血压（收缩压90 mmHg)经处理改善后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻,如:主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病 ACEI制剂制剂 为类效应为类效应 组织亲和力並未显示差异组织亲和力並未显示差异 可与阿斯匹林合用可与阿斯匹林合用 剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量 尽早与尽早与 阻滞剂合用。阻滞剂合用。二者合用后，还可根据临床情况，分别调整各自的剂量 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI 需减量需减量 ACE I 必需从极小剂量开始，每12周剂量加倍 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid依那普利依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d群多普利群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的ACEI及其剂量及其剂量注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国FDA批准、批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的心衰指南推荐的ACEI ACEI 的不良反应的不良反应 与与A抑制有关的不良反应：抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应：激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿 低血压低血压 常见于首剂或增量时（常见于首剂或增量时（2448小时）小时）有显著低钠血症有显著低钠血症（130mmol/L）近期快速利尿者易于发生近期快速利尿者易于发生 为防止低血压为防止低血压，ACEI 应应坚持从极小剂量开始坚持从极小剂量开始 出现有症状的低血压时：出现有症状的低血压时：停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂，停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂，如：如：-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂 可将利尿剂减量或停用可将利尿剂减量或停用1-2d 或放宽盐的限制或放宽盐的限制 减小减小ACEI 剂量剂量 肾功能恶化 重度心衰重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐增高如果肌酐增高30%，不需特殊处理，不需特殊处理，但应加强监测但应加强监测 如果肌酐增高如果肌酐增高 30%，ACEI应减量或停用应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高心衰患者肾功能受损发生率高(6329%)且死亡率相应增加且死亡率相应增加1.52.3倍倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI 当当CrCl=1030ml/min，福辛普利是唯一不需调整剂量的福辛普利是唯一不需调整剂量的ACEI （ESC ACEI Consensus）高血钾症 肾功能恶化、补钾、并用保钾利尿剂肾功能恶化、补钾、并用保钾利尿剂 尤其合并糖尿病时易于发生尤其合并糖尿病时易于发生 应用应用ACEI，不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂，不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂 并用醛固酮拮抗剂时，并用醛固酮拮抗剂时，ACEI应减量，应减量，并立即应用袢利尿剂并立即应用袢利尿剂 用药后用药后1周应复查血钾，并定期监测周应复查血钾，并定期监测 如血钾如血钾5.5mmol/L，应停用，应停用ACEI 与激肽有关的副作用与激肽有关的副作用 咳嗽咳嗽 特点为干咳，见于治疗开始的几个月内特点为干咳，见于治疗开始的几个月内 注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血 咳嗽不严重者应鼓励继续应用咳嗽不严重者应鼓励继续应用ACE-I 不能耐受时，可停用不能耐受时，可停用ACE-I,代以代以ARB 血管性水肿血管性水肿罕见（罕见（1%发生率），发生率），但可致声带水肿而有生命危险但可致声带水肿而有生命危险 常见于首次用药或治疗最初常见于首次用药或治疗最初 24h 内内 一旦疑为血管性水肿，应终生避免应用一旦疑为血管性水肿，应终生避免应用 所有的所有的ACE抑制剂抑制剂 I 类类 ACE-I、-受体阻滞剂受体阻滞剂 新列新列 I 类类 ARB-当不能耐受当不能耐受 ACE-I 时时 一线治疗亦是合理的一线治疗亦是合理的(IIa)ACEI在心衰治疗中的卓越地位在心衰治疗中的卓越地位 2005ACC/AHA ACEI的临床应用的临床应用ACEI 专家共识：心力衰竭专家共识：心力衰竭ACEI 专家共识：冠心病专家共识：冠心病ACEI 专家共识：高血压专家共识：高血压ACE抑制剂的抗动脉粥样硬化作用抑制剂的抗动脉粥样硬化作用未治疗兔子的动脉粥样硬化斑块（胸主动脉）未治疗兔子的动脉粥样硬化斑块（胸主动脉）卡托普利治疗后兔子的动脉粥样硬化斑卡托普利治疗后兔子的动脉粥样硬化斑块块Hypertension 1990;15:327-31*Watanabe heritable hyperlipidemic rabbit 福辛普利减慢颈动脉粥样硬化进程福辛普利减慢颈动脉粥样硬化进程16%12%8%4%0%蒙诺蒙诺+饮食控制饮食控制(n=20)饮食控制饮食控制(n=20)4.3%15.1%颈颈动动脉脉内内膜膜-中中层层厚厚度度增增加加率率治疗治疗12个月个月（福辛普利 20mg/d）上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟Migdalis IN,et al.J Med 1997,28:371-380.ACEI 专家共家共识：冠心病：冠心病急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者冠心病二级预防及心血管疾病高危患者ACEI用于用于STEMI：循证医学证据：循证医学证据 早期干预试验（早期干预试验（48 h）生存与心室扩大试验（SAVE）急性梗死雷米普利研究（AIRE）群多普利心脏评价研究（TRACE）上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟中国中国ACEI共识共识ACEI用于用于STEMI：早期干预试验早期干预试验Odds