妊娠期并发症护理 .ppt

第四节第四节 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征Pregnancy-induced Hypertension Syndrome（PIH）第四节 妊娠高血压综合征（三）病理生理变化（三）病理生理变化全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛肾小动脉痉挛，血流量减少肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧肾缺血缺氧全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛管腔狭窄，管腔狭窄，外周阻力增加外周阻力增加血压升高血压升高血压升高血压升高肾小球通透性增加肾小球通透性增加血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低水肿水肿水肿水肿血浆胶体血浆胶体渗透压降低渗透压降低激活激活RAA系统系统胎盘胎盘脑脑心脏心脏肝脏肝脏激活激活RAS系统系统第四节 妊娠高血压综合征（四）临床表现（四）临床表现v是护士观察病情的主要内容之一。是护士观察病情的主要内容之一。（一）高血压：孕妇于孕（一）高血压：孕妇于孕2020周后，血压可升高周后，血压可升高 140/90mmHg140/90mmHg，或较基础血压升高或较基础血压升高 30/15mmHg30/15mmHg。（二）蛋白尿：出现略迟于血压升高。二）蛋白尿：出现略迟于血压升高。（三）水肿：临床上以（三）水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度记录并表示水肿程度。第四节 妊娠高血压综合征（六）处理原则（六）处理原则1 1、轻度妊娠高血压综合征、轻度妊娠高血压综合征:门诊治疗门诊治疗2 2、中、重度妊娠高血压综合征子：住院治疗、中、重度妊娠高血压综合征子：住院治疗v解痉：硫酸镁解痉：硫酸镁v镇静：硫酸镁禁忌或疗效不明显。镇静：硫酸镁禁忌或疗效不明显。v降压：舒张压降压：舒张压110mmHg110mmHg或平均动脉压或平均动脉压140mmHg140mmHgv合理扩容：合理扩容：v利尿：全身水肿、心衰、肺水肿、血容量过高。利尿：全身水肿、心衰、肺水肿、血容量过高。v终止妊娠：终止妊娠：第四节 妊娠高血压综合征二、护理二、护理（一）护理评估（一）护理评估1 1、病史病史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。2 2、身心状况身心状况：评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时：评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症状的主诉。状的主诉。孕妇及家属表现出不同程度焦虑、无助感。孕妇及家属表现出不同程度焦虑、无助感。第四节 妊娠高血压综合征 评估注意事项评估注意事项v血压：初测血压升高者，须休息血压：初测血压升高者，须休息1 1小时后再测，同时小时后再测，同时要和基础血压相比较。要和基础血压相比较。v蛋白尿：应取中段尿检查，蛋白尿：应取中段尿检查，0.5g/24h0.5g/24h尿为异常，尿为异常，蛋白尿反映了肾脏受损的情况应高度重视。蛋白尿反映了肾脏受损的情况应高度重视。v水肿及隐性水肿。水肿及隐性水肿。第四节 妊娠高血压综合征3 3、诊断检查诊断检查（1 1）实验室检查：）实验室检查：血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力（2 2）眼底检查：动静脉管径之比。）眼底检查：动静脉管径之比。1:22:31:4第四节 妊娠高血压综合征（四）护理措施（四）护理措施 1 1、轻度妊娠高血压综合征、轻度妊娠高血压综合征 （1 1）保证休息；）保证休息；（2 2）调整饮食；）调整饮食；（3 3）加强产前检查：增加产前检查的次数；）加强产前检查：增加产前检查的次数；胎动计数；测体重；讲解妊高症的相关知胎动计数；测体重；讲解妊高症的相关知识，发现病情及时汇报；家属支持和理解。识，发现病情及时汇报；家属支持和理解。第四节 妊娠高血压综合征2 2、中、重度妊高征的护理、中、重度妊高征的护理（1 1）一般护理）一般护理 卧床休息。卧床休息。环境安静，避免各种刺激。环境安静，避免各种刺激。准备物品：呼叫器、床挡、急救车、吸引器、氧准备物品：呼叫器、床挡、急救车、吸引器、氧气、产包及药品。气、产包及药品。测血压：测血压：4 4小时小时/次。次。第四节 妊娠高血压综合征注意自觉症状。注意自觉症状。胎动、胎心及子宫张力。胎动、胎心及子宫张力。