中心静脉导管在血液净化中的应用 .ppt

中心静脉导管中心静脉导管 在血液净化中的应用在血液净化中的应用解放军总医院肾内科解放军总医院肾内科汤力汤力 u导管于导管于导管于导管于6060年代开始用于透析年代开始用于透析年代开始用于透析年代开始用于透析u因因因因其其其其迅迅迅迅速速速速、方方方方便便便便建建建建立立立立血血血血管管管管通通通通路路路路，在在在在临临临临床床床床中中中中得得得得到到到到日益广泛的应用。日益广泛的应用。日益广泛的应用。日益广泛的应用。u除除除除透透透透析析析析外外外外，还还还还有有有有胃胃胃胃肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养、中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压监监监监测测测测、心肺复苏等应用心肺复苏等应用心肺复苏等应用心肺复苏等应用u8080年年年年代代代代中中中中期期期期以以以以后后后后，带带带带绦绦绦绦纶纶纶纶套套套套的的的的导导导导管管管管开开开开始始始始应应应应用用用用，使导管使用时间更长。使导管使用时间更长。使导管使用时间更长。使导管使用时间更长。背景背景IncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod(19891998)中心静脉导管在血液净化中的应用中心静脉导管在血液净化中的应用优点优点 适合于大多数病人适合于大多数病人可以在多部位留置可以在多部位留置不需要反复穿刺血管不需要反复穿刺血管对血流动力学影响小对血流动力学影响小插管的置入和更换简单易行插管的置入和更换简单易行可以使用数月，对那些需要紧急透析的病可以使用数月，对那些需要紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像人，插管后可立即使用，不需要像AV内瘘内瘘那样等待成熟。那样等待成熟。缺点缺点 中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。感染和血栓形成高发感染和血栓形成高发穿刺部位静脉狭窄或梗阻穿刺部位静脉狭窄或梗阻外表不美观，不舒适外表不美观，不舒适使用时间短使用时间短血流速可能不足，需要延长透析时间血流速可能不足，需要延长透析时间中心静脉导管的类型中心静脉导管的类型导管的材料导管的材料聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等聚合物、硅酮聚合物等聚合物、硅酮聚合物等聚合物、硅酮聚合物等导管的弹性导管的弹性硬、半硬、弹性硬、半硬、弹性硬、半硬、弹性硬、半硬、弹性导管的长度和内径导管的长度和内径单腔、双腔、三腔单腔、双腔、三腔使用时间使用时间临时性、长期性临时性、长期性临时性、长期性临时性、长期性按使用时间分类按使用时间分类临时性导管临时性导管急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰ESRDESRD急性加重，而没有其他血管通路急性加重，而没有其他血管通路急性加重，而没有其他血管通路急性加重，而没有其他血管通路腹透病人临时性血透治疗腹透病人临时性血透治疗腹透病人临时性血透治疗腹透病人临时性血透治疗中毒抢救中毒抢救中毒抢救中毒抢救内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附等内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附等内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附等内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附等使用时间使用时间使用时间使用时间9090天天天天 长期性导管长期性导管 肾移植前过渡期的病人肾移植前过渡期的病人肾移植前过渡期的病人肾移植前过渡期的病人对于一小部分生命期有限的尿毒症病人对于一小部分生命期有限的尿毒症病人对于一小部分生命期有限的尿毒症病人对于一小部分生命期有限的尿毒症病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人患有严重动脉血管病的病人患有严重动脉血管病的病人患有严重动脉血管病的病人患有严重动脉血管病的病人需要使用导管透析需要使用导管透析需要使用导管透析需要使用导管透析3 3个月以上的，可考虑使用。个月以上的，可考虑使用。个月以上的，可考虑使用。个月以上的，可考虑使用。