危重病人的评分 .ppt

ICU危重病人的评分及危重病人的评分及病情评估病情评估四川省人民医院急诊监护室许兰许兰ICU常用评估量表常用评估量表一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分二、压疮风险评估二、压疮风险评估三、跌倒和坠床风险评估三、跌倒和坠床风险评估四、导管风险评估四、导管风险评估五、五、MEWS评分评分六六、疼痛与镇静评估疼痛与镇静评估七、七、APACHE睁睁眼眼(E)(E)语语言言(V)(V)运运动动(M)(M)自主自主睁睁眼眼4 4语语言正常言正常5 5遵嘱遵嘱动动作作6 6语语言刺激言刺激睁睁眼眼3 3语语言混乱言混乱4 4疼痛定位疼痛定位5 5疼痛刺激疼痛刺激睁睁眼眼2 2用用词词不恰当不恰当3 3疼痛刺激屈曲疼痛刺激屈曲4 4不不睁睁眼眼1 1声音无法理解声音无法理解2 2疼痛疼痛(异常异常)屈曲屈曲3 3无无语语言言1 1疼痛伸展疼痛伸展2 2疼痛无反疼痛无反应应1 1Glasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)非镇静状态非镇静状态 评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分：患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者分，处于二者中间状态者3分。分。选则评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用选则评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧较高分数侧进行评分。进行评分。重度意识障碍昏迷：重度意识障碍昏迷：8分分中度中度意识障碍意识障碍：11-9分分轻度轻度意识障碍意识障碍：12-14分分正常：正常：15分分3-4分预后极差分预后极差3分生存者罕见分生存者罕见GCS计计分与分与预预后有密切相关：后有密切相关：8分者分者预预后后较较好，好，8分者分者预预后后较较差，差，5分者死亡率分者死亡率较较高高Glasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)Braden评分表评分表分项评 分感知机体对压力机体对压力所引起的不适感所引起的不适感的反应能力的反应能力1.完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。机体对疼痛的感觉受限。2.非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。适感感觉障碍。3轻度受限对其讲话有反应，但不是所有对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。适感感觉障碍。4没有改变对其讲话有反应，机体没有对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮皮肤处于潮湿状态的程度湿状态的程度1.持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。每天至少换一次。3.偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。每天大概需要额外换一次床单。4.很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。换床单即可。活动能力躯体活动的能力躯体活动的能力1.卧床不起限制在床上。限制在床上。2局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。行动能力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。在床上或椅子上度过。4经常步行每天至少每天至少2 2次室外行走，白天醒次室外行走，白天醒着的时候至少每着的时候至少每2 2小时行走一次。小时行走一次。移动能力改变改变/控制躯体位控制躯体位置的能力置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。躯体或四肢的位置变动。2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。置，但变动幅度不大。4不受限独立完成经常性的大幅度体位独立完成经常性的大幅度体位改变。改变。营养平常的食物摄入平常的食物摄入模式模式1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的所给食物量的1/31/3。每天能摄入。每天能摄入2 2份份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和或者禁食和/或清流摄入或静脉输或清流摄入或静脉输入大于入大于5 5天天2可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的食物量的1/2.1/2.每天蛋白摄入量是每天蛋白摄入量是3 3份肉份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天可摄入供给量的一半以上。每天4 4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或掉。