限制食盐限制食盐3 3克克/天；测体重天；测体重1 1次次/天（隔日）。天（隔日）。计出入量，测尿蛋白，必要时测计出入量，测尿蛋白，必要时测2424小时蛋小时蛋白定量，肝功，白定量，肝功，COCO2-2-CpCp等。等。第四节 妊娠高血压综合征（2）用用药药护护理理v首选解痉药为硫酸镁。首选解痉药为硫酸镁。用药方法：肌注或静脉用药。用药方法：肌注或静脉用药。毒性反应：膝反射消失；肌张力毒性反应：膝反射消失；肌张力减退；呼吸抑制；心跳骤停。减退；呼吸抑制；心跳骤停。注意事项：膝反射必须存在；呼注意事项：膝反射必须存在；呼吸不少于吸不少于1616次次/分；尿量不少于分；尿量不少于600ml/24600ml/24小时或小时或25ml/25ml/小时。小时。解毒剂：解毒剂：10%10%葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。多采用两种方式互补长短，维持体内有效治疗浓度。注射时宜肌肉深部注射，并加用普鲁卡因。第四节 妊娠高血压综合征（3 3）子痫患者的护理）子痫患者的护理最严重最严重协助医生控制抽搐。协助医生控制抽搐。专人护理，防止受伤：保持呼吸道通畅，头低侧卧专人护理，防止受伤：保持呼吸道通畅，头低侧卧位，必要时用吸引器吸出粘液或呕吐物，以免出现位，必要时用吸引器吸出粘液或呕吐物，以免出现窒息；吸氧。窒息；吸氧。减少刺激，以免发生抽搐。减少刺激，以免发生抽搐。第四节 妊娠高血压综合征严密监护，及早发现脑出血、肺水肿肾衰等并发症。严密监护，及早发现脑出血、肺水肿肾衰等并发症。做好终止妊娠的准备：子痫发作往往自然临产，应做好终止妊娠的准备：子痫发作往往自然临产，应密切观察及时发现产兆，做好母子抢救的准备；治密切观察及时发现产兆，做好母子抢救的准备；治疗后病情得以控制仍未临产者，在孕妇清醒后疗后病情得以控制仍未临产者，在孕妇清醒后24244848小时内引产；子痫患者控制后小时内引产；子痫患者控制后6 61212小时终止妊娠，小时终止妊娠，护士应做好准备。护士应做好准备。第四节 妊娠高血压综合征3 3、产时及产后护理：、产时及产后护理：（1 1）阴道分娩：）阴道分娩：第一产程：密切观察血压、脉搏、尿量、胎心、第一产程：密切观察血压、脉搏、尿量、胎心、子宫收缩、自觉症状，有异常情况及时与医生子宫收缩、自觉症状，有异常情况及时与医生联系；联系；第二产程：缩短产程；第二产程：缩短产程；第三产程：预防产后出血（禁用麦角新碱）；第三产程：预防产后出血（禁用麦角新碱）；重者产后仍需用硫酸镁治疗。重者产后仍需用硫酸镁治疗。第四节 妊娠高血压综合征（2 2）剖宫产：术前准备、术中配合和术后护理。）剖宫产：术前准备、术中配合和术后护理。（3 3）产褥期的护理：）产褥期的护理：产后产后4848小时内观察血压小时内观察血压4 4小时小时/次；次；继续硫酸镁治疗及护理；继续硫酸镁治疗及护理；观察子宫复旧及产后出血。观察子宫复旧及产后出血。第四节 妊娠高血压综合征4 4、妊高症的预防、妊高症的预防（1 1）自觉进行产前检查及早发现及早治疗；）自觉进行产前检查及早发现及早治疗；（2 2）合理饮食：减少过量脂肪和食盐的摄入，）合理饮食：减少过量脂肪和食盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙、锌的摄入，对增加蛋白质、维生素、铁、钙、锌的摄入，对妊高症的预防起一定作用。妊高症的预防起一定作用。（3 3）足够的休息及愉快的心情也有助于妊高症）足够的休息及愉快的心情也有助于妊高症的预防。的预防。第四节 妊娠高血压综合征 第五节第五节 前置胎盘前置胎盘Placenta previa一、疾病概要一、疾病概要v前置胎盘前置胎盘 妊娠妊娠2828周后，胎盘附着于子宫下段，周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。置低于胎先露部，称前置胎盘。多见于经产妇，尤其多产妇，多见于经产妇，尤其多产妇，发生率为发生率为0.240.241.57%1.57%。第五节 前置胎盘第五节 前置胎盘 分类分类1.1.完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内。完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内。2.2.部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3.3.边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。盖宫颈内口。第五节 前置胎盘（一）病因（一）病因1.1.内膜损伤：刮宫、分娩、手术。内膜损伤：刮宫、分娩、手术。2.2.胎盘面积过大：多胎。胎盘面积过大：多胎。3.3.