侧脑室占位影像鉴别诊断 .ppt

侧脑室占位病变解剖 侧脑室位于大脑半球内，前部以室间孔与三脑室相通，侧脑室形状很不规则，大致与大脑半球的外形一致。按照侧脑室的形态和部位。可分为前角、体部、后角和下角四部。前角为侧脑室室间孔以前的部分，向前外下方伸入额叶内。故也称额角.在冠状面上呈三角形，其顶壁及前壁由胼胝体形成，内侧壁为透明隔，外侧壁为尾状核头。体部为室间孔到胼胝体压部之间的部分，呈斜位的窄裂状，其内上壁由胼胝体和透明隔构成，外侧壁由穹隆、侧脑室脉络膜丛、丘脑背面的外侧部和尾状核构成。后角为侧脑室向后伸入枕叶的部分.也称枕角，发育变化较大，两侧常不对称.也可以缺如，也可以呈长管状。下角为侧脑室体部向前下方伸入颞叶的部分，也称颞角呈弓状，由丘脑后端弯向前，再转向下内方，尖端距顾极约2.5mm，下角长轴约与颞上沟一致，其顶壁外侧大部由胼胝体构成.内侧小部由尾状核尾构成，底壁外侧部是侧副隆起，底壁的内侧部为海马构成。侧脑室后角、下角和体部交界处呈三角形。称三角区。富于血管的软脑膜突入侧脑室.被覆有室管膜，形成侧脑室脉络膜丛，侧脑室含有丰富的脉络膜丛，尤其是三角区脉络膜丛最发达，常呈球状，称为脉络膜丛球，有时也可见于第四脑室，脉络膜丛球大小3-22mm，两侧侧脑室脉络膜丛的大小和钙化程度可不对称。双侧侧脑室被两侧透明隔分隔，绝大多数情况下两侧透明隔互相融合，偶尔也可未融合其间充满脑脊液，形成透明隔腔。透明隔腔向后延伸超过室间孔，形成第六脑室。透明隔腔的脑脊液通过室间孔进人脑脊液循环。另外一个正常变异的脑脊液腔是中间帆腔，位于第三脑室顶的后部，与四叠体池相通。11.2侧脑室占位病变11.2.1脉络丛乳头状瘤 儿童脉络丛乳头状瘤常发生于侧脑室，偶可发生于第三脑室。绝大多数出现在5岁前，尤其易发生于1岁前。男性多于女性。肿瘤常位于侧脑室三角区，也可位于侧脑室体部。左侧多见，偶可见于双侧。肿瘤大体标本呈灰红色，质软，无包膜，但与脑组织分界清楚，肿瘤多呈乳头状、小结节状、绒毛颗粒状，出血、囊变、坏死少见。肿瘤细胞可脱落，并沿脑脊液循环种植播散。CT平扫肿瘤呈等密度或稍高密度，少数也可呈稍低密度。MR T1加权图肿瘤多呈等信号或稍低信号，T2加权图多呈高信号，少数可接近于等信号，肿瘤内常可见颗粒状混杂信号，是脉络丛乳头状瘤的MR表现特点，反映了这种肿瘤的病理特点。肿瘤常呈圆形或类圆形，边缘常为颗粒状、凹凸不平或分叶状，是脉络丛乳头状瘤的一个特点，肿瘤境界清楚，可因肿瘤分泌大量脑脊液而表现为脑积水，肿瘤周围脑脊液很多，肿瘤完全浸泡着脑脊液中。肿瘤内可有散在钙化，钙化明显时在T2加权图呈较低信号。增强扫描呈均质显著强化或稍不均质显著强化鉴别诊断侧脑室脉络丛乳头状瘤需要与侧脑室脑膜瘤区别，两者均好发于侧脑室三角区，但脑膜瘤边缘光滑，而乳头状瘤边缘呈颗粒状凹凸不平或呈分叶状，侧脑室脉络丛乳头状瘤常见于幼儿，而脑膜瘤主要见于成人，另外，脉络丛乳头状瘤可分泌过多脑脊液，使整个脑室系统扩大，是提示诊断的重要征象。侧脑室脉络丛乳头状瘤还需要与侧脑室室管膜瘤区别，两者都多见于儿童，但室管膜瘤与室壁间有广基相连或跨壁生长，而乳头状瘤因过度分泌脑脊液而表现有脑室系统扩大。11.2.2脉络丛乳头状癌又称恶性脉络丛乳头状瘤，约占所有脉络丛肿瘤的10%20%。易出现在较大儿童。CT和MR表现与乳头状瘤相似，难以区别。若肿瘤侵及周围脑实质则提示可能为乳头状癌。