或者管饲或TPNTPN能达到绝大部能达到绝大部分的营养所需。分的营养所需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃不拒绝食物，通常吃4 4份或更多份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置良好的位置Braden ScaleBraden Scale：1518 1518 低危；低危；1314 1314 中危；中危；10121012分分 高危；高危；9 9分分 极高；极高；当当Braden Scale Braden Scale 1212分时需上报，分时需上报，1818分，建议采取预防措施。分，建议采取预防措施。Braden评分表评分表Braden评分表具体实施评分表具体实施-评估感知评估感知v1呼唤患者名字。呼唤患者名字。v2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫；手指沿眶骨缘压迫；用掌指关节沿胸骨施压滑动等。用掌指关节沿胸骨施压滑动等。v3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。能力。v注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准。更低者为标准。v避免造成患者损伤。避免造成患者损伤。BradenBraden评分评分评估发生评估发生压疮的高压疮的高危人群危人群评估压疮评估压疮危险的程危险的程度如何度如何卧床患者卧床患者截瘫患者截瘫患者大小便失禁患者大小便失禁患者大手术后患者大手术后患者营养不良营养不良危重病患者危重病患者意识不清患者意识不清患者定时翻身定时翻身保护病人足跟部保护病人足跟部注意处理好潮湿、注意处理好潮湿、营养、摩擦力和营养、摩擦力和 剪切力存在的问剪切力存在的问 题题加强健康宣教加强健康宣教垂直垂直压力压力剪切剪切力力摩擦摩擦力力低风险组患者护理措施低风险组患者护理措施低风险组患者护理措施低风险组患者护理措施采取低风险组预防措施采取低风险组预防措施应注意侧卧时使用软枕，使病人应注意侧卧时使用软枕，使病人倾斜倾斜30度度定时观察，协助患者减少或者避定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生免危险因素的发生床尾悬挂警示标识床尾悬挂警示标识中风险组患者护理措施中风险组患者护理措施每每2h翻身一次翻身一次臀下垫软枕臀下垫软枕建立翻身卡建立翻身卡保持皮肤清洁干净保持皮肤清洁干净正确使用便盆正确使用便盆班班观察床头交接班班观察床头交接做好压疮知识的宣教做好压疮知识的宣教床尾警示标识床尾警示标识高风险组患者护理措施高风险组患者护理措施临床应用临床应用Braden评分评分是否及时是否及时？Braden评分结果评分结果是否符合是否符合患者的情况？患者的情况？Braden评分结果是否指导临床护士采取了评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施恰当的预防措施及措施落实情况落实情况？患者及家属患者及家属是否了解压疮预防相关知识？是否了解压疮预防相关知识？进行预防措施后有无进行预防措施后有无压疮压疮的发生？的发生？发生压疮后有无发生压疮后有无上报上报并请会诊？并请会诊？对对潜在的问题潜在的问题提出有关的注意事项？提出有关的注意事项？我们在使用过程中我们在使用过程中跌倒跌倒/坠床危险评估坠床危险评估 跌倒史跌倒史无无0有有25超过一个医学诊超过一个医学诊断断无无0有有15静脉输液治疗静脉输液治疗无无0有有20步态步态正常、卧床休息不正常、卧床休息不能活动能活动0双下肢乏力双下肢乏力10残疾、功能障碍残疾、功能障碍20行走辅助行走辅助卧床休息、有他人卧床休息、有他人照顾活动或不需要照顾活动或不需要使用使用0使用拐杖、手杖、助行使用拐杖、手杖、助行器器15扶靠家具行走扶靠家具行走30认知状态认知状态正常、量力而行正常、量力而行0认知障碍认知障碍15 所有入院病人所有入院病人予以评分。予以评分。跌倒、坠床评分跌倒、坠床评分4545分分，告知患者跌倒、，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床尾坠床风险和可能导致的后果，床尾警示标识警示标识，每周至少评估一次；每周至少评估一次；病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，时，随时随时评分。评分。跌倒跌倒/坠床危险评估坠床危险评估干预措施干预措施干预措施干预措施2 25 53 34 41 1床旁挂标床旁挂标识牌识牌向患者及向患者及其家属进其家属进行防跌倒行防跌倒知识宣教知识宣教将用物放将用物放于患者方于患者方便取用的便取用的位置位置向患者讲向患者讲解药物不解药物不良反应及良反应及注意事项注意事项使用床拦及保护具使用床拦及保护具导管风险评分导管风险评分导管风险评分导管风险评分10分者，患者有拔管风险，应采取防范措施分者，患者有拔管风险，应采取防范措施有拔管风险患者应有护理记录，并根据患者有拔管风险患者应有护理记录，并根据患者具体情况实施再评估具体情况实施再评估安全教育安全教育加强固定加强固定床旁警示标识床旁警示标识加强巡视交接加强巡视交接管道标识管道标识导管风险评分防范措施导管风险评分防范措施MEWS评分评分MEWS评分评分1、MEWS只适用于年龄只适用于年龄14岁的患者；岁的患者；2 2、MEWS4MEWS4分，应立即通知分，应立即通知 医生，及早采取措施；医生，及早采取措施；3 3、MEWSMEWS5 5，建议建议将，建议建议将患患 者收入专科病房或者收入专科病房或ICU.ICU.