临时性导管临时性导管长期性导管长期性导管插管前患者的评估插管前患者的评估 既往的中心静脉插管史既往的中心静脉插管史既往的中心静脉插管史既往的中心静脉插管史既往有中心静脉插管史的患者可能有中心静脉狭窄既往有中心静脉插管史的患者可能有中心静脉狭窄既往有中心静脉插管史的患者可能有中心静脉狭窄既往有中心静脉插管史的患者可能有中心静脉狭窄有否使用起搏器有否使用起搏器有否使用起搏器有否使用起搏器安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系抗凝治疗或任何凝血系统疾病抗凝治疗或任何凝血系统疾病抗凝治疗或任何凝血系统疾病抗凝治疗或任何凝血系统疾病 双侧上肢血压，上肢粗细的比较，有无水肿双侧上肢血压，上肢粗细的比较，有无水肿双侧上肢血压，上肢粗细的比较，有无水肿双侧上肢血压，上肢粗细的比较，有无水肿心功能的评价心功能的评价心功能的评价心功能的评价 血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰中心静脉导管的放置部位中心静脉导管的放置部位 股静脉股静脉在在在在19601960年起开始应用。主要用于严重呼吸困年起开始应用。主要用于严重呼吸困年起开始应用。主要用于严重呼吸困年起开始应用。主要用于严重呼吸困难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉的感染率较高。的感染率较高。的感染率较高。的感染率较高。锁骨下静脉锁骨下静脉在在在在19701970年起开始应用。由于发生血管狭窄和年起开始应用。由于发生血管狭窄和年起开始应用。由于发生血管狭窄和年起开始应用。由于发生血管狭窄和血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长期置管，仍可作为备选。期置管，仍可作为备选。期置管，仍可作为备选。期置管，仍可作为备选。颈内静脉颈内静脉在在在在19801980年起应用于血液透析患者。年起应用于血液透析患者。年起应用于血液透析患者。年起应用于血液透析患者。各种方法的优劣各种方法的优劣股静脉股静脉股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉优势优势优势优势定位准确定位准确定位准确定位准确安全安全安全安全并发症少并发症少并发症少并发症少易进入上腔静易进入上腔静易进入上腔静易进入上腔静脉脉脉脉可监测可监测可监测可监测CVPCVP小儿、长期小儿、长期小儿、长期小儿、长期成功率高成功率高成功率高成功率高静脉充盈好静脉充盈好静脉充盈好静脉充盈好可测可测可测可测CVPCVP长期长期长期长期缺陷缺陷缺陷缺陷影响活动影响活动影响活动影响活动感染较多感染较多感染较多感染较多血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成盲目穿刺盲目穿刺盲目穿刺盲目穿刺肥胖者肥胖者肥胖者肥胖者需要经验需要经验需要经验需要经验盲目盲目盲目盲目血胸、气胸血胸、气胸血胸、气胸血胸、气胸小儿、脊胸伤小儿、脊胸伤小儿、脊胸伤小儿、脊胸伤l最佳留置部位是右侧颈内静最佳留置部位是右侧颈内静脉。脉。由于右侧颈内静脉插管可由于右侧颈内静脉插管可以通过一个更直的通路到达腔静以通过一个更直的通路到达腔静脉和右心房连接处，保证足够的脉和右心房连接处，保证足够的血流量，并且这个部位插管的并血流量，并且这个部位插管的并发症较少。但可能引起肢体静脉发症较少。但可能引起肢体静脉回流障碍。回流障碍。l左侧颈内静脉插管往往血流左侧颈内静脉插管往往血流量不足，发生静脉狭窄的导量不足，发生静脉狭窄的导管血栓的机会较多。管血栓的机会较多。l只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，如果病人可能需要作静脉，如果病人可能需要作AV内瘘作为长期血内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响AV内瘘通路的成功。内瘘通路的成功。l最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。静脉导管。必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。并可以早期发现气胸或血胸。并可以早期发现气胸或血胸。导管的抵抗力指数评价导管的抵抗力指数评价透析时，监测透析机上显示的动静脉压力透析时，监测透析机上显示的动静脉压力再循环率（再循环率（R）在线时多普勒探头直接测量在线时多普勒探头直接测量留置导管的并发症和处理留置导管的并发症和处理 即刻并发症即刻并发症l出血出血深深深深静静静静脉脉脉脉压压压压力力力力一一一一般般般般较较较较低低低低，10mmHg-30mmHg10mmHg-30mmHg，穿穿穿穿刺刺刺刺不会造成大出血。不会造成大出血。不会造成大出血。不会造成大出血。动脉压力大，误穿时出血量较大。动脉压力大，误穿时出血量较大。动脉压力大，误穿时出血量较大。动脉压力大，误穿时出血量较大。外外外外出出出出血血血血相相相相对对对对安安安安全全全全，内内内内部部部部出出出出血血血血严严严严重重重重者者者者血血血血胸胸胸胸或或或或纵纵纵纵隔隔隔隔积积积积血血血血，病情凶险，死亡率高。