危重病人时药物剂量的调整 .ppt
危重病人危重病人CRRT时药物时药物剂量的调整剂量的调整河南省人民医院中心河南省人民医院中心ICU ICU 秦秉玉秦秉玉 血血血血液液液液净净净净化化化化技技技技术术术术应应应应用用用用于于于于临临临临床床床床治治治治疗疗疗疗急急急急慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭已已已已有有有有近近近近半半半半个个个个世世世世纪纪纪纪的的的的历历历历史史史史，而而而而在在在在对对对对危危危危重重重重病病病病患患患患者者者者与与与与急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰（ARFARF）的的的的治治治治疗疗疗疗中中中中，连连连连续续续续性性性性肾肾肾肾脏脏脏脏替替替替代代代代治治治治疗疗疗疗（CRRTCRRT）较较较较传传传传统统统统的的的的间间间间歇歇歇歇性性性性血血血血液液液液透透透透析析析析具具具具有有有有更更更更大大大大优优优优势势势势，且且且且其其其其临临临临床床床床应应应应用用用用范范范范围围围围逐逐逐逐渐渐渐渐扩扩扩扩大大大大，从从从从传传传传统统统统的的的的肾肾肾肾脏脏脏脏替替替替代代代代向向向向肾肾肾肾脏脏脏脏支支支支持持持持发发发发展展展展，参参参参与与与与多多多多学学学学科科科科危危危危重重重重症症症症的的的的抢救。抢救。抢救。抢救。急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不全、全、全、全、SepsisSepsis等，从而在药物的吸收、分布、代谢及等，从而在药物的吸收、分布、代谢及等，从而在药物的吸收、分布、代谢及等，从而在药物的吸收、分布、代谢及排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此CRRTCRRT的应用使药物在体内的代谢情况变得更为的应用使药物在体内的代谢情况变得更为的应用使药物在体内的代谢情况变得更为的应用使药物在体内的代谢情况变得更为复杂。复杂。复杂。复杂。CRRT的概念的概念 CRRTCRRTCRRTCRRT是是是是一种在几小时一种在几小时一种在几小时一种在几小时,甚至几天的时间里连续甚至几天的时间里连续甚至几天的时间里连续甚至几天的时间里连续不断的不断的不断的不断的,根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换作用或液体置换作用或液体置换作用或液体置换,来调节及维持患者血液中的水分来调节及维持患者血液中的水分来调节及维持患者血液中的水分来调节及维持患者血液中的水分,电解质电解质电解质电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡酸硷及游离状态的溶质等的平衡酸硷及游离状态的溶质等的平衡酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部清除部清除部清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法血液净化治疗方法血液净化治疗方法血液净化治疗方法.CRRTCRRTCRRTCRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重养改善及能清除细胞因子，从而改善危重养改善及能清除细胞因子，从而改善危重养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARFARFARFARF患者患者患者患者的预后。的预后。的预后。的预后。CRRTCRRT的基本作用原理的基本作用原理n n小分子物质的清除主要取决于透析流量，而增加小分子物质的清除主要取决于透析流量，而增加小分子物质的清除主要取决于透析流量，而增加小分子物质的清除主要取决于透析流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。超滤量也可以在一定范围内增加清除率。超滤量也可以在一定范围内增加清除率。超滤量也可以在一定范围内增加清除率。n n中分子物质的清除取决于超滤率。中分子物质的清除取决于超滤率。中分子物质的清除取决于超滤率。中分子物质的清除取决于超滤率。n n对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。用。用。用。弥散弥散n n弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。侧的物质有达到相同浓度的趋势。