小儿液体平衡的特点和液体疗法 .ppt

小儿液体平衡的特点和液体疗法教学要求1.掌握脱水的分度、静脉补钾的原则、液体疗法的要点（原则、步骤）。2.熟悉小儿体液平衡的特点、几种常用溶液、代谢性酸中毒、钾代谢紊乱。3.了解几种常见病的液体疗法。重点难点脱水的分度、静脉补钾的原则、液体疗法的要点（原则、步骤）。能力培养目标通过本单元的教学，使学生初步具有对小儿体液失衡判断的技能，逐步培养学生们运用液体疗法的能力。P3546一、儿童液体平衡的特点体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、呼吸，特别是肾脏等正常调节功能。由于小儿处于生长发育阶段，代谢旺盛，对水和电解质的需求相对较多，而调节水、电解质和酸碱平衡机制尚未发育完善，体液平衡极易受疾病和外界环境影响而发生紊乱。儿童的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御及纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。一、儿童液体平衡的特点1、体液的总量与分布2、体液的电解质组成3、儿童水代谢的特点（一）体液的总量与分布体液分布于血浆、组织间隙及细胞内，前两者称为细胞外液。年龄越小，体液总量相对越多（主要是间质液）。胎儿：8085%；足月新生儿：7278%，经生理性体重下降后占65%；8岁时达成人水平：60%；成年男性60%，成年女性55%。不同年龄的体液分布（占体重%）年 龄总 量血 浆间 质 液细胞内液足月新生儿78637351岁7052540214岁6552040成人5560510154045（二）体液的电解质组成细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著差别。细胞外液的电解质成分能通过血浆精确测定。细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大的差异。正常血浆的阳离子主要为Na+、K+、Ca+和 Mg+，其中Na+含量含量占该区阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。血浆主要阴离子为Cl-、HCO3-和蛋白质，这三种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子（undetermiined anion，UA）,主要由无机硫和无机磷、有机磷如乳酸酮体等组成。（二）体液的电解质组成组织间液的电解质组成除Ca+较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。细胞内液的阳离子以K+、Ca+、Mg+和Na+为主，其中K+占78%。细胞内液的阴离子以蛋白质、HCO3-、HPO42-和Cl-等阴离子为主。（三）儿童水代谢的特点健康儿童尽管每天的水和电解质摄入有很大的波动，但体内体液和电解质的含量保持相对稳定，及水的摄入量大致等于排泄量。1.水的生理需要量-水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。儿童对水的需要量大，交换率快，其主要原因如下（1）小儿生长发育快；（2）活动量大、机体新陈代谢旺盛；（3）摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量较高；（4）体表面积相对较大、呼吸频率快，使不显性失水较成人多。按体重计算，年龄越小，每日需水量越多。小儿每日的需水量年龄需水量（ml/kg）1岁12016013岁10014049岁 701101014岁 50 90 2.水的排出-机体主要是通过肾脏（尿）途径排出水分，其次是经皮肤和肺的不显性失水和消化道（粪）排水，另有极少量的水贮存于体内供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤及肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。汗液属于显性失水，也是调节体温的重要机制，与环境温度及机体的散热机制有关。小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面积愈大、呼吸频率愈快、体温及环境温度愈高、环境的水蒸气压愈小以及活动量愈大，不显性失水的量就愈多。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动用组织氧化产生的和组织本身含有的水分来抵偿，所以在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿排泄水的速度较成人快，年龄越小，出入量相对越多。婴儿每日水的交换量为细胞外液的1/2，而成人仅为1/7,婴儿体内水的交换率比成人快34倍。