病情凶险，死亡率高。病情凶险，死亡率高。病情凶险，死亡率高。动脉损伤动脉损伤颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能发生率稍高。目性，可能发生率稍高。动脉压力大，误穿时可有明显喷血动脉压力大，误穿时可有明显喷血应拔除穿刺针，压迫局部应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟分钟可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧如果判断不及时，将导管插入动脉，后果如果判断不及时，将导管插入动脉，后果严重，应注意。严重，应注意。误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治疗后，则应压迫疗后，则应压迫60分钟以上。要注意皮下分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。和局部组织可能淤积大量淤血。误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应在胸外医生在场时操作。在胸外医生在场时操作。正确判断动静脉，颜色与压力正确判断动静脉，颜色与压力穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫迫导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，否则可能因迅速的失血休克、血胸管，否则可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。而死亡。应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除静脉血判断静脉血判断l根据颜色与压力根据颜色与压力根据颜色与压力根据颜色与压力动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉血色较鲜，静脉血偏暗 动脉压力较大，静脉压力较低动脉压力较大，静脉压力较低动脉压力较大，静脉压力较低动脉压力较大，静脉压力较低l注意特殊情况注意特殊情况注意特殊情况注意特殊情况呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗心肺复苏病人压力判断常常无效心肺复苏病人压力判断常常无效心肺复苏病人压力判断常常无效心肺复苏病人压力判断常常无效肝素盐水过多可能会干扰颜色判断肝素盐水过多可能会干扰颜色判断肝素盐水过多可能会干扰颜色判断肝素盐水过多可能会干扰颜色判断气胸气胸穿刺中损伤胸膜所致穿刺中损伤胸膜所致进针过深、角度过大时易发生进针过深、角度过大时易发生肺气肿患者更易发生肺气肿患者更易发生表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩X线可有典型表现线可有典型表现应及时引流排气，并卧床休息应及时引流排气，并卧床休息空气栓塞空气栓塞症状：胸痛，胸闷，气短症状：胸痛，胸闷，气短症状：胸痛，胸闷，气短症状：胸痛，胸闷，气短未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸气状态时，局部负压形成。气状态时，局部负压形成。气状态时，局部负压形成。气状态时，局部负压形成。预防：预防：预防：预防：进入血管后应屏息或减小呼吸动度进入血管后应屏息或减小呼吸动度进入血管后应屏息或减小呼吸动度进入血管后应屏息或减小呼吸动度拔针时迅速封堵拔针时迅速封堵拔针时迅速封堵拔针时迅速封堵导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时进行。使用机械通气的，可暂停通气。进行。使用机械通气的，可暂停通气。进行。使用机械通气的，可暂停通气。进行。使用机械通气的，可暂停通气。其它少见并发症其它少见并发症心包填塞心包填塞纵隔积血纵隔积血/液液臂丛神经损伤臂丛神经损伤动脉栓塞动脉栓塞导管断裂、打结导管断裂、打结心肌穿孔心肌穿孔穿刺后观察穿刺后观察导管固定是否牢靠导管固定是否牢靠局部有无渗血、血肿局部有无渗血、血肿管路是否通畅，血流量是否满意管路是否通畅，血流量是否满意远期并发症远期并发症导管功能不良导管功能不良指在常规的治疗时间内导管不能提供足够指在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析。充足的血流的血流量来达到充分的透析。充足的血流速是速是300ml/min。原因：原因：血栓形成血栓形成导管留置后可以出现导管内和血管导管留置后可以出现导管内和血管导管留置后可以出现导管内和血管导管留置后可以出现导管内和血管内血栓形成。内血栓形成。内血栓形成。内血栓形成。纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘（纤维袖套样改变）（纤维袖套样改变）造成导管造成导管造成导管造成导管部分或完全堵塞。部分或完全堵塞。部分或完全堵塞。部分或完全堵塞。留置导管使用时间长留置导管使用时间长患者高凝状态患者高凝状态肝素用量不足肝素用量不足管路受压扭曲管路受压扭曲易引起血栓形成易引起血栓形成易引起血栓形成易引起血栓形成尿激酶使用方案尿激酶使用方案尿激酶溶栓治疗的成功率为尿激酶溶栓治疗的成功率为尿激酶溶栓治疗的成功率为尿激酶溶栓治疗的成功率为70-90%70-90%，应当作为，应当作为，应当作为，应当作为首选，而且这种方法创伤最小且费用最低。首选，而且这种方法创伤最小且费用最低。首选，而且这种方法创伤最小且费用最低。首选，而且这种方法创伤最小且费用最低。NKF-DOQINKF-DOQI建议建议尽量吸出导管内肝素尽量吸出导管内肝素尽量吸出导管内肝素尽量吸出导管内肝素用注射器缓慢注射浓度用注射器缓慢注射浓度用注射器缓慢注射浓度用注射器缓慢注射浓度5000U/ml5000U/ml的尿激酶进入阻塞的的尿激酶进入阻塞的的尿激酶进入阻塞的的尿激酶进入阻塞的 导管，并充满管腔导管，并充满管腔导管，并充满管腔导管，并充满管腔3030分钟后抽吸导管，必要时重复分钟后抽吸导管，必要时重复分钟后抽吸导管，必要时重复分钟后抽吸导管，必要时重复5-155-15万万万万U U尿激酶加生理盐水尿激酶加生理盐水尿激酶加生理盐水尿激酶加生理盐水3-5ml3-5ml分别注入留置导管的动分别注入留置导管的动分别注入留置导管的动分别注入留置导管的动静脉管腔静脉管腔静脉管腔静脉管腔保留保留保留保留2020分钟分钟分钟分钟回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块l l 透析间期，也可用透析间期，也可用透析间期，也可用透析间期，也可用2525万万万万U U尿激酶加生理盐水尿激酶加生理盐水尿激酶加生理盐水尿激酶加生理盐水250ml250ml静脉静脉静脉静脉点滴。点滴。点滴。点滴。l l如果尿激酶治疗失败，应当进行如果尿激酶治疗失败，应当进行如果尿激酶治疗失败，应当进行如果尿激酶治疗失败，应当进行导管造影检查，经导丝导管造影检查，经导丝引导更换导管、重复使用尿激酶注入或血栓取出术引导更换导管、重复使用尿激酶注入或血栓取出术。常用方法常用方法气囊血管成形术气囊血管成形术Centralvenousstenosisinapatientwithleftupperextremitybrachioaxillary感染感染局部感染局部感染导管出口部感染导管出口部感染隧道感染隧道感染全身感染全身感染（导管相关性菌血症）（导管相关性菌血症）出口感染出口感染表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性。血培养阴性。血培养阴性。血培养阴性。治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一般不需拔管般不需拔管般不需拔管般不需拔管隧道感染隧道感染 出口处可见脓性分泌物。出口处可见脓性分泌物。出口处可见脓性分泌物。出口处可见脓性分泌物。治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗治疗治疗治疗2 2周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调整。整。整。整。l如果如上治疗无效，则应当拔除导管，另如果如上治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位（不同的隧道及出口），重新置选择部位（不同的隧道及出口），重新置入新导管。入新导管。导管相关的菌血症导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体征，开始时都应无论有没有全身症状和体征，开始时都应无论有没有全身症状和体征，开始时都应无论有没有全身症状和体征，开始时都应经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果出来后再调整。出来后再调整。出来后再调整。出来后再调整。临床上常见的是患者血透开始临床上常见的是患者血透开始临床上常见的是患者血透开始临床上常见的是患者血透开始1 1小时左右，小时左右，小时左右，小时左右，出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。对于导管相关的菌血症应当全身使用抗生素对于导管相关的菌血症应当全身使用抗生素对于导管相关的菌血症应当全身使用抗生素对于导管相关的菌血症应当全身使用抗生素3 3周。周。周。周。