子宫切口妊娠 .ppt

子宫切口妊娠的诊断与治疗子宫切口妊娠的诊断与治疗（Caesarean scar pregnancy，CSP）江阳区妇幼保健院江阳区妇幼保健院 雷晏雷晏 一、机一、机 制制 二、诊二、诊 断断 三、治三、治 疗疗 内内容容子宫切口妊娠子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)定义：定义：是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。位妊娠。子宫切口妊娠子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)Csp，1978年由年由Larson及及solomon首次首次报道。道。占剖占剖宫产并并发症的症的0.45%，占剖，占剖宫产后异位妊娠后异位妊娠的的6.1%。剖剖宫产后子后子宫切口瘢痕切口瘢痕处妊娠，多妊娠，多发生于子生于子宫下下段，少数段，少数发生于子峡部。生于子峡部。随着剖随着剖宫产率的上升，此病的率的上升，此病的发生率随之升高，生率随之升高，如果如果误诊或延或延误治治疗均会均会导致手致手术时大量出血，大量出血，以致切除患者的子以致切除患者的子宫，严重降低了患者的生活重降低了患者的生活质量甚至危及到患者的生命。量甚至危及到患者的生命。CSP发生机制生机制CSP发生机制发生机制CSP是一种特殊部位的异位妊娠，其确切病是一种特殊部位的异位妊娠，其确切病因及因及发病机制尚不明确。病机制尚不明确。Rotas等等报道道50%的病例的病例发生于一次剖生于一次剖宫产术后，后，36%的病例的病例发生于生于2次剖次剖宫产术后，后，12%的病例的病例发生于生于3次或多次剖次或多次剖宫产术后。后。CSP发病机制可能相关因素发病机制可能相关因素1.子子宫切口切口处存在存在显微微镜水平的裂隙，允水平的裂隙，允许妊娠妊娠囊种植于其内，并不断生囊种植于其内，并不断生长，绒毛与子毛与子宫肌肌层粘粘连而植入；而植入；2.剖剖宫产切口切口处血供不足，血供不足，导致瘢痕修复不良，致瘢痕修复不良，瘢痕瘢痕处有裂隙，以及剖有裂隙，以及剖宫产时切口切口仅一一层连续缝合，造成切口愈合不良；合，造成切口愈合不良；3.子子宫内膜炎：子内膜炎：子宫蜕膜膜发育不良，受精卵着床育不良，受精卵着床后因供血不足，后因供血不足，绒毛部分伸展到子毛部分伸展到子宫下段切口下段切口瘢痕部位；瘢痕部位；4.多次多次宫腔操作史可使子腔操作史可使子宫内膜基底部或肌内膜基底部或肌层损伤，感染机会增加，感染机会增加，对受精卵受精卵产生生趋化作用，化作用，使其着床于切口瘢痕使其着床于切口瘢痕处。诊诊 断断 临床表现临床表现 剖宫产史剖宫产史 辅助检查辅助检查CSP诊断依据诊断依据临床表现临床表现妊娠早期无痛性妊娠早期无痛性阴道流血，可为阴道流血，可为不规则流血或突不规则流血或突发性大量流血；发性大量流血；清宫术中发生大清宫术中发生大量流血，严重时量流血，严重时可致患者晕厥，可致患者晕厥，血血-HCGHCG值下降值下降缓慢；缓慢；CSP诊断依据诊断依据患者均有剖患者均有剖宫产病史！病史！CSP诊断依据诊断依据辅助检查辅助检查超声超声诊断断核磁共振成像技核磁共振成像技术（MRI）数字化三数字化三维模型技模型技术宫腔腔镜及腹腔及腹腔镜组织病理学病理学 超声诊断标准超声诊断标准目前认为瘢痕妊娠经阴道超声目前认为瘢痕妊娠经阴道超声检查敏感性为检查敏感性为84.6%84.6%。超声诊断标准超声诊断标准 宫腔内无妊娠宫腔内无妊娠宫颈管内无妊娠宫颈管内无妊娠妊娠囊位于子宫前壁峡部妊娠囊位于子宫前壁峡部膀胱与妊娠囊之间缺乏子宫肌层组膀胱与妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织织 