胎盘异常：副、膜状胎盘。胎盘异常：副、膜状胎盘。4.4.受精卵发育迟缓。受精卵发育迟缓。第五节 前置胎盘（二）临床表现（二）临床表现1.1.症状：症状：出血：无诱因、无痛性、反复。出血：无诱因、无痛性、反复。胎位不正。胎位不正。产后出血。产后出血。贫血、感染。贫血、感染。2.2.体征体征贫血貌贫血貌;胎位清胎位清;宫缩有间歇期宫缩有间歇期;胎盘杂音。胎盘杂音。对母儿影响对母儿影响母亲：出血、感染、胎盘植入母亲：出血、感染、胎盘植入儿：死亡率高儿：死亡率高。第五节 前置胎盘（三）处理原则（三）处理原则v原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。1 1、期待疗法（、期待疗法（期待期待等待等待）在保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或接在保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或接近足月，提高成活率。近足月，提高成活率。2 2、手术疗法、手术疗法 剖宫产。剖宫产。第五节 前置胎盘二、护理二、护理(一一)护理评估护理评估1 1、病史、病史v个人健康史个人健康史v孕产史：有无剖宫产史、人工流产史、子宫内膜炎孕产史：有无剖宫产史、人工流产史、子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素。等前置胎盘的易发因素。v孕周后是否有无痛性、无诱因、反复阴道流血孕周后是否有无痛性、无诱因、反复阴道流血的症状，并详细记录具体经过及医疗处理资料的症状，并详细记录具体经过及医疗处理资料第五节 前置胎盘2 2、身心状况、身心状况（1 1）妊娠晚期或临产后无诱因的无痛性的反复）妊娠晚期或临产后无诱因的无痛性的反复阴道流血是前置胎盘的主要症状阴道流血是前置胎盘的主要症状（2 2）阴道流血时间的早晚，反复发作的次数，）阴道流血时间的早晚，反复发作的次数，流血量的多少与前置胎盘的类型有关。完全流血量的多少与前置胎盘的类型有关。完全性出血最早最多、边缘性出血最晚最少、部性出血最早最多、边缘性出血最晚最少、部分性介于两者之间分性介于两者之间。第五节 前置胎盘（3 3）贫血、休克）贫血、休克(程度和阴道流血成正比）程度和阴道流血成正比）（4 4）胎儿窘迫、死亡胎儿窘迫、死亡（5 5）产后出血）产后出血（6 6）感染）感染（7 7）焦虑、恐惧）焦虑、恐惧第五节 前置胎盘3 3、诊断检查、诊断检查（1 1）产科检查：子宫大小和停经月份相符、胎）产科检查：子宫大小和停经月份相符、胎位清楚、先露高浮，胎位异常、胎心可以正位清楚、先露高浮，胎位异常、胎心可以正常也可消失。常也可消失。（2 2）超声检查：准确率达，可反复检查，）超声检查：准确率达，可反复检查，为首选。为首选。第五节 前置胎盘 阴道检查：主要用于终止妊娠前明确诊阴道检查：主要用于终止妊娠前明确诊断，决定分娩方式。断，决定分娩方式。产后检查胎盘及胎膜：前置部分为黑紫色产后检查胎盘及胎膜：前置部分为黑紫色或暗红色淤斑；胎膜破裂口距胎盘边缘小于或暗红色淤斑；胎膜破裂口距胎盘边缘小于cmcm则为部分性前置胎盘。则为部分性前置胎盘。第五节 前置胎盘（二（二)可能的护理诊断及合作性问题可能的护理诊断及合作性问题 1 1、潜在并发症：出血性休克、潜在并发症：出血性休克 2 2、有感染的危险：与前置胎盘靠近子宫颈、有感染的危险：与前置胎盘靠近子宫颈 口，细口，细菌易经阴道上行感染有关菌易经阴道上行感染有关 3 3、自理能力缺陷：与绝对卧床休息有关、自理能力缺陷：与绝对卧床休息有关第五节 前置胎盘（四）护理措施（四）护理措施1 1、保证休息、减少刺激、保证休息、减少刺激v绝对卧床休息，取左侧卧位绝对卧床休息，取左侧卧位v间断吸氧，次日间断吸氧，次日v避免各种刺激，减少出血的机会避免各种刺激，减少出血的机会v腹部检查要轻柔腹部检查要轻柔v禁作阴道检查及肛门检查禁作阴道检查及肛门检查 第五节 前置胎盘2 2、纠正贫血、纠正贫血v遵嘱服用硫酸亚铁、输血。遵嘱服用硫酸亚铁、输血。v加强营养：高蛋白、含铁丰富的食物，加强营养：高蛋白、含铁丰富的食物，如动物肝脏绿叶蔬菜、豆类等。如动物肝脏绿叶蔬菜、豆类等。第五节 前置胎盘3 3、监测生命体征及时发现病情变化、监测生命体征及时发现病情变化vT T、P P、R R、BpBpv观察阴道流血的量、颜色、流血时间观察阴道流血的量、颜色、流血时间v一般情况一般情况v胎心、胎动胎心、胎动v遵嘱完善辅助检查，血遵嘱完善辅助检查，血RTRT、查血型、配、查血型、配血备用血备用v发现异常情况及时报告医生发现异常情况及时报告医生 第五节 前置胎盘4 4、预防产后出血及感染、预防产后出血及感染v观察生命体征：观察生命体征：T T、P P、R R、BpBpv阴道流血情况阴道流血情况v胎儿娩出后及早使用宫缩剂，以预防产后出血。