二病区护理查房 .ppt

护理查房二病区二病区 2015-05-18 2015-05-18病史介绍 患者男，患者男，4646岁，因眠差、乱语、多疑、行为岁，因眠差、乱语、多疑、行为无序一年，病程无序一年，病程2020年于年于2015-05-12 11:002015-05-12 11:00入院。入院。首次住本院治疗。首次住本院治疗。患者患者2020年前无明显诱因出现夜不入眠，有时年前无明显诱因出现夜不入眠，有时甚至通宵不眠。胡言乱语，内容旁人不能理解，甚至通宵不眠。胡言乱语，内容旁人不能理解，称周围的人都在揪他，认为有人在他的饭菜中称周围的人都在揪他，认为有人在他的饭菜中下毒。坚决不肯吃别人盛的饭，只吃自己盛的下毒。坚决不肯吃别人盛的饭，只吃自己盛的饭。有时大喊大叫称别人是饭。有时大喊大叫称别人是“杀人魔王杀人魔王”。病史介绍生活逐渐变得懒散，不思劳作。孤僻，不与别生活逐渐变得懒散，不思劳作。孤僻，不与别人交流，一人独坐一处。曾在外院予以住院治人交流，一人独坐一处。曾在外院予以住院治疗（具体治疗不详），好转出院后不能坚持服疗（具体治疗不详），好转出院后不能坚持服药，病情反复后主要表现为夜不入眠，无目的药，病情反复后主要表现为夜不入眠，无目的地乱走，有时自言自语说周围人在揪他，在他地乱走，有时自言自语说周围人在揪他，在他饭菜中下毒，有时无故将饭碗摔坏，近日来称饭菜中下毒，有时无故将饭碗摔坏，近日来称有人下毒害他故不愿意吃饭，因无法管理故而有人下毒害他故不愿意吃饭，因无法管理故而送来本院治疗。送来本院治疗。诊断未分化型精神分裂症未分化型精神分裂症呕吐原因待查呕吐原因待查药物治疗05-12 11:30 05-12 11:30 利培酮利培酮(单克单克)，佳静安定口服；，佳静安定口服；天麻素静滴。天麻素静滴。05-13 14:30 05-13 14:30 无故冲动，乱发脾气，并欲伸手无故冲动，乱发脾气，并欲伸手打人，劝说不听，遵医嘱给予冲动行为干预治打人，劝说不听，遵医嘱给予冲动行为干预治疗。疗。05-16 02:00 05-16 02:00 呕吐一次，呕吐物为胃内容物，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，汇报医生未作特殊处理。汇报医生未作特殊处理。08:00 08:00 患者表现不语，患者表现不语，活动较少，拒食拒药。活动较少，拒食拒药。护理评估生命体征：生命体征：T:36.3 T:36.3 P:72 P:72 次次/分分 R:18 R:18 次次/分分 BP:120/80mmHg BP:120/80mmHg营养状况：饮食无规律，有时饮食量较少，营养状况：饮食无规律，有时饮食量较少，常常拒食。常常拒食。睡眠状况：每天总睡眠时间在睡眠状况：每天总睡眠时间在2-7.52-7.5小时之小时之间。间。排泄状况：二便正常。排泄状况：二便正常。护理评估自理状况：生活懒散，个人卫生需督促或协自理状况：生活懒散，个人卫生需督促或协助料理。助料理。意识状况：患者意识清晰。意识状况：患者意识清晰。精神症状：独坐一处，自言自语，有时东张精神症状：独坐一处，自言自语，有时东张西望或无故西望或无故 埋头自笑，被动接触，数问一埋头自笑，被动接触，数问一答或数问不答，有时答非所问，否认自己有答或数问不答，有时答非所问，否认自己有精神病。精神病。护理评估心理社会状况：初中毕业，未婚，平时劳动能心理社会状况：初中毕业，未婚，平时劳动能力一般，与人相处关系一般。力一般，与人相处关系一般。其他方面评估：患者既往体健，无重大疾病史。其他方面评估：患者既往体健，无重大疾病史。