疼痛程度和意识状态的评估疼痛程度和意识状态的评估vICU病人的镇静镇痛治疗强调病人的镇静镇痛治疗强调“适度适度”的概念，的概念，“过度过度”与与“不足不足”都可能给病人带来损害。都可能给病人带来损害。v对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。镇痛镇静治疗的保证。v疼痛评估最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。疼痛评估最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。v观察与疼痛相关的行为观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势)和生理指标和生理指标(心率、心率、血压和呼吸频率血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化，是评估疼，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化，是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。v定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。确判断并能指导治疗。疼痛疼痛评评估估v疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。v免除疼痛，是患者的基本权利。免除疼痛，是患者的基本权利。v国际疼痛学会从国际疼痛学会从20042004年起将每年的年起将每年的1010月月1111日定为日定为“全球征服疼痛日全球征服疼痛日”。疼痛评估疼痛评估语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,VRS)面部表情评分法面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS)数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)疼痛行为列表（疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）语语言言评评分法分法（Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。伴植物神经紊乱或被动体位。面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表表情图 分值（分）012345678910说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣数字数字评评分法分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分程度分级标级标准准为为：0：无痛；：无痛；13：轻轻度疼痛；度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛疼痛行疼痛行为为列表列表（Behavioral Pain Scale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机 总分：312分v3分代表没有疼痛相关行为反应分代表没有疼痛相关行为反应v12分代表最强的疼痛行为反应分代表最强的疼痛行为反应镇镇静静评评估估1.Ramsay 评分评分 2.Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)4.镇静评估镇静评估-肌肉活动评分法肌肉活动评分法(MAAS)Ramsay 评评分分 分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标Ramsay评分的临床应用评分的临床应用对于一般的病人宜在对于一般的病人宜在3 3分分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 56 6分分 对于病情平稳的患者只需达到对于病情平稳的患者只需达到2 2分分 注意事项：注意事项：（1 1）若）若RamsayRamsay评分评分 5 5分超过分超过 6 6小时需停药小时需停药（2 2）所有患者在停药之前最好将）所有患者在停药之前最好将 RamsayRamsay评分调整至评分调整至 2 2分分 水平水平 缺点：缺点：缺点：缺点：25252525分之间难以准确区分分之间难以准确区分分之间难以准确区分分之间难以准确区分 Richmond镇镇静躁静躁动评动评分分（RASS）分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤评估步骤RASS 评评估步估步骤骤：得分得分1观观察病人察病人a.病人清醒，病人清醒，烦烦躁不安，或躁躁不安，或躁动动不安不安0-42假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让让病人病人睁睁开眼睛并看着开眼睛并看着讲话讲话者。者。