胎儿娩出后及早使用宫缩剂，以预防产后出血。v及时更换会阴垫，保持会阴清洁干燥。及时更换会阴垫，保持会阴清洁干燥。v会阴擦洗会阴擦洗第五节 前置胎盘5 5、健康教育、健康教育v加强孕妇管理和宣教：定期产前检查、胎加强孕妇管理和宣教：定期产前检查、胎动监测、加强营养、注意休息、避免性生动监测、加强营养、注意休息、避免性生活等。活等。v减少子宫内膜损伤，避免子宫内膜炎：防减少子宫内膜损伤，避免子宫内膜炎：防止多产、避免多次刮宫、引产、宫内感染止多产、避免多次刮宫、引产、宫内感染v妊娠期如有出血，无论多少都要及时就诊妊娠期如有出血，无论多少都要及时就诊。第五节 前置胎盘病例讨论病例讨论 患者张患者张,29,29岁，因孕岁，因孕3939+周，无痛性阴周，无痛性阴道出血道出血1212小时，于小时，于2007-1-22007-1-2急诊入院。急诊入院。平素月经规律，末次月经平素月经规律，末次月经2006-4-12006-4-1，早孕，早孕期间曾少量阴道出血，持续三周，给予黄体酮期间曾少量阴道出血，持续三周，给予黄体酮及镇静止血药保胎治疗后好转。及镇静止血药保胎治疗后好转。第五节 前置胎盘 孕孕4 4+月自觉胎动，孕月自觉胎动，孕6 6+月产前检查，测盆骨正常，月产前检查，测盆骨正常，血色素血色素8.7g%8.7g%，予铁剂治疗后，予铁剂治疗后HbHb 10g%10g%，1 1+周前曾有周前曾有少许阴道出血，无腹痛，未曾注意少许阴道出血，无腹痛，未曾注意，4小时前起床时小时前起床时发现阴道出血，量多，床单上有血迹，湿透内裤，发现阴道出血，量多，床单上有血迹，湿透内裤，色鲜红，无腹痛，否认同房及外伤史。色鲜红，无腹痛，否认同房及外伤史。第五节 前置胎盘v月经月经1313（5/285/28）天，量中，无痛经，妊）天，量中，无痛经，妊5 5产产0 0，人流人流3 3次，自然流产次，自然流产1 1次。次。v无心肝肾疾病史，无药敏史。家族史无特殊。无心肝肾疾病史，无药敏史。家族史无特殊。v查体：查体：BP 110/70BP 110/70HgHg，P 88P 88次次/分，口唇苍白，分，口唇苍白，HbHb 8.8g%8.8g%。第五节 前置胎盘v头面部大致正常，颈软，气管居中，甲状腺不头面部大致正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（大，心肺（-），双下肢浮肿（），双下肢浮肿（+）。）。v产科检查：宫高产科检查：宫高3333，腹围，腹围105105，胎位，胎位LOALOA，胎胎心心144144次次/分，先露头，高浮，腹软，无宫缩，分，先露头，高浮，腹软，无宫缩，阴道有中量活动出血，耻上可闻及胎盘杂音。阴道有中量活动出血，耻上可闻及胎盘杂音。第五节 前置胎盘v入院后行入院后行B B超检查提示超检查提示“中央性前置胎盘中央性前置胎盘”，故行剖宫产术，术中切开子宫下段，以故行剖宫产术，术中切开子宫下段，以ROAROA位位分娩出一女活婴，重分娩出一女活婴，重2900g2900g，见胎盘位于子宫，见胎盘位于子宫下段，完全复盖子宫内口，手剥后娩出，术下段，完全复盖子宫内口，手剥后娩出，术中宫缩欠佳，出血约中宫缩欠佳，出血约600ml600ml。第五节 前置胎盘问题问题1 1、前置胎盘的好发因素？、前置胎盘的好发因素？2 2、前置胎盘对母婴的危害？对该病人的影响？、前置胎盘对母婴的危害？对该病人的影响？3 3、护理问题及护理要点？、护理问题及护理要点？第五节 前置胎盘第六节、第六节、胎盘早剥胎盘早剥病人的护理病人的护理一、疾病概要一、疾病概要v胎盘早剥胎盘早剥(placental abruption)(placental abruption)妊娠妊娠2020周后或分娩周后或分娩期期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子部分或全部从子宫壁剥离宫壁剥离,称为胎盘早期剥离称为胎盘早期剥离,简称胎盘早剥。简称胎盘早剥。v特点：起病急、发展快，严重危及母儿健康特点：起病急、发展快，严重危及母儿健康（一）病因（一）病因1 1、血管病变：、血管病变：2 2、机械性因素：外伤、脐带过短、脐带绕颈、机械性因素：外伤、脐带过短、脐带绕颈3 3、宫内压骤减：双胎、羊水过多、宫内压骤减：双胎、羊水过多4 4、子宫静脉压突然升、子宫静脉压突然升5 5、吸烟、子宫肌瘤、胎盘早剥病史、吸烟、子宫肌瘤、胎盘早剥病史第六节 胎盘早期剥离（二）病理变化（二）病理变化 胎盘早剥的主要病理变化是胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血底蜕膜出血,形成形成血肿血肿,使胎盘自附着处剥离。使胎盘自附着处剥离。