家族史：否认。药源性过敏史：否认。服药依家族史：否认。药源性过敏史：否认。服药依从性差。从性差。实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查 05-13 05-13 血钾离子测定血钾离子测定 3.36mmol/L 3.36mmol/L 余辅助检查未见明显异常结果余辅助检查未见明显异常结果护理诊断营养失调（低于机体需要量）与被害妄想、营养失调（低于机体需要量）与被害妄想、进食量少、呕吐等因素有关进食量少、呕吐等因素有关有暴力行为危险（对他人）有暴力行为危险（对他人）与妄想及冲动控与妄想及冲动控制能力有关制能力有关不合作不合作 与自知力缺乏，否认自己有病有关与自知力缺乏，否认自己有病有关护理诊断生活自理能力减损生活自理能力减损 与生活懒散等精神症状有与生活懒散等精神症状有关关思维过程改变思维过程改变 与妄想及自知力缺乏有关与妄想及自知力缺乏有关睡眠节律紊乱睡眠节律紊乱 与被害妄想等精神症状有关与被害妄想等精神症状有关社交障碍社交障碍 与不合理的想法及敏感多疑有关与不合理的想法及敏感多疑有关 营养失调：低于机体需要量相关因素：与被害妄想、进食量少及呕吐等因相关因素：与被害妄想、进食量少及呕吐等因素有关。素有关。护理目标护理目标:患者能够食欲增加，体重稳定，保持患者能够食欲增加，体重稳定，保持良好的营养状态。良好的营养状态。护理措施：护理措施：1 1、评估患者的饮食习惯及现存问题，为患者、评估患者的饮食习惯及现存问题，为患者提供良好、安全、有序的就餐环境，促使患者的提供良好、安全、有序的就餐环境，促使患者的情绪平稳。情绪平稳。营养失调：低于机体需要量护理措施：护理措施：2 2、可安排患者集体进餐，促进患者食欲，增加、可安排患者集体进餐，促进患者食欲，增加安全感，使患者放心进食。同时对患者进行心安全感，使患者放心进食。同时对患者进行心理疏导，并告知患者保证营养的供给对身体康理疏导，并告知患者保证营养的供给对身体康复的重要性。复的重要性。3 3、进餐时注意观察患者进食的量，适时给予鼓、进餐时注意观察患者进食的量，适时给予鼓励、督促，以保证患者进食的量。励、督促，以保证患者进食的量。营养失调：低于机体需要量护理措施：护理措施：4 4、鼓励患者多饮水，以保证水分的摄入。、鼓励患者多饮水，以保证水分的摄入。5 5、必要的遵医嘱予以鼻饲，如置管不合作，忌、必要的遵医嘱予以鼻饲，如置管不合作，忌强行插管，须及时汇报医生。强行插管，须及时汇报医生。6 6、遵医嘱予以补液、止吐、及营养支持等治疗，、遵医嘱予以补液、止吐、及营养支持等治疗，并做好观察。并做好观察。有暴力行为危险（对他人）相关因素：与情绪不稳定及被害妄想有关。相关因素：与情绪不稳定及被害妄想有关。护理目标：患者在住院期间能学会控制情绪的护理目标：患者在住院期间能学会控制情绪的方法，控制方法，控制 暴力行为，不发生冲动伤人行为。暴力行为，不发生冲动伤人行为。护理措施：护理措施：1 1、做好病区的安全管理工作，注意环境的安全、做好病区的安全管理工作，注意环境的安全性，减少不良刺激。性，减少不良刺激。2 2、将患者置于工作人员的视线范围之内，、将患者置于工作人员的视线范围之内，10-10-1515分钟巡视一次。分钟巡视一次。有暴力行为危险（对他人）护理措施：护理措施：3 3、注意观察患者的言行，评估可能引起患者冲、注意观察患者的言行，评估可能引起患者冲动的原因，并及时和医生沟通。动的原因，并及时和医生沟通。