休克病人的护理三月 .ppt

休休 克克 病病 人人 的的 护护 理理休克休克即机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的综合症。一、休克定义一、休克定义按原因分类低血容量休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血量锐减。二、二、休克病因与分类休克病因与分类低血容量休克低血容量休克1急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。2大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。3大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。4严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。感染性休克（又称中毒性休克）感染性休克（又称中毒性休克）由于严重的细菌感染（如败血症，腹膜炎等）引起，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。心源性休克心源性休克由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。神经源性休克神经源性休克由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。过敏性休克过敏性休克某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。三、病理生理三、病理生理虽然休克发生的原因可以不同，发展过程也不太一样，但微循环的变化基本一致。微循环变化通常分为三个阶段：微循环收缩期（痉挛）微循环扩张期微循环衰竭期休克因素有效循环血量交感、肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺微血管痉挛外阻力AV短路开放回心血量保证重要器官血运微循 环缺血组织细胞缺血缺氧代谢产物酸积蓄痉挛期痉挛期扩张期扩张期由于细胞缺氧局部酸性产物前括约肌舒张、V端仍关闭微循环内瘀血瘀血性缺氧毛细血 管通透性血浆外渗血浓缩血容量衰竭期衰竭期血浓缩血液粘滞度血流缓慢纤维蛋白沉、积血小板凝集DIC 血栓形成消耗大量凝血因 子自发性纤溶广泛性出血组织细胞缺血坏死重要器官损害重要器官损害 微循环障碍10，缺血、缺O2严重，重要器官受损，即出现MSOF（多系统器官功能衰竭）肺呼吸窘迫综合征（ARDS）肾肾衰（ARF）心心衰脑脑水肿、颅内高压肝肝衰、肝昏迷胃肠道应急性溃疡 四、临床表现四、临床表现神志皮肤粘膜 血压脉搏呼吸尿量休克早期 清楚伴烦躁激动开始苍白发凉变化不大脉压缩小稍快100有力深快正常休克期尚清楚表情淡漠苍白，发冷肢端厥冷收90-70脉压小100120细弱急促尿少休克晚期 模糊甚至昏迷显著苍白肢端青紫厥冷到膝肘收20mmHg或测不到速而细弱、摸不清急促尿少或无尿五、实验室检查五、实验室检查1、周围血象（WBC、N、Pt）粪、尿检查2、动脉血气分析（PaO2、PaCO2)3、动脉血乳酸测定(正常值1.0-1.5mmol/L)4、血浆电解质测定（Na+、K+、Cl-、Ca+）5、DIC监测（Pt、纤维蛋白原1.5g/L、凝血酶原时间)6、CVP（正常值5-12cmH2O)7、PCWP(正常值8-12cmH2O)8、心排量（Co 4-6L/min）和心脏指数（CL2.5-3.5L/min)六、护理要点六、护理要点(一一)一般措施一般措施：体位平卧或“”型位保持呼吸道通畅 吸氧保持正常体温(二）补充血容量二）补充血容量：（最基本措施）原则：失什么补什么，失多少补多少建立良好通路，根据CVP、BP、尿量等指标（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病（最根本措施）低血容量性补液、输血、止血感染性抗生素、激素、切除病灶及引流病灶创伤性镇静、止痛、止血、包扎、固定过敏性停药注射肾上腺素及抗过敏药心源性治疗和处理心脏疾病、抗心衰（四）纠正酸中毒（四）纠正酸中毒 首选苏打水 紧急下先用5苏打水150-250ml补给，以后根据CO2CP计算补给(先补一半)(五）应用血管活性药物五）应用血管活性药物1、收缩剂能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后BP仍60mmHg者。常用药：间羟胺、去甲肾上腺素或多巴胺(大剂量)等2、扩张剂解除小血管痉挛、疏通微循环、增加组织灌流量，但须在扩容和纠酸基础上应用，常用药物：多巴胺(小剂量)、酚妥拉明、山莨菪硷、硝普钠等3、强心药增强心肌收缩和增加心搏量。常用药：多巴胺(中剂量)、西地兰等（六）其他药物（六）其他药物1、改善微循环应用低分子右旋糖酐 DIC阶段应用肝素（1mg/Kg）6h一次 晚期纤溶时用止血剂2、皮质激素和其他药物的应用 皮质激素的作用：扩张血管改善微循环；保护溶酶体；增强心肌收缩力，增加心排力；增进线粒体功能；促进糖原异生，减轻酸中毒。（短期大量应用）七、护理评估七、护理评估1、健康史2、身体状况 意识表情（清醒昏迷，昏迷清醒）皮肤色泽及温度（红润、苍白、紫绀）血压与脉压 脉搏（休克指数/收缩压）呼吸 体温 尿量及尿比重3、心理和社会支持状况八、护理诊断八、护理诊断1.体液不足：与大量失血、失液有关。2.心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。3.组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。4.气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。5.有感染的危险：与免疫力降低有关。6.体温过高：与细菌感染有关。7.有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。九、护理措施九、护理措施（一）病情观察（一）病情观察 严密观察病情变化，判断病人有没有好转，观察神志、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量变化，准确记出入量。对生命体征的观察，应每15-30min测量一次。尿量是反映肾脏灌流情况的指标。是休克最为敏感的指标。因此休克病人应常规放置导尿管，记录每小时尿量及出入量。休克时尿量减少是必然表现，应靠输液补充血容量。当尿量30mlh，表现病情好转，如果尿量明显减少(20mlh)或无尿，表示病情加重。（二）护理（二）护理1、一般护理a安全护理：b保持呼吸道通畅：应及时清除呼吸道分泌物。必要时可作气管插管或气管切开。C病房环境安静，必须避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。d注意保暖，但不局部加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。2、休克体位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，以增加回心血量和减轻呼吸的负担3、吸氧予间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。（三）用药护理（三）用药护理血管活性药物的应用血管活性药物的应用a.应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。b.使用时从低浓度、慢滴速开始。c.严防药物外渗。d.BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。e.血容量补足情况下方可使用扩血管药物。（四）（四）预防感染预防感染a严格无菌操作b遵医嘱全身应用有效抗生素c协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入d做好皮肤护理，预防压疮e作好一切管道护理，防止逆行感染（五）对症护理（五）对症护理a高热病人应给予物理降温，因体温每升高1，身体代谢增加70%。b昏迷者按昏迷护理常规，头偏向一侧，定时翻身保持口腔卫生及皮肤清洁以预防感染，注意保暖，保持呼吸道通畅。c止痛剧烈疼痛可反射性引起血管扩张，血压下降，加重休克；此外，疼痛也是病人烦躁的原因之一，因此，外伤或术后的休克病人根据病人情况应适当给予止痛药。（六）心理护理（六）心理护理病人虽然处于休克状态，神志模糊，但是也有一定意识。因此医护人员要镇定自若，忙而不乱，快而有序的完成各项抢救工作，给病人和家属以安全感，使病人情绪稳定。End