产道裂伤修补术 .ppt

产道裂伤修补术2012年10月份隆昌双英医院软产道损伤出血表现发生时间:胎儿阴道娩出后立即出现阳性体征:宫颈、阴道、会阴裂伤出血性质:持续性出血血块性质:新鲜血造成软产道损伤的原因1、宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤，多由于器械助产；会阴保护不当导致。2、生殖道血肿，分娩时损伤到皮下的静脉，而粘膜保持完整，会导致血肿，严重者可超过穹窿或达阔韧带。3、剖宫产术中裂伤、切口延长，常见于产程过长；胎位不正；胎头过低者。软产道损伤的原因4、子宫破裂，按照破裂的程度分为完全性子宫破裂，即子宫肌层完全裂开和先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂。可由子宫疤痕、92%为剖宫产史，其他还有既往创伤性手术史、钝性创伤、过强过频宫缩、滞产、催产素的应用过多或不当。自发性子宫破裂少见，发生率约为1/900。5、子宫内翻，多为医源性的，经常在第三产程，手取胎盘时动作粗暴、强行剥离造成的，其危险因素有多产、胎盘位于宫底，子宫内翻会牵拉盆腹腔内组织，引起血管迷走神经反射，导致血管扩张、阴道出血增多，造成严重的低血容量性休克。造成软产道损伤的高危因素1、有会阴组织弹性差，急产、产力过强。2、会阴扩张不充分，宫颈未开全就屏气用力。3、巨大儿、阴道助产，包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较明显，易导致会阴裂伤出血。造成软产道损伤的医源性因素有会阴切开指征及切开时机掌握不好，缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，梗阻性难产、子宫疤痕发生子宫破裂出血。软产道损伤的临床表现胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血，应考虑软产道损伤，仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴。宫颈及阴道裂伤有时可延及穹隆甚至子宫下段，处理困难。如果有生殖道逐渐增大的血肿，产妇会主诉肛门坠胀感，阔韧带血肿的产妇感下腹疼痛，宫体旁可触及肿块。子宫破裂的症状和查体可能并不典型，可有病理缩复环，腹部有压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，或子宫旁可及一个包块，并且导尿不消失，或伴有血尿。还可有横膈刺激症状，胸痛，血容量不足的表现、胎儿宫内窘迫、胎先露可能不在骨盆入口处、在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫。超声检查在子宫旁可见一个低回声包块，腹腔游离液阳性，甚至在子宫下段处可见裂口。并发症和死亡率都很高，必须重视！检查评估会阴撕裂了解会阴部解剖会阴体位于阴道和肛门之间，主要由球海绵体肌，会阴浅横肌肛提肌和肛门外括约肌组成。会阴撕裂分度 处理：（一）会阴度裂伤缝合术如为外阴皮肤撕裂，一般用1号丝线做简短皮内缝合即可。当阴道黏膜裂伤时，则用00号可吸收线间断或连续缝合。（二）会阴度裂伤缝合术术者左手示、中指置于阴道裂伤的两侧缘，向后下方压迫阴道壁，充分暴露伤口，辨清解剖关系。如肌层撕裂较深，可先用00号可吸收线间断缝合裂伤的肌层，再用00号可吸收线自裂伤的顶端连续或间断缝合阴道黏膜。如肌层撕裂较浅，也可与阴道黏膜合为一层做连续缝合，但须将裂开的肌层全部缝合，勿留死腔。（三）会阴度裂伤缝合术如有直肠前壁撕裂，应先用小圆针细线间断褥式缝合直肠前壁，注意不要穿透直肠黏膜。然后用两把鼠齿钳分别夹住两侧肛门括约肌断端，用7号丝线8字缝合2针。缝以7号丝线间断缝合肛提肌。再以00号可吸收线连续缝合阴道黏膜。最后用1号丝线间断缝合皮肤。度和度裂伤虽然较严重，但出血可能不多，没有及时正确缝合可留有后遗症。术中要点：1.术后感染是手术失败的主要原因，因此，在修补缝合之前，应用消毒液重新彻底清洗伤口，书中强调严格无菌操作，术后应给予广谱抗生素。2.仔细检查软产道，先用无菌带尾纱布卷填入阴道顶端，以阻止来自自贡的出血影响手术视野。检查时应有良好的照明，用阴道拉钩牵开阴道壁，在直视下自上而下依次仔细检查阴道前后壁及左右两侧壁，以免遗漏。尤需注意有时裂伤可能被阴道拉钩遮住，应一动拉钩全面检查。3.辨清解剖关系是手术成功的关键，因此，一定要分清各层组织，尤其要准确辨识肛门括约肌断端，然后进行正确的8字缝合。4.如果阴道撕裂上延较深，不能暴露裂伤的顶端时，可在肉眼所及之处先缝一牵引线，向下牵拉此线即可将裂伤的顶端充分暴露，再自顶端向下缝合即可。5.如果会阴裂伤较深，为避免风险穿透直肠，将左手示指深抵裂伤的基底，靠指尖感觉，体会缝合深度，使缝针紧贴该手指通过，以达到既不穿透直肠壁，又能确实缝到裂伤的基底而不留死腔。缝合后应常规行肛检以确认无缝线穿透直肠壁，若有缝线穿透，应当立即拆除，重新缝合。6.前庭球、阴道海绵体或尿道口旁的裂伤有时会引起较多的出血，可用小圆针细线间断缝合，或再辅以兜吊丁字带压迫止血。软产道裂伤导致产后出血处理的流程图:软产道损伤的预防 1、目前还没有很好的方法能有效防止产后出血的发生，但下列措施可减少产后出血量，降低产后出血的发生率。2、加强孕产期保健，产前检查血红蛋白，纠正贫血。3、产前检查血型，对有出血高危因素的患者因提前做好准备，包括配血和第二产程时建立静脉通道。4、正确处理产程，防止产妇疲劳和产程延长，合理使用宫缩剂及镇静剂。软产道的预防 5、掌握会阴侧切的时机，仅在胎心率图形不可靠或会阴过紧影响分娩的情况下才考虑会阴侧切。不适当的会阴侧切可能导致伤口出血过多和伤口严重裂伤。6、宫颈口开大行剖宫产手术者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开；胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶胎头。7、重视子宫手术史的孕妇，警惕子宫破裂，还有规范催产素的应用、产程的监护处理也很重要。