1 1、显性剥离、显性剥离(revealed abruption)(revealed abruption)2 2、隐性剥离、隐性剥离(concealed abruption)(concealed abruption)3 3、混合性出血、混合性出血(mixed bleeding)(mixed bleeding)第六节 胎盘早期剥离第六节 胎盘早期剥离（三）临床表现（三）临床表现胎盘早剥的临床特点是胎盘早剥的临床特点是v妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛v阴道出血阴道出血v贫血贫血v休克休克 贫血休克的程度和阴道流血不成比例贫血休克的程度和阴道流血不成比例子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中第六节 胎盘早期剥离项目项目轻型轻型重型重型面积面积1/31/31/31/3出血类型出血类型外出血外出血内、混合性内、混合性阴道流血阴道流血量多量多无或少无或少腹痛腹痛轻或无轻或无持续性腹痛持续性腹痛子宫大小子宫大小与孕周相符与孕周相符大于孕周大于孕周子宫软硬度子宫软硬度软轻压痛软轻压痛硬如板状压痛硬如板状压痛 胎位胎位清楚清楚不清楚不清楚胎心胎心正常正常多消失多消失贫血休克贫血休克 无无 有有 对母婴的影响对母婴的影响母亲母亲：并发症多（凝血功能障碍、产后出血、并发症多（凝血功能障碍、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞）急性肾功能衰竭、羊水栓塞）胎儿胎儿：胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产，围生：胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产，围生儿死亡率高儿死亡率高第六节 胎盘早期剥离（四）处理原则（四）处理原则纠正休克、及时终止妊娠纠正休克、及时终止妊娠1 1、积积极极补补充充血血容容量量,及及时时输输入入新新鲜鲜血血液液,尽尽快快改改善善患患者者状况。状况。2 2、及及时时终终止止妊妊娠娠。方方法法根根据据胎胎次次、早早剥剥的的严严重重程程度度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。3 3、及时处理并发症、及时处理并发症第六节 胎盘早期剥离二、护理二、护理（一）护理评估（一）护理评估1 1、病史、病史 v妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛,有急性贫血或有急性贫血或休克现象休克现象,应引起高度重视。应引起高度重视。v有无妊高征或高血压病史、胎盘早剥史、慢性肾炎有无妊高征或高血压病史、胎盘早剥史、慢性肾炎史、仰卧位低血压综合征史及外伤史等。史、仰卧位低血压综合征史及外伤史等。第六节 胎盘早期剥离2 2、身心状况、身心状况v阴道流血的量、色阴道流血的量、色v腹痛的程度、性质腹痛的程度、性质v孕妇的生命体征孕妇的生命体征v一般情况一般情况v孕妇及其家属常常感到高度紧张和恐惧孕妇及其家属常常感到高度紧张和恐惧第六节 胎盘早期剥离3 3、诊断检查、诊断检查v产科检查产科检查:胎方位、胎心、宫高变化、腹部压痛范胎方位、胎心、宫高变化、腹部压痛范围和程度围和程度vB B超：盘后方出现液性低回声区超：盘后方出现液性低回声区,并见胎盘增厚，胎并见胎盘增厚，胎盘胎儿面凸向羊膜腔盘胎儿面凸向羊膜腔,重型常伴胎心、胎动消失。重型常伴胎心、胎动消失。v实验室检查：了解患者贫血程度、凝血功能、肾功实验室检查：了解患者贫血程度、凝血功能、肾功能与二氧化碳结合力。能与二氧化碳结合力。第六节 胎盘早期剥离第六节 胎盘早期剥离（二）可能的护理诊断及合作性问题（二）可能的护理诊断及合作性问题1 1、潜在并发症、潜在并发症:出血性休克出血性休克2 2、潜在并发症、潜在并发症:弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血3 3、恐惧、恐惧:与胎盘早剥起病急、进展快与胎盘早剥起病急、进展快,危及母儿生命有危及母儿生命有关关4 4、预感性悲哀、预感性悲哀:与死产、切除子宫有关与死产、切除子宫有关第六节 胎盘早期剥离（三）预期目标（三）预期目标1.1.孕妇出血性休克症状得到控制。孕妇出血性休克症状得到控制。2.2.患者未出现凝血功能障碍、产后出血和急性患者未出现凝血功能障碍、产后出血和急性肾功能衰竭等并发症。肾功能衰竭等并发症。