右心衰竭共识 .ppt

右心衰竭诊断和治疗右心衰竭诊断和治疗中国专家共识中国专家共识目录uu定义和流行病学uu病因uu病理生理学与发病机制uu临床表现uu相关检查uu诊断、鉴别诊断、分期uu治疗定义和流行病学uu定义任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征出现的临床综合征uu分类慢性右心衰竭慢性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭定义和流行病学uu流行病学流行病学 我国尚无流行病学数据我国尚无流行病学数据 据美国健康中心报道，估计右心衰竭的患病率为据美国健康中心报道，估计右心衰竭的患病率为5%5%，与左心衰竭，与左心衰竭相当相当 估计发病率和患病率较高估计发病率和患病率较高uu危险因素危险因素 各种类型的肺动脉高压各种类型的肺动脉高压 高原相关性疾病高原相关性疾病 左心衰竭左心衰竭 右室心肌病变右室心肌病变 COPDCOPD 过度肥胖、过度肥胖、OSASOSAS 其他其他病因uu右心室压力超负荷和（或）容量超负荷右心室压力超负荷和（或）容量超负荷压力超负荷：肺动脉高压压力超负荷：肺动脉高压压力超负荷：肺动脉高压压力超负荷：肺动脉高压 右心室流出道梗阻右心室流出道梗阻右心室流出道梗阻右心室流出道梗阻量超负荷：三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全量超负荷：三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全量超负荷：三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全量超负荷：三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全 房间隔缺损、冠状动脉房间隔缺损、冠状动脉房间隔缺损、冠状动脉房间隔缺损、冠状动脉-右房右房右房右房/右室瘘右室瘘右室瘘右室瘘 其他其他其他其他 类癌晚期肝转移类癌晚期肝转移类癌晚期肝转移类癌晚期肝转移某些复杂先心病，可同时存在压力和容量超负荷某些复杂先心病，可同时存在压力和容量超负荷某些复杂先心病，可同时存在压力和容量超负荷某些复杂先心病，可同时存在压力和容量超负荷 病因uu右心室心肌自身病变右心室心肌梗死右心室心肌梗死右心室心肌疾病：致心律失常性右室心肌病右心室心肌疾病：致心律失常性右室心肌病 限限制性心肌病制性心肌病 心肌炎心肌炎 严重感染严重感染病理生理学与发病机制uu病理生理学超容量和超压力负荷对左、右心室引起不同的超容量和超压力负荷对左、右心室引起不同的病理改变病理改变慢性压力超负荷慢性压力超负荷右心室肥厚右心室肥厚右心室扩右心室扩张张心肌收缩力降低心肌收缩力降低慢性压力超负荷慢性压力超负荷右心室扩大右心室扩大三尖瓣关三尖瓣关闭不全闭不全右心室压力增高右心室压力增高挤压左心室、挤压左心室、左室舒张受限左室舒张受限左室舒张末压、肺小动脉楔左室舒张末压、肺小动脉楔压升高压升高右心室后负荷增加右心室后负荷增加病理生理学与发病机制uu发病机制神经内分泌系统过度激活神经内分泌系统过度激活心室重构心室重构心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡基因表达异常基因表达异常细胞因子作用细胞因子作用炎症反应炎症反应氧化应激氧化应激临床表现uu体循环静脉淤血、右心排血量减少体循环静脉淤血、右心排血量减少uu症状症状 呼吸困难呼吸困难 消化道症状：上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐消化道症状：上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐 心悸心悸uu体征体征 原有心脏病体征原有心脏病体征 右心室增大右心室增大 肝脏肿大肝脏肿大 