ratio(95%CI)220/3044(7.23%)570/9682(5.89%)2035/29,028(7.01%)676/7460(9.06%)CONSENSUS-II（依那普利）（依那普利）Test for Heterogeneity:2 5.8(2p=0.1)df=3Deaths(n)/Randomized(n)GISSI-3（赖诺普利）（赖诺普利）ISIS-4（卡托普利）（卡托普利）CCS-1（卡托普利）（卡托普利）TotalControl O-E Variance1.01.251.50.750.5727/7489(9.71%)650/9712(6.69%)192/3046(6.30%)2171/29,022(7.48%)3501/49,214(7.11%)3740/49,269(7.59%)14.0739.0668.2224.14117.3596.05285.83975.33317.851675.06ACEIACEI betterControl betterOdds reduction(SD)7 2Treat Eff:2(2p=0.004)上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS II）斯堪的那维亚斯堪的那维亚103个医学中心，个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后症状出现后24h内开始安慰剂（内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（）或依那普利（n=3044）治疗）治疗随访随访41180天，主要终点为治疗天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率个月时的总死亡率依那普利：依那普利拉依那普利：依那普利拉1mg+生理盐水生理盐水100ml，23h内静滴；内静滴；6h后开始口服后开始口服依那普利，依那普利，2.5mg bid起，逐渐上调至起，逐渐上调至20mg/d 安慰剂安慰剂依那普利依那普利相对危险相对危险P 值值总死亡率总死亡率 10.2%11.0%1.100.26 心力衰竭死亡心力衰竭死亡 3.4%4.3%0.06 早期低血压早期低血压 3%12%0.001 上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟Dr.Zhongwei SHI卡托普利早期应用对远期病死率的影响卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1 远期随访报告远期随访报告CCS-1入选入选AMI（发病（发病36h内）患者内）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗 4 周随访随访7079例：平均例：平均64岁，随访岁，随访23.316.9月月与安慰剂组（与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03）累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03）累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟中华心血管病杂志 2001,29:18-21All-Cause MortalityYearsProbability of Event00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACE-I2995 2250 1617 892 223 Placebo2971 2184 1521 853 138OR:0.74(0.660.83,p0.0001)To avoid 1 death,15 pts would have to be treated for 30 monthsACE-I:702/2995(23.4%)Placebo:866/2971(29.1%)TRACEEchocardiographicEF 35%AIREClinical and/or radiographic signs of HFSAVERadionuclideEF 40%上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟心肌梗死后使用心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳氯沙坦的最佳试验（试验（OPTIMAAL）第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和和ARB治治疗对死亡率影响的大规模临床试验疗对死亡率影响的大规模临床试验5477例例 50岁岁急性心肌梗死后的高危患者急性心肌梗死后的高危患者卡托普利组（n=2733，50mg tid）氯沙坦组（n=2744，50mg qd）平均随访平均随访2.7年年Dickstein K,et al.Lancet 2002,360:752-760上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟25 20 15 10 5 00 6 12 18 24 30 36 LosartanCaptoprilRelative risk 1.13(95%CI 0.991.28),p=0.069Number at riskLosartan 2744 2504 2432 2390 2344 2301 1285Captopril 2733 2534 2463 2423 2374 2329 1309monthsAll-cause mortality(%)OPTIMAAL:总死亡率比较总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线）曲线）VALIANT:Mortality by TreatmentN Engl J Med 2003;349:1893-1905上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟Captopril(50 mg tid)00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventValsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357MonthsValsartan vs.Captopril:HR=1.00;P=0.982Valsartan+Captopril vs.Captopril:HR=0.98;P=0.726Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382ValsartanValsartan+Captopril(160 mg bid)(50 mg bid+80 mg bid)ACEI 用于用于STEMI患者患者 适应症适应症 