第六节 胎盘早期剥离（四）护理措施（四）护理措施1 1、预防、预防v使孕妇接受产前检查使孕妇接受产前检查,预防和及时治疗妊高征、高血预防和及时治疗妊高征、高血压、慢性肾病等压、慢性肾病等v妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤v外倒转术时动作要轻柔外倒转术时动作要轻柔v正确处理羊水过多和双胎正确处理羊水过多和双胎,避免子宫腔压力下降过快避免子宫腔压力下降过快第六节 胎盘早期剥离2 2、纠正休克、纠正休克,改善患者一般情况：改善患者一般情况：v绝对卧床休息、取平卧位绝对卧床休息、取平卧位v吸氧吸氧v开放静脉通道，补充血容量开放静脉通道，补充血容量v输入新鲜的血液输入新鲜的血液v补充血容量和凝血因子补充血容量和凝血因子v监测胎儿状态监测胎儿状态第六节 胎盘早期剥离3 3、严密观察病情、严密观察病情,及时发现并发症：及时发现并发症：v观察生命体征、意识、腹痛、宫高、宫腔出血观察生命体征、意识、腹痛、宫高、宫腔出血量量v凝血功能障碍：皮下、黏膜、针眼部位出血，凝血功能障碍：皮下、黏膜、针眼部位出血，子宫出血、尿血、咯血、呕血等子宫出血、尿血、咯血、呕血等v急性肾功能衰竭：记出入量、少尿、无尿急性肾功能衰竭：记出入量、少尿、无尿第六节 胎盘早期剥离4 4、为终止妊娠做好准备、为终止妊娠做好准备v阴道分娩：人工破膜、腹带包裹腹部、静点阴道分娩：人工破膜、腹带包裹腹部、静点缩宫素、注意宫缩、胎心变化、做好阴道助缩宫素、注意宫缩、胎心变化、做好阴道助产和新生儿抢救的准备产和新生儿抢救的准备v重型作好剖腹探查和抢救的准备重型作好剖腹探查和抢救的准备第六节 胎盘早期剥离5 5、预防产后出血、预防产后出血v缩宫素缩宫素v按摩子宫按摩子宫v子宫切除子宫切除v预防晚期产后出血预防晚期产后出血第六节 胎盘早期剥离6 6、产褥期护理、产褥期护理v加强营养加强营养,纠正贫血；纠正贫血；v保持会阴清洁，防止感染；保持会阴清洁，防止感染；v正确指导哺乳正确指导哺乳v退乳退乳第六节 胎盘早期剥离（五）（五）结果评价结果评价 1 1、母亲分娩顺利，婴儿平安出生、母亲分娩顺利，婴儿平安出生 2 2、患者未出现并发症、患者未出现并发症第六节 胎盘早期剥离病例讨论病例讨论v梅女士，梅女士，2828岁。岁。G G1 1P P。停经。停经3838周，腹部被撞周，腹部被撞3 3小时后小时后突然下腹疼痛且阵发性加剧，伴阴道少量出血，胎突然下腹疼痛且阵发性加剧，伴阴道少量出血，胎位不清，胎心位不清，胎心100100次分。最可能的病情是次分。最可能的病情是 A A前置胎盘前置胎盘 B B胎盘早剥胎盘早剥 C C、宫外孕、宫外孕 D D子痫子痫 E E早产早产第六节 胎盘早期剥离第八章第八章 妊娠合并症病人的护理妊娠合并症病人的护理第一节第一节 妊娠妊娠合合并心脏病并心脏病v是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一死亡的主要原因之一（第二）（第二）。v妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。代偿失调，出现心力衰竭。第一节 心脏病间接首位间接首位一、疾病概要一、疾病概要（一）妊娠合并心脏病的种类（一）妊娠合并心脏病的种类1 1、先先天性心脏病：天性心脏病：v左左向向右右分分流流型型：房房缺缺、室室缺缺、动动脉脉导导管管未未闭闭：大多数能耐受妊娠分娩的影响。大多数能耐受妊娠分娩的影响。v无分流型无分流型：法洛四联征：不宜妊娠。：法洛四联征：不宜妊娠。第一位第一位室间隔缺损室间隔缺损第一节 心脏病2 2、妊娠合并风湿性心脏、妊娠合并风湿性心脏v二尖瓣狭窄：最危险。二尖瓣狭窄：最危险。v二尖瓣关闭不全：多能耐受妊娠。二尖瓣关闭不全：多能耐受妊娠。v主动脉瓣狭窄：轻者能耐受、重者发生心衰。主动脉瓣狭窄：轻者能耐受、重者发生心衰。v主动脉瓣关闭不全：一般能耐受妊娠分娩。主动脉瓣关闭不全：一般能耐受妊娠分娩。第一节 心脏病风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全第一节 心脏病其次其次妊娠期高血压疾病心脏病妊娠期高血压疾病心脏病围生期心脏病围生期心脏病病毒性心肌炎病毒性心肌炎心律失常心律失常贫血性心脏病贫血性心脏病第一节 心脏病血容量较孕前血容量较孕前增加增加40%50%血容量血容量 3234周达高峰周达高峰（二）妊娠对心脏病的影响（二）妊娠对心脏病的影响妊娠期妊娠期心率增加心率增加1520次次/分分 心脏左移，心脏左移，出现杂音出现杂音第一节 心脏病分娩期分娩期 第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程进入体循环进入体循环250500ml血液血液/宫缩宫缩增加周围循环阻力增加周围循环阻力中心静脉压升高中心静脉压升高周围阻力高、肺循环压力增高周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液突然进入全子宫血窦内大量血液突然进入全 身循环身循环腹压骤减，回心血量急剧减少腹压骤减，回心血量急剧减少第一节 心脏病产褥期产褥期产后产后3 3日内心脏负担较重日内心脏负担较重。