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临床思维与人际沟通第三讲 授课老师：邵莉授课老师：邵莉 上海交通大学医学院上海交通大学医学院第二节第二节 诊断疾病的纲要诊断疾病的纲要感性认识感性认识理性认识理性认识概概 述述诊断疾病是医师最重要、最基本的诊断疾病是医师最重要、最基本的临床实践活动之一。临床实践活动之一。临床医生要将所获得的各种临床资临床医生要将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。维逻辑的判断。感性认识感性认识感性认识对疾病的认识，亦即临床实践，首先要通过采集病史、体格检查、必要的辅助检查等对病情进行调查和搜集资料。（一）病（一）病 史史病史是诊断疾病的第一步，也是诊断的最基本的原始材料。病史主要通过问诊和阅读以往病历获得。一个详细可靠、条理清楚的病史，在一般情况下已经能解决诊断的基本问题或足以提供确诊的重要依据。（一）病史（一）病史病史采集要全面系统、真实可靠，详尽而完整的病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。症状是病史的主体。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。（一）病（一）病 史史特别在某些疾病的早期，机体还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，在此阶段体格检查、辅助检查等均无阳性发现，问诊所得资料就更重要，可作为诊断的依据。一个好的病史亦可提示在体检中所应特别注意的重点和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目性。（二）体（二）体 检检体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的最基本的检查方法。在病史采集的基础上，应对病人进行全面的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。（二）体（二）体 检检一些体征可为许多疾病所共有的，如肝脏肿大；而有些体征则是某种疾病所专有的，如舒张期隆隆样杂音；各种体征的出现又与病程发展时期相关（二）体（二）体 检检在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，可以应边查边问，边查边思考。体格检查的准确性和有效性，有赖于对解剖学和病理学知识的了解，那么体格检查时就能迅速捕捉到病人存在的阳性体征。（三）辅助检查（三）辅助检查辅助检查通常包括：实验室检查、辅助检查通常包括：实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病影像学检查、内镜检查和组织病理学检查等。理学检查等。辅助检查是对每个病例体检的补辅助检查是对每个病例体检的补充，是诊断疾病的重要手段，在充，是诊断疾病的重要手段，在某些情况下可具有决定性作用。某些情况下可具有决定性作用。（三）辅助检查（三）辅助检查医生不能一味依赖仪器检查而忽略我们的眼、耳、鼻、触觉、脑子五大无价法宝和精细的临床观察，割断病史和体检，把辅助检查结果孤立地予以评价，容易造成漏诊、误诊。要善于在获得病史及体检结果基础上选择合适的、必要的检查，无疑会使临床诊断更快、更准、更可靠。二、理性认识二、理性认识理性认识是通过抽象思维对感性资料进行加工制作而获得的通过科学思维科学思维，从现象中揭示本质，从偶然性中揭示必然性，它以抽象的方式反映对象。（一）整理、分析（一）整理、分析疾病表现是复杂多样的，病人因受精神类疾病表现是复杂多样的，病人因受精神类型、性格特点、文化素养、知识层次、心型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。象。医生必须学会对病史资料的整理、分析，医生必须学会对病史资料的整理、分析，经过经过“弃粗取精、去伪存真弃粗取精、去伪存真”使之条理分使之条理分明，以便分析。明，以便分析。（一）整理、分析（一）整理、分析病人的年龄、性别、职业及症状发生的先后，体征的有或无，均可能与疾病发生有关，有着重要的诊断意义。辅助检查结果必须与病史、体格检查结果结合起来进行分析，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。（二）综合、判断（二）综合、判断医生应通过对各种正、反临床资料（包括症状、体征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能构成的各种比较近似的假定。然后进行分析、比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断打下基础。（二）综合、判断（二）综合、判断许多疾病并没有那么简单，其问题是多方面的，是错综复杂的。抓住其中主要关键，就是为该病的“主要诊断”。其他次要的，则为本病的并发症、伴发病以及与本病无关的夹杂病。（二）综合、判断（二）综合、判断具有明确、肯定的诊断条件者，例如找具有明确、肯定的诊断条件者，例如找到结核杆菌或疟原虫等，即可作出初步到结核杆菌或疟原虫等，即可作出初步诊断，这个初步诊断亦就是最后的确定诊断，这个初步诊断亦就是最后的确定诊断。诊断。如果考虑有二个或二个以上极为近似的如果考虑有二个或二个以上极为近似的疾病时，应该把其中最可能的一个疾病疾病时，应该把其中最可能的一个疾病选为初步诊断，作为当时治疗处理的根选为初步诊断，作为当时治疗处理的根据。据。当同时存在与主病无关的疾病时，可列当同时存在与主病无关的疾病时，可列为其后的附属诊断。为其后的附属诊断。