但是，巨大的良性脉络丛乳头状瘤也可侵犯周围脑实质。鉴别诊断 因乳头状癌可侵犯周围脑实质，故需要与室管膜瘤、胶质母细胞瘤及血管畸形鉴别。侧脑室内胶质母细胞瘤在儿童罕见。血管畸形在CT强化扫描时呈血管条样强化，MRT1加权图和T2加权图可见血管样流空低信号。室管膜瘤与乳头状癌表现相似，难以区别。11.2.3脑膜瘤 脑膜瘤发生在侧脑室少见，但对侧脑室肿瘤来说，脑膜瘤是成人侧脑室最常见的肿瘤，最好发于侧脑室三角区。肿瘤小者常呈类圆形，形态比较规则，边缘圆滑，境界清楚，侧脑室脑膜瘤可以很大，大的肿瘤形态常稍不规则。肿瘤可以推压钙化的脉络膜丛移位。同侧颖角常扩大。CT平扫表现为侧脑室内均质等密度或稍高密度肿块，境界清楚，肿瘤内钙化常见，可呈点状或不规则钙化，CT增强扫描呈显著均质强化。MR T1加权图呈稍低或等信号，T2加权图呈稍高或等信号，有钙化时表现为低信号区，MR增强扫描呈均质显著性强化.氢质子波谱与其他部位脑膜瘤表现相同，可见Cho波明显增高，缺乏NAA波和Cr波，可出现Ala波。鉴别诊断侧脑室脑膜瘤与脉络丛乳头状瘤的鉴别要点是:侧脑室脉络丛乳头状瘤发生年龄小，主要发生于儿童和少年，而脑膜瘤常发生于中年人;脉络丛乳头状瘤表面常呈颗粒状，而脑膜瘤边缘比较圆滑;脉络丛乳头状瘤同时有脑脊液分泌过多，表现为脑室普遍扩大，而脑膜瘤仅可能表现有同侧侧脑室颞角扩大。与侧脑室室管膜瘤的鉴别要点包括:侧脑室室管膜瘤发生年龄小，一与侧脑室脉络丛乳头状瘤一样.也主要发生在儿童和少年，而脑膜瘤常见于中年;脑膜瘤CT密度和MRI信号比较均匀。而室管膜瘤常不均匀;增强扫描时侧脑室脑膜瘤常.呈较均匀显著强化，而室管膜瘤强化常不均质。根据以上鉴别诊断要点，再加上侧脑室三角区以脑膜瘤最为常见。少数侧脑室脑膜瘤可以很大，形态可很不规则，并向周围脑实质内生长，境界欠清楚，这时确定脑膜瘤的诊断比较困难，氢质户波谱对这种特殊形态脑膜瘤的诊断很有价值。11.2.4室管膜肿瘤室管膜肿瘤包括室管膜瘤、间变性室管膜瘤、粘液状室管膜瘤和室管膜下瘤。室管膜瘤常见于侧脑室和四脑室，也可以发生在幕上或幕下脑实质。室管膜下瘤常见于侧脑室。间变性室管膜瘤常见于后颅凹，也可见于幕上半球实质。黏液乳头状室管膜瘤好发于椎管。(1)室管膜瘤室管膜瘤约占颅内肿瘤之5%。其中约8%发生于侧脑室。要发生于5岁前，也可发生于较大儿童。三角区为好发部位，其次为侧脑室体部.也有报告可位于孟氏孔咐近。室管膜瘤为较良性，WHO对室管膜瘤的恶性度分类为级。CT平扫呈等密度或稍高密度，斑点状钙化很常见，约占50%。肿瘤多为不规则形，边缘不光滑或呈分叶状，与侧脑室室壁之间常有广基相连或跨壁生长。肿瘤内可有囊变，但较脑实质内室管膜瘤少见。MR T1加权图呈稍低信号或等信号，T2加权图为稍高信号。信号不均质是室管膜瘤的特点与肿瘤内钙化、囊变、出血、坏死有关。CT和MR呈显著不均质强化。鉴别诊断主要应与脉络膜丛乳头状瘤区别，两者都多见于儿童，但室管膜瘤与室壁问有广基相连.而乳头状瘤因过渡分泌脑脊液而表现有脑室系统扩大。(2)室管膜下瘤室管膜下瘤属于良性肿瘤，WHO对室管膜下瘤的恶性分类为级。肿瘤生长缓慢，多无临床症状，室管膜下瘤主要发生在侧脑室和四脑室。多见于中年人。室管膜下瘤少见。个别病例可有家族性，推测可能与遗传有关。侧脑室室管膜下瘤常靠近室间孔，多位于侧侧脑室.肿瘤直径多在3-4cm。