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循证护理与护理科研循证护理与护理科研西南医院西南医院揭揭 彬彬 什么是循证医学？什么是循证医学？古典医学（中医）古典医学（中医）VS.现代医学（西医）现代医学（西医）感觉（主观）感觉（主观）VS.实证（客观）实证（客观）循证之例一循证之例一 循证医学的本质：循证医学的本质：用研究证据说话！用研究证据说话！举例：欧洲、美国、中国的肠外肠内营养学举例：欧洲、美国、中国的肠外肠内营养学会如何制定临床营养指南（规范）会如何制定临床营养指南（规范）组织营养学家，查阅目前所有的相关研究文组织营养学家，查阅目前所有的相关研究文献，进行献，进行Meta分析或系统评价，根据研究结分析或系统评价，根据研究结论制定指南（规范）论制定指南（规范）召集全国范围内的临床营养专家开会、将专召集全国范围内的临床营养专家开会、将专家意见作为统一的应用指南家意见作为统一的应用指南？循证之例二循证之例二两种不同的治疗方案，如何选择？两种不同的治疗方案，如何选择？垂体瘤（泌乳素瘤）甲医院方案：终生服药（溴隐亭）乙医院方案：手术切除 如何选择？循证之例三循证之例三专家意见专家意见 VS 研究证据研究证据专家意见一定正确吗？专家意见一定正确吗？循证之例四循证之例四例：产后甲减的治疗例：产后甲减的治疗uu医学经历了从经验医学到循证医学的过程医学经历了从经验医学到循证医学的过程uu护理也需要从经验护理向循证护理转变护理也需要从经验护理向循证护理转变 循证护理：用研究证据说话！循证护理：用研究证据说话！护理教科书上说的都是正确的吗？护理教科书上说的都是正确的吗？一直以来沿用的护理操作都是对的吗？一直以来沿用的护理操作都是对的吗？对老师和护士长讲的都无需质疑吗？对老师和护士长讲的都无需质疑吗？如何最好的解决护理问题：查找研究证据如何最好的解决护理问题：查找研究证据 经验护理经验护理 循证护理循证护理 循证护理的概念循证护理的概念u慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的的研究依据研究依据；u并根据护理人员的个人技能和并根据护理人员的个人技能和临床经验临床经验；u以及考虑病人的价值、愿望和以及考虑病人的价值、愿望和实际情况实际情况,三者结合，制定出完整的护理方案三者结合，制定出完整的护理方案 循证护理的现状循证护理的现状问题：问题：护理工作中遇到不懂的问题时，你是如何解决？护理工作中遇到不懂的问题时，你是如何解决？A.向高年资护士、护士长请教向高年资护士、护士长请教 B.向医生请教向医生请教 C.查阅教科书查阅教科书 D.到图书馆或上网查阅护理文献到图书馆或上网查阅护理文献 循证护理的现状循证护理的现状揭彬现代护理，揭彬现代护理，2005，11（2）：）：135-136 2005年对某教学医院外科近百名护士的调查结果：年对某教学医院外科近百名护士的调查结果：护理工作中遇到不懂的问题时，如何解决？护理工作中遇到不懂的问题时，如何解决？u向高年资护士、护士长请教向高年资护士、护士长请教（90.3%）u向医生请教（向医生请教（55.6%）u查阅教科书（查阅教科书（41.7%）u查阅中文护理文献查阅中文护理文献（22.2%）循证护理的现状循证护理的现状护理工作中遇到不懂的问题时，解决方法：护理工作中遇到不懂的问题时，解决方法：向高年资护士、护士长或医生请教向高年资护士、护士长或医生请教问题是：问题是：护士长或医生知道的都是最佳答案吗？护士长或医生知道的都是最佳答案吗？例如：腹部非胃肠道手术（肝、肾、肾上腺等）例如：腹部非胃肠道手术（肝、肾、肾上腺等）术后开始进水进食的时间？