呕吐哕下利 .ppt

呕吐哕下利脉证治第十七呕吐哕下利脉证治第十七主讲主讲 陈光星陈光星目目的的要要求求n了解呕吐哕下利的概念及合篇意义n熟悉呕吐哕下利的病因病机、治法及禁忌n掌握呕吐哕下利的辨证论治概说概说n呕吐饮食、痰涎等物自胃中上涌而出的病证。呕有声无物；吐有物无声；呕吐有声有物。n胃反食入于胃，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化的呕吐，病机脾胃虚寒，不能腐熟。概说概说n哕呃逆，胃气上冲，喉间“呃呃”作声。n下利泄泻和痢疾 泄大便溏泻时作时止;泻水样便。痢疾下利赤白脓血，腹痛，里急后重。概说概说病因病机n呕证病因水饮多，实热少 肝胃不和n吐证病因虚寒多，实热少n胃反虚寒和水饮相兼，胃气不和/不降n泄泻脾虚/脾肾俱虚n痢疾初起偏湿热，久之脾胃虚弱概说概说治疗寒热虚实辨证n实证、热证阳明，和胃降逆，通腑祛邪n虚证、寒证太阴，温中祛寒，补虚健脾 “实则阳明、虚则太阴”“阳病属腑，阴病属脏”概说概说n合篇的意义：1、病位上均属于胃肠疾病，可以相互影响；2、病机上都属于脾胃升降失常；实、热证胃肠；虚、寒证脾肾3、在辨证上可以互相借鉴，方证上可以互补；四逆汤阴盛格阳呕吐，虚寒下利4、很多条文与伤寒论或痰饮篇的重复，合为一篇，可更系统阐明脾胃病的病理变化。本篇所述呕吐包括了西医学所说的急性胃炎、幽门梗阻、误食毒物、伤食等以呕吐为主症者，以及高位性肠梗阻伴呕吐。下利包括急、慢性肠炎，急、慢性痢疾。哕即呃逆，为膈肌痉挛所致。概说概说呕呕 吐吐一、成因一、成因【原文2】【原文3】【原文4】【原文5】一、成因一、成因【原文2 2】先嘔卻渴者，此爲欲解。先渴却嘔者，爲水停心下，此屬飲家。（痰饮病41条）嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。（痰饮病28条）【释义】停饮呕吐辨证，判断预后先呕后渴胃中停饮从呕吐而去，胃阳恢复先渴后呕渴而多饮，中阳不运呕呕家本渴呕吐伤津反不渴胃有停饮，阴寒内盛n从渴与呕的先后，辨别呕吐的原因和预后【原文3 3】問曰：病人脈數，數爲熱，當消穀引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數，數爲客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。脈弦者，虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變爲胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。【释义】误汗误下所致的胃反误汗中焦阳气受损脉数胃气虚寒，虚阳浮越（客熱，数而无力）尤怡：“客热如客之寄，不久即散，故不能消谷也。”脉弦弦而无力，胃中虚寒胃反胃气亏虚，不能运化水谷，虚寒上逆n误治损伤中阳胃反一、成因一、成因【原文4 4】寸口脈微而數，微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸中冷。【释义】重申数非真热，并从脉象说明病机微则无气，无气则营虚胃中虚寒不能运化水谷，营卫气血不足胸中冷胃反一、成因一、成因【原文5 5】趺陽脈浮而澀，浮則爲虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。【释义】脾阴胃阳两虚趺阳脉浮，浮则为虚胃阳虚不降趺阳脉涩，涩则伤脾脾阴伤不能运化散精胃反脾胃阴阳两伤，不能消谷，升降失常“朝食暮吐，暮食朝吐”？胃失通降，脾不运化，饮食滞留于胃，满而上逆一、成因一、成因【原文5 5】趺陽脈浮而澀，浮則爲虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。【释义】脾阴胃阳两虚 脉紧主寒 阴阳两虚 涩津液亏虚 上胃反呕吐 临证下粪如羊屎，便秘 难治 外形体消瘦初期温养脾胃，降逆止呕后期补养胃气，滋脾润燥一、成因一、成因现代医学范畴n良性：幽门梗阻（狭窄痉挛）功能性：神经性呕吐，贲门痉挛（胃镜）n恶性：食道癌，贲门癌大半夏汤，大半夏汤合旋复代赭汤，沉降一、成因一、成因【原文1 1】夫呕家有癰膿，不可治呕，膿盡自愈。