有研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救不足有研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救不足有研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救不足有研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救不足25%25%的导管。而且，停用抗生素后多数导管感染的导管。而且，停用抗生素后多数导管感染的导管。而且，停用抗生素后多数导管感染的导管。而且，停用抗生素后多数导管感染很快复燃。很快复燃。很快复燃。很快复燃。如果病人有全身症状且持续时间超过如果病人有全身症状且持续时间超过如果病人有全身症状且持续时间超过如果病人有全身症状且持续时间超过3636小时，小时，小时，小时，应当拔除导管。应当拔除导管。应当拔除导管。应当拔除导管。新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治疗，且血培养阴性至少疗，且血培养阴性至少疗，且血培养阴性至少疗，且血培养阴性至少4848小时后才可以进行。小时后才可以进行。小时后才可以进行。小时后才可以进行。l导管的感染率和使用时间有关。导管的感染率和使用时间有关。导管的感染率和使用时间有关。导管的感染率和使用时间有关。不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管2 2周的感染率一般低于周的感染率一般低于周的感染率一般低于周的感染率一般低于8%8%；带袖套的导管使用时间小于带袖套的导管使用时间小于带袖套的导管使用时间小于带袖套的导管使用时间小于3 3月，菌血症的发生率不月，菌血症的发生率不月，菌血症的发生率不月，菌血症的发生率不到到到到5%5%；使用；使用；使用；使用1212个月因感染拔除的占个月因感染拔除的占个月因感染拔除的占个月因感染拔除的占50%50%。l建立长期性中心静脉插管的建议目标值是建立长期性中心静脉插管的建议目标值是建立长期性中心静脉插管的建议目标值是建立长期性中心静脉插管的建议目标值是3 3个月全身感染的发生率应当少于个月全身感染的发生率应当少于个月全身感染的发生率应当少于个月全身感染的发生率应当少于10%10%11年应当少于年应当少于年应当少于年应当少于50%50%l不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因为并发症的发生率较高。有报道为并发症的发生率较高。有报道为并发症的发生率较高。有报道为并发症的发生率较高。有报道1 1年的使用率为年的使用率为年的使用率为年的使用率为30%-50%30%-50%。武汉市中心医院血液透析中心武汉市中心医院血液透析中心武汉市中心医院血液透析中心武汉市中心医院血液透析中心 8282例例例例,平均平均平均平均5959岁。锁骨下静脉置管岁。锁骨下静脉置管岁。锁骨下静脉置管岁。锁骨下静脉置管189189例次，颈下静脉置管例次，颈下静脉置管例次，颈下静脉置管例次，颈下静脉置管421421例次，股例次，股例次，股例次，股静脉置管静脉置管静脉置管静脉置管5454例次。例次。例次。例次。方法方法方法方法 由两人配合操作，血液透析终止由一人取由两人配合操作，血液透析终止由一人取由两人配合操作，血液透析终止由一人取由两人配合操作，血液透析终止由一人取0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液2ml2ml稀释头孢唑林钠（含稀释头孢唑林钠（含稀释头孢唑林钠（含稀释头孢唑林钠（含0.5g0.5g）。另）。另）。另）。另1 1人戴无菌手套取人戴无菌手套取人戴无菌手套取人戴无菌手套取0.5%0.5%络合碘棉球络合碘棉球络合碘棉球络合碘棉球4 4个个个个消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取0.9%0.9%氯氯氯氯化钠化钠化钠化钠18ml18ml，头孢唑林钠，头孢唑林钠，头孢唑林钠，头孢唑林钠2ml2ml（含（含（含（含0.5g0.5g，浓度，浓度，浓度，浓度0.025%0.025%）分别推注动脉导）分别推注动脉导）分别推注动脉导）分别推注动脉导管端静脉导管端各管端静脉导管端各管端静脉导管端各管端静脉导管端各10ml10ml，然后抽取，然后抽取，然后抽取，然后抽取12500u12500u肝素肝素肝素肝素2ml2ml。分别注入动静脉。分别注入动静脉。分别注入动静脉。分别注入动静脉导管各导管各导管各导管各1ml1ml封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导管末端。管末端。管末端。管末端。