颈静脉征颈静脉征 水肿水肿 胸水和腹水胸水和腹水 心包积液心包积液 营养不良营养不良相关检查uu心电图心电图uuX X线线uu超声心动图超声心动图uu放射性核素显像放射性核素显像uu心脏心脏MRIMRIuu右心导管检查右心导管检查uu6 6分钟步行距离试验分钟步行距离试验uu心肺运动试验（心肺运动试验（CPETCPET）uu血清标志物血清标志物相关检查uu血清标志物BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP水平增高与右心扩大和功能水平增高与右心扩大和功能不全密切相关，并可用于急性肺血栓栓塞症和不全密切相关，并可用于急性肺血栓栓塞症和肺动脉高压的危险分层。肺动脉高压的危险分层。右心衰竭时室壁张力增高，氧耗增加，冠状动右心衰竭时室壁张力增高，氧耗增加，冠状动脉血流减少，导致右心缺血或发生微梗死，继脉血流减少，导致右心缺血或发生微梗死，继而引起肌钙蛋白水平增高而引起肌钙蛋白水平增高诊断、鉴别诊断和分期uu诊断诊断 目前尚无国际公认的诊断标准目前尚无国际公认的诊断标准 共识建议的诊断标准共识建议的诊断标准 存在可能导致右心衰竭的病因存在可能导致右心衰竭的病因 存在右心衰竭的症状和体征存在右心衰竭的症状和体征 存在右心结构、功能和心腔内压力增高的客存在右心结构、功能和心腔内压力增高的客观证据观证据 急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（如肺栓塞或右室梗塞）导致急性发作的低血压（如肺栓塞或右室梗塞）导致急性发作的低血压和休克而诊断。和休克而诊断。诊断、鉴别诊断和分期uu鉴别诊断体循环淤血体循环淤血uu颈静脉怒张：右心衰颈静脉怒张：右心衰VSVS腔静脉系统疾病腔静脉系统疾病uu肝脏增大：右心衰肝脏增大：右心衰VSVS原发肝脏疾病原发肝脏疾病uu水肿：右心衰水肿：右心衰VSVS肝、肾、甲低、下肢静脉疾病、药肝、肾、甲低、下肢静脉疾病、药物等物等浆膜腔积液：右心衰浆膜腔积液：右心衰VSVS肝病、特异性感染等肝病、特异性感染等休克：急性右心衰休克：急性右心衰VSVS其他原因休克，尤其是左其他原因休克，尤其是左心衰竭心衰竭uu缩窄性心包炎缩窄性心包炎诊断、鉴别诊断和分期uu分期阶段阶段A A：有高危因素，无心脏结构变化及症状：有高危因素，无心脏结构变化及症状和体征和体征 阶段阶段B B：出现右心衰竭或结构性变化，但无症：出现右心衰竭或结构性变化，但无症状状 阶段阶段C C：出现心功能不全或结构性变化，症状：出现心功能不全或结构性变化，症状和和/或体征或体征阶段阶段DD：难治性右心衰竭：难治性右心衰竭 治疗uu原则根据不同阶段根据不同阶段积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病减轻负荷、增强心肌收缩减轻负荷、增强心肌收缩维持窦律维持窦律维持房室正常顺序、间期、左右心室同步收缩维持房室正常顺序、间期、左右心室同步收缩治疗uu一般治疗去除诱发因素：感染、劳累、情绪、妊娠、分去除诱发因素：感染、劳累、情绪、妊娠、分娩、长时间乘飞机或高原旅行娩、长时间乘飞机或高原旅行调整生活方式：限盐、戒烟戒酒调整生活方式：限盐、戒烟戒酒心理与精神治疗心理与精神治疗氧疗：血氧饱和度氧疗：血氧饱和度90%90%者，者，1515小时以上，小时以上，维持维持POPO2 2在在60mmHg60mmHg以上以上康复治疗康复治疗健康教育健康教育治疗uu药物治疗药物治疗 利尿剂：利尿剂：COPDCOPD并右心衰，避免使用强效利尿剂；监测并右心衰，避免使用强效利尿剂；监测电解质、血气电解质、血气 洋地黄制剂：合并窦律洋地黄制剂：合并窦律100bpm100bpm或房颤伴快速心室或房颤伴快速心室率是指征率是指征 抗凝：抗凝：血管活性药：血管活性药：uu硝酸酯类和硝普钠：肺动脉高压避免使用硝酸酯类和硝普钠：肺动脉高压避免使用uu多巴酚丁胺和多巴胺：多巴酚丁胺和多巴胺：2 2 