子宫缩复使一部分血液进入体循环子宫缩复使一部分血液进入体循环孕期组织间潴留的液体也开始回到孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。体循环。其他其他:宫缩痛宫缩痛,休息差休息差。妊娠妊娠3234周及以后、分娩期及产后周及以后、分娩期及产后3日内日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期期第一节 心脏病 取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术代偿功能及医疗护理技术。（三）心脏病对妊娠的影响（三）心脏病对妊娠的影响第一节 心脏病1 1、心脏病不影响受孕。、心脏病不影响受孕。2 2、对对心心脏脏病病变变较较轻轻、心心功功能能I I级级、无无心心衰史及并发症者衰史及并发症者,可妊娠。可妊娠。3 3、不不宜宜妊妊娠娠:心心脏脏病病变变较较重重、心心功功能能级级、有有心心力力衰衰竭竭史史、有有肺肺动动脉脉高高压压、发发绀绀型型先先心心病病、严严重重心心律律失失常常、活活动动性性风风湿湿热热、心脏病并发细菌性心内膜炎者。心脏病并发细菌性心内膜炎者。第一节 心脏病（四）心脏病心功能分级（四）心脏病心功能分级-NYHA-NYHA1 1、根据主观症状、根据主观症状2 2、根据主观感觉和客观手段进行分级、根据主观感觉和客观手段进行分级A级：无心血管病的客观依据级：无心血管病的客观依据B级：客观检查属于轻度心血管病患者级：客观检查属于轻度心血管病患者C级：级：客观检查客观检查属于中度心血管病患者属于中度心血管病患者D级：级：客观检查客观检查属于重度心血管病患者属于重度心血管病患者 I级级:一般体力活动不受限制。一般体力活动不受限制。级级:一般体力活动受限制，休息无自觉症状一般体力活动受限制，休息无自觉症状 级级:体力活动显著受限制，休息无不适，从体力活动显著受限制，休息无不适，从事少于日常体力活动引起述症状事少于日常体力活动引起述症状 IV级级:休息时有症状，活动后加重。休息时有症状，活动后加重。第一节 心脏病（五）患者妊娠耐受能力的判断五）患者妊娠耐受能力的判断1 1、可以妊娠：可以妊娠：心脏病变较轻、心功能心脏病变较轻、心功能I I级、无级、无心衰史及并发症者。心衰史及并发症者。2 2、不不宜宜妊妊娠娠:心心脏脏病病变变较较重重、心心功功能能级级、有有心心力力衰衰竭竭史史、有有肺肺动动脉脉高高压压、发发绀绀型型先先心心病病、严严重重心心律律失失常常、活活动动性性风风湿湿热热、心心脏脏病病并并发发细细菌菌性性心内膜炎者。心内膜炎者。第一节 心脏病（六）临床表现（六）临床表现-早期心力衰竭早期心力衰竭:轻微活动后即有胸闷、气急及心悸。轻微活动后即有胸闷、气急及心悸。休息时心率超过休息时心率超过110110次次/分分,呼吸超过呼吸超过2020次次/分。分。夜间因胸闷需坐起夜间因胸闷需坐起,需到窗口呼吸新鲜空气。需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部持续性湿性罗音肺底部持续性湿性罗音,咳嗽后不消失。咳嗽后不消失。左心衰、右心衰及全心衰的临床表现？左心衰、右心衰及全心衰的临床表现？第一节 心脏病 左心力衰竭左心力衰竭v症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；乏症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、心慌、头昏；肾功能损害症状力、疲倦、心慌、头昏；肾功能损害症状(血尿素氮、肌酐升高血尿素氮、肌酐升高)。v体征：肺部湿性罗音；心脏体征体征：肺部湿性罗音；心脏体征(心脏病心脏病体征、心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢体征、心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔马律进、舒张期奔马律)。第一节 心脏病右心力衰竭右心力衰竭v症状症状：消化道症状消化道症状(腹胀、食欲不振、上腹部腹胀、食欲不振、上腹部胀痛、恶心、呕吐等胀痛、恶心、呕吐等)；劳力性呼吸困难。；劳力性呼吸困难。v体征：颈静脉征；肝大；水肿；心脏体征体征：颈静脉征；肝大；水肿；心脏体征(可可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的返流性杂音返流性杂音)。（七）治疗原则（七）治疗原则1 1、加强婚前、孕前、产前监护、加强婚前、孕前、产前监护2 2、积极控制感染、积极控制感染3 3、预防心力衰竭。、预防心力衰竭。