a病人醒来，保持病人醒来，保持睁睁眼和眼睛接触眼和眼睛接触-1b病人醒来，有病人醒来，有睁睁眼和眼睛接触，但不能眼和眼睛接触，但不能维维持持-2c病人在声音刺激后有病人在声音刺激后有动动静，但没有眼睛接触静，但没有眼睛接触-33如果病人如果病人对对声音刺激无反声音刺激无反应应，采用推，采用推摇摇病人的肩膀和病人的肩膀和/或按摩胸骨或按摩胸骨进进行行身体刺激身体刺激a病人在身体刺激后出病人在身体刺激后出现现任何任何动动静静-4b病人病人对对任何刺激都没有反任何刺激都没有反应应-5镇静评估镇静评估-Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)分分值值描述描述定定义义7危危险险躁躁动动拉拽气管内插管，拉拽气管内插管，试图试图拔除各种拔除各种导导管，翻越床管，翻越床栏栏，攻，攻击击医医护护人人员员，在床上，在床上辗转挣辗转挣扎扎6非常躁非常躁动动需要保需要保护护性束性束缚缚并反复并反复语语言提示言提示劝劝阻，咬气管插管阻，咬气管插管5躁躁动动焦焦虑虑或身体躁或身体躁动动，经经言言语语提示提示劝劝阻可安静阻可安静4安静合作安静合作安静，容易安静，容易唤唤醒，服从指令醒，服从指令3镇镇静静嗜睡，嗜睡，语语言刺激或言刺激或轻轻摇动轻轻摇动可可唤唤醒并能服从醒并能服从简单简单指令，但又迅即指令，但又迅即入睡入睡2非常非常镇镇静静对对躯体刺激有反躯体刺激有反应应，不能交流及服从指令，有自主运，不能交流及服从指令，有自主运动动1不能不能唤唤醒醒对恶对恶性刺激无或性刺激无或仅仅有有轻轻微反微反应应，不能交流及服从指令，不能交流及服从指令根据病人根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分.恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟秒钟.镇静评估镇静评估-肌肉活动评分法肌肉活动评分法(MAAS)分值分值定定义义描述描述6危危险险躁躁动动无外界刺激就有活无外界刺激就有活动动，不配合，拉扯气管插管及各种，不配合，拉扯气管插管及各种导导管，管，在床上翻来覆去，攻在床上翻来覆去，攻击击医医务务人人员员，试图试图翻越床翻越床栏栏，不能按要求，不能按要求安静下来安静下来5躁躁动动无外界刺激就有活无外界刺激就有活动动，试图试图坐起或将肢体伸出床沿。不能坐起或将肢体伸出床沿。不能始始终终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）出床沿）4烦烦躁但能配合躁但能配合无外界刺激就有活无外界刺激就有活动动，摆摆弄床弄床单单或插管，不能盖好被子，能服或插管，不能盖好被子，能服从指令从指令3安静、配合安静、配合无外界刺激就有活无外界刺激就有活动动，有目的的整理床，有目的的整理床单单或衣服，能服从指令或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名有反触摸、叫姓名有反应应可可睁睁眼，抬眉，向刺激方向眼，抬眉，向刺激方向转头转头，触摸或大声叫名字，触摸或大声叫名字时时有肢体有肢体运运动动1仅对恶仅对恶性刺激有反性刺激有反应应可可睁睁眼，抬眉，向刺激方向眼，抬眉，向刺激方向转头转头，恶恶性刺激性刺激时时有肢体运有肢体运动动0无反无反应应恶恶性刺激性刺激时时无运无运动动自自SAS演化而来，演化而来，通过通过7项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。镇静镇痛监测与评估的目标v患者安静合作患者安静合作 评评分达目分达目标标v无循无循环环波波动动v无躁无躁动发动发生生v及及时诊时诊断断调调整治整治疗疗评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和和SAS（B，2012IPAD指南指南）急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHE ）vKnaus 于于1981年建立第一代，年建立第一代，1985年提出年提出APACHE II，至，至2005年推年推出第四代。出第四代。vAPACHE 简便可靠，设计合理，预测准确，目前简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍使用最为普遍，已被广，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价。评价。v总分值为总分值为0 71分；分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。vAPACHE-由由A项、项、B项及项及C项三部分组成。项三部分组成。A项：急性生理学评分（项：急性生理学评分（APS）：前）：前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成；第生化和血气分析指标构成；第12项为项为GCS，其评分越高，表示病情越轻，正常，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为（满分）为15分，以分，以15减去减去GCS实际得分实际得分后再计入后再计入APS，以符合，以符合APACHE-评分评分越高病情越重的原则。越高病情越重的原则。B项：年龄评分。项：年龄评分。C项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）(C(C）414139-40.