g/kg/min-8g/kg/min-8 g/kg/ming/kg/minuuACEIACEI和和 阻滞剂：动脉性肺动脉高压者不用阻滞剂：动脉性肺动脉高压者不用 合并心律失常的治疗：合并心律失常的治疗：uu非药物治疗：心脏再同步化治疗非药物治疗：心脏再同步化治疗几种主要疾病导致的右心衰竭动脉性肺动脉高压uu动脉性肺动脉高压：动脉性肺动脉高压：肺动脉平均压肺动脉平均压25mmHg25mmHg，且肺毛细血，且肺毛细血管楔压（管楔压（PCWPPCWP）15mmHg15mmHg，是，是动脉性肺动动脉性肺动脉高压的第一类脉高压的第一类uu病情往往渐进性发展，可以伴急性加重病情往往渐进性发展，可以伴急性加重动脉性肺动脉高压uu动脉性肺动脉高压的治疗治疗引起肺动脉高压的基础疾病：先心病、结治疗引起肺动脉高压的基础疾病：先心病、结治疗引起肺动脉高压的基础疾病：先心病、结治疗引起肺动脉高压的基础疾病：先心病、结缔组织病等缔组织病等缔组织病等缔组织病等降低肺动脉压力和肺血管阻力（靶向治疗药物）降低肺动脉压力和肺血管阻力（靶向治疗药物）降低肺动脉压力和肺血管阻力（靶向治疗药物）降低肺动脉压力和肺血管阻力（靶向治疗药物）uu内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 波生坦波生坦波生坦波生坦uu前列环素前列环素前列环素前列环素/前列环素类似物前列环素类似物前列环素类似物前列环素类似物 伊洛前列素伊洛前列素伊洛前列素伊洛前列素uu磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 西地那非西地那非西地那非西地那非动脉性肺动脉高压uu右心衰竭的治疗右心衰竭的治疗右心衰竭的治疗右心衰竭的治疗 一旦右心功能失代偿，病情可能急剧加重，此时临床一旦右心功能失代偿，病情可能急剧加重，此时临床一旦右心功能失代偿，病情可能急剧加重，此时临床一旦右心功能失代偿，病情可能急剧加重，此时临床治疗效果差，病死率高治疗效果差，病死率高治疗效果差，病死率高治疗效果差，病死率高 治疗上需注意：治疗上需注意：治疗上需注意：治疗上需注意：uu去除或避免诱因：精神刺激、剧烈运动或疲劳、感染、输液过去除或避免诱因：精神刺激、剧烈运动或疲劳、感染、输液过去除或避免诱因：精神刺激、剧烈运动或疲劳、感染、输液过去除或避免诱因：精神刺激、剧烈运动或疲劳、感染、输液过多、不恰当用药（血管扩张剂）、突然停药（多、不恰当用药（血管扩张剂）、突然停药（多、不恰当用药（血管扩张剂）、突然停药（多、不恰当用药（血管扩张剂）、突然停药（CCBCCB）uu液体潴留者应限盐，合理使用利尿剂：缓、维持、低剂量联合液体潴留者应限盐，合理使用利尿剂：缓、维持、低剂量联合液体潴留者应限盐，合理使用利尿剂：缓、维持、低剂量联合液体潴留者应限盐，合理使用利尿剂：缓、维持、低剂量联合uu利尿效果不佳，短期使用正性肌力药：利尿效果不佳，短期使用正性肌力药：利尿效果不佳，短期使用正性肌力药：利尿效果不佳，短期使用正性肌力药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺2-52-5 g/kg/ming/kg/min 米力农米力农米力农米力农25-5025-50 g/kgg/kg负荷，负荷，负荷，负荷，0.25-0.750.25-0.75 g/kg/ming/kg/min维持维持维持维持动脉性肺动脉高压uu重度右心衰时避免应用非选择性血管扩张剂如硝普钠、硝酸酯重度右心衰时避免应用非选择性血管扩张剂如硝普钠、硝酸酯重度右心衰时避免应用非选择性血管扩张剂如硝普钠、硝酸酯重度右心衰时避免应用非选择性血管扩张剂如硝普钠、硝酸酯类、肼苯达嗪、酚妥拉明类、肼苯达嗪、酚妥拉明类、肼苯达嗪、酚妥拉明类、肼苯达嗪、酚妥拉明uu选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压靶向治疗药物选