侧的物质有达到相同浓度的趋势。侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流对流n n对流是溶质通过半透膜的一种方式，在跨膜压差对流是溶质通过半透膜的一种方式，在跨膜压差对流是溶质通过半透膜的一种方式，在跨膜压差对流是溶质通过半透膜的一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。CRRTCRRT的分类的分类SCUF-SCUF-SCUF-SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH-CAVH-CAVH-CAVH-连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过CVVH-CVVH-CVVH-CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过CAVHD-CAVHD-CAVHD-CAVHD-连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析CVVHD-CVVHD-CVVHD-CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CAVHDF-CAVHDF-CAVHDF-CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-CVVHDF-CVVHDF-CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过ICUICUICUICU常用的有常用的有常用的有常用的有n nCVVHCVVHCVVHCVVHn nCVVHDCVVHDCVVHDCVVHDn nCVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDFn n连续静脉连续静脉连续静脉连续静脉-静脉滤过（静脉滤过（静脉滤过（静脉滤过（CVVHCVVHCVVHCVVH）溶质清除通过对流。溶质清除通过对流。溶质清除通过对流。溶质清除通过对流。n n连续静脉连续静脉连续静脉连续静脉-静脉透析（静脉透析（静脉透析（静脉透析（CVVHDCVVHDCVVHDCVVHD）溶质清除通过扩散（逆行的渗透液与血液之溶质清除通过扩散（逆行的渗透液与血液之溶质清除通过扩散（逆行的渗透液与血液之溶质清除通过扩散（逆行的渗透液与血液之间的浓度差），清除速度与渗透液和血液的流速间的浓度差），清除速度与渗透液和血液的流速间的浓度差），清除速度与渗透液和血液的流速间的浓度差），清除速度与渗透液和血液的流速有关。有关。有关。有关。n n连续静脉连续静脉连续静脉连续静脉-静脉滤过透析（静脉滤过透析（静脉滤过透析（静脉滤过透析（CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF）两者原理相加。两者原理相加。两者原理相加。两者原理相加。CVVHDCVVHD的适应症的适应症 具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。学不稳定，且腹膜透析有禁忌。学不稳定，且腹膜透析有禁忌。学不稳定，且腹膜透析有禁忌。n n 心输出量低的患者心输出量低的患者心输出量低的患者心输出量低的患者n n高分解代谢的患者高分解代谢的患者高分解代谢的患者高分解代谢的患者n n 做过血管重建手术的患者做过血管重建手术的患者做过血管重建手术的患者做过血管重建手术的患者IHDIHD 与与 CRRTCRRT：溶质清除机制：溶质清除机制 IHD IHD CRRT CRRT小分子溶质小分子溶质小分子溶质小分子溶质扩散扩散扩散扩散扩散扩散扩散扩散 (CVVHD)(CVVHD)(mw 300)(mw 50,000)(mw 50,000)IHD IHD 与与 CRRTCRRT的比较：治疗参数的比较：治疗参数 IHD(ml/min)IHD(ml/min)IHD(ml/min)IHD(ml/min)CRRT(ml/min)CRRT(ml/min)CRRT(ml/min)CRRT(ml/min)血液流速血液流速 (Q(QB B)250-350250-350150-200150-200透析液流速透析液流速 (Q(QD D)500-800500-80015-35 15-35(CVVHD)(CVVHD)绝对超滤率绝对超滤率 (Q(QUFUF)10-3010-3015-35(CVVH)15-35(CVVH)净超滤率净超滤率(Q(QUF UF)10-3010-301-21-2尿素清除率尿素清除率200-250200-25015-3515-35影响药物影响药物CRRT清除的因素清除的因素一，药物性质一，药物性质一，药物性质一，药物性质 1.1.1.1.