心律失常使用稿 .ppt

心心 律律 失失 常常第一节第一节概概述述心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖心脏传导系统示意图心脏传导系统示意图 窦房结窦房结窦房结窦房结 结间束结间束结间束结间束(前、中、后前、中、后前、中、后前、中、后)房间束房间束房间束房间束 房室结房室结房室结房室结 希氏束希氏束希氏束希氏束 束支束支束支束支(左、右左、右左、右左、右)蒲肯野纤维蒲肯野纤维蒲肯野纤维蒲肯野纤维1.1.窦房结冲动经由窦房结冲动经由结间束到达房室结结间束到达房室结2.2.冲动在房室结有冲动在房室结有一定的一定的A-VA-V延迟延迟3.3.冲动到达希氏束冲动到达希氏束4.4.左束支较为粗大左束支较为粗大右束支较为细长右束支较为细长5.5.冲动经由浦肯野冲动经由浦肯野纤维迅速传遍所有纤维迅速传遍所有心室肌细胞心室肌细胞（一）窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点（一）窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点（1）部位：位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处。）部位：位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处。（2）血液供应：窦房结动脉起源于右冠状动脉者占）血液供应：窦房结动脉起源于右冠状动脉者占60，起源于左冠，起源于左冠状动脉回旋支者占状动脉回旋支者占40。（二）（二）结间束：连接窦房结与房室结，分成前、中与后三束。结间束：连接窦房结与房室结，分成前、中与后三束。（三）房室结（三）房室结（1）部部位位：位位于于房房间间隔隔的的右右后后下下部部、冠冠状状窦窦开开口口前前、三三尖尖瓣瓣附附着着部部的上方。的上方。（2）血供：通常来自右冠状动脉。）血供：通常来自右冠状动脉。第一节第一节概概述述（四）希氏束：为索状结构，长（四）希氏束：为索状结构，长15mm，起自房室结前下缘，行走于室间隔，起自房室结前下缘，行走于室间隔嵴嵴上上，然然后后分分成成左左、右右束束支支。由由于于左左束束支支最最先先抵抵达达室室间间隔隔左左室室面面，遂遂使使该该区区域域成成为为心心脏脏最最早早的的激激动动部部位位。右右束束支支沿沿室室间间隔隔右右侧侧面面行行进进，至至前前乳乳头头肌肌根部再分成许多细小分支。左、右束支的终末部呈树枝状分布。根部再分成许多细小分支。左、右束支的终末部呈树枝状分布。（五）浦肯野纤维网，左、右束支的终末部呈树枝状分布心内膜下。（五）浦肯野纤维网，左、右束支的终末部呈树枝状分布心内膜下。血供：血供：冠状动脉前降支与后降支。冠状动脉前降支与后降支。（六）冲动传导（六）冲动传导：窦房结：窦房结结间束、心房肌结间束、心房肌房室结及左心房房室结及左心房希氏束希氏束束支与束支与浦肯野纤维浦肯野纤维心外膜心外膜（七）（七）心脏传导系统接受心脏传导系统接受迷走迷走与交感神经支配。迷走神经兴奋性增加能抑与交感神经支配。迷走神经兴奋性增加能抑制窦房结的制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应结的传导并延长其不应期。交感神经则发挥与期。交感神经则发挥与迷走迷走神经相反的作用。神经相反的作用。第一节第一节概概述述心律失常的分类心律失常的分类(cardiac arrhythmia)(cardiac arrhythmia)心心律律失失常常 冲动形冲动形成异常成异常冲动传冲动传导异常导异常窦性心律失常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏过速、过缓、不齐、停搏异位心律异位心律被动性：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律(房性、房室交界性、室性房性、房室交界性、室性)主动性主动性期前收缩期前收缩(房性、房室交界性、室性房性、房室交界性、室性)心动过速心动过速(房性、房室交界性、室性房性、房室交界性、室性)扑动与颤动扑动与颤动(心房、心室心房、心室)生理性传导障碍生理性传导障碍：干扰与房室分离干扰与房室分离病理性传导阻滞病理性传导阻滞窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞(一度、二度一度、二度型和型和型、三度型、三度)室内阻滞室内阻滞(左、右束支阻滞，左束支分支阻滞左、右束支阻滞，左束支分支阻滞)传导途径异常：传导途径异常：预激综合症预激综合症冲动形成异常冲动形成异常F植物神经系统兴奋性改变或病变植物神经系统兴奋性改变或病变F病理状态下诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿病理状态下诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等。茶酚胺增多等。