超声诊断标准超声诊断标准卓群等认为，卓群等认为，CSP声像图表现为两种类型声像图表现为两种类型孕囊性：孕囊性：子子宫略大或正常大小，略大或正常大小，宫腔中上段无孕囊，腔中上段无孕囊，宫颈内口内口闭合，子合，子宫峡部尤其前壁下段膨峡部尤其前壁下段膨隆，内隆，内见孕囊，彩色多普勒提示孕囊周孕囊，彩色多普勒提示孕囊周边及前壁下段肌及前壁下段肌层相当于剖相当于剖宫产伤口口处血流血流信号丰富；信号丰富；超声诊断标准超声诊断标准卓群等认为，卓群等认为，CSP声像图表现为两种类型声像图表现为两种类型不不规则团块型：型：子子宫体正常大小或稍增大，峡部前壁膨隆体正常大小或稍增大，峡部前壁膨隆增大明增大明细，局部，局部见不均匀混合回声不均匀混合回声团块，彩色多普勒示光彩色多普勒示光团周周边血流血流 病理诊断标准；病理诊断标准；手术后将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕处手术后将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内可见绒毛组织即可诊断肌层内可见绒毛组织即可诊断CSP核磁共振成像技术（核磁共振成像技术（MRI）MRI是一种无是一种无创的非介入性探的非介入性探测技技术，对软组织有有极好的分辨力，可多平面成像。能清楚地极好的分辨力，可多平面成像。能清楚地显示孕囊示孕囊切口瘢痕及子切口瘢痕及子宫内膜之内膜之间的关系。的关系。可可为CSP的的诊治提供更治提供更为直直观详细的影像学依据。的影像学依据。对诊断断该病具有一定特异性，但仍需要病具有一定特异性，但仍需要结合剖合剖宫产病史及超声病史及超声检查。但但MRI费用用较高，高，费时较长，因此不作，因此不作为常常规检查，仅在超声不能确在超声不能确诊时应用以明确用以明确诊断。断。数字化三维模型技术数字化三维模型技术根据根据陈春林等研究的女性盆腔三春林等研究的女性盆腔三维重建方法重建方法对患患者的骨盆盆腔者的骨盆盆腔动脉血管网脉血管网进行数字化三行数字化三维重建。重建。借助借助Mimics专业建模建模软件地件地CSP患者的盆腔患者的盆腔动脉脉系系统进行了数字化三行了数字化三维重建，重建，该模型能模型能够三三维显示患者的骨盆和盆腔示患者的骨盆和盆腔动脉系脉系统，对于妊娠于妊娠时间较短的短的CSP也有也有较清晰的清晰的显像并可像并可对妊娠囊的位置妊娠囊的位置深度大小深度大小进行行详细观察，察，测量病灶供血量病灶供血动脉的起脉的起源走行血流量和双源走行血流量和双侧供血比率。供血比率。费用高，用高，费时长，因此亦不作因此亦不作为常常规检查。此方法此方法为介入治介入治疗提供提供术前指前指导和和术中参考，尽中参考，尽量避免了手量避免了手术并并发症的症的发生。生。宫腔镜及腹腔镜宫腔镜及腹腔镜CSP时宫腔腔镜下可下可见子子宫腔空虚，子腔空虚，子宫下段下段瘢痕瘢痕处可可见病灶凸向病灶凸向宫腔，有腔，有时还可可观察到察到绒毛毛组织；腹腔腹腔镜下可下可见子子宫增大于孕周相符，子增大于孕周相符，子宫下下段膨大，呈紫段膨大，呈紫蓝色，在剖色，在剖宫产瘢痕瘢痕处可可见外外凸病灶。凸病灶。由于由于宫腹腔腹腔镜为有有创检查，故不作，故不作为主要主要诊断方法。断方法。治疗方法治疗方法CSP目前尚无公目前尚无公认的的统一治一治疗方法，但由方法，但由于其病理特点所致的极高危于其病理特点所致的极高危险性，性，CSP一一经诊断，断，应及及时谨慎地慎地终止妊娠，而不能止妊娠，而不能盲目行清盲目行清宫术，治，治疗方案的方案的选择考考虑患者患者的年的年龄、孕周、孕周、CSP类型、胚囊直径、妊型、胚囊直径、妊娠囊侵入子娠囊侵入子宫壁深度、子壁深度、子宫峡部前壁肌峡部前壁肌层的厚度、血的厚度、血hCG水平患者水平患者对生育的要求及生育的要求及其一般情况等。其一般情况等。治疗方法治疗方法目前治目前治疗方法有：方法有：1.药物治物治疗2.介入治介入治疗3.手手术治治疗4.高高强度聚焦超声（度聚焦超声（HIFU）热辐射治射治疗药物治物治疗适用于无腹痛血流适用于无腹痛血流动力学力学稳定孕囊未破裂，目前尚无定孕囊未破裂，目前尚无统一的一的治治疗方案，更多方案，更多倾向于使用氨甲喋向于使用氨甲喋呤（呤（MTX），米非司），米非司酮等。等。药物治疗药物治疗给药方式有：全身用药局部用药联系用药药物治疗药物治疗其他其他药物治疗药物治疗全身用药全身用药单纯药物治疗以单纯药物治疗以MTX为首选。为首选。MTX是一种叶酸拮是一种叶酸拮抗剂，可抑制滋养抗剂，可抑制滋养细胞分裂增殖，促细胞分裂增殖，促使绒毛变形坏死导使绒毛变形坏死导致胚胎死亡。