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平AMI最初最初24h内的高危患者内的高危患者 I A（心力衰竭、左室功能异常、（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过超过24h的心力衰竭或的心力衰竭或 I A无症状左室功能异常患者无症状左室功能异常患者AMI超过超过24h的糖尿病或其他高危患者的糖尿病或其他高危患者 I A所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用 I AAMI最初最初24 h内的内的所有患者所有患者 IIa A ACEI 用于用于STEMI患者：患者：临床应用问题临床应用问题尽早口服使用ACEI 应在发病应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）疗后病情稳定即可开始使用）AMI早期早期24h内不应静脉注射内不应静脉注射ACEI 是否长期用药（非选择性患者）大多数专家认为，所有大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并的患者，应带药出院并长期使用长期使用 上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟中国中国ACEI共识共识ACEI 用于用于STEMI患者：从小剂量开始患者：从小剂量开始早期干预方案在在ISIS-4中，卡托普利首剂中，卡托普利首剂6.25 mg，能耐受者，能耐受者2 h后后12.5 mg，1012 h后后25 mg，然后，然后50 mg bid x 28天天GISSI-3中，赖诺普利首剂中，赖诺普利首剂5 mg，24 h后后5 mg，以后，以后10 mg qd x 6周。血压偏低者最初几天周。血压偏低者最初几天2.5 mg/d，维持量可用，维持量可用5 mg/d后期干预方案SAVE中，卡托普利起始剂量中，卡托普利起始剂量6.2512.5 mg，住院期间上调到，住院期间上调到25 mg tid，出院后再逐渐增加到目标剂量，出院后再逐渐增加到目标剂量50 mg tidAIRE中，雷米普利起始剂量中，雷米普利起始剂量2.5 mg bid，能耐受者，能耐受者2天后改为天后改为5 mg bid，不能耐受者用，不能耐受者用2.5 mg bid维持。不能耐受初始剂量维持。不能耐受初始剂量2.5 mg者先予者先予1.25 mg bid，2天后改为天后改为2.5 mg bid，最后酌情增加到，最后酌情增加到5 mg bid。上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟中国中国ACEI共识共识ACEI用于用于NSTEMI：循证医学证据：循证医学证据 NSTEMI患者中缺乏评价患者中缺乏评价ACEI的随机临床试验的随机临床试验大多数大多数AMI试验入选了部分试验入选了部分NSTEMI患者患者对冠心病高危患者的对冠心病高危患者的二级预防研究证实了二级预防研究证实了ACEI的效益的效益SMILE试验前壁试验前壁NSTEMI患者的事后分析（患者的事后分析（2006）：佐芬普利治疗）：佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低周使主要终点事件发生率降低65%，1年死亡率降低年死亡率降低43%上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟中国中国ACEI共识共识ACEI 用于用于NSTEMI患者患者 适应症适应症 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、I B使用硝酸甘油和使用硝酸甘油和-受体阻滞剂后仍有高血压受体阻滞剂后仍有高血压的的NSTEMI患者患者 伴有糖尿病的伴有糖尿病的NSTEMI患者患者 I B伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压 I A或糖尿病的或糖尿病的NSTEMI 患者出院时带药患者出院时带药及出院后长期使用及出院后长期使用所有所有NSTEMI患者患者 IIa B所有所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用患者出院时带药及出院后长期使用 IIa BACEI 用于二级预防：循证医学证据用于二级预防：循证医学证据 ACEI能显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的死亡率，也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药在无心力衰竭的心血管病患者中评价ACEI效益的临床试验：心脏后果预防评估研究（心脏后果预防评估研究（HOPE）培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验（培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验（EUROPA）血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验（血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验（PEACE）上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟中国中国ACEI共共识识ACEI用于冠心病二级预防用于冠心病二级预防 适应证适应证推荐级别推荐级别证据水平证据水平高危患者（有心血管疾病证据，或糖尿病伴高危患者（有心血管疾病证据，或糖尿病伴一项其他危险因素）一项其他危险因素）A上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE study)9297例患者，例患者，55岁，有以下一种病史岁，有以下一种病史冠心病 或脑卒中 或周围血管疾病 或糖尿病，伴有至少一项其他心血管病危险因素（高血压、高LDL-C血症、低HDL-C血症、吸烟、或微量蛋白尿）患者没有心力衰竭或左室功能异常患者没有心力衰竭或左室功能异常随机分组，接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗随机分组，接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗4.5年年雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 1周，周，继以继以 5 mg/d 3周，周，然后然后 10 mg/d上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟HOPE:主要终点事件主要终点事件（n=9297）终点终点雷米普利雷米普利(n=4645)安慰剂安慰剂(n=4652)相对危险相对危险(95%CI)P 