第一节第一节概概述述心律失常发生机制心律失常发生机制产生折返的基本条件是：产生折返的基本条件是：心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相 互连结形成一互连结形成一 个闭合环；个闭合环；其中一条通道发生单向传导阻滞；其中一条通道发生单向传导阻滞；另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时 间恢复兴奋性；间恢复兴奋性；原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞。象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞。冲动传导异常冲动传导异常:折折返返是是所所有有快快速速性性心心律律失失常常中最常见的发生机制。中最常见的发生机制。n n病史n n体格检查n n心电图检查n n运动试验n n食管心电图n n临床心电生理检查心律失常的诊断心律失常的诊断心律失常的诊断心律失常的诊断（一）病史（一）病史病史提供对诊断有用的线索：病史提供对诊断有用的线索：心律失常是否存在及大概的类型；心律失常是否存在及大概的类型；心律失常的诱因、发作频率及缓解因素等；心律失常的诱因、发作频率及缓解因素等；心律失常发作的严重程度、起止方式；患者主观感觉心律失常发作的严重程度、起止方式；患者主观感觉心律失常对药物和非药物方法如：体位、呼吸、活动等的反应。心律失常对药物和非药物方法如：体位、呼吸、活动等的反应。（二）体格检查（二）体格检查1.检查心率与节律，某些心脏体征有助心律失常的诊断。检查心率与节律，某些心脏体征有助心律失常的诊断。2.第一心音强度、颈静脉可见巨大第一心音强度、颈静脉可见巨大a波、心房奔马律、左束支传导波、心房奔马律、左束支传导阻滞可伴随第二心音反常分裂。阻滞可伴随第二心音反常分裂。3.颈动脉窦按摩。颈动脉窦按摩。第一节第一节概概述述心电图检查心电图检查是诊断心律失常最重要的一项非侵人性检查技术。是诊断心律失常最重要的一项非侵人性检查技术。运动试验运动试验患者在运动时出现心悸等症状，可作运动试验协助诊断。患者在运动时出现心悸等症状，可作运动试验协助诊断。第一节第一节概概述述（三三）心心电电图图检检查查是是诊诊断断心心律律失失常常最最重重要要的的一一项项非非侵侵人人性性检检查技术。查技术。A心电图心电图.MPG节节律律分分析析应应包包括括：心心房房与与心心室室节节律律是是否否规规则则，频频率率各各为为若若干干?PR间间期期是是否否恒恒定定?P波波与与QRS波波群群形形态态是是否否正正常常?P波波与与QRS波群的相互关系等等。波群的相互关系等等。动动态态心心电电图图(HolterECGmonitoring)检检查查：连连续续记记录录患患者者24小小时时的的心心电电图图，患患者者日日常常工工作作与与活活动动均均不不受受限限制制。B24小小时心电图时心电图.MPG（四四）运运动动试试验验患患者者在在运运动动时时出出现现心心悸悸等等症症状状，可可作作运运动动试试验协助诊断。验协助诊断。C C运动试验运动试验.MPG.MPG第一节第一节概概述述食食管管心心电电图图解解剖剖上上左左心心房房后后面面毗毗邻邻食食管管，因因此此，插插人人食食管管电电极极导导管管并并置置于于心心房房水水平平时时，能能记记录录到到清清晰晰的的心心房房电电位位，并并能能进进行行心心房房快快速速起起搏搏或或程程序序电电刺激。刺激。第一节第一节概概述述1.对常见室上性心动过速发生机制的判断提供帮助，如确定是否存对常见室上性心动过速发生机制的判断提供帮助，如确定是否存在房室结双径路。在房室结双径路。2.房室结折返性心动过速能被心房电刺激诱发和终止，可协助评价房室结折返性心动过速能被心房电刺激诱发和终止，可协助评价抗心律失常药物疗效。抗心律失常药物疗效。3.便于确定房室分离。便于确定房室分离。4.有助于鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导与室性心动过速。有助于鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导与室性心动过速。5.有助于不典型的预激综合征患者确立诊断。有助于不典型的预激综合征患者确立诊断。6.食管心房刺激技术亦有助于确定病态窦房结综合征的诊断。食管心房刺激技术亦有助于确定病态窦房结综合征的诊断。7.应用快速心房起搏，可终止药物治疗无效的某些类型室上性折返应用快速心房起搏，可终止药物治疗无效的某些类型室上性折返性心动过速。性心动过速。用途：用途：经食管快速心房起搏终止室上性心动过速经食管快速心房起搏终止室上性心动过速图图中中室室上上性性心心动动过过速速发发作作，频频率率为为187次次分分钟钟。经经食食管管电电极极发发放放心房短阵猝发性起搏心房短阵猝发性起搏(频率为频率为210次分钟次分钟)后，心动过速终止。后，心动过速终止。第一节第一节概概述述临床心电生理检查临床心电生理检查主要适应证包括：主要适应证包括：1.病态窦房结综合征病态窦房结综合征（1）窦房结恢复时间窦房结恢复时间(sinusnoderecoverytime，SNRT)正常时，正常时，SNRT不应超过不应超过2000ms，CSNRT不超不超 过过525ms。（2）窦房传导时间窦房传导时间(sinoatrialconductiontime，SACT)通过程序期前刺激或心房起搏测定。通过程序期前刺激或心房起搏测定。