【原文6 6】病人欲吐者，不可下之。二、治疗禁忌二、治疗禁忌【原文1 1】夫呕家有癰膿，不可治呕，膿盡自愈。【释义】痈脓呕吐，不可用一般止呕方法呕吐原因：外感，内伤胃失和降痈脓呕吐正气祛邪外出二、治疗禁忌二、治疗禁忌【原文6 6】病人欲吐者，不可下之。【释义】呕吐的一般治疗禁忌欲吐将吐未吐病邪在上，正气驱邪因势利导“伤寒呕多，虽有阳明病，不可攻之。”伤寒论二、治疗禁忌二、治疗禁忌n陈某，男，50岁。突然腹痛，吐泻大作，以藿香正气丸入口即吐，又服丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥逆，双脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，面色苍白，两目下陷，泄下物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，脉细微。1、诊断？2、证型？3、治疗？三、辨证论治三、辨证论治（一）虚寒呕吐【原文8 8】嘔而胸滿者，茱萸湯主之。【原文9 9】乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。【原文1414】嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。【原文1616】胃反嘔吐者，大半夏湯主之。三、辨证论治三、辨证论治【原文8 8】嘔而胸滿者，茱萸湯主之。【原文9 9】乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。【释义】n胃阳不足，寒饮上逆所致呕吐胸满阴邪上逆，清阳不展n胃有寒饮，夹肝气上逆所致干呕，头痛干呕，吐涎沫寒饮上逆头痛厥阴肝经上出额，与督脉会于颠顶（一）虚寒呕吐（一）虚寒呕吐 阳明食谷欲呕吴茱萸汤 少阴吐利，手足欲冷，烦燥欲死 厥阴干呕，吐涎沫，头痛n治法温胃补虚，散寒降逆吴茱萸温胃散寒，泄厥阴逆气，重用1830克生姜散寒降逆人参、大枣补益脾胃（一）虚寒呕吐（一）虚寒呕吐主证：呕而胸满、或干呕，吐涎沫，头痛，心下痞满，喜温喜按，吞酸嘈杂，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦而迟。临证加减：阳虚恶寒甚加附子、肉桂血虚加当归呕吐甚加半夏、丁香腹胀加白豆蔻泛酸加瓦楞子、鱼古胃寒痛甚加高良姜、制香附气虚重用党参、黄芪（一）虚寒呕吐（一）虚寒呕吐【原文1414】嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。【释义】虚寒呕吐的证治呕而脉弱里气已虚小便复利肾虚不能制水身有微热假热，阴盛格阳四肢厥逆治法回阳救逆四逆汤n本条呕吐是全身性虚寒证，与以上诸条局部病证不同，前几条以止呕为先，本条以回阳救逆为主（一）虚寒呕吐（一）虚寒呕吐四逆汤证典型的少阴寒化证l主证：阳虚阴盛+阴盛格阳脉微细弱、但欲寐、四肢厥冷、小便色白自利身热、颧红、烦燥l临床应用：急、慢性胃肠炎吐泻过多或急性病大汗出而见虚脱（一）虚寒呕吐（一）虚寒呕吐【原文1616】胃反嘔吐者，大半夏湯主之。【释义】胃反呕吐证治胃反呕吐朝食暮吐，暮食朝吐病机胃阳不足，脾阴亏虚治法降逆，补虚润燥半夏化饮降逆，重用升，洗1钱3克；1升六钱至一两；18克至30克；一钱匕：1.5至1.8克炮制：姜半夏呕吐；法半夏化痰；清半夏(与白矾共煮炮制）去温燥之性人参，白蜜润燥补虚，通便（一）虚寒呕吐（一）虚寒呕吐大半夏汤临证应用：心下痞硬，肠中沥沥有声，多呕涎沫，大便燥结等。加减：l合旋复花代赭石汤橘皮竹茹汤l补虚气阴两虚加黄芪，麦冬，石斛l便秘加当归，火麻仁，郁李仁l日久不愈兼瘀血加赤芍，桃仁，红花（一）虚寒呕吐（一）虚寒呕吐n陈某，男，50岁。突然腹痛，吐泻大作，以藿香正气丸入口即吐，又服丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥逆，双脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，面色苍白，两目下陷，泄下物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，脉细微。