婴儿对水的耐受力差，在病理情况下如果进水不足同时又有水分继续丢失时，由于肾脏的浓缩功能有限，因此，比成人更易出现脱水。不同年龄小儿的不显性失水量不同年龄和体重不显性失水量（ml/kgd）早产儿和足月新生儿7501000g8210011250g5612511500g461500g26婴儿1924幼儿1417儿童12143.水平衡的调节-肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液与成分的重要器官。肾脏水的排出与抗利尿激素（ADH）分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有密切关系。正常引起抗利尿激素（ADH）分泌的血浆渗透压阈值为280mOsm/L，血浆渗透压变化1%2%即可影响ADH的分泌。当液体丢失达总量的8%或以上时，ADH的分泌即显著增加，严重脱水使ADH增加呈指数变化。小儿体液调节功能相对不成熟，正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。肾脏功能正常时，水分摄入多，尿量就多；水分入量少或者额外的体液丢失而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，以提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，最终使水的丢失减少。当入水量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，易发生代谢产物的滞留和高渗性脱水。由于小儿肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入量过多又容易引起水肿和低钠血症。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易发生高钠血症和酸中毒。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。由于小儿肾脏浓缩功能较成人差，小儿在排泄同等量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。二、水与电解质平衡失调1、脱水 脱水的程度脱水的性质2、钾代谢异常 低钾血症 高钾血症 3、酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒（一）脱水脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分之外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。体液和电解质丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度，而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质（主要是钠）的相对丢失率。1、脱水的程度脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示，体重下降常是体液和电解质的丢失,而不是身体实质部分的减少。一般根据前囟、眼窝是否凹陷、尿量是否减少，皮肤弹性是否减退、是否有循环衰竭等临床表现进行综合分析判断。常将脱水分为三度：轻度、中度、重度。（1）轻度脱水：表示有3%5%体重减少或相当于3050ml/kg体液的减少。临床表现为前囟和眼窝稍凹陷，哭时有泪，口腔黏膜略干，皮肤稍干燥，弹性尚可，尿量稍减少。精神稍差，略有烦躁不安。（2）中度脱水：表示有5%10%体重减少或50100ml/kg体液的减少。临床表现为精神萎靡，烦躁不安，四肢稍凉。前囟和眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔黏膜干燥，皮肤干燥，弹性较差，尿量明显减少。（3）重度脱水：表示有10%以上体重减少或100120ml/kg体液的减少。临床表现呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮肤发灰或有花纹、干燥、弹性极差，因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉细数、血压下降、四肢厥冷。前囟眼窝深陷，眼睑不能闭合，两眼凝视，哭无泪，口腔黏膜极度干燥，尿极少或无尿。2、脱水的性质脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床上常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质和血浆渗透压常相互关联，因为渗透压很大程度上取决于血清阳离子，即钠离子。脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系。