SACT正常正常值不超过值不超过147ms。第一节第一节概概述述2.房室与室内传导阻滞房室与室内传导阻滞体体表表心心电电图图往往往往不不能能准准确确判判断断房房室室及及室室内内传传导导阻阻滞滞的的部部位位，当当需需要了解阻滞的确切部位时，可作心电生理检查。要了解阻滞的确切部位时，可作心电生理检查。3.心动过速心动过速当当出出现现以以下下几几种种情情况况时时应应进进行行心心电电生生理理检检查查：室室上上性性或或室室性性心心动动过过速速反反复复发发作作伴伴有有明明显显症症状状，药药物物治治疗疗效效果果欠欠佳佳者者；发发作作不不频频繁繁难难以以作作详详尽尽的的诊诊断断性性或或治治疗疗性性检检测测者者；鉴鉴别别室室上上性性心心动动过过速速伴伴有有室室内内差差异异性性传传导导抑抑或或室室性性心心动动过过速速有有困困难难者者；进进行行系系列列的的心心电电生生理理药药理理学学试试验验以以确确定定抗抗心心律律失失常常药药物物疗疗效效；评评价价各各种种非非药药物物治治疗疗方方法法的的效效果果；心心内内膜膜标标测测确确定定心心动动过过速速的的起起源源部部位位，并并同同时时进进行行导导管管消消融治疗。融治疗。4.不明原因晕厥不明原因晕厥晕晕厥厥的的病病因因包包括括心心脏脏性性与与非非心心脏脏性性两两大大类类。引引起起晕晕厥厥的的三三种种常常见见的心律失常是：病态窦房结综合征、房室传导阻滞及心动过速。的心律失常是：病态窦房结综合征、房室传导阻滞及心动过速。第一节第一节概概述述第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常一、窦性心动过速一、窦性心动过速（一）（一）正常窦性心律的特点正常窦性心律的特点以以P波特点推测窦房结活动波特点推测窦房结活动（二）（二）窦性心动过速窦性心动过速(sinustachycardia)特点特点1.心电图符合窦性心律的上述特征，心电图符合窦性心律的上述特征，2.频率超过频率超过100180次次/分钟，有时可高达分钟，有时可高达200次分钟。次分钟。3.刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止后又加速至原先水平。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止后又加速至原先水平。窦性心动过速导联的P波正向，PR间期0.14s,心率125次分钟（三）（三）临床意义临床意义1.健康人：在吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及健康人：在吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。情绪激动。病理：发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌病理：发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、缺血、充血充血性心衰性心衰、应用肾上腺素、阿托、应用肾上腺素、阿托品等药物。品等药物。2.一般不必治疗。治疗应针对原发疾病本身一般不必治疗。治疗应针对原发疾病本身第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常二、窦性心动过缓二、窦性心动过缓(sinusbradycardia)(sinusbradycardia)（一）（一）心电图检查特点心电图检查特点1.成人窦性心律的频率低于成人窦性心律的频率低于60次次/分钟，分钟，2.常同时伴随发生窦性心律不齐常同时伴随发生窦性心律不齐(即不同即不同PP间期的差异大于间期的差异大于0.12s)。（二）（二）临床意义临床意义1.常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。2.病理情况：颅内疾患病理情况：颅内疾患,严重缺氧严重缺氧,低温低温,甲状腺功能减退甲状腺功能减退,阻塞性黄疽阻塞性黄疽窦房结病变、急性下壁心肌梗死窦房结病变、急性下壁心肌梗死3.药物：拟胆碱、胺碘酮、药物：拟胆碱、胺碘酮、受体阻滞剂等药物。受体阻滞剂等药物。4.治疗：治疗：a无症状通常无需治疗；无症状通常无需治疗；b 如如 出出 现现 心心 排排 血血 量量 不不 足足 症症 状状，可可 应应 用用 阿阿 托托 品品、麻麻 黄黄 碱碱 或或 异异 丙丙 肾肾 上上 腺素等药物；腺素等药物；c严重者应考虑心脏起搏治疗。严重者应考虑心脏起搏治疗。第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常三三 、窦性停搏或窦性静止、窦性停搏或窦性静止(sinuspauseorsinusarrest)(sinuspauseorsinusarrest)（一）（一）特点特点1.窦房结不能产生冲动。窦房结不能产生冲动。2.长间期内无长间期内无P波或波或PQRS波群。波群。3.长的长的PP间期与基本的窦性间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。间期无倍数关系。4.可见单个逸搏或逸搏性心律。可见单个逸搏或逸搏性心律。5.