1、诊断？2、证型？3、治疗？三、辨证论治三、辨证论治呕吐呕吐真阳欲脱真阳欲脱回阳救逆回阳救逆四逆汤，当晚连进两剂，次日吐利止，厥回，四逆汤，当晚连进两剂，次日吐利止，厥回，脉细，改为理中加附子汤痊愈。脉细，改为理中加附子汤痊愈。（二）实热呕吐【原文1111】亁嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。【原文1515】嘔而發熱者，小柴胡湯主之。【原文1717】食已即吐者，大黃甘草湯主之。三、辨证论治三、辨证论治【原文1111】亁嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。【释义】干呕兼热利的证治干呕邪热挟胃气上逆下利热迫于下，陷于肠中治法清热止利，和胃降逆黄芩汤清热止利半夏，生姜和胃降逆止呕临证应用：主证为腹痛下利，有热臭或垢积。（二）实热呕吐（二）实热呕吐【原文1515】嘔而發熱者，小柴胡湯主之。【释义】肝胃不和呕吐证治呕吐发热（寒热往来）肝郁犯胃治法疏肝和胃，泄热止呕第14条发热，微热阴盛格阳，假热 并举本条发热，肝郁气滞，枢机不和，实热 鉴别虚实（二）实热呕吐（二）实热呕吐【原文1717】食已即吐者，大黃甘草湯主之。【释义释义】胃热上冲呕吐的证治n病机胃肠实热大便秘结食已“食入即出，是有火也”，火性急迫，吐势急涌。与第十六条大半夏汤对举n治法泻热通腑n方药大黄甘草汤大黄荡涤肠胃甘草和胃安中，缓大黄苦寒（二）实热呕吐（二）实热呕吐【原文1010】嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。【释义】寒热错杂呕吐寒热互结 上呕吐 上下皆病治中脾胃升降失常 中心下痞，主证 中焦寒热互结 下肠鸣n治法寒热并用，苦辛开降n方药半夏泻心汤干姜、半夏辛开散寒；黄芩、黄连苦降清热人参、大枣、甘草培补中气，恢复阴阳升降（三）寒热错杂（三）寒热错杂半夏泻心汤并见于半夏泻心汤并见于伤寒论伤寒论第第149条条治疗治疗脾胃病的常用方脾胃病的常用方本方提示调补中焦的大法，即寒热并用、辛开苦本方提示调补中焦的大法，即寒热并用、辛开苦降、调补中焦法。降、调补中焦法。寒药以清热，热药以温中寒药以清热，热药以温中 辛开以升运脾气，苦降以承顺胃气辛开以升运脾气，苦降以承顺胃气 甘味药以补中甘味药以补中（三）寒热错杂（三）寒热错杂【煎服法】以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。n少量频服，防止呕逆。【临床应用】偏阳气不足者重用人参、干姜，少用芩、连；偏阴血不足者加甘寒养阴药如麦冬、石斛、沙参等。心下痞，按之痛，舌苔黄腻，合小陷胸汤清热化痰浅表性胃炎，胃/十二指肠溃疡，慢性胃肠炎兼热象，上消化道出血口腔溃疡兼热，导赤散合半夏泻心汤（三）寒热错杂（三）寒热错杂方药半夏泻心汤黄芩加半夏生姜汤病情胃热肠寒胃不和兼肠热证候呕而心下痞为主，兼见肠鸣干呕兼见下利，以下利腹痛为重治法主治胃，兼治肠主治肠，兼治胃半夏泻心汤和黄芩加半夏生姜汤鉴别半夏泻心汤和黄芩加半夏生姜汤鉴别【原文1212】諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。【原文1818】胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。【原文2020】乾嘔，吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。【原文2121】病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐【原文1212】諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。