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压靶向治疗药物选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压靶向治疗药物选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压靶向治疗药物uu经皮球囊房间隔造口术：经规范化治疗无效、经皮球囊房间隔造口术：经规范化治疗无效、经皮球囊房间隔造口术：经规范化治疗无效、经皮球囊房间隔造口术：经规范化治疗无效、NHYA NHYA 级、反复发作性晕厥、难治性右心衰竭级、反复发作性晕厥、难治性右心衰竭级、反复发作性晕厥、难治性右心衰竭级、反复发作性晕厥、难治性右心衰竭uu单肺、双肺移植或心肺联合移植单肺、双肺移植或心肺联合移植单肺、双肺移植或心肺联合移植单肺、双肺移植或心肺联合移植慢性血栓性肺动脉高压可以遵循上述治疗原则，慢性血栓性肺动脉高压可以遵循上述治疗原则，慢性血栓性肺动脉高压可以遵循上述治疗原则，慢性血栓性肺动脉高压可以遵循上述治疗原则，还应积极评估手术指征（肺动脉血栓内膜剥脱还应积极评估手术指征（肺动脉血栓内膜剥脱还应积极评估手术指征（肺动脉血栓内膜剥脱还应积极评估手术指征（肺动脉血栓内膜剥脱术）术）术）术）急性肺栓塞uu急性肺源性心脏病：急性肺源性心脏病：心悸、气短、烦躁不安、恶心、呕吐、发绀、心悸、气短、烦躁不安、恶心、呕吐、发绀、心悸、气短、烦躁不安、恶心、呕吐、发绀、心悸、气短、烦躁不安、恶心、呕吐、发绀、冷汗、血压下降冷汗、血压下降冷汗、血压下降冷汗、血压下降呼吸呼吸呼吸呼吸2020次次次次/分、心率分、心率分、心率分、心率100100次次次次/分、紫绀、分、紫绀、分、紫绀、分、紫绀、颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈/搏动、肺动脉第二心音亢进、三搏动、肺动脉第二心音亢进、三搏动、肺动脉第二心音亢进、三搏动、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣区反流性杂音尖瓣区反流性杂音尖瓣区反流性杂音尖瓣区反流性杂音uu死亡主要原因：急性右心衰竭、低心排血死亡主要原因：急性右心衰竭、低心排血量量急性肺栓塞uu呼吸支持治疗：呼吸支持治疗：PaO260-65mmHg，尤其有心排血量降低，应予持续吸氧，维尤其有心排血量降低，应予持续吸氧，维持持PaO2或或SaO2为为9598%或尽可能接或尽可能接近正常水平（近正常水平（PaO260mmHg），必要），必要时机械通气时机械通气uu循环支持治疗循环支持治疗伴心源性休克者：肾上腺素（伴心源性休克者：肾上腺素（伴心源性休克者：肾上腺素（伴心源性休克者：肾上腺素（1 1 g/ming/min起始）起始）起始）起始），根据血压调整剂量，根据血压调整剂量，根据血压调整剂量，根据血压调整剂量伴低心排血量而血压正常者伴低心排血量而血压正常者伴低心排血量而血压正常者伴低心排血量而血压正常者 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（2-52-5 g/kg/min g/kg/min）多巴胺（多巴胺（多巴胺（多巴胺（2-52-5 g/kg/min g/kg/min）急性肺栓塞uu溶栓和溶栓和/或抗凝治疗：或抗凝治疗：心源性休克和心源性休克和心源性休克和心源性休克和/或持续低心排血量者，如无绝或持续低心排血量者，如无绝或持续低心排血量者，如无绝或持续低心排血量者，如无绝对禁忌，首选溶栓治疗（尿激酶或对禁忌，首选溶栓治疗（尿激酶或对禁忌，首选溶栓治疗（尿激酶或对禁忌，首选溶栓治疗（尿激酶或rt-PArt-PA），），），），溶栓后抗凝治疗（低分子量肝素）溶栓后抗凝治疗（低分子量肝素）溶栓后抗凝治疗（低分子量肝素）溶栓后抗凝治疗（低分子量肝素）高危者存在溶栓禁忌时刻采用导管碎栓或外科高危者存在溶栓禁忌时刻采用导