如无逸搏发生，患者可出现晕眩、黑蒙或短暂意识障碍，如无逸搏发生，患者可出现晕眩、黑蒙或短暂意识障碍，严重者可发生严重者可发生AdamsStokes综合征甚至死亡。综合征甚至死亡。（二）（二）临床临床1.迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏；窦房结变性与纤维化、迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏；窦房结变性与纤维化、2.急性心肌梗死、脑血管意外等病变；急性心肌梗死、脑血管意外等病变；3.应用洋地黄类药物、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等应用洋地黄类药物、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等。治疗：阿托品等治疗：阿托品等第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常图图3-3-5窦性心动过缓，窦性停搏，房室交界区性逸搏与心律窦性心动过缓，窦性停搏，房室交界区性逸搏与心律监监护护导导联联连连续续记记录录，示示窦窦性性心心动动过过缓缓，频频率率约约43次次分分钟钟，第第3与与第第4个个P波波之之间间长长达达9.2s，其其间间无无明明确确P波波(第第8个个ORS波波群群内内可可能能埋埋藏藏窦窦性性P波波)，出出现现房房室室交交界界区区性性逸逸搏搏心心律律，频频率率35次次分分钟钟、第第4与与第第5个个P波波之之间间亦亦有长达有长达344s的间歇，其间可见一次房室交界性逸搏。的间歇，其间可见一次房室交界性逸搏。第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常基本节律为显著的窦性心动过缓基本节律为显著的窦性心动过缓,其周期约其周期约1533ms(391533ms(39次次/分分),),第第2 2、3 3个个PPPP间歇长达间歇长达3560ms(3560ms(约约1717次次/分分),),为窦性停搏的为窦性停搏的表现。表现。第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常四、四、窦房传导阻滞窦房传导阻滞1.概念：窦房传导阻滞概念：窦房传导阻滞(sinoatrialblock，窦房阻滞，窦房阻滞)指窦房结冲动传导至指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。心房时发生延缓或阻滞。2.病因：迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病因：迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄或奎尼丁中毒、高血钾等。病、洋地黄或奎尼丁中毒、高血钾等。3.无法确立第一度窦房传导阻滞的诊断。无法确立第一度窦房传导阻滞的诊断。第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难4.第二度分为两型：第二度分为两型：莫氏莫氏型即文氏型即文氏(Wenckebach)阻滞，表现为阻滞，表现为a.PP间期进行性缩短，直至出现一次长间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期；间期；b.该长该长PP间期短于基本间期短于基本PP间期的两倍，间期的两倍，莫氏莫氏型型:a.长长PP间期为基本间期为基本PP间期的整倍数；间期的整倍数；b.可出现逸搏或逸搏心律可出现逸搏或逸搏心律。第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常基本节律为窦性心律（未显示肢导联）基本节律为窦性心律（未显示肢导联）,心房率和心室率为心房率和心室率为7575次次,PR,PR间期间期0.140.14秒秒,心电心电轴轴+75,QRS+75,QRS波群时间为波群时间为0.080.08秒秒,QT,QT间期为间期为0.340.34秒。秒。胸导联第胸导联第4 4、5 5个个PPPP波群出现长间歇波群出现长间歇,其间无其间无P-QRS-TP-QRS-T波群波群,长度为基本窦性周期的二倍长度为基本窦性周期的二倍,符合第二度符合第二度型窦房传导阻滞特征型窦房传导阻滞特征第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常五、病态窦房结综合征五、病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)(简称病窦综合征简称病窦综合征)是由窦房结病变导致功能减退，产生是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。多种心律失常的综合表现。（一）（一）病因：病因：1.淀粉样变性；淀粉样变性；2.甲状腺功能减退；甲状腺功能减退；3.某些感染某些感染(布氏杆菌病、伤寒布氏杆菌病、伤寒)；4.纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等；纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等；5.