4 4、当患者处于冲动状态的时候，可先给予口头、当患者处于冲动状态的时候，可先给予口头限制，同时耐心和患者沟通，劝说无效时可汇报限制，同时耐心和患者沟通，劝说无效时可汇报医生，遵医嘱予以保护。医生，遵医嘱予以保护。有暴力行为危险（对他人）护理措施：护理措施：5 5、实施保护性约束的时候要两人或以上人员协、实施保护性约束的时候要两人或以上人员协同，做好自身防护，同时做好观察并记录。同，做好自身防护，同时做好观察并记录。6 6、健康宣教，教会患者控制和发泄情绪的方法。、健康宣教，教会患者控制和发泄情绪的方法。7 7、鼓患者看电视，分散注意力，或以言语的方、鼓患者看电视，分散注意力，或以言语的方式表达自己的感觉。式表达自己的感觉。8 8、遵医嘱给予药物治疗。、遵医嘱给予药物治疗。不合作相关因素：与自知力缺乏，否认有病有关。相关因素：与自知力缺乏，否认有病有关。护理目标：患者能对疾病有正确认识，主动服药，护理目标：患者能对疾病有正确认识，主动服药，正确理解疾病与治疗的关系。正确理解疾病与治疗的关系。护理措施：护理措施：1 1、掌握患者病情，与患者建立良好的护患关系。、掌握患者病情，与患者建立良好的护患关系。2 2、认真评估患者不合作的原因，并采取相应措施。、认真评估患者不合作的原因，并采取相应措施。3 3、给药时做到认真负责，做到药物到手，服药到、给药时做到认真负责，做到药物到手，服药到口，看药下肚。口，看药下肚。不合作护理措施：护理措施：4 4、服药后认真检查患者的口腔、手、衣袋、药杯。、服药后认真检查患者的口腔、手、衣袋、药杯。患者须在工作人员的视线下活动半小时方可离开。患者须在工作人员的视线下活动半小时方可离开。5 5、病情允许的情况下对患者进行健康教育指导，、病情允许的情况下对患者进行健康教育指导，使患者对疾病有正确认识。使患者对疾病有正确认识。6 6、患者拒绝治疗的时候须耐心劝说，劝说无效时、患者拒绝治疗的时候须耐心劝说，劝说无效时可喂服，必要时汇报医生请医生协助或遵医嘱予以可喂服，必要时汇报医生请医生协助或遵医嘱予以鼻饲。鼻饲。7 7、出院前做好出院指导。、出院前做好出院指导。生活自理能力减损相关因素：与呕吐引起的不适及生活懒散等精神相关因素：与呕吐引起的不适及生活懒散等精神症状有关症状有关护理目标：护理目标：1 1、患者在生活自理能力下降期间身、患者在生活自理能力下降期间身体清洁无异味。体清洁无异味。2 2、患者在住院期间不发生因护、患者在住院期间不发生因护理不当而引起的并发症。理不当而引起的并发症。护理措施：护理措施：1 1、做好晨午间护理，督促或协助患者洗脸、刷、做好晨午间护理，督促或协助患者洗脸、刷牙、更衣等，以保持患者全身清洁无异味。牙、更衣等，以保持患者全身清洁无异味。生活自理能力减损护理措施：护理措施：2 2、做好饮食护理，喂食或协助进食。、做好饮食护理，喂食或协助进食。3 3、督促或协助患者洗澡每日一次。、督促或协助患者洗澡每日一次。4 4、气温变化时及时为患者增减衣服。、气温变化时及时为患者增减衣服。5 5、鼓励患者在能力范围内自我料理。、鼓励患者在能力范围内自我料理。6 6、做好患者在补液治疗期间的生活护理，满、做好患者在补液治疗期间的生活护理，满足患者的合理需求。足患者的合理需求。睡眠形态紊乱相关因素：与多疑、妄想等精神症状有关。相关因素：与多疑、妄想等精神症状有关。护理目标：患者两周内睡眠时间逐渐增加，每日护理目标：患者两周内睡眠时间逐渐增加，每日睡眠达睡眠达8 8小时以上。小时以上。护理措施：护理措施：1 1、保持病室整洁、安静，减少噪音。、保持病室整洁、安静，减少噪音。