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.929.929.92 2、平均动脉压、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949493 3、心率（次、心率（次/分）分）180180140-179140-179110-139110-13970-10970-10955-6955-6939394 4、自主自主呼吸（次呼吸（次/分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合 a:a:A-aDOA-aDO2 2 (FiO(FiO2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 200200 b:P b:PaOaO2(mmHg)2(mmHg)FiOFiO2 2 0.5)0.5)707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉血气动脉血气PHPH 静脉静脉HCO3HCO3（mmol/Lmmol/L）7.77.752527.6-7.697.6-7.6941-51.941-51.97.5-7.597.5-7.5932-40.932-40.97.33-7.497.33-7.4922-31.922-31.97.25-7.327.25-7.3218-21.918-21.97.15-7.247.15-7.2415-17.915-17.97.157.1515157 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-159155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.5APACHE 平均动脉压平均动脉压=（收缩压（收缩压+2舒张压）舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。A-aDO2=713-1.25PaCO2(mmHg)-PaO2(mmHg)。9 9、血浆肌酐（、血浆肌酐（mol/Lmol/L）急性肾功能衰竭时急性肾功能衰竭时Cr分值分值2305305172-304172-304128-171128-17153-12753-127 53531010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（、白细胞（10109 9/L)/L)404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康评分慢性健康评分严重器官功能不全（严重器官功能不全（心:心功能级;肺:慢性缺氧,阻塞性或限制性通气障碍,运动耐力差;肾:慢性透析者;肝:肝硬化,门脉高压,有上消化道出血史,肝昏迷,肝功能衰竭史）或免疫低下（）或免疫低下（如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等）病人的评分；）病人的评分；a a、非手术或急诊手术者：、非手术或急诊手术者：5 5分分b b、择期手术者：、择期手术者：2 2分分APACHE APACHE 评分评分 =A+B+CA+B+C的总和的总和B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值 44440 045-5445-542 255-6455-643 365-7465-745 5 75 756 6APACHE 40什么是护理评估什么是护理评估？v护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法环境、精神等整体状况的一种护理评估方法.41护理评估的意义护理评估的意义u是护理程序里面的第一步，也是最是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步。关键的一步。u危重患者病情复杂，变化快，并发危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士去掌症多，评估能准确地帮助护士去掌握患者的病情，并加强其往后之护握患者的病情，并加强其往后之护理决策及行动，预防并发症。理决策及行动，预防并发症。u一个全面及精确的健康评估能够提一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。者的护理质量。42病例：病例：v患者，陈患者，陈XXXX，女，女，8181岁岁v转入诊断：转入诊断：1 1腹痛查因：急性缺血性肠坏死腹痛查因：急性缺血性肠坏死 2 2 风心病心功能风心病心功能三级三级 3 3 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 v 入科后行紧急手术治疗，经口气管插管呼吸机辅助呼吸。入科后行紧急手术治疗，经口气管插管呼吸机辅助呼吸。v目前患者浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，留置一条腹目前患者浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，留置一条腹腔引流腔引流管。管。