窦房结周围神经或心房肌的病变，窦房结周围神经或心房肌的病变，窦房结动脉供血减少；窦房结动脉供血减少；6.迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物抑制窦房结抑制窦房结功能等。功能等。第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常（二）（二）临床表现临床表现：心、脑等脏器供血不足的：心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性晕眩、黑蒙、乏力等，严症状，如发作性晕眩、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发重者可发生晕厥。如有心动过速发 作，则可出现心悸、心绞痛等。作，则可出现心悸、心绞痛等。(三三)心电图主要表现包括：心电图主要表现包括：1.持续而显著的窦性心动过缓持续而显著的窦性心动过缓(50次分钟以下次分钟以下)；2.窦性停搏与窦房传导阻滞；窦性停搏与窦房传导阻滞；3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；4.心动过缓心动过缓心动过速综合征心动过速综合征(bradycardiatachycardiasyndrome)，5.病窦综合征的其他心电图改变为：病窦综合征的其他心电图改变为：在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动但心在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动但心室率缓慢、或室率缓慢、或 其发作前后有窦性心动过缓和其发作前后有窦性心动过缓和(或或)第一度房室传导阻滞；第一度房室传导阻滞；房室交界区性逸搏心律等房室交界区性逸搏心律等第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常（四）（四）心电生理与其他检查：对于可疑为病窦综合征的患者，经上心电生理与其他检查：对于可疑为病窦综合征的患者，经上述检查仍未能确定诊断，下列试验将有助诊断：述检查仍未能确定诊断，下列试验将有助诊断：1.固有心率固有心率(intrinsicheartrate)其原理是：应用药物完全阻断自主神其原理是：应用药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲动的频率。经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲动的频率。方法：方法：普萘洛尔普萘洛尔(02mgkg)静注；静注；10分钟，再以阿托品分钟，再以阿托品(004mgkg)静注；静注；检测心率。固有心率正常值可参照以下公式计算：检测心率。固有心率正常值可参照以下公式计算：118.1-(0.57X年龄年龄)病态窦房结综合征患者的固有心率低于正常值。病态窦房结综合征患者的固有心率低于正常值。2.窦房结恢复时间与窦房传导时间测定窦房结恢复时间与窦房传导时间测定第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常（五）（五）治疗治疗原则原则：1.无心动过缓的症状，不必接受治疗，无心动过缓的症状，不必接受治疗，2.有症状，应接受起搏器治疗。有症状，应接受起搏器治疗。3.慢性持续或频繁发作之心动过缓，如不伴有房室传导障碍宜选用心慢性持续或频繁发作之心动过缓，如不伴有房室传导障碍宜选用心房起搏器，否则宜选用双腔起搏以维持正常的房室激动顺序。房起搏器，否则宜选用双腔起搏以维持正常的房室激动顺序。4.心动过缓心动过缓心动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失心动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。常药物治疗，可能加重心动过缓。5.应用洋地黄治疗病窦综合征并发的房性快速性心律失常，可能加重应用洋地黄治疗病窦综合征并发的房性快速性心律失常，可能加重窦性心动过缓或房室传导阻滞。具有内在交感活性的窦性心动过缓或房室传导阻滞。具有内在交感活性的受体阻滞受体阻滞剂可予试用。剂可予试用。6.应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，应同时应用抗心律失常应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，应同时应用抗心律失常 药物治疗。药物治疗。第二节第二节窦性心律失常窦性心律失常第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 一一 、房性期前收缩、房性期前收缩(atrialprematurebeats)(atrialprematurebeats)起源于窦房结以外心房的任何部位。起源于窦房结以外心房的任何部位。常见于常见于：1.60健康人；健康人；2.各种器质性心脏病患者各种器质性心脏病患者。（一）（一）心电图心电图特点：特点：1.P波提前发生，与窦性波提前发生，与窦性P波形态各异。波形态各异。