2 2、合理安排治疗过程，最大限度减少患者在睡眠、合理安排治疗过程，最大限度减少患者在睡眠时间的干扰。时间的干扰。睡眠形态紊乱护理措施：护理措施：3 3、睡前及夜间适当限制液体摄入量，并在上床前、睡前及夜间适当限制液体摄入量，并在上床前排尿，防止夜间排尿次数过多而影响睡眠。排尿，防止夜间排尿次数过多而影响睡眠。4 4、白天合理安排作息时间，午睡时间不可过长，、白天合理安排作息时间，午睡时间不可过长，防止白天睡眠过多而影响夜间睡眠。防止白天睡眠过多而影响夜间睡眠。5 5、向患者解释睡眠或休息紊乱的成因和可能的避、向患者解释睡眠或休息紊乱的成因和可能的避免方法，如：免方法，如：起居有规律。起居有规律。睡前放松。睡前放松。避免避免饮用刺激性的饮料等等。饮用刺激性的饮料等等。6 6、遵医嘱服药，给药时看药下肚，以确保治疗效果。、遵医嘱服药，给药时看药下肚，以确保治疗效果。思维过程改变相关因素：对内部或外部刺激的不正确理解、猜相关因素：对内部或外部刺激的不正确理解、猜疑、妄想等因素有关。疑、妄想等因素有关。护理目标：患者能保持现实定向力，正常与人沟护理目标：患者能保持现实定向力，正常与人沟通。通。护理措施：护理措施：1 1、以一种平静、细心照料的方式与患者接近。、以一种平静、细心照料的方式与患者接近。2 2、避免许下不能兑现的诺言。、避免许下不能兑现的诺言。3 3、如患者对医务人员抱猜疑态度的时候，开始、如患者对医务人员抱猜疑态度的时候，开始接触应少而简单，待其疑虑减少再逐渐增加接触接触应少而简单，待其疑虑减少再逐渐增加接触。思维过程改变护理措施：护理措施：4 4、仔细观察患者言语与非言语表现，如自言自语、仔细观察患者言语与非言语表现，如自言自语、无故自笑。指导其把注意力从表达妄想转移到以无故自笑。指导其把注意力从表达妄想转移到以讨论现实为中心的情境。讨论现实为中心的情境。5 5、避免让患者以为你确认或同意扭曲的现实，要、避免让患者以为你确认或同意扭曲的现实，要巧妙地表示质疑。巧妙地表示质疑。6 6、帮助患者更有效地沟通。、帮助患者更有效地沟通。7 7、帮助患者限制自己的行为。、帮助患者限制自己的行为。8 8、提供给患者有帮助的健康指导。、提供给患者有帮助的健康指导。社交障碍相关因素：与多疑、妄想、缺乏社交技巧有关。相关因素：与多疑、妄想、缺乏社交技巧有关。护理目标：患者能以改变后的沟通方式表达自护理目标：患者能以改变后的沟通方式表达自己的需要。己的需要。护理措施：护理措施：1 1、与患者讨论他感兴趣的但又不需要许多回忆、与患者讨论他感兴趣的但又不需要许多回忆的事情。的事情。2 2、当谈论过去的经历时，帮助患者与此时此地、当谈论过去的经历时，帮助患者与此时此地联系起来。联系起来。3 3、帮助患者参与适合其认知水平的社会活动。、帮助患者参与适合其认知水平的社会活动。社交障碍护理措施：护理措施：4 4、当患者特别窘迫时，帮助病人摆脱困境。、当患者特别窘迫时，帮助病人摆脱困境。5 5、避免过多的刺激，如噪音、光线、活动等。、避免过多的刺激，如噪音、光线、活动等。6 6、制定每日活动计划时要包括活动时间和安静休、制定每日活动计划时要包括活动时间和安静休息的时间，要考虑病人的特长，兴趣和能力。息的时间，要考虑病人的特长，兴趣和能力。7 7、增强患者的社交能力，可以鼓励患者多参加工、增强患者的社交能力，可以鼓励患者多参加工娱活动，多与病友及工作人员谈心，鼓励多参加娱活动，多与病友及工作人员谈心，鼓励多参加集体活动如打牌，下棋，看电视，做操，调动其集体活动如打牌，下棋，看电视，做操，调动其积极性，恢复社会功能。积极性，恢复社会功能。谢谢！再见再见