致胚胎死亡。全身用药全身用药鉴于目前尚无于目前尚无统一的治一的治疗方案，方案，MTX常用的常用的给药方案有：方案有：1.单剂量方案：量方案：50mg/，肌内注射；，肌内注射；2.序序贯给药方案：第方案：第1、3、5、7天天给予予MTX1/肌内注射，第肌内注射，第2、4、6天天给予四予四氢叶酸叶酸1/肌内注射，肌内注射，7d为一个一个疗程。程。全身用药全身用药单纯MTX治治疗效果文献效果文献报道各异，金力等道各异，金力等报道道20例患者中例患者中11例接受例接受单纯MTX治治疗，其中其中8例治愈。例治愈。李李亚等等对23例例CSP患者采用患者采用单纯MTX治治疗仅3例成功；例成功；Lian等等报道的道的21例患者中例患者中9例治愈；例治愈；全身用药全身用药全身用全身用药由于妊娠囊被由于妊娠囊被纤维瘢痕瘢痕组织包裹，局部血运差，包裹，局部血运差，导致致药物吸收物吸收缓慢，因此有学者提出，慢，因此有学者提出，单纯MTX治治疗仅适用于血适用于血HCG5kU/L的患者，的患者，对血血HCG5kU/L的患者的患者联合米非合米非司司酮可起到可起到协同互同互补的作用，治的作用，治疗效效果更佳。果更佳。全身用药全身用药米非司米非司酮是孕激素拮抗是孕激素拮抗剂，与孕激素，与孕激素受体受体结合，可阻断孕合，可阻断孕酮的活性，使底的活性，使底蜕膜膜变性坏死最性坏死最终导致胚胎死亡。致胚胎死亡。使用方法：使用方法：50口服，口服，1次次/12h，连用用57d。全身用药全身用药杨瑞英瑞英报道道MTX和米非司和米非司酮联合合应用用治治疗CSP能明能明显缩短血短血HCG下降下降至正常至正常时间及包及包块消失消失时间，成功率，成功率达达90.48%，明，明显高于高于单纯MTX的治的治疗效果。效果。局部用药局部用药局部用局部用药 是在超声引是在超声引导下将下将MTX经腹部或阴腹部或阴道穿刺直接注射到妊娠囊中或妊娠囊道穿刺直接注射到妊娠囊中或妊娠囊周周围的子的子宫肌肌层，剂量量为1/。局部用药局部用药弊端：弊端：经腹部注射易损经腹部注射易损伤膀胱。伤膀胱。优点：优点：局部用药可提高局部用药可提高局部血药浓度，局部血药浓度，使滋养细胞快速使滋养细胞快速坏死从而导致胚坏死从而导致胚胎死亡，提高治胎死亡，提高治愈率。愈率。联合用药联合用药为提高提高药物治物治疗CSP的成功率，的成功率，许多多学者提出了全身与局部学者提出了全身与局部联合用合用药的方的方案：案：MTX全身用全身用药，局部注射，局部注射MTX，同，同时口服米非司口服米非司酮。联合用药联合用药联合用合用药治治疗方案，在治方案，在治疗过程中有阴道出程中有阴道出血增多甚至大出血包血增多甚至大出血包块内出血内出血导致子致子宫破破裂的危裂的危险及重复性及重复性CSP可能。可能。因此，在因此，在药物治物治疗过程中，程中，应严密密监测血血HCG变化情况，密切化情况，密切观察察临床症状及生床症状及生命体征，必要命体征，必要时结合其他治合其他治疗方法以达到方法以达到最佳的治最佳的治疗效果效果。子子宫动脉内各灌注脉内各灌注50MTX，再用明胶海，再用明胶海绵栓塞双栓塞双侧子子宫动脉，脉，13周左右即可被周左右即可被机体吸收，使血管再通，故孕卵在吸收机体吸收，使血管再通，故孕卵在吸收过程中有再程中有再发大出血的可能，再行大出血的可能，再行UAE止血止血很困很困难，增加子，增加子宫切除的几率。切除的几率。因此，有学者提出因此，有学者提出UAE后后应及及时清清宫，减，减少今后出血几率。少今后出血几率。子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术（UAE）子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术（UAE）UAE常见并发症有：常见并发症有：疼痛、发热、子宫缺疼痛、发热、子宫缺血坏死等，严重可出血坏死等，严重可出现膀胱输尿管等坏死，现膀胱输尿管等坏死，术后需严密观察病情，术后需严密观察病情，及时处理。及时处理。MTX在子在子宫动脉注射脉注射时的的优点点为有效有效提高病提高病变部位的部位的药物物浓度，从而最大度，从而最大限度地限度地发挥MTX抑制滋养抑制滋养细胞生胞生长，达到使达到使绒毛毛变性坏死的治性坏死的治疗作用，减作用，减少全身反少全身反应。