2.如发生在舒张早期，可产生传导中断如发生在舒张早期，可产生传导中断(被称为阻滞的或未被称为阻滞的或未下下传的传的房性期前收缩房性期前收缩)或缓慢传导或缓慢传导(下传的下传的PR间期延长间期延长)现象。现象。3.发生过早的房早发生过早的房早P波可重叠于前面的波可重叠于前面的T波之上，且不能下传心室，故波之上，且不能下传心室，故无无QRS波发生，易误认为窦性停搏或窦房传导阻滞。波发生，易误认为窦性停搏或窦房传导阻滞。4.不完全性代偿间歇，完全性代偿间歇。不完全性代偿间歇，完全性代偿间歇。5.QRS波群形态通常正常，如宽阔畸形的波群形态通常正常，如宽阔畸形的QRS波群，称为室内差异性波群，称为室内差异性传导。传导。房性性期前收缩房性性期前收缩导导联联第第3个个P波波为为房房性性期期前前收收缩缩，提提早早出出现现且且形形态态与与窦窦性性P波波不不同同，PR间间期期正正常常(0.19s)，QRS波波群群正正常常，其其后后有有不不完完全全性性代代偿偿间间歇歇，第第7个个P波波显显著著提提前前，PR间间期期延延长长，(0.28s)，ORS波波群群形形态态与与窦窦性性搏搏动动不不同同，为为房房性性期期前前收收缩缩合合并并室室内内差差异异性性传传导导。第第5个个P波波发发生生更更早早，其其后后无无QRS综综合合波波，但但有有不不完完全全性性代代偿偿间间歇歇，为为未未下下传传之之房房性性期期前前收收缩缩。第第4,8个个P波波紧紧随随房房性性期期前前收收缩缩之之后后，与与其其他他窦窦性性P波波形形态态略略有有变变异异(心心房差异性传导房差异性传导)。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 （二）（二）治疗治疗1.通常无需治疗；通常无需治疗；2.当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗；给予治疗；3.戒除戒除或减量烟、酒与咖啡或减量烟、酒与咖啡4.治疗药物包括镇静药、治疗药物包括镇静药、受体阻滞剂等，受体阻滞剂等，亦可选用洋地黄或钙通道阻滞剂。亦可选用洋地黄或钙通道阻滞剂。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 二、二、房性心动过速房性心动过速(atrialtachycardia)简称房速。简称房速。根据发生机制与心电图表现的不同根据发生机制与心电图表现的不同分为分为：自律性房性心动过速自律性房性心动过速(automaticatrialtachycardia)；折返性房性心动过速折返性房性心动过速(teentrantatrialtachycardia)；紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速(chaoticatrialtachycardia)；自自律律性性与与折折返返性性房房性性心心动动过过速速常常可可伴伴有有房房室室传传导导阻阻滞滞，被被称称为为伴伴有有房房室室阻阻滞滞的的阵阵发发性性房房性性心心动动过过速速(paroxysmalatrialtachycardiawithAVlOck,PATwithblock)。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 （一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速1.致病原因：致病原因：心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代谢障碍、洋地黄中毒。谢障碍、洋地黄中毒。2.临床表现临床表现：a.发作呈短暂、间歇或持续发生。发作呈短暂、间歇或持续发生。b.听诊心律不恒定，听诊心律不恒定，c.第一心音强度变化。第一心音强度变化。d.颈静脉见到颈静脉见到a波数目超过听诊心搏次数。波数目超过听诊心搏次数。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 3.心电图与心电生理检查：心电图与心电生理检查：心房率通常为心房率通常为150200次次/分钟；分钟；P波形态与窦性者不同，波形态与窦性者不同，洋地黄过量引起者如继续应用，洋地黄过量引起者如继续应用，常出现二度常出现二度型或型或型房室传导阻滞；型房室传导阻滞；P波之间的等电线仍存在；波之间的等电线仍存在；刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；发作开始时心率逐渐加速。发作开始时心率逐渐加速。自律性房性心动过速自律性房性心动过速心电生理检查特征为：心电生理检查特征为：心房程序刺激通常不能诱发心动过速，发作不心房程序刺激通常不能诱发心动过速，发作不 依赖于房内或房室结传导延缓；依赖于房内或房室结传导延缓；心房激动顺序与窦性心房激动顺序与窦性P波不同；波不同；心动过速的第一个心动过速的第一个P波与随后的波与随后的P波形态一致；波形态一致；心房超速起搏能抑制心动过速，但不能令发作终止心房超速起搏能抑制心动过速，但不能令发作终止 第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 图图3-3-9自律性房性心动过速自律性房性心动过速A导导联联每每个个ORS波波群群之之前前均均有有倒倒置置的的P波波(位位于于心心房房下下部部)，频频率率140次次分分钟钟，PR间间期期0.12s，QRS波波群群形形态态和和时时限限正正常常B另另一一患患者者导导联联，P波波频频率率为为200次次分分钟钟，P波波与与ORS波波群群数数目目之之比比为为2:1，为为阵阵发发性性房房性性心动过速合并心动过速合并2:1房室传导阻滞。