【释义】停饮呕吐诸呕吐停饮呕吐呕吐谷不得下呕势颇剧治法和胃降逆，散寒化饮方药小半夏汤停饮呕吐主方半夏一升，生姜半斤：相需配伍，增强温胃止呕作用相畏配伍生姜解半夏毒（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐小半夏汤吴茱萸汤诸呕吐，谷不得下/呕而胸满，干呕，吐涎沫，头痛病机饮停心下胃阳不足，寒饮/肝气上逆主证呕吐气逆较剧，吐涎沫头痛、头眩心悸、吞酸嘈杂，干呕，吐涎沫，肢冷，气逆不著治法和胃降逆，散寒化饮温胃补虚散寒降逆【原文1818】胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。【释义】胃反反复呕吐的症状饮停非朝食暮吐“胃反”/大半夏汤“胃反”（病名）渴欲饮水 胃有停饮呕吐 饮停影响气化津不上承口渴欲饮呕吐口渴欲饮呕吐胃反证恶性循环治疗:导水邪外出（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐治法化气利水，和胃降逆方药茯苓泽泻汤五苓散去猪苓加甘草、生姜五苓散水逆消渴，膀胱气化不行，小便不利，水反上逆温利法（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐五苓散茯苓泽泻汤病机膀胱气化不行，水反上逆 胃有停饮，气化不利证候口渴，小便不利呕吐，口渴功效通利小便，重用泽泻，佐以桂枝二苓和胃化饮止呕，重用茯苓，配以甘草、生姜n本证“吐而渴饮水”与五苓散证的水逆消渴，病机相似，治疗大法亦基本相同。【临床应用】主治原发性低血压和慢性低血压症见：头晕，恶心，健忘，失眠，心悸，耳鸣加黄芪、川芎排除气阴两虚，肝阳上亢以及服用降药过量等因素。（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐【原文2020】乾嘔，吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。【释义】停饮干呕泛恶的证治l病机寒饮上逆，胃失和降饮邪较甚，胃逆轻干呕、吐逆、吐涎沫鉴别:共性干呕，吐涎沫吴茱萸汤：胃寒夹肝气上逆头痛肝胃同治半夏生姜汤：仅胃寒饮停，专治胃（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐l治法温胃化饮止呕l方药半夏干姜散：小半夏汤生姜易干姜l鉴别:小半夏汤：止呕降逆，用生姜本证：胃气虚寒停饮干姜温胃（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐【原文2121】病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。【释义】饮停中焦，邪正相搏中焦寒饮向上胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕：心中烦闷异常，无可奈何，泛泛恶心治法辛散寒饮，舒展胸阳（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐半夏干姜散 化饮降逆 胃寒干姜温胃化饮 生姜半夏汤 饮阻阳气辛开散结 舒展胸阳生姜半夏汤 药味 生姜汁1升，君-散结通阳小半夏汤 略同 半夏1升，君降逆化饮服法：半夏干姜散：顿服，足够药力温胃化饮，温中温中为主为主生姜半夏汤：小冷，分四服，防止呕吐，散饮散饮为主为主小半夏汤用小半夏汤用生姜生姜，止呕止呕为主；为主；（四）饮邪呕吐（四）饮邪呕吐病案病案2杨某，男，61岁，经胃镜及病检确诊为贲门癌，因不适手术转中医治疗。症见胃脘痞满隐痛二月，伴泛酸，恶心，吐清稀痰涎，呃逆，便秘，肛门灼热，舌苔黄厚腻，脉弦数。1、诊断：2、证型：3、方药：呕吐呕吐寒热错杂寒热错杂半夏泻心汤半夏泻心汤半夏半夏12g12g，生姜，生姜6g6g，黄芩，黄芩10g10g，黄连，黄连6g6g，大黄，大黄6g6g，厚朴，厚朴10g10g，乌贼骨乌贼骨25g25g，玄胡玄胡15 g15 g，甘草，甘草6g6g。病案病案2n煎服17剂后泛酸、恶心、呃逆消失，胃脘痞满减轻，吐涎少，大便欠通畅，原方加枳实10g，继服10剂，病情稳定。