结果结果结果结果 664664例次患者经头孢唑林钠例次患者经头孢唑林钠例次患者经头孢唑林钠例次患者经头孢唑林钠0.9%0.9%氯化钠溶液与肝素封管，控制血氯化钠溶液与肝素封管，控制血氯化钠溶液与肝素封管，控制血氯化钠溶液与肝素封管，控制血液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流量维持每分钟量维持每分钟量维持每分钟量维持每分钟200200250ml250ml以上。以上。以上。以上。经验交流经验交流左昭慧左昭慧.头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞的效果头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞的效果观察观察.中华现代护理学杂志中华现代护理学杂志 20052005年年 1212月月 第第 22卷卷 第第 2424期期 DepartmentofNephrology,UniversityMedicalCenterLjubljana,DepartmentofNephrology,UniversityMedicalCenterLjubljana,SloveniaSlovenia 20042004年透析插管年透析插管年透析插管年透析插管850850例例例例 结论：结论：结论：结论：应该在超声持续引导下插管应该在超声持续引导下插管应该在超声持续引导下插管应该在超声持续引导下插管 枸橼酸钠（枸橼酸钠（枸橼酸钠（枸橼酸钠（4-30%4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，没有全身抗凝作）封管（局部抗凝，抗菌活性，没有全身抗凝作）封管（局部抗凝，抗菌活性，没有全身抗凝作）封管（局部抗凝，抗菌活性，没有全身抗凝作用，价格低廉）用，价格低廉）用，价格低廉）用，价格低廉）外用抗感染药减少局部感染和败血症的发生外用抗感染药减少局部感染和败血症的发生外用抗感染药减少局部感染和败血症的发生外用抗感染药减少局部感染和败血症的发生 临时导管与长期有隧道的导管相比，功能不良和感染的并发症无明临时导管与长期有隧道的导管相比，功能不良和感染的并发症无明临时导管与长期有隧道的导管相比，功能不良和感染的并发症无明临时导管与长期有隧道的导管相比，功能不良和感染的并发症无明显差别，但是临时导管由方便置入、易于更换和拔除的好处。显差别，但是临时导管由方便置入、易于更换和拔除的好处。显差别，但是临时导管由方便置入、易于更换和拔除的好处。显差别，但是临时导管由方便置入、易于更换和拔除的好处。尽管指南上建议临时导管使用尽管指南上建议临时导管使用尽管指南上建议临时导管使用尽管指南上建议临时导管使用3 3周以内，但是临床上发现可以使用周以内，但是临床上发现可以使用周以内，但是临床上发现可以使用周以内，但是临床上发现可以使用更长时间更长时间更长时间更长时间经验交流经验交流RafaelPonikvar.HemodialysisCatheters.TherapeuticApheresisandDialysis,2005(9)218MountSinaiMedicalCenter,NewYorkMountSinaiMedicalCenter,NewYork收集了收集了收集了收集了2002-72002-7至至至至2002-92002-9的血透患者，研究临时的血透患者，研究临时的血透患者，研究临时的血透患者，研究临时导管转换为长期导管的方法导管转换为长期导管的方法导管转换为长期导管的方法导管转换为长期导管的方法4242例在临时导管原位更换长期导管，例在临时导管原位更换长期导管，例在临时导管原位更换长期导管，例在临时导管原位更换长期导管，5252例重新例重新例重新例重新选择穿刺点更换导管选择穿刺点更换导管选择穿刺点更换导管选择穿刺点更换导管结果：结果：结果：结果：2 2组间在局部感染、全身感染方面无明显组间在局部感染、全身感染方面无明显组间在局部感染、全身感染方面无明显组间在局部感染、全身感染方面无明显统计学差异统计学差异统计学差异统计学差异结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。AbigailFalk.ConversionofTemporaryHemodialysisCatheterstoPermanentHemodialysisCatheters.SeminarsinDialysis.2005(18),425经验交流经验交流19901990年超声引导下年超声引导下年超声引导下年超声引导下插管插管插管插管20012001年用于透析中年用于透析中年用于透析中年用于透析中心心心心20032003年出现专用的年出现专用的年出现专用的年出现专用的超声探头，用于血超声探头，用于血超声探头，用于血超声探头，用于血透插管患者的置管透插管患者的置管透插管患者的置管透插管患者的置管过程过程过程过程优点：准确、快速、优点：准确、快速、优点：准确、快速、优点：准确、快速、安全安全安全安全出血出血 导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。