详细的病史常常能提供估计脱水的性质与程度的信息，所以应详细询问患儿的摄入量与排出量、体重的变化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。比如长时间高热而且水分摄入很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗液体时，可以出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄入不足时，可出现低钠血症。等渗性脱水：钠和水成比例的丢失。（血钠：130150mmol/L）。等渗性脱水患儿的细胞外液及循环血容量减少，细胞内液无明显的改变，临床表现与脱水程度的轻重相关，此类型临床最多见。低渗性脱水：失钠大于失水。（血钠：低于130mmol/L）。由于细胞外液呈低渗状态，水从细胞外进入细胞内，使细胞外液容量减少更加明显，同时出现细胞内水肿。其脱水症状比其他类型严重，易发生休克，可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等症状。多见于营养不良伴慢性腹泻患儿；腹泻时补充大量的非电解质溶液的患儿；慢性肾脏疾患和充血性心力衰竭的患儿长期禁盐并且反复利用利尿剂者；大面积烧伤等引起的脱水。高渗性脱水：失水大于失钠。（血钠：大于150mmol/L）。在失水量相同的情况下，其脱水症状较其他两型为轻。但严重脱水时也可以发生休克。由于细胞外液渗透压高，水从细胞内向细胞外转移，出现细胞内脱水，患儿出现皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安，肌张力增高甚至惊厥；严重者出现神经细胞脱水、皱缩，脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，也可以发生脑血栓。多见于病程比较短的呕吐、腹泻伴高热、不显性失水增多而给水不足的患儿以及口服或静脉输入过多等渗或高渗液、垂体性或肾性尿崩症、使用大量脱水剂等患儿。（二）钾代谢异常 1.低钾血症 2.高钾血症 1.低钾血症正常血钾浓度为3.55.5mmol/L，当血钾浓度低于3.5mmol/L时为低钾血症。（1）病因 钾摄入量不足：长期不能进食或进食甚少；经消化道失钾过多：见于呕吐、腹泻或胃肠造瘘等；经肾脏排钾过多：长期应用排钾利尿剂、肾上腺皮质激素等；钾在体内分布异常：钾由细胞外迅速转移如细胞内而产生低钾血症，如家族性周期性麻痹、碱中毒、胰岛素治疗等；1.低钾血症（2）临床表现：低钾血症的临床表现不仅取决于血钾浓度，更重要的是缺钾发生速度、起病缓慢者，体内丢失钾虽然很严重，但临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmol/L是即可出现症状，其主要表现在神经肌肉、心脏和肾脏方面。1.低钾血症神经肌肉：兴奋性减低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸机麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。心血管系统：出现心律失常、心肌收缩力降低，血压降低甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、Q-T间期延长，T波倒置以及ST段下降等。肾损害：低钾血症使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾血症可使肾单位硬化。此外，慢性低钾血症可使生长激素分泌减少。1.低钾血症治疗：治疗原发病，防止钾继续丢失，尽早恢复饮食。轻度低钾血症可多进食含钾丰富的食物，每日口服氯化钾220250mg/kg，分46次。重度低钾血症需静脉补钾 静脉补钾的原则 浓度一般为0.2%（27mmol/L）不超过0.3%（40mmol/L）总量可达到46mmol/kg/日（300450mg/kg）。每日补钾总量静脉滴注时间不应短于8小时。速度应小于每小时0.3 mmol/kg 治疗过程中要严密观察临 床症状和体征的变化，监测血清钾和心电图，随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。严重脱水时，如少尿超过6小时，暂不补钾，有尿后再补钾。应特别注意，钾溶液绝对不能静脉推注。2.高钾血症血钾浓度5.5 mmol/L时称为高钾血症。(1)病因 钾摄入过多：短时间内输入大量钾或输入库存过久的全血等；肾排钾减少：如肾衰、肾上腺皮质功能低下等；钾分布异常：重度溶血、休克等。2.高钾血症(2)临床表现 神经肌肉症状：兴奋性降低，患儿出现精神萎靡、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失，严重者出现迟缓性瘫痪、尿潴留、呼吸肌麻痹等。