管碎栓或外科高危者存在溶栓禁忌时刻采用导管碎栓或外科高危者存在溶栓禁忌时刻采用导管碎栓或外科取栓取栓取栓取栓伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓，伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓，伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓，伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓，某些中危患者全面权衡出血获益风险后可溶栓某些中危患者全面权衡出血获益风险后可溶栓某些中危患者全面权衡出血获益风险后可溶栓某些中危患者全面权衡出血获益风险后可溶栓uu伴心源性休克者不推荐大量补液伴心源性休克者不推荐大量补液肺部疾病uu慢性右心衰竭：慢性右心衰竭：慢性右心衰竭：慢性右心衰竭：COPDCOPD、哮喘、间质性肺病、哮喘、间质性肺病、哮喘、间质性肺病、哮喘、间质性肺病uu急性右心衰竭：急性右心衰竭：急性右心衰竭：急性右心衰竭：ARDSARDS、重症肺炎、重症肺炎、重症肺炎、重症肺炎uu慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 积极治疗原发病：吸氧、解痉平喘、祛痰、抗感染积极治疗原发病：吸氧、解痉平喘、祛痰、抗感染积极治疗原发病：吸氧、解痉平喘、祛痰、抗感染积极治疗原发病：吸氧、解痉平喘、祛痰、抗感染 改善右心功能：改善右心功能：改善右心功能：改善右心功能：uu利尿剂（缓利、间歇、小量、联合、交替）利尿剂（缓利、间歇、小量、联合、交替）利尿剂（缓利、间歇、小量、联合、交替）利尿剂（缓利、间歇、小量、联合、交替）uu强心剂（尽在积极抗感染和利尿的基础上才使用强心剂（尽在积极抗感染和利尿的基础上才使用强心剂（尽在积极抗感染和利尿的基础上才使用强心剂（尽在积极抗感染和利尿的基础上才使用uu正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农米力农米力农米力农）uu血管扩张药（部分顽固性心衰，应用时应加大吸氧流量）血管扩张药（部分顽固性心衰，应用时应加大吸氧流量）血管扩张药（部分顽固性心衰，应用时应加大吸氧流量）血管扩张药（部分顽固性心衰，应用时应加大吸氧流量）uu抗凝（低分子肝素抗凝（低分子肝素抗凝（低分子肝素抗凝（低分子肝素7-107-10天）天）天）天）肺部疾病uuARDS导致右心衰竭导致右心衰竭合理机械通气策略：小潮气量、相对较低水平合理机械通气策略：小潮气量、相对较低水平合理机械通气策略：小潮气量、相对较低水平合理机械通气策略：小潮气量、相对较低水平的平台压、尽量降低呼气末正压的平台压、尽量降低呼气末正压的平台压、尽量降低呼气末正压的平台压、尽量降低呼气末正压严格控制液体出入量严格控制液体出入量严格控制液体出入量严格控制液体出入量正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺左西孟旦（新型钙离子增敏剂）：扩血管、正左西孟旦（新型钙离子增敏剂）：扩血管、正左西孟旦（新型钙离子增敏剂）：扩血管、正左西孟旦（新型钙离子增敏剂）：扩血管、正性肌力作用性肌力作用性肌力作用性肌力作用合理抗凝合理抗凝合理抗凝合理抗凝IABPIABP：短期内用于右心的支持是有效的：短期内用于右心的支持是有效的：短期内用于右心的支持是有效的：短期内用于右心的支持是有效的体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECMOECMO）：减少右心室的充盈）：减少右心室的充盈）：减少右心室的充盈）：减少右心室的充盈和射血的负担和射血的负担和射血的负担和射血的负担左心衰竭合并右心衰竭uu临床表现：临床表现：呼吸困难、乏力、食欲不振、肝大、胸水、腹呼吸困难、乏力、食欲