（三）实践验证（三）实践验证认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确，还需要在临床实践中验证。凡初步分析不能确定诊断的病例，须把最接近的那几个初步印象再作进一步的研究。（三）实践验证（三）实践验证通过观察病情的发展、重新体格检查或进行某些辅助检查项目的复查和进一步特殊检查来搜寻各种有关的新资料。这些资料不论属于肯定的或否定的，同样需要重视。（三）实践验证（三）实践验证临床上常常需要严密观察病情变化，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料，或是开展讨论等来解决问题，尤其在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。（四）预后判断（四）预后判断在疾病诊断确定之后，医生对于病情的轻重及其发展应有所估计。预后是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的康复、恶化、死亡特定后果，也包括预测某段时间内发生某种结局的可能性。（四）预后判断（四）预后判断“预后预后”是医生视病情实际来估计病是医生视病情实际来估计病情的转归，情的转归，过分乐观过分乐观常会放松应有的常会放松应有的警惕，警惕，过分悲观过分悲观往往会放弃可能有效往往会放弃可能有效的努力。的努力。同一种疾病，由于患者的年龄、体质、同一种疾病，由于患者的年龄、体质、合并的疾病、接受治疗的早晚等诸多合并的疾病、接受治疗的早晚等诸多因素不同，即使接受了同样的治疗，因素不同，即使接受了同样的治疗，预后也可以有很大的差别。预后也可以有很大的差别。（四）预后判断（四）预后判断由于预后是一种可能性，主要由于预后是一种可能性，主要指病人群体，必须建立在正确指病人群体，必须建立在正确诊断基础上，掌握疾病的性质诊断基础上，掌握疾病的性质和病情的轻重，治疗方法、时和病情的轻重，治疗方法、时机和条件都是不可忽视的因素。机和条件都是不可忽视的因素。诊断的步骤诊断的步骤资料的搜集资料的搜集资料的整理、分析和评价资料的整理、分析和评价作出初步诊断作出初步诊断验证和修正诊断及预后判断验证和修正诊断及预后判断三、医疗诊断内容三、医疗诊断内容（一）病因诊断（一）病因诊断 病因诊断是对致病因素及其所引起的病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称的诊断。如：风湿性心肌炎、病疾病名称的诊断。如：风湿性心肌炎、病毒性肝炎等。毒性肝炎等。（二）病理形态诊断（二）病理形态诊断 病理形态诊断是指诊断时指出病变的病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范围、性质及组织结构的改变。如：部位、范围、性质及组织结构的改变。如：亚急性感染性心内膜炎、右下肺炎等。亚急性感染性心内膜炎、右下肺炎等。三、医疗诊断内容三、医疗诊断内容（三）三）病理生理诊断病理生理诊断 病理生理诊断又称功能诊断，病理生理诊断又称功能诊断，指疾病所引起脏器的功能改变。指疾病所引起脏器的功能改变。如：风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄，如：风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄，右心功能不全（右心功能不全（级）级）慢性肾小球肾炎，肾功能不全，慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症尿毒症三、医疗诊断内容三、医疗诊断内容（四）疾病的分型与分期（四）疾病的分型与分期 不少疾病有不同的型别与病不少疾病有不同的型别与病期，其治疗及预后意义各不相同，期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。诊断中亦应予以明确。如：病毒性肝炎有甲、乙、丙、如：病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊型，肝硬化有肝功能代偿期丁、戊型，肝硬化有肝功能代偿期和肝功能失代偿期。和肝功能失代偿期。三、医疗诊断内容三、医疗诊断内容（五）并发症的诊断（五）并发症的诊断 并发症是指原发疾病的发展，导致机并发症是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。性质不同，但在发病机制上有密切关系。如如型糖尿病可并发糖尿病酮症酸中毒、高型糖尿病可并发糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷渗性非酮症糖尿病昏迷 胃溃疡可并发上消化道出血、穿孔、幽门胃溃疡可并发上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变梗阻、癌变三、医疗诊断内容三、医疗诊断内容 （六）伴发疾病诊断（六）伴发疾病诊断 伴发疾病是指同时存在的、伴发疾病是指同时存在的、与主要疾病不相关的疾病，其与主要疾病不相关的疾病，其对机体及主要疾病可能产生影对机体及主要疾病可能产生影响。响。如冠心病、心绞痛患者同时伴如冠心病、心绞痛患者同时伴发慢性支气管炎。发慢性支气管炎。医疗诊断书写医疗诊断书写病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾病之后，伴发病，排列在最后。医疗诊断书写医疗诊断书写诊断格式举例：诊断格式举例：1.1.风湿性心瓣膜病（病因诊断）风湿性心瓣膜病（病因诊断）主动脉瓣关闭不全（病理形态诊断）主动脉瓣关闭不全（病理形态诊断）左心功能不全，心功能左心功能不全，心功能级（病理生级（病理生 理诊断）理诊断）亚急性感染性心内膜炎（并发症）亚急性感染性心内膜炎（并发症）2.2.龋齿（伴发病）龋齿（伴发病）