术后开始进水进食的时间？循证护理的思维过程循证护理的思维过程提出（发现）护理问题提出（发现）护理问题 查阅文献查阅文献（寻找研究证据）（寻找研究证据）护理问题解决护理问题解决护理问题解决护理问题解决发表的文献中已经发表的文献中已经发表的文献中已经发表的文献中已经有足够的研究结论有足够的研究结论有足够的研究结论有足够的研究结论按照最新的研究结论按照最新的研究结论按照最新的研究结论按照最新的研究结论指导护理临床实践指导护理临床实践指导护理临床实践指导护理临床实践没有研究报道没有研究报道没有研究报道没有研究报道 或或或或研究文献不足以得出结论研究文献不足以得出结论研究文献不足以得出结论研究文献不足以得出结论按照临床科研方法设计研按照临床科研方法设计研按照临床科研方法设计研按照临床科研方法设计研究方案、实施、得出结论究方案、实施、得出结论究方案、实施、得出结论究方案、实施、得出结论 循证思维过程循证思维过程护理问题解决护理问题解决护理问题解决护理问题解决提出（发现）护理问题提出（发现）护理问题 查阅文献查阅文献（寻找研究证据）（寻找研究证据）发表的文献中已经发表的文献中已经发表的文献中已经发表的文献中已经有足够的研究结论有足够的研究结论有足够的研究结论有足够的研究结论按照最新的研究结论按照最新的研究结论按照最新的研究结论按照最新的研究结论指导护理临床实践指导护理临床实践指导护理临床实践指导护理临床实践护理问题护理问题 1 1：留置尿管拔除的时机：留置尿管拔除的时机：A：根据医嘱随时拔管：根据医嘱随时拔管 B：先放空膀胱中存储的尿液，然后拔出尿管：先放空膀胱中存储的尿液，然后拔出尿管 C：等膀胱充盈病人有尿意时拔出尿管：等膀胱充盈病人有尿意时拔出尿管 循证思维过程：循证思维过程：查阅文献（图书馆的网站）查阅文献（图书馆的网站）输入关键词：输入关键词：“留置尿管留置尿管“、“拔管拔管”，结果，结果显示显示389篇文献，其中有篇文献，其中有10个研究比较了上述个研究比较了上述三种拔管时机三种拔管时机研究结果：研究结果：膀胱充盈病人有尿意时拔出尿膀胱充盈病人有尿意时拔出尿管，拔管后自解小便的成功率最高管，拔管后自解小便的成功率最高如何指导护理临床实践？如何指导护理临床实践？问题问题问题问题1 1护理问题护理问题2 2：胃管置入的长度：胃管置入的长度置胃管的主要目的：置胃管的主要目的：胃肠减压、鼻饲、洗胃胃管置入长度：胃管置入长度：按照护理教科书：鼻尖-耳垂-剑突的长度（成人45-55cm）查阅资料，看相关研究结论查阅资料，看相关研究结论这个置管长度有问题吗？这个置管长度有问题吗？问题问题2 2：查阅资料查阅资料 在图书馆的网站上，输入关键词：在图书馆的网站上，输入关键词：“胃管胃管”、“长度长度”，检索出近百篇文献。，检索出近百篇文献。请大家注意：鉴别文献的质量很重要！请大家注意：鉴别文献的质量很重要！1.主要看发表在统计源期刊上的研究、综述主要看发表在统计源期刊上的研究、综述 2、经验总结类的属于低质量的文献，约等于、经验总结类的属于低质量的文献，约等于没有文献。没有文献。基础研究的结论基础研究的结论u人体解剖显示，鼻部到食管下端长度为人体解剖显示，鼻部到食管下端长度为4555cm，胃管远端侧孔距顶端距离为，胃管远端侧孔距顶端距离为12cm。传统胃管插。传统胃管插入长度，胃管侧孔部分在食管内、部分在胃内入长度，胃管侧孔部分在食管内、部分在胃内.uX 光机下观察，胃管插入光机下观察，胃管插入4555 cm，胃管前端，胃管前端在贲门下在贲门下35 cm、侧孔在胃内暴露少。、侧孔在胃内暴露少。u手术中观察，胃管置入手术中观察，胃管置入5565 cm，胃管顶端可，胃管顶端可达胃体中下部，胃管侧孔全部在胃内达胃体中下部，胃管侧孔全部在胃内问题问题问题问题2 2陈咨夔陈咨夔.