中西医结合晚期产后出血 .ppt

晚期产后出血晚期产后出血2 2目的要求目的要求掌握定义、辩证论治及西医治疗。熟悉中医病因病机、临床表现、诊断及鉴别诊断了解西医病因、预后于转归、预防与调理3 3明确几个概念明确几个概念产褥期产褥期子宫复旧子宫复旧恶露恶露4 4子宫复旧子宫复旧在胎盘娩出后，子宫逐渐恢复至在胎盘娩出后，子宫逐渐恢复至未孕状态的过程，称为未孕状态的过程，称为“子宫复旧子宫复旧”。主要表现为宫体肌纤维缩复与宫内膜的主要表现为宫体肌纤维缩复与宫内膜的再生。再生。5 5恶露恶露分娩后从子宫排出的余血浊液，称为分娩后从子宫排出的余血浊液，称为“恶恶露露”血性恶露：血性恶露：色鲜红，量较多，主要为血液，色鲜红，量较多，主要为血液，持续约持续约37天。天。浆液恶露：浆液恶露：色淡红，少量血液，较多坏死色淡红，少量血液，较多坏死蜕膜组织及宫颈阴道分泌物，约蜕膜组织及宫颈阴道分泌物，约7天。天。白（黄）色恶露：白（黄）色恶露：粘稠，含大量白细胞，粘稠，含大量白细胞，坏死的蜕膜组织，约坏死的蜕膜组织，约7天。天。6 6晚期产后出血定义晚期产后出血定义 分娩分娩分娩分娩2424小时后，在产褥期内发生的子宫大量出小时后，在产褥期内发生的子宫大量出小时后，在产褥期内发生的子宫大量出小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后血。以产后血。以产后血。以产后1-21-2周发病最常见。也有产后周发病最常见。也有产后周发病最常见。也有产后周发病最常见。也有产后6 6周发周发周发周发病者。病者。病者。病者。属中医属中医属中医属中医“产后血崩产后血崩产后血崩产后血崩”、“产后恶露不绝产后恶露不绝产后恶露不绝产后恶露不绝”等病等病等病等病证。证。证。证。产妇分娩后，突然阴道大量出血者，称为产妇分娩后，突然阴道大量出血者，称为产妇分娩后，突然阴道大量出血者，称为产妇分娩后，突然阴道大量出血者，称为“产产产产后血崩后血崩后血崩后血崩”。产后恶露持续产后恶露持续产后恶露持续产后恶露持续3 3周以上，仍淋漓不尽者，称为周以上，仍淋漓不尽者，称为周以上，仍淋漓不尽者，称为周以上，仍淋漓不尽者，称为“恶露不绝恶露不绝恶露不绝恶露不绝”。7 7历史沿革首见于首见于金贵要略金贵要略妇人产后病脉证治妇人产后病脉证治诸病源候论诸病源候论列列“产后血露不尽候产后血露不尽候”妇人大全良方妇人大全良方立立“恶露不绝恶露不绝”之病，之病，认为病机为气血不调。认为病机为气血不调。景岳全书景岳全书妇人规妇人规较仔细的论述，认为较仔细的论述，认为“气虚不能收摄、血热而血不藏气虚不能收摄、血热而血不藏”，并列，并列方药治之。方药治之。傅青主女科傅青主女科创创“生化汤生化汤”。8 8病因病机病因病机 主要病机：冲任不固主要病机：冲任不固 气血运行失常气血运行失常9 9气虚冲任失固冲任失固血失统摄血失统摄素体虚弱素体虚弱产后失血产后失血过早操劳过早操劳损伤脾气损伤脾气中气下陷中气下陷恶露不绝恶露不绝1010血热热伤冲任热伤冲任迫血妄行迫血妄行素体阴虚素体阴虚过食辛燥过食辛燥肝郁化热肝郁化热损伤冲任损伤冲任经脉经脉恶露不绝恶露不绝1111血瘀胞脉阻滞胞脉阻滞瘀血内停瘀血内停外感风寒外感风寒情志不畅情志不畅胞衣残留胞衣残留寒凝血滞寒凝血滞气滞血瘀气滞血瘀冲任不固冲任不固恶露不绝恶露不绝1212西医病因胎盘、胎膜、蜕膜残留胎盘、胎膜、蜕膜残留子宫胎盘附着面感染或复旧不全子宫胎盘附着面感染或复旧不全剖宫产术后子宫伤口裂开剖宫产术后子宫伤口裂开其它：产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜其它：产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤。下肌瘤。1313子宫下段横切口剖宫产，横切口裂开引起子宫下段横切口剖宫产，横切口裂开引起大出血，应引起重视。大出血，应引起重视。原因主要有：原因主要有：子宫下段横切口两端切断子宫动脉向子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。下斜行分支，造成局部供血不足。横切口选择过低或过高。横切口选择过低或过高。缝合技术不当。缝合技术不当。1414诊断诊断病史病史症状症状检查检查鉴别鉴别1515诊断要点诊断要点（一）病史：（一）病史：素体虚弱、滞产、剖宫素体虚弱、滞产、剖宫产史、产后出血、胎盘产史、产后出血、胎盘胎膜残留史。