但是介入治。但是介入治疗也存在一也存在一定的定的风险。子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术（UAE）1.1.清宫手术清宫手术2.2.宫腔镜宫腔镜3.3.子宫瘢痕病灶清除术子宫瘢痕病灶清除术4.4.子宫切除术子宫切除术手术治疗手术治疗清宫手术清宫手术CSP患者孕囊及滋养患者孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外，细胞组织位于宫腔外，清宫时刮匙往往不能清宫时刮匙往往不能直接接触孕囊，且清直接接触孕囊，且清宫很容易引起子宫破宫很容易引起子宫破裂大出血。因此单纯裂大出血。因此单纯清宫术不可作为常规清宫术不可作为常规治疗治疗CSP的方法。的方法。宫腹腔镜宫腹腔镜宫腔镜作为一种微宫腔镜作为一种微创技术，不仅用于创技术，不仅用于检查，近年来也用检查，近年来也用于于CSP的治疗。的治疗。宫腹腔镜宫腹腔镜宫腔镜下能够清晰地宫腔镜下能够清晰地看到孕囊所在的位置看到孕囊所在的位置形态及其种植部位的形态及其种植部位的血管分布，在直视态血管分布，在直视态下彻底清除妊娠组织，下彻底清除妊娠组织，并对创面进行电凝止并对创面进行电凝止血，但宫腔镜手术需血，但宫腔镜手术需要有丰富经验的医生要有丰富经验的医生操作，否则会出现大操作，否则会出现大出血子宫穿孔的可能。出血子宫穿孔的可能。单纯宫腔镜手术风单纯宫腔镜手术风险性极高，极易出险性极高，极易出现大出血，但应用现大出血，但应用药物治疗后行宫腔药物治疗后行宫腔镜操作就极大的提镜操作就极大的提高了治疗的成功率，高了治疗的成功率，降低了手术的风险降低了手术的风险性。与清宫术相比性。与清宫术相比可视性高，清除彻可视性高，清除彻底提高治疗成功率底提高治疗成功率。腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术子宫瘢痕病灶清除术子宫瘢痕病灶清除术此手此手术适用于适用于出出现或高度可疑出或高度可疑出现子子宫破破裂裂的的CSP患者！患者！手手术途径有开腹或腹腔途径有开腹或腹腔镜，彻底清除妊娠底清除妊娠组织并重新并重新缝合。合。子宫瘢痕病灶清除术子宫瘢痕病灶清除术此方法有利于切除前此方法有利于切除前次手术瘢痕及因切口次手术瘢痕及因切口愈合不良所形成的窦愈合不良所形成的窦道或憩室等异常结构，道或憩室等异常结构，减少再次发生减少再次发生CSP的的可能性。可能性。开腹手术创伤较大，开腹手术创伤较大，住院时间长，术后恢住院时间长，术后恢复慢，而腹腔镜手术复慢，而腹腔镜手术创伤小，手术时间短，创伤小，手术时间短，出血少，恢复快，但出血少，恢复快，但费用高，同时需要有费用高，同时需要有丰富的经验医生操作。丰富的经验医生操作。子宫切除术子宫切除术此手此手术主要适用于无生育要求及出主要适用于无生育要求及出血多危及生命的患者，可以有效控血多危及生命的患者，可以有效控制出血挽救生命，但制出血挽救生命，但丧失再生育能失再生育能力，降低了患者的生活力，降低了患者的生活质量和造成量和造成心理心理创伤。适用于孕周以适用于孕周以58周，妊娠囊大小周，妊娠囊大小1.52.5cm时最佳，妊娠囊最佳，妊娠囊过小小时不宜定位，孕不宜定位，孕周周过大早期胎大早期胎盘形成，胎形成，胎盘附着附着处血管增血管增粗，血流增加，使焦点的粗，血流增加，使焦点的热量被血流量被血流带走，走，致焦域温度达不到使妊娠囊致焦域温度达不到使妊娠囊变性坏死的目性坏死的目的而影响治的而影响治疗效果。效果。高强度聚焦超声（高强度聚焦超声（HIFUHIFU）热辐射治疗）热辐射治疗2000年霍彦明等年霍彦明等报告的告的HIFU能能毁坏直径坏直径200cm的血管及毛的血管及毛细血管但不易血管但不易损伤大大血管。血管。FIFU治治疗CSP时不需要麻醉、无侵入性、不需要麻醉、无侵入性、可重复性等特点，在可重复性等特点，在门诊即可完成治即可完成治疗，具有一定的安全性和先具有一定的安全性和先进性。性。高强度聚焦超声（高强度聚焦超声（HIFUHIFU）热辐射治疗）热辐射治疗