解剖学及组织胚胎学解剖学及组织胚胎学M.人民卫生出版社人民卫生出版社,1993:116-118.杨爱君杨爱君.河北职工医学院学报河北职工医学院学报,2004,21(3):18.方咏梅方咏梅.中华护理杂志中华护理杂志,2001,36(7)：356-357.临床研究结果临床研究结果u胃管插入胃管插入55-65cm（比传统方法延长（比传统方法延长10cm左右），胃肠减压效果好（胃液引左右），胃肠减压效果好（胃液引流量较多，腹胀程度较轻）。流量较多，腹胀程度较轻）。u胃管置入胃管置入5570 cm,洗胃效果更好洗胃效果更好问题问题问题问题2 2方咏梅方咏梅.中华护理杂志中华护理杂志,2001,36(7)：356-357.周兴夏周兴夏.现代护理现代护理,2002,8(4):315-316.如何指导临床护理实践？如何指导临床护理实践？护理问题护理问题3：腹部非胃肠道手术（肝、胆、肾、肾上腺腹部非胃肠道手术（肝、胆、肾、肾上腺等手术）后开始进食的时间：等手术）后开始进食的时间：A.术后术后12-24小时；小时；B.术后第三天；术后第三天；C.肠道通气后肠道通气后如何决定？如何决定？查阅文献查阅文献 问题问题3：基础研究结论：基础研究结论：9.Livingston EH.Dig Dis Sci 1990;35(1):12132.10.Schippers E.Dig Dis Sci 1991;36(5):621-6.研究表明，腹部研究表明，腹部手术后数小时手术后数小时胃肠蠕动即开胃肠蠕动即开始恢复，首先从小肠开始，然后是胃，最后是结肠始恢复，首先从小肠开始，然后是胃，最后是结肠蠕动恢复。蠕动恢复。腹部手术后小肠活动从未停止，且足以吸收腹部手术后小肠活动从未停止，且足以吸收满足机体需要的营养素。满足机体需要的营养素。胃蠕动恢复的时间在胃蠕动恢复的时间在术后术后3-24小时小时之间，且进食可以促进胃蠕动。之间，且进食可以促进胃蠕动。Weimann A.Clinical Nutrition,2006,25(2):224-244.Plauth M.Clinical Nutrition,April 2006,25(2):285-294.临床研究结论及欧洲营养学会指南：临床研究结论及欧洲营养学会指南：u腹部非胃肠道手术后腹部非胃肠道手术后24小时内进食可促小时内进食可促进康复。进康复。u下消化道手术（结肠、直肠）后下消化道手术（结肠、直肠）后24小时小时内口服清流质饮食是安全有益的。内口服清流质饮食是安全有益的。问题问题3 3：如何指导临床实践？如何指导临床实践？更多问题，思考：更多问题，思考：问题问题4：腹部手术前常规备皮是否应该？：腹部手术前常规备皮是否应该？问题问题5：术前禁水时间：禁水一整夜：术前禁水时间：禁水一整夜 VS.2小时小时 循证护理，循证护理，a long way to go!护护 理理 科科 研研 循证思维过程循证思维过程提出护理问题提出护理问题护理问题解决护理问题解决护理问题解决护理问题解决按照最新的研究结论按照最新的研究结论按照最新的研究结论按照最新的研究结论指导护理临床实践指导护理临床实践指导护理临床实践指导护理临床实践 查阅文献查阅文献（寻找研究证据）（寻找研究证据）没有研究报道没有研究报道没有研究报道没有研究报道 或或或或研究文献不足以得出结论研究文献不足以得出结论研究文献不足以得出结论研究文献不足以得出结论按照临床科研方法设计研按照临床科研方法设计研按照临床科研方法设计研按照临床科研方法设计研究方案、实施、得出结论究方案、实施、得出结论究方案、实施、得出结论究方案、实施、得出结论 