房室传导阻滞。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 4.治疗治疗房性心动过速合并房室传导阻滞时，心室率通常不太快，不会招房性心动过速合并房室传导阻滞时，心室率通常不太快，不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理。致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理。洋地黄引起者：洋地黄引起者：a.立即停用洋地黄；立即停用洋地黄；b.如血清钾不高，首选氯化钾口服或静脉滴注如血清钾不高，首选氯化钾口服或静脉滴注氯化钾；氯化钾；c.已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠(大仑丁大仑丁)。d.心室率不快者，仅需停用洋地黄。心室率不快者，仅需停用洋地黄。非洋地黄引起者：非洋地黄引起者：a.洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；b.药物治疗无效时，药物治疗无效时，亦可考虑作射频消融。亦可考虑作射频消融。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 (二二)折返性房性心动过速折返性房性心动过速特点特点:1.本型较为少见，常发生在器质性心脏病人。本型较为少见，常发生在器质性心脏病人。2.心电图显示心电图显示P波与窦性者形态不同，波与窦性者形态不同，PR间期通常延间期通常延长。长。3.心电生理检查特征为：心电生理检查特征为：心房程序电刺激能诱发与终止心动过速；心房程序电刺激能诱发与终止心动过速；心动过速开始前必先发生房内传导延缓；心动过速开始前必先发生房内传导延缓；心房激动次序与窦性者不同；心房激动次序与窦性者不同；刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作，但可产生房刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作，但可产生房室传导阻滞。室传导阻滞。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 （三三）紊紊乱乱性性房房性性心心动动过过速速 本本型型亦亦称称多多源源性性房房性性心心动动过过速速(multifocalatrialtachv-cardia)。特点：特点：1.常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾患者。见于洋地黄中毒与低血钾患者。2.心电图表现为：心电图表现为：形态各异的形态各异的P波，波，PR间期各不相同；间期各不相同；心房率心房率100130次次/分钟；分钟；大多数大多数P波能下传心室，但部分波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻；波因过早发生而受阻；心室率不规则。本型心律失常最终可发展为心房颤动心室率不规则。本型心律失常最终可发展为心房颤动3.治疗：治疗：应针对原发疾病。应针对原发疾病。肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染，停用氨茶肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染，停用氨茶 碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物。碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物。维拉帕米与胺碘酮可能有效。维拉帕米与胺碘酮可能有效。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 图图3-3-10紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速图图示示导导联联有有多多种种形形态态各各异异的的P波波，平平均均频频率率128次次分分钟，钟，PP间期、间期、PR间期均不一致。间期均不一致。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 三、三、心房扑动心房扑动(atrialflutter)简称房扑。简称房扑。（一）（一）病因：病因：1.阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。2.持续性者常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、持续性者常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病等。