CT和MR检查，可见肿瘤呈类圆形、椭圆形或分叶状.境界清楚。CT平扫时肿瘤常呈等密度或稍低密度。MRT1加权图呈等信号或稍低信号，T2加权图呈高信号。在T1加权图上常见肿瘤内有小囊样低信号区，为富含黏液的囊状结构。在T2加权图肿瘤信号较均质，呈均质稍高信号.囊状结构呈高信号。CT和MR增强扫描肿瘤通常不强化，少数也可表现有肿瘤内部分轻微强化。鉴别诊断 室管膜下瘤好发于室间孔附近，需要与室管膜下巨细胞星形细胞瘤和中枢神经细胞瘤鉴别，增强扫描肿瘤不强化是其与这两种肿瘤鉴别的重要征象。室管膜下巨细胞星形细胞瘤常见于青少年或儿童，临床表现有癫痈、皮下结节和智力低下，室管膜下常见多发结节样钙化。侧脑室脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤均好发于三角区，增强扫描也均表现明显的强化，另外，脉络丛乳头状瘤主要见于小儿。11.2.5室管膜下巨细胞星形细胞瘤结节性硬化是一种先天性、家族性、遗传性疾病。临床以皮脂腺瘤、癫痫及智力低下三联症为特征。结节性硬化病人中，约10%一15%室管膜下结节可以转化为室管膜下巨细胞星形细胞瘤。肿瘤位置特殊，常位于侧脑室孟氏孔附近。病灶呈圆形或不规则形，境界清楚，通常直径2-3cm，也可更大。CT平扫呈等密度或稍高密度，肿瘤实质比较均质。瘤内可钙化，但少见。MR显示该肿瘤在T1加权图上为稍低信号，T2加权图上为稍不均质之高信号，这种稍不均质可能是由于肿瘤内钙和铁的沉积。室管膜下巨细胞星形细胞瘤呈均质性强化。而未转化为该瘤的结节(实际上为错构瘤结节)不显示强化。故增强扫描很重要，应作为常规扫描 因本病是伴随结节性硬化的一种肿瘤，其他部位室管膜下或脑实质同时有多发钙化或未钙化的结节存在，少数室管膜下巨细胞星形细胞瘤内可以出血和囊变。肿瘤位于孟氏孔附近是提示诊断的重要提示 鉴别诊断主要应考虑中枢神经细胞瘤，后者也起源于孟氏孔区，与室管膜下巨细胞星形细胞瘤有相同的发生部位，但室管膜下巨细胞星形细胞瘤发生在结节性硬化患者，CT可显示钙化的室管膜下结节，发病年龄较中枢神经细胞瘤年轻，多见于青少年，通常见于20岁以前，增强扫描呈显著强化。11.2.6中枢神经细胞瘤中枢神经细胞瘤为良性肿瘤，大体病理标本肿瘤境界清楚，分叶状，灰红色，质软脆，有或无钙化，囊变较常见。中枢神经细胞瘤好发于青壮年，平均年龄约30岁左右。男女发病率无差异。肿瘤生长缓慢，病史可长达数十年之久，临床症状通常有头痛、恶心、呕吐、视力下降等，这些症状的出现一般与梗阻性脑积水的进展有关。肿瘤多位于透明隔孟氏孔附近，向双侧侧脑室内突出或以一侧侧脑室为主。也可向第三脑生长.常表现为附着于透明中隔.以宽基底或细蒂与透明中隔相连。由于肿瘤分化较好，生长空间较大，故发现时肿瘤一般体积较大。肿瘤形态常不规则，一般有分页，往往呈土豆状。CT平扫多呈等密度或稍高密度，境界清楚，不规则分叶状。半数以上瘤体内可见散在钙化灶。瘤体内囊变较多见，呈低密度区。MR T1加权图肿瘤实质呈等信号或稍低信号。囊变区呈性低信号，T2加权图肿瘤实质呈等信号或稍高信号.囊变区呈高信号由于肿瘤内钙化和囊变较常见，故T1加权图和T2加权图信号常不均质。CT和MR增强扫描肿瘤多呈较均质或不均质轻到中度强化 中枢神经细胞瘤主要应与室管膜下巨细胞星形细胞瘤鉴别.