v生命体征：生命体征：HR 120bpmHR 120bpm，T 38.0T 38.0，RR 25bpmRR 25bpm，SpOSpO2 295%95%，持，持续多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素泵入维持血压，续多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素泵入维持血压，BP BP 95/52mmHg,95/52mmHg,v心率间中快，心率间中快，100-170100-170次波动，予西地兰及速尿静推。四肢端次波动，予西地兰及速尿静推。四肢端浮肿、湿冷。腹浮肿、湿冷。腹腔引流管引出血性液体。腔引流管引出血性液体。43如何进一步了解患者？如何进一步了解患者？评估患者评估患者病历病历重点式重点式从头到脚从头到脚为评估和判为评估和判断提供依据断提供依据掌握病情，分掌握病情，分析护理析护理重点问重点问题题找到患者目前存找到患者目前存在的在的细节问题细节问题，提供个性化护理提供个性化护理44检查前，先作基本观察检查前，先作基本观察v先观察患者之先观察患者之ABCDABCD：u呼吸形态：呼吸形态：SIMVSIMV，PEEP 5cmHPEEP 5cmH2 2O O，FiOFiO2 2 60%60%u氧合状态：氧合状态：SpOSpO2 2 95%95%u心血管状态心血管状态:u HR 120bpm HR 120bpm，房颤心率，房颤心率，u BP 95/52mmHg,CVP 8-12cmHBP 95/52mmHg,CVP 8-12cmH2 2O Ou血管活性药物：多巴胺多巴酚丁胺血管活性药物：多巴胺多巴酚丁胺iv iv 10ug/kg/min10ug/kg/min及去甲肾上腺素及去甲肾上腺素0.02ug/kg/min0.02ug/kg/min1 1、低血容量性、低血容量性/感染性休克的护理感染性休克的护理2 2、机械通气护理：、机械通气护理：VAPVAP预防预防 3 3、风湿性心脏病的护理、风湿性心脏病的护理 45阅读病历阅读病历u化验报告化验报告uCXRCXR胸片胸片血像报告异常值：血像报告异常值：WBC 19.94 X109/L ，NEUT（%）91.4,RBC 3.37 X1012/L，止凝血120S,APTT156S感染？感染？凝血功能异常？凝血功能异常？原原因因预防和观察：预防和观察：感染、出血、贫血感染、出血、贫血护理护理46胸胸 片片异常：异常：两两肺肺纹理增多增粗，紊乱，双肺纹理增多增粗，紊乱，双肺感染，心影增大，主动脉硬化感染，心影增大，主动脉硬化47v寻找细节问题：寻找细节问题：v 48生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚（head to toe）p头部头部p颈部颈部p胸部胸部p腹部腹部p会阴会阴p手部手部p脚部脚部p背部背部49头部头部意识意识v检查清晰程度检查清晰程度u拍肩，叫唤名拍肩，叫唤名字字uGCSGCS评分评分u检查瞳孔检查瞳孔大小大小对称对称对光反应对光反应GCSGCS：E1VTM4E1VTM4左左/右瞳孔：右瞳孔：2mm(2mm(迟钝迟钝)/2mm)/2mm（迟钝迟钝）问题：问题：观察瞳孔及意识的目的观察瞳孔及意识的目的思考：脑梗？肺塞？思考：脑梗？肺塞？50头部头部管道管道检查气管插管检查气管插管置管深度置管深度固定及位置确认固定及位置确认吸痰吸痰气囊充盈度气囊充盈度问题：问题：l气气插插：插管深度：插管深度23cm23cm，实际实际 深度深度24cm24cml痰多，黄白色，粘稠痰多，黄白色，粘稠思考：思考：感染？体液负平衡？湿化不足？感染？体液负平衡？湿化不足？此病人可拍背吗？为什么？此病人可拍背吗？为什么？51头部头部管道管道检查鼻胃管检查鼻胃管置管深度置管深度鼻腔粘膜鼻腔粘膜胃液颜色胃液颜色问题：问题：l持续胃肠减压，怎样保证患持续胃肠减压，怎样保证患 者的营养？多长时间可以鼻饲？者的营养？多长时间可以鼻饲？52头部头部皮肤皮肤u检查眼耳口鼻的清洁检查眼耳口鼻的清洁u检查头后枕部皮肤检查头后枕部皮肤u检查固定装置：胶布、检查固定装置：胶布、绑绳绑绳问题：问题：l口腔较多粘白痰，洁净度欠佳。口腔较多粘白痰，洁净度欠佳。思考：思考：口腔护理频率口腔护理频率 吸痰的次数吸痰的次数53生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚（head to toe）p头部头部p颈部颈部p胸部胸部p腹部腹部p会阴会阴p手部手部p脚部脚部p背部背部54颈颈 部部检查有无肿胀或瘀伤检查有无肿胀或瘀伤检查气管有否移位检查气管有否移位55生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚（head to toe）p头部头部p颈部颈部p胸部胸部p腹部腹部p会阴会阴p手部手部p脚部脚部p背部背部56胸胸 部部u触：触：检查胸部有否触觉性震检查胸部有否触觉性震动动u听：听：肺音、心音肺音、心音u看：看：胸廓外形、起伏胸廓外形、起伏问题：双肺散在湿罗音问题：双肺散在湿罗音57胸部胸部导管导管检查颈部之导管检查颈部之导管确保固定好确保固定好观察有无渗血或感染观察有无渗血或感染敷料是否需要更换敷料是否需要更换问题：敷料的选择？问题：敷料的选择？58生理检查方式生理检查方式由头到脚由头到脚（head to toe）p头部头部p颈部颈部p胸部胸部p腹部腹部p会阴会阴p手部手部p脚部脚部p背部背部59腹部腹部先听诊再触诊先听诊再触诊听：听：肠鸣音肠鸣音触：触：腹胀、腹痛、包腹胀、腹痛、包块块视：视：腹腔引流管在位、腹腔引流管在位、通畅通畅敷料是否干洁敷料是否干洁未听到肠鸣音未听到肠鸣音思考：入科四天无大便思考：入科四天无大便问题：有无肛门排气？问题：有无肛门排气？6