值值主要联合终点主要联合终点651(14.0%)826(17.8%)0.78(0.70-0.86)0.001 -心肌梗死心肌梗死459(9.9%)570(12.3%)0.80(0.70-0.90)0.001 -脑卒中脑卒中156(3.4%)226(4.9%)0.68(0.56-0.84)0.001 -心血管病死亡心血管病死亡282(6.1%)377(8.1%)0.74(0.64-0.87)18岁）岁）确诊的冠状动脉疾病确诊的冠状动脉疾病陈旧性心肌梗死病史（3个月）冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术病史（6个月）血管造影证实冠状动脉疾病（狭窄70%）男性心绞痛患者，运动试验或负荷试验阳性未计划做冠状动脉血运重建治疗未计划做冠状动脉血运重建治疗无心力衰竭临床征象无心力衰竭临床征象上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟主要终点事件主要终点事件（n=12 218）心血管病死亡，心肌梗死，或心脏骤停心血管病死亡，心肌梗死，或心脏骤停安慰剂组年事件发生率：安慰剂组年事件发生率：2.4%培哚普利培哚普利安慰剂组安慰剂组p=0.0003相对危险相对危险=20%Years02468101214012345%上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟PEACE Trial群多普利组群多普利组群多普利组群多普利组（4mg/d4mg/d）治疗治疗1 1 年时，服用年时，服用群多普利或其他群多普利或其他ACEACE抑制剂者抑制剂者81.9%81.9%；3 3 年时年时74.5%74.5%n=4 158n=4 158主要终点主要终点心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗（平均随访4.8年）安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组治疗治疗1 1 年时，服用年时，服用ACEACE抑制剂者抑制剂者1.5%1.5%；3 3 年时年时8.3%8.3%n=4 132 n=4 1328 290例稳定性冠心病患者，没有心力衰竭例稳定性冠心病患者，没有心力衰竭心肌梗死、冠脉搭桥或冠脉介入治疗（入选日之前至少3个月），LVFE 40%（平均589%）平均64（8）岁，男性占82%基线治疗：阿司匹林90%，-阻滞剂60%，降脂药物70%；冠状动脉重建治疗72%Pfeffer MA.Presented at AHA 2004上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟PEACE：主要终点事件的发生率主要终点事件的发生率302520151000123456主要终点事件累计发生率安慰剂（22.5%）群多普利（21.9%）随机化后时间（年）群多普利安慰剂4132 3990 3719 3486 3027 1929 8914158 4017 3752 3506 3079 1963 969(%)N Engl J Med 351(20):2058-2068上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟RR=0.96(0.881.06)P=0.43EUROPA vs PEACEComparison of CV death,MI,or Cardiac ArrestCumulative Event Rate(%)Years from Randomization024681001234EUROPA PlaceboEUROPA ActivePEACE Placebo上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟PEACE Trial：其他终点事件其他终点事件新发糖尿病新发糖尿病p=0.01心力衰竭住院或导致死亡心力衰竭住院或导致死亡p=0.02%冠状动脉搭桥术后喹那普利缺血处理试验（IMAGINE）2553例左室功能正常患者，在冠状动脉搭桥术后710天内随机分入喹那普利或安慰剂组，平均随访43个月 ACEI 用于慢性冠心病和其他用于慢性冠心病和其他动脉粥脉粥样硬化性硬化性血管疾病患者血管疾病患者 适应症适应症 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平伴有左室收缩功能异常或有使用伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的的 I A其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者糖尿病或慢性肾病的患者 所有确诊冠心病或所有确诊冠心病或 IIa B其他动脉粥样硬化性血管疾病患者其他动脉粥样硬化性血管疾病患者LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病正常的低危患者，若其各种心血管疾病 IIa B危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，治疗包括适当的血管重建治疗，使用使用ACEI可作为一种选择可作为一种选择左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内天内 III BACEI的临床应用的临床应用ACEI 专家共识：心力衰竭专家共识：心力衰竭ACEI 专家共识：冠心病专家共识：冠心病ACEI 专家共识：高血压专家共识：高血压ACEI 专家共家共识：高血：高血压治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物 ACEI用于高血压：循证医学证据用于高血压：循证医学证据 第二次瑞典老年高血压试验（STOP-2）卡托普利预防研究（CAPPP）抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT）第二次澳大利亚血压研究（ANBP-2）培哚普利预防脑卒中复发研究（PROGRESS）降压治疗试验协作组的汇总分析（BPLTTC）其他临床试验和其他汇总分析 上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟中国中国ACEI共识共识降压药物治疗与主要心血管病事件降压药物治疗与主要心血管病事件 RR(95%CI)Favours activeFavours controlBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk More vs.less CCB vs.placebo ACE vs.placebo 0.78(0.73,0.83)0.82(0.71,0.95)0.86(0.77,0.96)-5/-2-8/-4-4/-3ALLHAT：主要终点事件六年发生率：主要终点事件六年发生率135791113氨氯地平氨氯地平氯噻酮氯噻酮赖诺普利赖诺普利11.3%11.4%11.5%RR=0.98