（三）饮病调治【原文1313】嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急與之。思水者，猪苓散主之。【原文1919】吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。三、辨证论治三、辨证论治【原文1313】嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急與之。思水者，猪苓散主之。【释义】停饮呕吐的善后处理呕吐胃中停饮上逆于胸膈口渴思水饮去阳复，病情好转“先呕却渴者，此为饮解”思水者，解思水口渴初步，饮未全化，阳未全复急与之速与善后，防胃阳不振，水饮复聚n治法运化中气，通行津液（三）饮病调治（三）饮病调治【原文1919】吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。【释义】方证不符，存疑（三）饮病调治（三）饮病调治【原文7】噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。【原文22】乾嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。【原文23】噦逆者，橘皮竹茹湯主之。哕哕【原文7】噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。【释义】哕逆实证的治法呃逆 实证多见于暴病，病程短暂 虚证多见于久病，病情恶化时出现腹满病本，呃逆标，病情实证腹满为什么会引起呃逆？哕哕腹满为什么会引起呃逆？实热 腹满 胃失通降，逆而上冲 呃逆蓄水 膀胱气不化水，逆而上冲二便闭塞，腑气不通，反而上逆治法通利大小便n此法只对实证，虚证/疾病后期，脾肾受伤，纵有腹满或二便不利，都不可用通利法哕哕【原文22】乾嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。【释义】干呕哕寒邪痹阻胃气，胃失和降手足逆冷胃气上逆，中阳失布，不能达于四末所致，为或然症。病机客寒犯胃鉴别：四逆汤证全身虚寒哕哕【原文22】乾嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。【释义】治法理气和胃，散寒降逆方药橘皮汤橘皮、生薑：辛温宣通阳气，和胃降逆。“下咽即愈”，可知病轻易治。哕哕【原文23】噦逆者，橘皮竹茹湯主之。【释义】哕逆胃中虚热上冲症见：虚烦不安，少气，口干呕逆治法和胃降逆，补虚安中方药橘皮竹茹汤橘皮、生姜和胃降逆，竹茹清热止哕人参、甘草、大枣补虚益胃，量重适用于中虚呃逆甚者哕哕一、治法与禁忌【原文31】下利氣者，當利其小便。【原文33】下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。下利下利一、治法与禁忌【原文31】下利氣者，當利其小便。【释义】气利的证治下利气：下利兼矢气湿热郁滞于肠道，气机不宣（气利）症见：肠鸣，腹胀，小便不利，大便粘滞量少治法：利小便，分消肠中湿热“治湿不利小便，非其治也”李东垣下利下利一、治法与禁忌【原文33】下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。【释义】虚寒下利的治禁下利清谷脾肾虚寒恶寒阳虚阴盛，阳气不能卫外，非表证“下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里”误汗阳气更虚，里寒更甚腹部胀满“脏寒生满病脏寒生满病”素问素问异法方宜论篇异法方宜论篇下利下利二、病机与预后【原文2430】【原文32】【原文34】【原文35】下利下利【原文24】夫六腑氣絕於外者，手足寒，上氣，脚縮；五臓氣絕於內者，利不禁，下甚者，手足不仁。【释义】总论呕吐、哕、下利的共同预后二、病机与预后二、病机与预后二、病机与预后二、病机与预后人体以脏腑为本，六腑属阳，阳主卫外，其气行于表；五脏属阴，阴主内守，其气行于里。所谓“六腑气绝于外”，“五脏气绝于内”，是指脏腑气衰，外不足以行表，内不能固守封藏的病机而言。