美国某医院检验科报告最近急诊室的血标本美国某医院检验科报告最近急诊室的血标本溶血现象增加，护士溶血现象增加，护士Anna想到最近采用了想到最近采用了经静脉留置针抽血（新留置的）经静脉留置针抽血（新留置的）A：经留置针抽血与溶血现象有关：经留置针抽血与溶血现象有关 B：经留置针抽血与溶血现象无关：经留置针抽血与溶血现象无关 护理问题护理问题1 1：与护理操作有关的问题：与护理操作有关的问题循证思维过程：循证思维过程：查阅教科书，无相关内容，查阅教科书，无相关内容，查阅文献，无研究报道查阅文献，无研究报道下一步？下一步？方法：方法：实验组采用经留置针抽血；对照组直接用空实验组采用经留置针抽血；对照组直接用空针抽血。比较两组发生溶血的的标本数量有无差异针抽血。比较两组发生溶血的的标本数量有无差异结果：结果：实验组发生溶血的标本数量显著多于对照组实验组发生溶血的标本数量显著多于对照组结论：结论：不能使用经留置针（尤其是不能使用经留置针（尤其是22号）抽血号）抽血 因此，设计了一个随机对照研究，如下：因此，设计了一个随机对照研究，如下：如何指导护理临床实践？如何指导护理临床实践？Grant MS.J Emerg Nurs.2003 Apr;29(2):116-21.Grant MS.J Emerg Nurs.2003 Apr;29(2):116-21.经腹腔镜行腹部外科手术（胆囊、肾、输尿管手经腹腔镜行腹部外科手术（胆囊、肾、输尿管手术等），术后是否需要常规用镇痛药？术等），术后是否需要常规用镇痛药？A.大部分病人不需要大部分病人不需要B.大部分病人需要大部分病人需要C.术后常规应用止痛药术后常规应用止痛药D.不常规用，病人诉疼痛时给予止痛药不常规用，病人诉疼痛时给予止痛药 问题问题2 2：疼痛问题：疼痛问题以肾手术为例，查阅文献，没有相关研究，有文章以肾手术为例，查阅文献，没有相关研究，有文章中提到了术后止痛药的使用情况，差别很大：中提到了术后止痛药的使用情况，差别很大：文献文献1:腹腔镜组使用止痛药的病人占腹腔镜组使用止痛药的病人占7.4%（2/27）彭波彭波.后腹腔镜肾癌根治性切除术与开放手术的疗效比较后腹腔镜肾癌根治性切除术与开放手术的疗效比较.第二军医大学学报第二军医大学学报,2006,27(11):1167-1169.文献文献2.使用止痛药的病人占使用止痛药的病人占27.1%（23/85）方烈奎方烈奎.经腹途径腹腔镜根治性肾切除术的临床效果经腹途径腹腔镜根治性肾切除术的临床效果.医学信息，医学信息，2010,23（2）：）：352-354）文献文献3.腔镜组（腔镜组（n=26）全部使用了止痛药，人均全部使用了止痛药，人均2次次 杨志尚杨志尚.后腹腔镜肾切除的临床研究后腹腔镜肾切除的临床研究.现代泌尿外科杂志，现代泌尿外科杂志，2007,12(3):185-187 循证思维过程循证思维过程 怎么办？怎么办？我们设计一个研究，我们设计一个研究，格式：四段文格式：四段文 循证思维过程循证思维过程（续）（续）方法：方法：如何做，观察哪些指标。如何做，观察哪些指标。要求干预措施具体化，可操作，标准化，可重复要求干预措施具体化，可操作，标准化，可重复结果：结果：观察到的具体数据：数字、图表、照片等观察到的具体数据：数字、图表、照片等讨论（结论）：讨论（结论）：实验结果说明了什么问题实验结果说明了什么问题目的：目的：本研究想要解决的问题本研究想要解决的问题 循证思维过程循证思维过程具体到具体到腹腔镜泌尿手术后是否需要止痛药的问题，腹腔镜泌尿手术后是否需要止痛药的问题，如何设计？如何设计？目的目的1：请问大家，腹腔镜术后痛吗？请问大家，腹腔镜术后痛吗？