第一节 心脏病二、护理二、护理（一）护理评估（一）护理评估1 1、病史、病史v心脏病有关既往史心脏病有关既往史,诊疗经过及心功能状态等诊疗经过及心功能状态等v连续、动态地观察孕妇的心功能状态连续、动态地观察孕妇的心功能状态v有无诱发心力衰竭的潜在因素存在有无诱发心力衰竭的潜在因素存在v对妊娠的适应情况：药物、营养、活动对妊娠的适应情况：药物、营养、活动第一节 心脏病2 2、身心状况：、身心状况：v注意评估有无心脏病的体征；注意评估有无心脏病的体征；v判断心脏功能分级；判断心脏功能分级；v评估胎儿宫内健康状况；评估胎儿宫内健康状况；v评估心理社会状况。评估心理社会状况。第一节 心脏病3 3、诊断检查诊断检查vX X线检查：线检查：X X线胸片示心界扩大；线胸片示心界扩大；v心电图检查：心电图提示各种心律失常；心电图检查：心电图提示各种心律失常；v二维超声心动图检查：提示心脏结构及各瓣膜二维超声心动图检查：提示心脏结构及各瓣膜异常情况；异常情况；v胎儿电子监护仪。胎儿电子监护仪。第一节 心脏病（二）可能的护理诊断及合作性问题（二）可能的护理诊断及合作性问题v活动无耐力：与心功能差有关。活动无耐力：与心功能差有关。v自理缺陷：与心功能不全需卧床休息有关。自理缺陷：与心功能不全需卧床休息有关。v潜在并发症：心力衰竭。潜在并发症：心力衰竭。第一节 心脏病（三）护理目标（三）护理目标1.1.孕产妇卧床休息期间生活需要得到满足。孕产妇卧床休息期间生活需要得到满足。2.2.维持孕妇及胎儿良好的健康状态。维持孕妇及胎儿良好的健康状态。3.3.孕产妇不发生心力衰竭。孕产妇不发生心力衰竭。第一节 心脏病（四）护理措施（四）护理措施1 1、加强孕前指导、加强孕前指导 心功能心功能级级 允许怀孕允许怀孕 心功能心功能级以上级以上 有心衰史，且伴有其他内外科疾病有心衰史，且伴有其他内外科疾病 近期活动风湿热近期活动风湿热 先天性心脏病紫绀型先天性心脏病紫绀型不允许妊娠，不允许妊娠，采取避孕措采取避孕措施施第一节 心脏病2 2、妊娠期、妊娠期v产前检查：定期、评估心功能、会诊产前检查：定期、评估心功能、会诊v预防心衰预防心衰v饮食卫生：饮食卫生：v提供心理支持：维持舒适、缓解压力状态提供心理支持：维持舒适、缓解压力状态v自我保护意识：提前自我保护意识：提前1 1 2 2周住院周住院 识别诱发心衰因素识别诱发心衰因素*保证休息保证休息*睡眠睡眠 10小时小时/日日*合理营养合理营养*积极治疗合并症积极治疗合并症 *预防感染预防感染*少量多餐少量多餐 防便秘防便秘 *妊娠妊娠4个月后限盐个月后限盐 45g/日日 *维持体液出入平衡维持体液出入平衡第一节 心脏病 3 3、分娩期：必要时剖宫产、分娩期：必要时剖宫产（1 1）第一产程：专人守护；提供心理支持）第一产程：专人守护；提供心理支持 严密观察产程进展情况严密观察产程进展情况 执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂）执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂）（2 2）第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力）第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力 识别心衰先兆及时配合处理识别心衰先兆及时配合处理（3 3）第三产程：腹部压沙袋（）第三产程：腹部压沙袋（1kg1kg，放置，放置2424小时）小时）尊嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）尊嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）注意输液速度注意输液速度第一节 心脏病 4 4、产褥期、产褥期：（1 1）遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂（2 2）预防便秘、感染）预防便秘、感染（3 3）心功能）心功能级母乳喂养指导，心功能级母乳喂养指导，心功能级级以上者中药退奶以上者中药退奶（4 4）避孕指导）避孕指导（5 5）完善产后复查）完善产后复查第一节 心脏病72小时内继续监测、识别心衰及感染小时内继续监测、识别心衰及感染保证休息、睡眠保证休息、睡眠 （五）结果评价（五）结果评价1.1.住院期间心功能稳定。住院期间心功能稳定。2.2.护理对象分娩经过顺利，母儿健康情况良好护理对象分娩经过顺利，母儿健康情况良好3.3.护理对象接受有关限制性措施护理对象接受有关限制性措施第一节 心脏病 讨论讨论1 1、妊娠合并心脏病的早期诊断是什么？、妊娠合并心脏病的早期诊断是什么？2 2、妊娠合并心脏病病人存在的护理问题有哪些？、妊娠合并