六腑以胃为本，诸腑皆受气于胃，故六腑之气虚衰的关键是胃阳虚衰；五脏以肾为先天之本，脾为后天之本，诸脏之气发源于肾，并受后天脾气的充养，故五脏之气不充，关键是脾肾气衰。l疾病迁延不愈脏腑之气衰竭l外：手足逆寒，两脚踡缩胃阳虚衰，阳气不能外达，温煦四肢l上：上气喘促上焦不能受气于中焦，宗气虚弱l下：下利不禁脾气衰竭，谷气下陷 下利过甚阳随阴脱手足麻痹二、病机与预后二、病机与预后l呕吐、哕、下利始于肠胃，继而脾脏，再及肾 “五脏之伤，穷必及肾”气绝：脏气衰竭脾肾虚寒证二、病机与预后二、病机与预后【原文25】下利脈沈弦者，下重；脈大者，爲未止，脈微弱數者，爲欲自止，雖發熱不死。【释义】痢疾脉沉弦病邪在里在下，主寒主痛下利腹痛，里急后重寒邪入里，阻滞气机脉大邪盛病进知利未欲止二、病机与预后二、病机与预后脉微弱且數邪气衰微，阳气来复爲欲自止虽热不死阳气来复二、病机与预后二、病机与预后【原文26】下利手足厥冷，無脈者，灸之不溫。若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，爲順也。【释义】脾肾虚寒下利的治法和预后下利手足厥冷，无脉脾肾虚寒、阳随阴脱经温炙，四肢不温，脉气不还阳气不回反见微喘阴气下竭，阳气上脱阴阳离决少阴肾脉弱于趺阳胃脉脾胃阳气来复，战胜阴寒下利为顺也二、病机与预后二、病机与预后【原文27】下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。【原文28】下利脈數，有微熱，汗出，今自愈；設脈緊爲未解。【原文29】下利脈數而渴者，今自愈；設不差，必清膿血，以有熱故也。【原文30】下利脈反弦，發熱身汗者，自愈。二、病机与预后二、病机与预后【释义】以上四条均讨论阴寒下利的预后l共同特点阳气恢复,病情好转l表现：微热、口渴、汗出、脉数阳气恢复，寒去热胜下利自愈l便脓血（29条）阳气来复太过，内热转甚伤阴络二、病机与预后二、病机与预后【释义】以上四条均讨论阴寒下利的预后l阴寒下利见脉弦、紧寒象l汗出阳回，脉紧未去寒未尽解（28，30条）l脉弱正衰邪亦衰病情好转（27条）二、病机与预后二、病机与预后【原文32】下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。【释义】热利下脓血的病机下利多属里证，脉不当浮下利见寒证，脉不当数下利为何寸脉反浮数，尺中自涩？二、病机与预后二、病机与预后【原文32】下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。【释义】热利下脓血的病机寸脉候阳 寸脉浮数：气分热盛热伤血分尺脉候阴 尺脉涩滞下利脓血热痢：气分热盛影响血分二、病机与预后二、病机与预后【原文34】下利脈沈而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解，病人必微熱。所以然者，其面戴陽，下虛故也。【释义】阴厥下利的病机和预后下利脉沉迟脾肾阳虚，阴寒内盛面少赤、身微热戴阳，虚阳外越病重如何挽救？通脉四逆汤回阳救逆，阳气振奋郁冒汗出二、病机与预后二、病机与预后【原文34】下利脈沈而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解，病人必微熱。所以然者，其面戴陽，下虛故也。【释义】阴厥下利的病机和预后阴寒内盛，格阳于外除见上证，四肢厥冷下元虚寒，阳气不能外达n强调阴寒下利，重视维护脾肾阳气二、病机与预后二、病机与预后【原文35】下利後脈絕，手足厥冷，時脈還，手足溫者生，脈不還者死。【释义】承上条论述阴厥下利预后阴寒下利，止后阳气逐渐恢复，脉和肢温下利止，脉绝肢冷阴液枯竭利止转归 元气尚存回阳救逆脉复肢温生 元气无根脉不还，手足不温死 二、病机与预后二、病机与预后（一）虚寒下利【原文36】下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。【原文45】下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。