心电图异常与心律紊乱：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室早和室颤，甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽，心室颤动及心脏停搏等2.高钾血症(3)治疗 主要是纠正高钾血症和治疗原发病。停用钾剂，限制食用含钾丰富的食品，避免输库血。高钾血症的治疗包括：快速静脉应用碳酸氢钠13mmol/kg，或葡萄糖加胰岛素（葡萄糖0.51.0g/kg，每3g葡萄糖加1单位胰岛素），促进钾进入细胞内，使血清钾降低。10%葡萄糖酸钙静脉注射，可对抗高血钾的心脏毒作用。沙丁胺醇5ug/kg，经15分钟静脉应用，或以2.55mg雾化吸入常能有效的降低血钾，并能持续24小时。利用排钾利尿剂促进钾排出。透析疗法：病情严重而上述治疗无效时，可行腹膜透析或血液透析。（三）酸碱平衡紊乱酸碱平衡是指正常体液保持一定的H+浓度。机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，必须通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用使体液的PH值维持在7.4（7.357.45），以保证机体的正常代谢和生理功能。细胞外液的PH值主要取决于血液中最主要的一对缓冲物质，即 HCO3 和H2CO3两者含量的比值。其正常比值为20/1。某种因素使两者比值发生改变或体内代偿功能不全时，体液PH即发生改变，超出7.4（7.357.45）的正常范围，出现酸碱平衡紊乱。肺主要是通过呼出或保留CO2来调节血液中碳酸的浓度，肾则是通过排酸保钠来调节，前者调节作用较后者为快，但两者调节均有一定的限度。各种类型酸碱平衡紊乱的血气分析和PH改变酸碱平衡紊乱的类型 HCO3-/H2CO3 PH HCO3-(mmol/L)Paco2(mmHg)BE（mmol/L)Co2cp(mmol/L)正常20/17(7.357.45)24(2227)40(3540)3 +32228酸中毒代谢性代偿性=失代偿性20/1 呼吸性代偿性=+失代偿性 20/1=或+=呼吸性合并代谢性 20/1=或=碱中毒代谢性代偿性=+失代偿性 20/1+呼吸性代偿性=失代偿性 20/1=或=呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒=或 20/1=或+或1.代谢性酸中毒为最常见的一种酸碱平衡紊乱，由于细胞外液种H+增高或HCO-3降低所致。（1）病因：碱性物质经消化道或肾脏丢失。摄入酸性物质过多。产酸过多或排酸障碍。肾功能障碍等。1.代谢性酸中毒（2）临床症状：根据HCO-3测定值可将酸中毒分为:轻度（1813 mmol/L）中度（13 9mmol/L）重度（9 mmol/L）轻度中毒的症状不明显，常被原发病所掩盖，仅有呼吸稍快，不作血气分析难以作出诊断。重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇发绀，恶心、呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷。严重酸中毒（PH7.2）时，心率转慢，周围血管阻力下降，心肌收缩力减弱和心输出量减少，可发生低血压，心力衰竭和室颤。1.代谢性酸中毒（3）治疗：积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病。采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和H+。一般主张血气分析的PH值7.30时用碱性药物。5%的碳酸氢钠量（ml）=(-BE)0.5 体重一般将碳酸氢钠稀释成1.4%的溶液输入；先给予计算量的一半，复查血气后调整剂量。纠酸后钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补钾、补钙。2.代谢性碱中毒（1）病因：过度的氢离子丢失：呕吐或胃液引流。摄入或输入过多的碳酸氢盐。由于血钾降低，肾脏对碳素氢钠的重吸收增加，如原发性醛固酮增多症等。呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌H+，从而增加了HCO-3重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气后，血Paco2能迅速恢复正常，而血浆HCO-3含量仍高，导致代谢性碱中毒。细胞外液减少及近端肾小管HCO-3的重吸收增加。2.代谢性碱中毒（2）临床症状：轻症除原发病外可无症状，重症表现为呼吸抑制，精神萎靡。（3）治疗 去除病因。停用碱性药物，纠正水电解质平衡失调。静脉输注生理盐水。重症者给予氯化铵静脉滴注。碱中毒时如同时存在低钠、低钾、低氯血症常阻碍纠正，所以必须纠正碱中毒的同时纠正这些离子紊乱。3.呼吸性酸中毒（1）病因：急慢性肺疾患：呼吸道异物、喉头水肿痉挛、肺气肿、肺不张等等。胸腔和胸廓病变：气胸、胸腔积液。