不振、肝大、胸水、腹呼吸困难、乏力、食欲不振、肝大、胸水、腹呼吸困难、乏力、食欲不振、肝大、胸水、腹水、外周水肿水、外周水肿水、外周水肿水、外周水肿右心衰竭加重时，呼吸困难减轻，且血压易偏右心衰竭加重时，呼吸困难减轻，且血压易偏右心衰竭加重时，呼吸困难减轻，且血压易偏右心衰竭加重时，呼吸困难减轻，且血压易偏低，甚至可以没有呼吸困难低，甚至可以没有呼吸困难低，甚至可以没有呼吸困难低，甚至可以没有呼吸困难肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉段突出、肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉段突出、肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉段突出、肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉段突出、全心扩大、肺动脉高压、瓣膜反流、全心扩大、肺动脉高压、瓣膜反流、全心扩大、肺动脉高压、瓣膜反流、全心扩大、肺动脉高压、瓣膜反流、BNPBNP增高增高增高增高左心衰竭合并右心衰竭uu急性期治疗以挽救生命为主急性期治疗以挽救生命为主急性期治疗以挽救生命为主急性期治疗以挽救生命为主uu稳定期治疗侧重于防治心律失常、康复和提高生活质量稳定期治疗侧重于防治心律失常、康复和提高生活质量稳定期治疗侧重于防治心律失常、康复和提高生活质量稳定期治疗侧重于防治心律失常、康复和提高生活质量uu治疗原则遵循左心衰竭的相关指南，但应更重视容量的平治疗原则遵循左心衰竭的相关指南，但应更重视容量的平治疗原则遵循左心衰竭的相关指南，但应更重视容量的平治疗原则遵循左心衰竭的相关指南，但应更重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷时必要的衡管理，保持恰当的前负荷时必要的衡管理，保持恰当的前负荷时必要的衡管理，保持恰当的前负荷时必要的uuICDICD（植入型心律转复除颤器）植入型心律转复除颤器）、CRTCRT（心脏再同步化治心脏再同步化治疗）疗）、CRT-DCRT-D（心脏再同步化并植入心脏复律除颤器）心脏再同步化并植入心脏复律除颤器）如何使用尚无明确依据如何使用尚无明确依据如何使用尚无明确依据如何使用尚无明确依据uu严重终末期，可以考虑使用严重终末期，可以考虑使用严重终末期，可以考虑使用严重终末期，可以考虑使用ECMOECMO、心脏移植或心肺联合、心脏移植或心肺联合、心脏移植或心肺联合、心脏移植或心肺联合移植移植移植移植右心瓣膜病uu常见原因：三尖瓣关闭不全（功能性、感常见原因：三尖瓣关闭不全（功能性、感染性心内膜炎、染性心内膜炎、Ebstein畸形、三尖瓣脱畸形、三尖瓣脱垂）垂）肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄uu三尖瓣狭窄不会引起右心室衰竭，但可有三尖瓣狭窄不会引起右心室衰竭，但可有类似体循环淤血的表现类似体循环淤血的表现 右心瓣膜病uu基础疾病的治疗基础疾病的治疗uu遵循右心衰竭的一般治疗原则，防止过度遵循右心衰竭的一般治疗原则，防止过度利尿造成心排血量减少利尿造成心排血量减少uu器质性瓣膜疾病因遵循相关指南给予外科器质性瓣膜疾病因遵循相关指南给予外科或介入治疗或介入治疗急性右心室心肌梗死（RVMI）uu病因：右冠状动脉闭塞（病因：右冠状动脉闭塞（85%）左冠状动脉优势型的回旋支闭塞（左冠状动脉优势型的回旋支闭塞（10%）uu常伴随左室下后壁心梗，单纯常伴随左室下后壁心梗，单纯RVMI3%uu临床表现：临床表现：急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭低血压、颈静脉充盈、肺部低血压、颈静脉充盈、肺部低血压、颈静脉充盈、肺部低血压、颈静脉充盈、肺部呼吸音清晰三联征呼吸音清晰三联征呼