导管脱落导管脱落 临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝线易断裂，或者皮肤对缝线的排斥作用，使缝线线易断裂，或者皮肤对缝线的排斥作用，使缝线线易断裂，或者皮肤对缝线的排斥作用，使缝线线易断裂，或者皮肤对缝线的排斥作用，使缝线脱离皮肤，致使导管滑脱，并可引起出血，尤其脱离皮肤，致使导管滑脱，并可引起出血，尤其脱离皮肤，致使导管滑脱，并可引起出血，尤其脱离皮肤，致使导管滑脱，并可引起出血，尤其是股静脉留置导管。是股静脉留置导管。是股静脉留置导管。是股静脉留置导管。如果脱出的很短，可在严如果脱出的很短，可在严如果脱出的很短，可在严如果脱出的很短，可在严格消毒的情况下，重新固定留置导管。对于股静格消毒的情况下，重新固定留置导管。对于股静格消毒的情况下，重新固定留置导管。对于股静格消毒的情况下，重新固定留置导管。对于股静脉置管的病人，规劝病人尽量少活动。脉置管的病人，规劝病人尽量少活动。脉置管的病人，规劝病人尽量少活动。脉置管的病人，规劝病人尽量少活动。如何减少并发症如何减少并发症导管的生物材料和制作工艺导管的生物材料和制作工艺导管的表面涂层：离子轰击、抗凝物质、导管的表面涂层：离子轰击、抗凝物质、抗生素抗生素超声标记或持续引导下插管超声标记或持续引导下插管封管（抗凝剂封管（抗凝剂+抗生素）抗生素）对于导管的护理质量直接影响导管的性能和并发症的发生率导管护理导管护理 只有经过训练的血液透析工作人员才可以进只有经过训练的血液透析工作人员才可以进行导管护理和接通血液透析行导管护理和接通血液透析每次血液透析时都应当注意导管出口有没有每次血液透析时都应当注意导管出口有没有感染的迹象感染的迹象每次血液透析时都应当对导管出口进行换药每次血液透析时都应当对导管出口进行换药换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖，换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖，透明薄膜增加感染机会透明薄膜增加感染机会接通透析时要严格无菌操作，减少污染机接通透析时要严格无菌操作，减少污染机会会血透结束时，常规消毒导管，注入生理盐血透结束时，常规消毒导管，注入生理盐水水20ml，以冲净管内血液，再注入约，以冲净管内血液，再注入约3ml肝素盐水以防管腔内血栓形成，高凝者必肝素盐水以防管腔内血栓形成，高凝者必须加大肝素量，甚至使用肝素原液，确保须加大肝素量，甚至使用肝素原液，确保管路通畅。管路通畅。在接通和断开管路时，操作人员和病人应该戴口在接通和断开管路时，操作人员和病人应该戴口在接通和断开管路时，操作人员和病人应该戴口在接通和断开管路时，操作人员和病人应该戴口罩，操作人员还应该戴无菌手套罩，操作人员还应该戴无菌手套罩，操作人员还应该戴无菌手套罩，操作人员还应该戴无菌手套导管感染可以通过手或有烟雾作用的细菌污染物感染导管感染可以通过手或有烟雾作用的细菌污染物感染导管感染可以通过手或有烟雾作用的细菌污染物感染导管感染可以通过手或有烟雾作用的细菌污染物感染血液透析病人导管出口感染及菌血症的头位致病菌是血液透析病人导管出口感染及菌血症的头位致病菌是血液透析病人导管出口感染及菌血症的头位致病菌是血液透析病人导管出口感染及菌血症的头位致病菌是金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。文献报道。文献报道。文献报道。文献报道50-60%50-60%的血液透析病人鼻腔的血液透析病人鼻腔的血液透析病人鼻腔的血液透析病人鼻腔携带金黄色葡萄球菌，鼻腔携带金黄色葡萄球菌可通过携带金黄色葡萄球菌，鼻腔携带金黄色葡萄球菌可通过携带金黄色葡萄球菌，鼻腔携带金黄色葡萄球菌可通过携带金黄色葡萄球菌，鼻腔携带金黄色葡萄球菌可通过自体种植到皮肤，发生导管出口感染、隧道感染或菌血自体种植到皮肤，发生导管出口感染、隧道感染或菌血自体种植到皮肤，发生导管出口感染、隧道感染或菌血自体种植到皮肤，发生导管出口感染、隧道感染或菌血症。症。症。症。导管的置入如锁骨下或颈静脉插管靠近病人的口、导管的置入如锁骨下或颈静脉插管靠近病人的口、导管的置入如锁骨下或颈静脉插管靠近病人的口、导管的置入如锁骨下或颈静脉插管靠近病人的口、鼻，可以通过排出物或飞沫传播。鼻，可以通过排出物或飞沫传播。鼻，可以通过排出物或飞沫传播。鼻，可以通过排出物或飞沫传播。因此当进行导管透析操作时，病人及护士均应戴外因此当进行导管透析操作时，病人及护士均应戴外因此当进行导管透析操作时，病人及护士均应戴外因此当进行导管透析操作时，病人及护士均应戴外科口罩以减少经飞沫传播的感染及导管的感染。科口罩以减少经飞沫传播的感染及导管的感染。科口罩以减少经飞沫传播的感染及导管的感染。科口罩以减少经飞沫传播的感染及导管的感染。血透患者的深静脉留置导管，一般情况下血透患者的深静脉留置导管，一般情况下不宜另作他用，如抽血、输