中枢性呼吸抑制，如麻醉过度、缺血缺氧性脑病、脑外伤等。神经肌肉病变，如格林巴利、重症肌无力等。呼吸机使用不当。3.呼吸性酸中毒（2）临床表现：除原发病外，缺氧为突出症状。（3）治疗：积极治疗原发病，改善通气和换气障碍，解除呼吸道梗阻，重症患儿应行气管插管、气管切开、人工辅助呼吸等。4.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒主要是由于肺泡通气过度增加二氧化碳分压降低。（1）病因：心理因素所致的呼吸过度。机械通气每分钟通气量过大。水杨酸中毒所致的呼吸中枢过度刺激、对二氧化碳敏感度过高所致呼吸增加。低氧、贫血、一氧化碳中毒时呼吸增快等。4.呼吸性碱中毒（2）临床症状主要是原发病所致的症状。（3）治疗：以治疗原发病为主，伴有其他电解质紊乱者相应纠正。三、液体疗法时常用的溶液常用液体：非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液三、液体疗法时常用的溶液电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症 等渗溶液与等张溶液的区别等渗液是指渗透压相等的液体。即两种液体用理想的半透明膜隔开时，无渗透现象产生（渗透平衡），则互称为等渗液。临床上所说的等渗溶液，是指溶液的渗透压与血浆与泪液渗透压相等的溶液。以前认为红细胞在等渗溶液中能保持其正常形态（不皱缩、不溶血）。但临床研究发现并非如此，因而提出了等张溶液的概念。此概念提出，主要是因为有的分子能够通过细胞膜，如1.9%尿素溶液，按质点数计算与血浆等渗，但因为它能自由通过细胞膜，将红细胞置入其中会立即溶血，所以1.9%尿素溶液是等渗溶液，但不是等张溶液，不能将其输入血液中，而NaCl不能自由透过细胞膜，所以0.9 NaCl既是等渗溶液，也是等张溶液。高张液：无论是电解质还是非电解质，输入人体后，其药物微粒不进入或很少进入细胞内，引起红细胞渗透压相对降低，水分随之外流，使细胞发生皱缩。低张掖：药物微粒过多的进入细胞内，使细胞内渗透压随之升高，部分水分被吸入细胞内，使之肿胀。等张掖：当某种溶液输入人体不引起红细胞的体积和形态变化时。需要注意的是在药剂学上可用葡萄糖提高药液的张力，而儿科学认为葡萄糖属于无张力物质，其实这并不矛盾，因为前者是进入血液时的原始浓度来计算，而后者是以物质的最终氧化是否有张力来计算的。综上所述，等张与等渗的区别是指体内红细胞而言，等渗是指体外对理想的半透明膜来说。等张掖一定是等渗液，而等渗液不一定是等张掖。等渗液是指体外而言，而等张掖是指体内而言，两者的计算标准也有所不同。三、液体疗法时常用的溶液非电解质溶液 常用5%和10%葡萄糖溶液，葡萄糖输入体内后逐渐被氧化成水和二氧化碳，所以为无张力溶液，仅用于补充水分和部分热量，不能起到维持渗透压的作用。混合溶液常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等张含钠液.2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)23150015244:3:2液(2/3张)43250020331:2液(1/3张)12500151:4液(1/5张)145009生理维持液(1/3张)1450097.5假设需要5%碳酸氢钠X毫升1.4%碳酸氢钠Y毫升。5%碳酸氢钠X=1.4%碳酸氢钠Y X=1.4%碳酸氢钠Y5%碳酸氢钠 X=0.28Y口服补液盐 Oral rehydration salt(ORS)WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分 含量(克)NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20 mmol/L，C1-65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L教材所选的ORSNaCl 3.5gNaHCO3 2.5g枸橼酸钾 1.5g葡萄糖 20g水 1000ml四、液体疗法液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。在治疗前要全面了解疾病情况，从病史、临床表现和化验检查等资料进行综合分析，正确判断谁水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度，制定合理的液体疗法，确定补液总量、组成、步骤和速度。一般情况下，肾脏、肺、心血管及内分泌系统对体内液体平衡有较强的调节作用，故补液成分及量如基本合适，机体就能充分的调整，以恢复体液的正常平衡；但如果上述脏器存在功能不全，则要严格的选择成分，根据其病理生理特点选择补液量及速度，并根据病情变化而调整。适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：补液总量补液种类补液速度原则：先浓后淡、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾、出现低钙低镁时相应补充。