原发性肝癌外科 .ppt

第四节 肝 肿 瘤 tumor of liver蒙谦 副主任医师武汉科技大学附属武钢医院 肝胆外科肝肿瘤（tumor of liver）分为良、恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤常见的是肝癌。它又分为原发性和继发性两种。一、原发性肝癌一、原发性肝癌primary carcinoma of the liver 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。全世界每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。概念概念 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤有别于继发性肝癌病因与发病机制病因与发病机制 病毒性肝炎：病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一病因与发病机制病因与发病机制 肝硬化肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%；肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌病因与发病机制病因与发病机制黄曲霉毒素黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验化学物化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主病理病理1.大体形态分类大体形态分类 结节型结节型 巨块型巨块型 弥漫型弥漫型 现在新分类：微小肝癌 直径2cm小肝癌 2cm直径5cm 大肝癌 5cm直径10cm 巨大肝癌 直径10cm巨 大 肝 癌巨 大 肝 癌病理病理2.细胞分型细胞分型 肝细胞型：肝细胞型：占占91.5%91.5%，由肝细胞发展而来，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发少见，由胆管上皮细胞发 展而来展而来 混合型：混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态更少见，癌细胞呈过渡形态转移途径转移途径1血行转移血行转移 肝内转移：肝内转移：最早、最常见，肝内播散、最早、最常见，肝内播散、门脉癌栓门脉癌栓 肝外转移：肝外转移：肺最多见，次之骨、脑等肺最多见，次之骨、脑等2淋巴转移：淋巴转移：肝门淋巴结，其次为胰周、肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结3直接蔓延直接蔓延：横膈和附近脏器；横膈和附近脏器；种植转移：种植转移：腹膜、盆腔腹膜、盆腔临床表现临床表现 起病隐匿，早期缺乏典型症状，就诊起病隐匿，早期缺乏典型症状，就诊 时多为中晚期。时多为中晚期。临床表现临床表现1.肝区疼痛肝区疼痛多为首发症状多为首发症状 性质：性质：持续性胀痛或钝痛持续性胀痛或钝痛 机制：机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速与肿瘤生长速 度和所在部位有关度和所在部位有关临床表现临床表现2.全身和消化系统表现乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，可伴恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；（非特（非特异症状）异症状）晚期贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质；发热：发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收 高热并发胆道感染黄疸黄疸：晚期征象肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸；机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道临床表现临床表现临床表现临床表现腹水特点：腹水特点：增长快、血性增长快、血性临床表现临床表现3.肝肿大肝肿大 为重要基本体征 特点：进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉 4.转移灶表现：转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫。颅内：可有神经定位体征，颅内高 压的表现临床表现临床表现4.伴癌综合征：自发性低血糖 高红细胞血症 高脂血症 高钙血症5.并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。临床表现临床表现 分分 期期 期：（亚临床期）无明显症状和 体征 期：出现临床症状或体征但无 期表现 期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶液质之一者。分分 型型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本 正常硬化型：有肝硬化临床和或化验表 现炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成 倍升高伴或不伴肝硬化。辅助检查辅助检查一、甲胎蛋白（一、甲胎蛋白（AFPAFP）1临床意义：临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率 70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后2诊断标准：诊断标准：（1 1）AFP500g/lAFP500g/l，持续，持续4 4周周 （2 2）AFPAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 （3 3）AFP200g/lAFP200g/l，持续，持续8 8周周3假阳性：假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期肝病活动期4假阴性：假阴性：与肿瘤分化程度、病理与肿瘤分化程度、病理 变化、变化、检测方法有关检测方法有关（二）其它肿瘤标记物：（二）其它肿瘤标记物：GGT、ALP等等 （三）影像学检查（三）影像学检查 1超声显像：超声显像：多与多与AFPAFP结合使用；结合使用；2CT：动态增强扫描有助于鉴别血动态增强扫描有助于鉴别血 管瘤管瘤 3MRI：与与CTCT类似类似 4数字减影肝动脉造影：数字减影肝动脉造影：小肝癌小肝癌 5放射性核素扫描：放射性核素扫描：6肝穿：肝穿：7.腹腔镜腹腔镜 诊断诊断 中晚期肝癌易诊断中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断：早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP500g/l持续1月或200g/l持 续8周 鉴别诊断鉴别诊断1继发性肝癌继发性肝癌2肝硬化肝硬化3活动性肝病活动性肝病 AFP与与ALT同时升高同时升高肝病肝病 AFP升高，升高，ALT下降下降肝癌肝癌 AFP500mg/lmg/l肝癌肝癌 AFP200-400g/lAFP200-400g/l追踪观察追踪观察鉴别诊断鉴别诊断4 4肝脓肿肝脓肿5 5肝良性占位疾肝良性占位疾6 6邻近肝区的肝外肿瘤邻近肝区的肝外肿瘤（一）手术治疗（一）手术治疗 首选和最有效的方法首选和最有效的方法5年生存率30%-40%；微小肝癌术后可达90%；小肝癌为75%左右。治治 疗疗手术适应症：1.一般情况：无重要脏器器质性病变；肝功能正常（A级或经治疗恢复到A级）；无广泛转移；治治 疗疗2.下列情况可作根治性切除：单发微小肝癌、小肝癌；单发向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受破坏的肝组织30%；多发肿瘤，结节3个，局限于一个肝段或肝叶内；治治 疗疗3.必要时作姑息性切除；4.合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓者，可作取出癌栓；5.伴脾亢和食管静脉曲张者，可同时切除脾，并作断流术；治治 疗疗（二）不能手术的肝癌的外科治疗 根据情况采用：肝动脉结扎、化疗栓塞；（B超引导下经皮穿刺）射频、微波、体外高能超声聚焦；冷冻；激光；治治 疗疗（三）根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：检测AFP和B超；一般情况好、肝功能正常、病灶局限者，可再次切除。治治 疗疗（四）肝癌破裂出血治疗治疗（四）化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗预后预后根治性切除者，5年内仍有60%70%复发率。坚持随诊，AFP和B超。根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率达53.2%。（五）肝移植治疗治疗肝癌明星傅彪二、继发性肝癌二、继发性肝癌secondary carcinoma of the liver1.结、直肠癌最易发生肝转移；2.结、直肠癌仅有肝转移者，可行根治性切除，有长期生存可能；3.肝转移结节较小时，无症状；可能无法找到原发灶，而首先发现肝转移灶；4.影像检查有重要价值，而AFP常为阴性；5.继发性肝癌的治疗类似于原发性肝癌；原发灶须同时切除；6.肝继发癌切除术后疗效不佳；三、肝良性肿瘤三、肝良性肿瘤benign tumor of the liver肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver）：病程缓慢；主要为压迫症状；影像或核医学检查，诊断不难；可手术切除，或肝动脉结扎；最危险并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血。谢 谢