胎膜残留史。1616诊断要点诊断要点（二）症状（二）症状：产后产后血性恶露血性恶露逾三周仍淋漓不止，逾三周仍淋漓不止，亦可突然大量出血，常伴小腹或坠或亦可突然大量出血，常伴小腹或坠或胀或痛。胀或痛。1717诊断要点诊断要点（三）检查：（三）检查：1 1、产科检查：子宫复旧不良，或伴压痛。产科检查：子宫复旧不良，或伴压痛。2 2、实验室：血检查呈贫血或炎症，尿、实验室：血检查呈贫血或炎症，尿HCGHCG定量。定量。3 3、辅检：、辅检：B B超示子宫较正常产褥期同期之超示子宫较正常产褥期同期之子宫大或宫内有残留物；病检有助找病因。子宫大或宫内有残留物；病检有助找病因。1818鉴别诊断 与血液系统疾病相鉴别。与绒毛膜癌鉴别。产褥期内外伤性出血。1919辨证要点：根据恶露的量、色、质、辨证要点：根据恶露的量、色、质、气味辨寒热虚实。气味辨寒热虚实。治疗大法：虚者补之、热者清之、瘀治疗大法：虚者补之、热者清之、瘀者攻之。者攻之。注意：补虚不留瘀，祛瘀不伤正。注意：补虚不留瘀，祛瘀不伤正。必要时中西医结合。必要时中西医结合。辨证论治辨证论治2020分分 型型 论论 治治气 虚血 热血 瘀2121一、气虚妇妇科科证证候候：产产后后恶恶露露过过期期不不止止，量量多多或或淋淋漓漓不不尽尽、色色淡淡红红、质质稀稀，无无臭臭味味+气气虚证虚证 治法：治法：补气养血补气养血摄血止血摄血止血方：方：补中益气汤补中益气汤2222补中益气汤加减补中益气汤加减 加加 ：阿胶、艾叶、鱼古：阿胶、艾叶、鱼古 续断、鹿角霜续断、鹿角霜 另炖：高丽参另炖：高丽参2323二、血热二、血热妇科证候：妇科证候：产后恶露过期不止，量较多，色产后恶露过期不止，量较多，色深红，质粘稠，其气秽臭深红，质粘稠，其气秽臭+阴虚血热证阴虚血热证治法：治法：养阴清热，凉血止血。养阴清热，凉血止血。方药：方药：保阴煎保阴煎景岳全书景岳全书2424保阴煎保阴煎 黄芩、黄柏、生地、熟地、黄芩、黄柏、生地、熟地、白芍、淮山、续断、甘草白芍、淮山、续断、甘草加：地榆、二至丸加：地榆、二至丸 感染加五味消毒饮感染加五味消毒饮 肝郁化热者用丹栀逍遥肝郁化热者用丹栀逍遥2525三、血瘀三、血瘀妇妇妇妇科科科科证证证证候候候候：产产产产后后后后恶恶恶恶露露露露过过过过期期期期不不不不止止止止，淋淋淋淋漓漓漓漓量量量量少少少少，色色色色紫紫紫紫黯，挟有血块，块下痛减，小腹疼痛拒按。黯，挟有血块，块下痛减，小腹疼痛拒按。黯，挟有血块，块下痛减，小腹疼痛拒按。黯，挟有血块，块下痛减，小腹疼痛拒按。治法：治法：治法：治法：祛祛祛祛瘀生新，理血归经。瘀生新，理血归经。瘀生新，理血归经。瘀生新，理血归经。方：方：方：方：生化汤生化汤生化汤生化汤 2626生化汤当归、川芎、桃仁当归、川芎、桃仁炮姜、炙甘草炮姜、炙甘草加：加：1 1、益母草、茜根、鱼古、田七、益母草、茜根、鱼古、田七 2、有热加黄芩、黄柏、黑栀子、有热加黄芩、黄柏、黑栀子2727西医治疗西医治疗 (1)抗生素联合用药。(2)疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者：及时刮宫。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。(3)剖宫术后阴道流血：(4)若系肿瘤，应做相应处理。2828预 防合理选择剖宫产切口、合理缝合，避免两侧撕裂。产后检查胎盘、胎膜有无残缺产后预防感染。加强产后护理2929病案讨论某女，岁，某女，岁，初诊日期：初诊日期：200200年年5 5月日月日 主主 诉：产后天，阴道持续下血不止。诉：产后天，阴道持续下血不止。现现病病史史：患患者者于于3 3月月日日顺顺产产一一女女婴婴，哺哺乳乳，产产后后阴阴道道出出血血不不止止，量量多多，色色淡淡，如如血血水水样样，小小腹腹隐隐痛痛，下下坠坠，气气短短懒懒言言，四四肢肢无力，舌淡，苔白，脉细。无力，舌淡，苔白，脉细。孕产史：孕孕产史：孕 产产 人流人流过去史、个人史、家族史、月经史无特殊。过去史、个人史、家族史、月经史无特殊。妇妇 检检：外外阴阴发发育育正正常常，阴阴道道见见血血污污，宫宫颈颈光光滑滑，宫宫体体前前正正常常稍稍大，双附件正常。大，双附件正常。3030B超示子宫较正常产褥期同期之子宫大、宫内无残留物。实验室：血检查呈贫血、尿HCG定量312IU/L。