补充累积损失量根据脱水程度决定 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水50100ml/kg 重度脱水100120ml/kg 先按2/3给予，学龄前及学龄儿童体液组成已接近成人，补液量应酌减1/31/5。另外营养不良儿童由于脂肪少，实际脱水可能比估计的要轻，应减量给予。补充继续损失量 当我们补充累积损失量的同时，由于原发病的存在，以致腹泻、呕吐、胃肠引流等仍然继续存在，体液还在继续丢失，如果我们不补充这部分液体的话，那么又会形成新的累积损失。而这种丢失量因原发病的不同，丢失的量也不同，补充时应按实际损失量，用组成成分与其相似的液体补充。腹泻患儿大便不好估计，可根据大便次数及脱水恢复情况进行评估，一般按每天1040ml/kg计算，用1/31/5张液，在24小时内给与。各种损失液的成分（mmol/L）体液 Na+K+Cl 蛋白质胃液 2080 520 100150 胰液 120140 515 90 120 小肠液 100140 515 90130 胆汁液 120140 515 80120 回肠瘘口液 45135 515 20115 腹泻液 1090 1080 10110 出汗 1030 310 1025 烫伤 140 5 110 35 生理需要量 生理需要量包括热量、液量及电解质的需要量。生理需要量尽量口服补充，不能口服者或口服不足者可静脉滴注。必要时可用部分或全静脉营养。用葡萄糖液供应热量，婴幼儿每天基础代谢所需要的热量为230.12 251.04kJ/kg（5060kcol/kg），按照每代谢418kJ（100kcol）热量需要120150ml水计算，为满足基础代谢需要，每天供给液量应该为6080ml/kg。每天出汗、正常大小便损失的电解质不多，Na+3.5mmol/100kcol,K+2.5mmol/100kcol,因此，补充液体渗透压约为1/41/5张含钠液即可。第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理需要量累积损失量继续损失量生理需要量总量(ml)轻度脱水501030608090120中度脱水5010010306080120150重度脱水10012010306080150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度补液总量轻度脱水 补 90120ml/kg中度脱水 补120150ml/kg重度脱水 补150180ml/kg累积损失量：等渗性脱水 1/2张 常用2：3：1液；低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液；高渗性脱水 1/51/3张 2：6：1液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不显性失水、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；液体种类选择：补液速度根据脱水程度分为两种速度；中度脱水以下分两步：补累计损失量阶段和维持量阶段。重度分三步，要加上扩容阶段。扩容阶段:（快速补液）对重度脱水有循环障碍者。目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能。液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml；速度：3060分钟内静脉注入；补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度 重度=（总量-扩容直推量）/2，约为总量的1/2；中度=总量1/2 液体选择：取决于脱水性质,根据Na+检查结果；速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh），高渗性脱水补液速度宜稍慢。维持补液阶段：脱水已基本纠正补充生理和继续损失量补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/21/3张含钠液速度：余下的1216小时输完，约为5ml/（kgh）。