首先，了解该手术后病人是否疼痛及疼痛的程度首先，了解该手术后病人是否疼痛及疼痛的程度观察性研究观察性研究观察性研究观察性研究 循证思维过程循证思维过程（续）（续）2.方法：方法：如何做，观察哪些指标。如何做，观察哪些指标。2.1.研究对象：研究对象：泌尿科行腹腔镜手术的病人泌尿科行腹腔镜手术的病人 使用疼痛评估量表（如使用疼痛评估量表（如VAS），麻醉清醒后开始），麻醉清醒后开始评估，评估，4h一次，至术后一次，至术后48小时小时（具体化、标准化（具体化、标准化)2.2.观察指标：观察指标：2.2.1.术后疼痛的情况术后疼痛的情况。如何观察？如何观察？2.2.2.疼痛对病人的影响疼痛对病人的影响：睡眠情况，活动及饮食、：睡眠情况，活动及饮食、对治疗的总体满意度等对治疗的总体满意度等 3.结果：观察到的具体数据结果：观察到的具体数据3.1.疼痛评分情况疼痛评分情况3.2.夜间睡眠情况夜间睡眠情况3.3.下床活动时间下床活动时间3.4.每天的进食量每天的进食量 3.5.出院时对治疗的总体满意度出院时对治疗的总体满意度4.讨论（结论）：实验结果说明了什么问题讨论（结论）：实验结果说明了什么问题泌尿科腹腔镜手术后疼痛情况如何？泌尿科腹腔镜手术后疼痛情况如何？泌尿科腹腔镜手术后疼痛情况如何？泌尿科腹腔镜手术后疼痛情况如何？疼痛对病人有无影响？疼痛对病人有无影响？疼痛对病人有无影响？疼痛对病人有无影响？是否需要使用止痛药？是否需要使用止痛药？是否需要使用止痛药？是否需要使用止痛药？腹腔镜泌尿手术后是否需要止痛药的问题（续）腹腔镜泌尿手术后是否需要止痛药的问题（续）目的目的2（研究（研究2）：）：腹腔镜泌尿手术后镇痛治疗的研究腹腔镜泌尿手术后镇痛治疗的研究方法：方法：随机分组，实验组术后常规镇痛，随机分组，实验组术后常规镇痛，对照组：？对照组：？观察指标同前观察指标同前观察指标同前观察指标同前前言：前言：观察性研究发现了问题：术后疼痛，观察性研究发现了问题：术后疼痛，因此，设计了因此，设计了干预性研究干预性研究伦理学原则！伦理学原则！伦理学原则！伦理学原则！2000年肝移植护理工作中发现：年肝移植护理工作中发现：我们的病人：术后一周才下床；我们的病人：术后一周才下床；美国和澳大利亚的病人：术后第美国和澳大利亚的病人：术后第12天下床。天下床。护理问题：肝移植手术后几天能够下床活动？护理问题：肝移植手术后几天能够下床活动？问题问题3：与医疗新技术有关的护理问题：与医疗新技术有关的护理问题 查阅教科书，无相关内容，查阅教科书，无相关内容，查阅文献，有查阅文献，有12篇报道，但没有相关研究篇报道，但没有相关研究 循证思维过程循证思维过程没有研究的文献报道没有研究的文献报道 证据证据 没有研究的文献报道没有研究的文献报道（举例）（举例）题目：肝移植围手术期整体护理的体会题目：肝移植围手术期整体护理的体会1、临床资料；、临床资料；2、术前护理、术前护理3.术后护理术后护理3.2.体位及活动指导：体位及活动指导：术后平卧术后平卧术后平卧术后平卧24 h24 h，血压稳定后，血压稳定后，血压稳定后，血压稳定后取半卧位取半卧位取半卧位取半卧位(床头抬高床头抬高床头抬高床头抬高30)30)，术后，术后，术后，术后1 1 周内变换体位不要周内变换体位不要周内变换体位不要周内变换体位不要急，不宜采取坐位，急，不宜采取坐位，急，不宜采取坐位，急，不宜采取坐位，术后术后术后术后7 710 d 10 d 根据病情下床活动根据病情下床活动根据病情下床活动根据病情下床活动.李芳芳,张薇薇.中国临床保健杂志,2004,7(6),464-465.我们设计了一个随机对照研究，如下：我们设计了一个随机对照研究，如下：循证思维过程循证思维过程（续）（续）张荣利,揭彬等.中华护理杂志,2005,41(5),391-394.