后者也起源于孟氏孔区，与中枢神经细胞瘤有相同的发生部位，但室管膜下巨细胞星形细胞瘤发生在结节性硬化患者，CT可显示钙化的室管膜下结节，发病年龄较中枢神经细胞瘤年轻.多见于青少年，通常见于20岁以前.增强扫描呈显著强化。鉴别诊断还应考虑脑膜瘤、室管膜瘤、乳头状瘤。侧脑室脑膜瘤与中枢神经细胞瘤的CT密度和MR信号类似。但发病部位不同，脑膜瘤多位于侧脑室三角区，而中枢神经细胞瘤位于透明中隔孟氏孔附近。增强扫描时，脑膜瘤比中枢神经细胞瘤强化显著。脑膜瘤囊变少见，而中枢神经细胞瘤囊变较常见。室管膜瘤好发于侧脑室三角区，主要见于儿童，跨室壁生长.通常容易与中枢神经细胞瘤鉴别。乳头状瘤也好发于侧脑室三角区，常见于儿童，大量分泌脑脊液是其特性表现。11.2.7血管畸形动静脉畸形及海绵状血管瘤可发生于侧脑室。但少见。动静脉畸形多位于侧脑室后部或三角区。病变常同时累及脑室及周围脑实质，形状很不规则，境界不清，常见条样等密度血管影。CT平扫时多呈高、低、等多种密度同时存在之混杂密度.病灶周围一般无水肿。增强扫描时呈不均质强化，且常可见到多条迂曲之血管强化影。MR检查时，动静脉畸形之血管成分在T1加权图和T2加权图上均表现为流空低信号.但当动静脉畸形内有血栓形成和出血时.也可在T2加权图表现为高信号。侧脑室海绵状血管瘤少见。瘤内可见出血和钙化，常见含铁血黄素沉积及胶质增生。无供血动脉或引流静脉的异常增粗。因病灶内常有出血，在CT平扫时常表现为侧脑室稍高密度或高密度肿块，圆形略不规则。境界清楚，病灶内常见钙化。MR各序列均呈高信号，尤其是T1加权图呈高信号，是海绵状血管瘤的特征，与其他侧脑室内肿瘤容易区别。11.2.8侧脑室其他肿瘤1.转移瘤 可发生于侧脑室。单发或多发。可位于侧脑室任何部位，完全位于侧脑室内，或部分位于脑室，部分位于侧室壁脑实质。CT平扫时通常呈等密度或稍高密度结节，圆形，边缘光整，境界清楚。MR T1加权图呈等或稍低信号，T2加权图呈高信号。CT和MR增强扫描呈均质显著强化，中心有坏死时也可呈环形强化。脑实质内多同时有多发转移灶存在。2.畸胎瘤 偶可发生于侧脑室。因其为中线肿瘤，故常由透明中隔同时向两侧侧脑室内生长.在侧脑室内形成肿块。肿块常以实质为主。CT平扫时呈等密度，内可有斑点状钙化，境界清楚，形态不规则，肿瘤可有囊肿性成分存在，瘤内出现牙齿、骨结构和脂肪成份为其典型表现。增强扫描时实质部分轻度强化或不强化，是其与其他侧脑室内肿瘤区别的重要依据。MR检查时，畸胎瘤的最大特点是T1加权图和T2加权图肿瘤信号都很不均质高、等、低信号同时存在，反映了肿瘤成分复杂的特点。3.脑室内神经鞘瘤罕见.可呈分叶状，等密度或稍高密度，增强扫描呈不均质强化。11.2.9侧脑室神经上皮囊肿侧脑室囊性占位主要为神经上皮囊肿。神经上皮囊肿可见于任何年龄，但绝大多数脉络膜丛囊肿于成年时发现，平均年龄30岁左右。神经上皮囊肿可以位于脉络膜丛和脑室，偶尔也可以位于脑实质内。侧脑室神经上皮囊肿的典型位置在侧脑室后部。CT平扫时表现为局部侧脑室扩大，囊壁可不显示.若显示时呈薄线状等密度影。M R T1加权图及质子图常能清楚显示部分囊壁，呈弧线状等信号.位于侧脑室体部凸面向前。囊内液体在各序列MR图像上均呈脑脊液信号.弥散加权图也呈脑脊液样低信号。增强扫描不强化。侧脑室神经上皮囊肿的诊断主要依靠囊壁的显示。仔细观察钙化的脉络膜丛有无移位对确定诊断很有帮助，有移位说明有囊肿存在。