纠正酸中毒：简易计算公式5%NBml=(40-CO2CP)0.5BW(kg)5%NBml=负剩余碱0.5体重(kg）先给半量之后，可根据血气分析进行调节；紧急情况下可以给5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L纠正低钾：补钾:补氯化钾轻度低钾血症：200300mg/（kgd）23ml/（kgd）10%KCl严重低钾血症：300450mg/（kgd）34.5ml/kg.d10%KCl轻症患者可口服补钾补钾原则（注意事项）：见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.150.3%（0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；静脉补钾时间：46天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）钙、镁补充出现抽搐：10%葡萄糖酸钙10ml+25%葡萄糖10ml静脉推注或滴注抽搐无好转：25%硫酸镁0.20.4ml/kg深部肌肉Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！第二天补液：主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：6080ml/kg1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸 举例1 有一10月婴儿，因“腹泻水样便伴尿少1天”入院，查体见体重10kg，患儿神志清楚，精神差，前囟1.51.5cm，明显凹陷，眼窝凹陷，哭泪少，口腔黏膜干燥，皮肤弹性减退，无皮肤发花，四肢冰凉，心肺腹未见明显异常。Na+136mmol/L，K+3.8mmol/L，Cl98mmol/L.1、几度脱水？2、什么性质的脱水？3、应该补什么液体？4、总量补多少？累积损失量多少？5、具体如何补？脱水等渗性脱水2：3：1液总量10kg120ml/kg=1200ml 累积损失量1200ml2=600ml2+3+1=6 600ml6=100ml 盐 100ml2=200ml 糖 100ml3=300ml 碱 100ml1=100ml(1.4%碳酸氢钠)100ml0.28=28ml（5%碳酸氢钠）100ml28ml=72ml 300ml72ml=372ml812小时内补累积损失量处方：生理盐水 200ml 5%葡萄糖 372ml 5%碳酸氢钠28ml 10%氯化钾 10ml iv gtt 25滴/分1216小时，补充生理维持液维持量1200ml600ml=600ml600ml3=200ml盐 200ml1=200ml糖 200ml2=400ml1216小时补充维持量 处方：生理盐水 200ml 5%葡萄糖400ml 10%氯化钾10ml iv gtt 15滴/分 举例2 有一11月的婴儿因“腹泻5天，无尿，昏睡2小时”入院。查体：体温：37.8C 脉搏：140次/分 呼吸：36次/分，体重 11kg，神智不清，嗜睡，反应差，前囟1.51.5 cm，深陷，眼窝深陷，哭无泪，皮肤发花，弹性极差，四肢冰凉，心率14次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，腹胀，肝脾未触及，肠鸣音弱。电解质检查：Na+123mmol/L Cl101mmol/L K+3.2mmol/L1、该患儿属于几度脱水？2、该患儿属于什么性质的脱水？3、该患儿补液总量是多少？4、该患儿该补哪种混合液体？5、该患儿应该先作哪些治疗？6、该患儿累积损失量该补多少？7、维持液该如何补？8、第二天如何补？1、脱水2、低渗性脱水3、150ml/kg11kg=1650ml4、4：3：2液5、应该先扩容治疗。用2：1等张含钠液220ml。处方：生理盐水 150ml 5%碳酸氢钠 20ml 5%葡萄糖 50ml iv gtt 75滴/分6、累积损失量=（1650ml220ml）2=715ml 4+3+2=9 720ml9=80ml 盐 80ml4=320ml 糖 80ml3=240ml 240ml+115ml=355ml 碱 80ml2=160ml 160ml0.28=44.8ml=45ml 160ml45ml=115ml 处方：生理盐水 320ml 5%葡萄糖 355ml 5%碳酸氢钠 45ml 10氯化钾 15ml iv gtt 30滴/分 7、维持液 720ml3=240ml 盐 240ml1=240ml 糖 240ml2=480ml 处方：NS 240ml 5%GS480ml 10KCl 10ml iv gtt 10滴/分第二天 应根据患儿脱水的纠正情况、继续损失的情况以及有无呕吐、是否可以进食等等来决定补液量。该患儿第二天如果不能进食，那么应该补充继续损失量约40ml/kg以及生理需要量6080ml/kg。该患儿第二天应补110ml/kg。11kg110ml/kg=1210ml 按2：1液补充 1200ml3=400ml 盐 4001=400ml 糖 4002=800ml 第二天处方 NS 300ml 5%GS 300ml 10%KCl 10ml iv gtt 2025滴/分 NS 100ml 10%GS 400ml 10%KCl 5ml iv gtt 1015滴/分10%GS 100ml witC 0.5 WITB6 50mg iv gtt 1015滴/分 思考题 1、简述小儿体液的代谢特点。2、如何判断脱水的程度。3、2：3：1液的组成是什么?其张力是多少？