吞咽障碍评价(成都.. .ppt

吞咽障碍评价中国康复研究中心中国康复研究中心 李胜利李胜利 评价目的是否存在吞咽障碍明确吞咽障碍的性质制定吞咽障碍康复治疗计划吞咽障碍患者食物选择吞咽功能吞咽功能训练训练制定训练制定训练计划计划吞咽功能吞咽功能检查检查吞咽障碍患者吞咽障碍患者收集病历收集病历整体评价整体评价吞吞咽咽功功能能正正常常、改改善善或或其其他他治治疗疗。初、中、末评初、中、末评Team组（多专业团队合作）影像科影像科医师医师营养师营养师家属或家属或护工护工护士护士神经科神经科医师医师ST治疗师治疗师一、收集病历 1.目的目的：了解目前病情、全身状态以及摄食、吞咽等问题。2.内容内容：原发疾病既往史、治疗史、用药史一般状态（既往肺炎、发热、咳嗽、体重变化等）进食状态（有无咳嗽，唾液和痰的处理方法，吸痰的频率、有无呛咳及状态、进食种类、摄取量、进食时间、食欲等）3.注意事项注意事项：从患者及家属听取信息非常重要，不要先入为主。否则判断可能会出现偏差。二、整体评价1.目的目的：得到制定训练计划所必须的信息。把握产生吞咽障碍的问题点、以及可能导致恶化的因素。2.评价内容评价内容：意识状态全身状态：（精神、体重、脱水、肺杂音）高级脑机能：认知、情感颅神经（V、VII、IX、X、XII）口腔、咽喉状态（牙齿、口臭、舌苔、干燥、食物残留等）有无下颚关节运动、口唇、舌、软腭等的运动机能，口腔内和咽喉的感觉、咽反射、咳嗽反射等。呼吸机能声音（声质、音量、最长发声时间、有无粗糙声）、构音障碍三、吞咽功能相关检查冷刺激引起吞咽反射冷刺激引起吞咽反射目的：目的：检查吞咽发射是否发生、误咽适应证适应证：能够执行张口指令的患者用具用具：用水沾湿的棉棒，秒表方法方法：用冰棉棒在前腭弓擦拭23回，闭口后促进其吞咽。测算闭嘴时间和产生吞咽反射之间的时间。左右随机刺激数次，检查是否存在差别。注意事项注意事项：在刺激时，颈部伸展容易完成，但是在指示患者吞咽时颈部要轻度屈曲。改良饮水试验改良饮水试验目的目的：检查吞咽反射是否发生、误咽适应者适应者：清醒状态，并且全身状态稳定。方法方法：如果患者存在四肢麻痹、高级脑机能障碍等自己持水杯困难，则进行介助下饮水。患者坐位，一茶匙水分2、3口喝下。如果没有问题的话，则在杯中注入30ml的水，交给患者的健侧手，并与患者说：“和平常一样，请将这杯水喝下去”。在患者喝水的这段时间观察患者的情况。注意事项注意事项：患者可能会发生静默性误咽（silent aspiration）。观察患者的表情、声音的变化、呼吸状态。如果发生误咽，让患者马上咳出。观察：1、一次喝完，没有呛咳2、分为2次以上，没有呛咳能喝完3、一次完成喝完，有呛咳4、2次以上喝完，有呛咳5、频繁有呛咳，难以完成饮水注意观察：患者表现出很小心用小口喝水，口含着水，水从口唇处流出，伴随呛咳以及不必要的动作等费力喝水方式。诊断：5秒内完成：正常范围饮水5秒以上完成，并且存在“观察”中的问题点，判定为2：可疑异常存在”观察”中的问题点3、4、5：异常如果使用茶匙饮水也存在呛咳，休息后再进行饮水，若仍存在呛咳异常，则判定为5。唾液反复吞咽试验唾液反复吞咽试验（RSST repetitive saliva swallowing test）目的目的：检查吞咽反射是否发生、误咽适应证适应证：能够遵从指令进行空咽的患者方法方法：促进空咽，在喉结处进行触诊，确认喉头向上运动。测定30秒内吞咽的次数。判定判定：30秒内3次以上：无异常。30秒内2次以下：存在问题注意事项注意事项如果口腔卫生较差、有炎症等，在进行吞咽训练时细菌也会随着唾液咽下，事先一定要进行口腔清洁。如果口腔内干燥，导致吞咽困难时，用1毫升的水滴在舌背上，或进行人工唾液喷雾。吞咽运动触诊吞咽运动触诊目的目的：了解吞咽反射的时间、确认喉头向上运动的状态。适应者适应者：疑有吞咽障碍的患者方法方法：食指轻轻放在在患者喉结上部，并要患者进行吞咽动作。确认吞咽反射产生喉上举所用的时间（指令到产生运动的时间）、喉头上移距离（正常情况为1个椎体）。并确认有无异常运动。吞咽造影吞咽造影（VF:videofluoroscopic examination of swallowing）目的目的：观察X线透视下的吞咽运动，各器官的形态异常，吞咽障碍的病理特征等，并评价误咽的程度，是否存在静默式误咽（silent aspiration）。以及找出不易发生误咽的体位，进食方法，食物形态以及训练方法。适应者适应者：怀疑有误咽的患者，反复肺炎及发热的患者，进行阶段进食训练时，判断病情状况。方法方法：具有录像功能的X线设备，让患者服用造影剂、半固体模拟食物、固体模拟食物等，在透视下观察记录患者吞咽动作。考虑到患者存在误咽的危险，液体、食品等从少量开始。并且评价患者由于体位、颈部角度变化导致吞咽发生的变化，找出减少误咽的方法。注意事项此检查需影像科医师、技师协助完成。检查时，治疗师需事先考虑食物的形态、患者进食姿势，及适合患者的进食方法。观察患者平时进食的方法、表情及呼吸方法，和造影时进行对比，推测有无误咽等。使用专门的评价表，以防遗漏评价项目。如果发生误咽，需让患者及时咳出，必要时用吸痰器辅助。VF得出的结果对训练很有帮助，它不仅可以判断误咽有无和误咽量，还是判定器质性误咽和机能性误咽的重要手段。VF检查正常吞咽口腔期吞咽障碍咽期吞咽障碍吞咽内窥镜检查（vidioendoscopic examinnation swallowing VE）VE检查可以用来观察吞咽功能，主要优点可以直接观察声门闭锁功能，其周围的唾液和分泌物以及喉头残留食物的状态。操作较简单易行，可在床边进行。不必接受射线，比较省时、不需要专门的模拟食品。喝粥后残留喝茶后残留VE与与VF的比较的比较VEVF咀嚼、食咀嚼、食团团形成形成x舌舌头头食食团团的移送的移送x软软腭咽腔腭咽腔闭锁闭锁机能机能喉喉头头上上举举咽咽头头的活的活动动会会厌厌的活的活动动声声门闭锁门闭锁吞咽反射延吞咽反射延迟迟误误咽咽 优优 良，评价可能良，评价可能 可，不十分理想可，不十分理想 x 不可，不良，评价不能不可，不良，评价不能VE与与VF的比较的比较VEVF咽咽头头残留残留食食团团通通过时间过时间感感觉觉x环环咽肌功能失咽肌功能失迟缓迟缓x咽、喉粘膜状咽、喉粘膜状态态x结结构构食道食道x射射线线+患者的痛苦患者的痛苦操作易行操作易行x床边进行床边进行x