【原文47】氣利，訶梨勒散主之。三、辨证论治三、辨证论治【原文36】下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。【释义】治疗分清先后缓急病有急当救裹救表者，何谓也?师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救裹；後身体疼痛，清便自调者，急当救表也。脏腑先后病篇第四条（一）虚寒下利（一）虚寒下利【原文45】下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。【释义】进一步论述阴厥下利的证治下利清谷，里寒外热阴盛格阳于外真寒假热汗出而厥 下利阴竭 四肢厥逆 汗出阳脱 回阳救逆（一）虚寒下利（一）虚寒下利【原文45】下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。【释义】方药通脉四逆汤四逆汤干姜一两半加为三两，强人可增至四两“加干姜一倍,所谓进而求阳,以收散亡之气也”尤在泾通脉四逆汤 四肢厥冷+外热（一）虚寒下利（一）虚寒下利【原文45】下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。主证：下利清谷反复发作，病程日久，腹部喜暖或兼腹痛，身热不恶寒，面红如妆，冷汗连连，手足厥冷，脉微欲绝。临床应用：喘脱，尿毒症，痛痹，外感等病证。（一）虚寒下利（一）虚寒下利临症加减：气阴两伤加人参大补元气汗出不止龙骨，牡蛎，五味子敛汗下利不止合黄土汤，重用赤石脂收敛止利水肿茯苓，桂枝通阳利水【原文47】氣利，訶梨勒散主之。【释义】气利的治法气利失气，大便随之而下中气下陷 肠虚不固治法调气固肠方药诃梨勒散诃梨勒调气固肠，粥饮和服补益肠胃“下利气者”（31条）湿热郁滞，肠道气机失宣，利其小便，本条温涩固脱一虚一实（一）虚寒下利（一）虚寒下利訶梨勒訶梨勒药 性：味苦；酸；性：味苦；酸；涩；性平；性平主治：主治：久泻；久痢；脱肛；喘咳痰嗽；久咳失音用用 法：法：内服：煎汤，3-6g；或入丸、散。敛肺清肺清火宜生用，火宜生用，涩肠止泻宜煨用。止泻宜煨用。【原文47】氣利，訶梨勒散主之。临床应用：治气利，菌痢等。现代研究：诃子对痢疾杆菌有较强的抑制作用，富含鞣质，对痢疾形成的粘膜溃疡有收敛作用，诃子素有缓解平滑肌的作用，因而对痢疾起治疗作用。（一）虚寒下利（一）虚寒下利（二）实积下利【原文3741】三、辨证论治三、辨证论治【原文37】下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。【释义】论实证下利当急下之证下利，心下坚满实积中阻，“热结旁流”脉象三部皆平急下其实（二）实积下利（二）实积下利（二）实积下利【原文38】下利脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。【释义】承上条进一步论实证下利急下之证脈遲实邪内阻，气滞不行（二）实积下利（二）实积下利【原文39】下利脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。【释义】实积未下尽，乃用下法“通因通用”（二）实积下利（二）实积下利【原文40】下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。【释义】下利复发余邪未尽，休息痢（二）实积下利（二）实积下利【原文41】下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。【释义】进一步讨论实热下利的证治下利谵语阳明热实，热结旁流症见：心腹坚满，脉象滑数，舌黄厚而燥，下利臭秽粘腻治法通腑泄热方药小承气汤（二）实积下利（二）实积下利n以上五条，均讨论下利实热之证，治疗均须通因通用，可以互参，并与前文虚寒下利，治法温中回阳对照。（二）实积下利（二）实积下利卢某，F55，反复泄泻3个月，现症：形瘦神疲，闭目懒言，泄泻为褐色粘液便，腹时隐痛，小便少，每餐进米粥半碗，食后即泻，完谷不化，舌苔根中白腻，脉细微弦。问题：1、诊断？