吸音清晰三联征呼吸音清晰三联征KussmaulKussmaul征、奇脉、右室奔马律、三尖瓣反流征、奇脉、右室奔马律、三尖瓣反流征、奇脉、右室奔马律、三尖瓣反流征、奇脉、右室奔马律、三尖瓣反流杂音、心律失常杂音、心律失常杂音、心律失常杂音、心律失常心源性休克（死亡率与左心相当）心源性休克（死亡率与左心相当）心源性休克（死亡率与左心相当）心源性休克（死亡率与左心相当）急性右心室心肌梗死（RVMI）uu积极血运重建积极血运重建uu慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡，除非合并急性左心衰接啡，除非合并急性左心衰接uu优化右心室前、后负荷：优化右心室前、后负荷：右心功能对前负荷有明显的依赖性，没有左心右心功能对前负荷有明显的依赖性，没有左心右心功能对前负荷有明显的依赖性，没有左心右心功能对前负荷有明显的依赖性，没有左心衰竭、肺水肿征象的情况下，首选扩容治疗衰竭、肺水肿征象的情况下，首选扩容治疗衰竭、肺水肿征象的情况下，首选扩容治疗衰竭、肺水肿征象的情况下，首选扩容治疗急性右心室心肌梗死（RVMI）补液可增加右心室前负荷，增加心排血量，快补液可增加右心室前负荷，增加心排血量，快补液可增加右心室前负荷，增加心排血量，快补液可增加右心室前负荷，增加心排血量，快速补液至速补液至速补液至速补液至RAPRAP升高而升高而升高而升高而COCO不增加或不增加或不增加或不增加或PCWP18mmHgPCWP18mmHg时，停止补液（若无时，停止补液（若无时，停止补液（若无时，停止补液（若无Swan-Swan-GanzGanz导管监测条件，可在严密观察下试验性快导管监测条件，可在严密观察下试验性快导管监测条件，可在严密观察下试验性快导管监测条件，可在严密观察下试验性快速补液，每次速补液，每次速补液，每次速补液，每次200-300ml200-300ml，依靠血压、心率、周，依靠血压、心率、周，依靠血压、心率、周，依靠血压、心率、周围灌注、肺部啰音作为治疗的判断标准）围灌注、肺部啰音作为治疗的判断标准）围灌注、肺部啰音作为治疗的判断标准）围灌注、肺部啰音作为治疗的判断标准）急性右心室心肌梗死（RVMI）经扩容治疗后仍有低血压者，建议使用正性肌经扩容治疗后仍有低血压者，建议使用正性肌经扩容治疗后仍有低血压者，建议使用正性肌经扩容治疗后仍有低血压者，建议使用正性肌力药物如多巴酚丁胺、多巴胺、米力农和左西力药物如多巴酚丁胺、多巴胺、米力农和左西力药物如多巴酚丁胺、多巴胺、米力农和左西力药物如多巴酚丁胺、多巴胺、米力农和左西孟旦孟旦孟旦孟旦其他治疗：抗心律失常其他治疗：抗心律失常其他治疗：抗心律失常其他治疗：抗心律失常对于顽固的低血压者，可行对于顽固的低血压者，可行对于顽固的低血压者，可行对于顽固的低血压者，可行IABPIABP，ECMOECMO心肌病uu常见病因：常见病因：uu致心律失常性右心室心肌病致心律失常性右心室心肌病致心律失常性右心室心肌病致心律失常性右心室心肌病ARVCARVCuu致心律失常性右心室发育不良致心律失常性右心室发育不良致心律失常性右心室发育不良致心律失常性右心室发育不良ARVDARVDuu限制型心肌病限制型心肌病限制型心肌病限制型心肌病uu先天性心肌发育不良先天性心肌发育不良先天性心肌发育不良先天性心肌发育不良uu先天性心肌致密化不全先天性心肌致密化不全先天性心肌致密化不全先天性心肌致密化不全心肌病uuARVC/ARVDARVC/ARVD 右心室（有时包括左心室）心肌被脂肪右心室（有时包括左心室）心肌被脂肪右心室（有时包括左心室）心肌被脂肪右心室（有时包括左心室）心肌被脂肪/纤维脂肪所取纤维脂肪所取纤维脂肪所取纤维脂肪所取代代代代 常染色体常染色体常染色体常染色体-显性遗传病显性遗传病显性遗传病显性遗传病 右心室扩张、右心衰竭、室性快速性心律失常（特别右心室扩张、右心衰竭、室性快速性心律失常（特别右心室扩张、右心衰竭、室性快速性心律失常（特别右心室扩张、右心衰竭、室性快速性心律失常（特别是左束支传导阻滞形态）、运动时晕厥是左束支传导阻滞形态）、运动时晕厥是左束支传导阻滞形态）、运动时晕厥是左束支传导阻滞形态）、运动时晕厥 