心肌病等。3.肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流等导致心房扩肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流等导致心房扩大，亦可出现房扑。其他病因尚有甲状腺功能亢进、酒精中毒、大，亦可出现房扑。其他病因尚有甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。心包炎等。（二）（二）临床表现：临床表现：1.房扑可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。房扑可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。2.房扑时心房收缩功能仍得以保存，栓塞发生率较心房颤动为低。房扑时心房收缩功能仍得以保存，栓塞发生率较心房颤动为低。3.按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。室率水平。4.心室率不快者，患者全不觉察。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞心室率不快者，患者全不觉察。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与心力衰竭。痛与心力衰竭。5.体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一 心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 (三三)心电图检查心电图检查特征特征为：为：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在、aVF或或V1导联最为明显，常呈倒置；导联最为明显，常呈倒置；典型房扑的心房率通常为典型房扑的心房率通常为250300次分钟；次分钟；心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次次/分钟，未经药物治疗时，心室率通常为分钟，未经药物治疗时，心室率通常为150次分钟次分钟(2:1房房室传导室传导)。使用奎尼丁等药物，心房率减慢至。使用奎尼丁等药物，心房率减慢至200次分钟以下，次分钟以下，房室传导比率可恢复房室传导比率可恢复1:1，导致心室率显著加速；，导致心室率显著加速；预激综合征、甲状腺功能亢进等并发之房扑，房室传导可达预激综合征、甲状腺功能亢进等并发之房扑，房室传导可达1:1，产，产生极快的心室率。生极快的心室率。QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞 时，时，QRS波群增宽形态异常。波群增宽形态异常。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 各导联均见各导联均见P P波消失波消失,代之以连续、快速、匀齐、大小一致的锯齿状代之以连续、快速、匀齐、大小一致的锯齿状F F波波,F,F波频波频率约为率约为240240次次,QRS,QRS波群形态正常波群形态正常,间期不均间期不均,房扑波与房扑波与QRSQRS波群呈波群呈3:1-7:13:1-7:1传导传导,心室率平均为心室率平均为4848次次/分分,心电轴心电轴+52,QRS+52,QRS波群时间为波群时间为0.080.08秒。秒。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 （四）（四）治疗治疗1.应针对原发疾病进行治疗；应针对原发疾病进行治疗；2.最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常电能低于最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常电能低于50J；3.如电复律无效，或已应用大量洋地黄不适宜电复律者，可将电极如电复律无效，或已应用大量洋地黄不适宜电复律者，可将电极 导管插至食管的心房水平，或经静脉穿刺插入电极导管至右心导管插至食管的心房水平，或经静脉穿刺插入电极导管至右心 房处，以超越心房扑动频率起搏心房，此法能使大多数典型心房处，以超越心房扑动频率起搏心房，此法能使大多数典型心 房扑动转复为窦性心律或心室率较慢的心房颤动；房扑动转复为窦性心律或心室率较慢的心房颤动；4.钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫卓钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫卓(硫卓酮硫卓酮)，能有效减慢房扑之心，能有效减慢房扑之心室率，静脉给药可使新发生之房扑转复窦性心律。超短效的室率，静脉给药可使新发生之房扑转复窦性心律。超短效的受受体阻滞剂艾司洛尔体阻滞剂艾司洛尔(esmolol，200g(kgmin)，亦可用作减慢，亦可用作减慢 房扑时的心室率。房扑时的心室率。第三节第三节 房性心律失常房性心律失常 5.可