目的：目的：研究早期活动干预对肝移植术后康复的影响研究早期活动干预对肝移植术后康复的影响方法：方法：(1)随机分组随机分组(n=80),制定制定“肝移植术后早期活肝移植术后早期活动计划动计划”对试验组进行干预，对照组接受常规护理。对试验组进行干预，对照组接受常规护理。要求：干预措施具体化，可实施，可重复要求：干预措施具体化，可实施，可重复 循证思维过程循证思维过程（续）（续）张荣利,揭彬等.中华护理杂志,2005,41(5),391-394.方法方法:(2)观察指标观察指标（用数据说明用数据说明干预措施的干预措施的 效果和副作用）效果和副作用）.两组病人下床活动的时间；两组病人下床活动的时间；.胃肠道功能恢复及进食的情况；胃肠道功能恢复及进食的情况；.自主排尿功能自主排尿功能;.睡眠情况；睡眠情况；.并发症并发症 循证思维过程循证思维过程（续）（续）张荣利,揭彬等.中华护理杂志,2005,41(5),391-394.结果：结果：实验组术后第实验组术后第3-4天即可下床，上述指天即可下床，上述指 标标1-4（效果）实验组均显著好于对照（效果）实验组均显著好于对照 组。并发症两组无显著差异。组。并发症两组无显著差异。结论：结论：肝移植术后早期活动有利于术后康复肝移植术后早期活动有利于术后康复 如何指导护理临床实践？如何指导护理临床实践？问题问题4:4:遵遵医行为问题医行为问题以尿石症非手术治疗病人为例：以尿石症非手术治疗病人为例：u尿石症非手术治疗措施：尿石症非手术治疗措施：1、大量饮水：、大量饮水：每日需饮水每日需饮水2000-4000ml。保证。保证尿量大于尿量大于2000ml/日。日。2、加强运动：、加强运动：选择跳跃性运动可促进结石排出选择跳跃性运动可促进结石排出 3、药物：、药物：排石冲剂等。排石冲剂等。该类病人特点：门诊看病、院外治疗为主该类病人特点：门诊看病、院外治疗为主问题问题4:尿石症非手术治疗病人的遵医行为（续）尿石症非手术治疗病人的遵医行为（续）治疗结果治疗结果：经上述非手术治疗，部分病人的经上述非手术治疗，部分病人的结石排出来了，痊愈。另一部分病人结石未能结石排出来了，痊愈。另一部分病人结石未能排出，需接受如输尿管镜取石等治疗。排出，需接受如输尿管镜取石等治疗。问题：结石未能排出的原因？问题：结石未能排出的原因？可能的原因之一（研究假设）：可能的原因之一（研究假设）：病人按这样做了吗？病人按这样做了吗？即：尿石症非手术治疗病人的遵医行为如何？即：尿石症非手术治疗病人的遵医行为如何？u文献检索：文献检索：没有对尿石症非手术治疗的门没有对尿石症非手术治疗的门诊病人遵医行为状况及护理干预的报道。诊病人遵医行为状况及护理干预的报道。护理研究课题：护理研究课题：尿石症非手术治疗病人的遵医尿石症非手术治疗病人的遵医行为及护理干预的研究行为及护理干预的研究问题问题4:尿石症非手术治疗病人的遵医行为（续）尿石症非手术治疗病人的遵医行为（续）遵医行为问题是各科病人在院外普遍存在的问题遵医行为问题是各科病人在院外普遍存在的问题护理研究的范围护理研究的范围病人病人(医院医院医院医院)预防发病预防发病减少复发减少复发社会社会 家庭家庭小结：如何做护理科研小结：如何做护理科研指导思想：指导思想：有护理特色、解决护理问题有护理特色、解决护理问题存在的不足：存在的不足：描述性、回顾性总结居多描述性、回顾性总结居多 随机对照的前瞻性研究少随机对照的前瞻性研究少解决的办法：解决的办法：建立循证思维建立循证思维 普及临床科研方法普及临床科研方法 普及临床科研方法普及临床科研方法推荐学习内容：推荐学习内容：临床科研方法临床科研方法 医学文献检索医学文献检索医学统计学医学统计学天天高高任任鸟鸟飞飞