肾脏在药物清除中所占比重肾脏在药物清除中所占比重肾脏在药物清除中所占比重肾脏在药物清除中所占比重若药物主要通过肾脏清除，则若药物主要通过肾脏清除，则若药物主要通过肾脏清除，则若药物主要通过肾脏清除，则CRRTCRRTCRRTCRRT通常可清除通常可清除通常可清除通常可清除部分。部分。部分。部分。体外清除体外清除体外清除体外清除/总体清除总体清除总体清除总体清除25-30%25-30%25-30%25-30%，应调整药物剂量。，应调整药物剂量。，应调整药物剂量。，应调整药物剂量。药物在机体中的总体清除率是机体各器官系统清除药物能力的总和，包括肝脏、肾脏，以及其它代谢途径。2.2.2.2.蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率受多种因素影响。蛋白结合率受多种因素影响。蛋白结合率受多种因素影响。蛋白结合率受多种因素影响。危重病人通常白蛋白低于正常水平，使非蛋白结危重病人通常白蛋白低于正常水平，使非蛋白结危重病人通常白蛋白低于正常水平，使非蛋白结危重病人通常白蛋白低于正常水平，使非蛋白结合的药物浓度增加，可能合的药物浓度增加，可能合的药物浓度增加，可能合的药物浓度增加，可能CRRTCRRTCRRTCRRT增加了对药物的清增加了对药物的清增加了对药物的清增加了对药物的清除。除。除。除。游离的药物具有生物活性并可以被滤过清除，血浆蛋白结合率高的药物（如洋地黄毒甙，华法林等）则很难被CRRT清除。3.3.3.3.药物的分子量药物的分子量药物的分子量药物的分子量小分子容易以弥散方式通过透析膜孔小分子容易以弥散方式通过透析膜孔小分子容易以弥散方式通过透析膜孔小分子容易以弥散方式通过透析膜孔药物清除与分子大小成反比。药物清除与分子大小成反比。药物清除与分子大小成反比。药物清除与分子大小成反比。大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。大小，否则清除与超滤率相关。大小，否则清除与超滤率相关。大小，否则清除与超滤率相关。大部分药物分子量1500Da，如万古霉素为1448Da.传统透析膜支持分子量6L/h)CRRT(6L/h)可增加至正常剂量（可增加至正常剂量（可增加至正常剂量（可增加至正常剂量（0.5g,Q6H0.5g,Q6H）抗真菌药物抗真菌药物n n二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素B B及脂质体：由于其较高的蛋白结合率，及脂质体：由于其较高的蛋白结合率，及脂质体：由于其较高的蛋白结合率，及脂质体：由于其较高的蛋白结合率，CRRTCRRT对药物清除影响很小，无需调整剂量。对药物清除影响很小，无需调整剂量。对药物清除影响很小，无需调整剂量。对药物清除影响很小，无需调整剂量。n n氟康唑：氟康唑：氟康唑：氟康唑：VdVd低，蛋白结合率低，主要以原型从尿低，蛋白结合率低，主要以原型从尿低，蛋白结合率低，主要以原型从尿低，蛋白结合率低，主要以原型从尿排出。排出。排出。排出。CRRTCRRT时超滤量和氟康唑的滤除几乎成正时超滤量和氟康唑的滤除几乎成正时超滤量和氟康唑的滤除几乎成正时超滤量和氟康唑的滤除几乎成正比关系。随着比关系。随着比关系。随着比关系。随着CRRTCRRT的超滤量增加，应增加氟康的超滤量增加，应增加氟康的超滤量增加，应增加氟康的超滤量增加，应增加氟康唑的用量，可以达唑的用量，可以达唑的用量，可以达唑的用量，可以达800mg/d.800mg/d.药药名名半衰期半衰期（h h）蛋白蛋白结结合率合率(%)(%)VdVd（L/KgL/Kg）肾肾功能功能正常正常剂剂量量HDHD后后追加量追加量CRRTCRRT剂剂量量调调整整青霉素V钾0.650800.50.25 q6h透后给药不用调整阿莫西林115250.260.25-0.5 q8h透后给药不用调整头孢唑啉2800.13-0.220.5-1.5 q6h0.5-10.5-1.5 q12h头孢克洛1250.24-0.350.25-0.5 tid0.25不用调整头孢哌酮1.6-2.5900.14-0.201-2 q12h透后给药不用调整头孢呋辛1.2330.13-0.180.75-1.5 q8h透后给药1.0 q12h头孢他啶1.2170.28-0.41-2.0 q8h1.01-2.0 q24-48h阿米卡星1.4-2.350.22-0.297.5mg/kg q12h2/3正常量30-70q12-18h妥布霉素2.595不清5-40mg qd不清100