2、病因病机？3、治法方药？病案病案【原文42】下利便膿血者，桃花湯主之。【原文43】熱利下重者，白頭翁湯主之。（三）痢疾（三）痢疾【原文42】下利便膿血者，桃花湯主之。【释义】虚寒下利证治虚寒 失治 久利中阳受损下利 误治 气血下陷 经久不愈主证：下利无度，滑脱不禁，脓血便，紫暗，精神痿靡，四肢酸软，腹部喜温喜按，脉微细，舌苔淡白（三）痢疾（三）痢疾【原文42】下利便膿血者，桃花湯主之。【释义】虚寒下利证治治法温中固脱方药桃花汤（色红）赤石脂固涩止脱干姜温阳守中粳米补虚，佐赤石脂、干姜厚肠胃虚寒甚，加参、附n虚寒下利、日久滑脱不禁常用有效方剂（三）痢疾（三）痢疾【临床应用】休息痢，桃花汤合吴茱萸汤脓血便，加艾叶炭反复发作加苍术，白术健脾治本滑脱气虚，加黄芪，人参脾肾阳虚重证，加附子，肉桂，肉蔻腹痛甚，加白芍，玄胡（三）痢疾（三）痢疾【原文43】熱利下重者，白頭翁湯主之。【释义】湿热痢证治热利病机下重症状，里急后重症见：来势急骤，下利脓血，色鲜明，下利甚频，一日十数次或数十次，肛门灼热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉数而弦，甚者身热烦渴（三）痢疾（三）痢疾【原文43】熱利下重者，白頭翁湯主之。【释义】湿热痢证治治法清热止痢方药白头翁汤白头翁清热凉血黄连，黄柏、秦皮坚阴燥湿，清热解毒n热痢，热而不实无须攻下者，效果最佳（三）痢疾（三）痢疾【原文43】熱利下重者，白頭翁湯主之。主证：痢下脓血，鲜紫相杂，腐臭明显，腹痛剧烈，肛门灼痛、下坠感，口渴，壮热，烦燥不安，舌红，苔黄腻，脉数。临床应用：治疗痢疾，坏死性肠炎，妇科盆腔炎偏于湿热，缠绵不去（三）痢疾（三）痢疾桃花汤久痢阳虚下陷温中固脱白头翁痢初起温热壅盛清热止利（三）痢疾（三）痢疾卢某，F55，反复泄泻3个月，现症：形瘦神疲，闭目懒言，泄泻为褐色粘液便，腹时隐痛，小便少，每餐进米粥半碗，食后即泻，完谷不化，舌苔根中白腻，脉细微弦。问题：1、诊断？2、证型？3、治法方药？病案病案下利脾胃气虚，湿浊留恋温涩固下，和养胃气方药：桃花汤加味赤石脂25g（另5g研末冲服），干姜5g，粳米一撮，炒苡仁20g，川黄连6g，广木香6g，婴粟壳9g，大枣5枚。服药三剂后好转，腹痛消失。病案病案【原文44】下利後更煩，按之心下濡者，爲虛煩也，梔子豉湯主之。【原文46】下利肺痛，紫參湯主之。（四）下利后虚烦及兼证（四）下利后虚烦及兼证【原文44】下利後更煩，按之心下濡者，爲虛煩也，梔子豉湯主之。【释义】下利虚烦证治下利后更烦余热未尽，无形虚热扰及心神按之心下濡胃肠无有形宿滞虚烦治法清热除烦方药栀子豉汤（四）下利后虚烦及兼证（四）下利后虚烦及兼证【原文46】下利肺痛，紫參湯主之。【释义】肺痛？存疑（四）下利后虚烦及兼证（四）下利后虚烦及兼证小小 结结呕吐1、概念饮食、痰涎等物自胃中上涌而出的病证。2、病因、病机虚寒、实热、寒热错杂及饮邪内阻3、辨证论治n虚寒呕吐肝胃虚寒：吴茱萸汤温肝散寒，和胃止呕脾肾阳虚，阴盛格阳：四逆汤回阳救逆，散寒止呕胃虚气逆，肠燥津亏：大半夏汤温肾补虚，和胃降逆呕吐呕吐辨证论治n实热呕吐肠热内迫，胃气上逆：黄芩加半夏生姜汤清肠止利，和胃降逆少阳郁热，肝胃不和：小柴胡汤 疏解少阳，和胃降逆胃肠热积，下闭上逆：大黄甘草汤泄热通便，散寒止呕n寒热错杂 半夏泻心汤寒热并用，苦辛开降呕吐呕吐辨证论治n饮邪呕吐呕吐谷不得下：小半夏汤和胃降逆，散寒化饮胃反呕吐：茯苓泽泻汤化气利水，和胃降逆寒饮上逆，胃失和降 半夏乾薑散温胃化饮止呕饮停中焦，邪正相搏 生姜半夏汤辛散寒饮，舒展胸阳n停饮呕吐的善后处理 猪苓汤运化中气，通行津液 哕哕客寒犯胃 橘皮汤理气和胃，散寒降逆胃中虚热上冲 橘皮竹茹汤和胃降逆，补虚安中下利下利病机：虚寒、实积与湿热n虚寒下利虚寒泄泻，属表里同病里证急 先用四逆汤温里，后用桂枝汤解表阴盛格阳，里寒外热 通脉四逆汤回阳救逆气虚滑脱 诃梨勒散温涩固脱休息痢 桃花汤温中固脱下利下利n实积热积胃肠 大承气汤攻下里实内有燥屎，热结旁流 小承气汤通腑泄热n湿热 湿郁气滞，当利小便热利下重 白头翁汤清热止痢痢后余热未尽而虚烦 栀子豉汤清心除烦The end