治疗主要目的：减少心律失常猝死的风险（治疗主要目的：减少心律失常猝死的风险（治疗主要目的：减少心律失常猝死的风险（治疗主要目的：减少心律失常猝死的风险（ICDICD）治疗次要目的：治疗心律失常和右心衰竭（胺碘酮、治疗次要目的：治疗心律失常和右心衰竭（胺碘酮、治疗次要目的：治疗心律失常和右心衰竭（胺碘酮、治疗次要目的：治疗心律失常和右心衰竭（胺碘酮、索他洛尔、射频消融、右心衰竭一般治疗原则、心脏索他洛尔、射频消融、右心衰竭一般治疗原则、心脏索他洛尔、射频消融、右心衰竭一般治疗原则、心脏索他洛尔、射频消融、右心衰竭一般治疗原则、心脏移植）移植）移植）移植）心肌病uuRCM 心内膜及心内膜下心肌纤维化，心肌顺应性降低，心心内膜及心内膜下心肌纤维化，心肌顺应性降低，心心内膜及心内膜下心肌纤维化，心肌顺应性降低，心心内膜及心内膜下心肌纤维化，心肌顺应性降低，心脏舒张功能严重受损，而收缩功能保持正常或仅轻度脏舒张功能严重受损，而收缩功能保持正常或仅轻度脏舒张功能严重受损，而收缩功能保持正常或仅轻度脏舒张功能严重受损，而收缩功能保持正常或仅轻度受损受损受损受损 淀粉样变性为常见原因淀粉样变性为常见原因淀粉样变性为常见原因淀粉样变性为常见原因 右心衰竭症状出现相对较早右心衰竭症状出现相对较早右心衰竭症状出现相对较早右心衰竭症状出现相对较早 超声改变：室壁轻度增厚，心室腔一般正常或轻度扩超声改变：室壁轻度增厚，心室腔一般正常或轻度扩超声改变：室壁轻度增厚，心室腔一般正常或轻度扩超声改变：室壁轻度增厚，心室腔一般正常或轻度扩大，大，大，大，EFEF正常或轻度下降，双侧心房均增大为突出表现。正常或轻度下降，双侧心房均增大为突出表现。正常或轻度下降，双侧心房均增大为突出表现。正常或轻度下降，双侧心房均增大为突出表现。心室早期充盈速度增加，心房充盈速度减低，等容舒心室早期充盈速度增加，心房充盈速度减低，等容舒心室早期充盈速度增加，心房充盈速度减低，等容舒心室早期充盈速度增加，心房充盈速度减低，等容舒张时间缩短张时间缩短张时间缩短张时间缩短心肌病uuRCM预后差，死亡率高预后差，死亡率高预后差，死亡率高预后差，死亡率高对症治疗：利尿、血管扩张剂、控制房颤的心对症治疗：利尿、血管扩张剂、控制房颤的心对症治疗：利尿、血管扩张剂、控制房颤的心对症治疗：利尿、血管扩张剂、控制房颤的心室率等室率等室率等室率等心脏移植心脏移植心脏移植心脏移植器械治疗与右心衰竭uu病因：心脏起搏器置入、病因：心脏起搏器置入、ICD（植入型心律转复除颤器）置入置入uu机制机制右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，心脏右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，心脏右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，心脏右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，心脏运动不同步运动不同步运动不同步运动不同步右心室导线造成引起三尖瓣关闭不全右心室导线造成引起三尖瓣关闭不全右心室导线造成引起三尖瓣关闭不全右心室导线造成引起三尖瓣关闭不全uu临床表现：全心衰、右心衰竭临床表现：全心衰、右心衰竭uu诊断：超声心动图诊断：超声心动图 器械治疗与右心衰竭uu规范、合理的药物治疗规范、合理的药物治疗uu起搏器升级治疗起搏器升级治疗CRT（心脏再同步化治疗）uu导线所致者的治疗，目前无统一观点，药导线所致者的治疗，目前无统一观点，药物治疗无效者可考虑拔出导线后重新放置物治疗无效者可考虑拔出导线后重新放置uu少数三尖瓣损伤、导致反流严重者行外科少数三尖瓣损伤、导致反流严重者行外科瓣膜置换术或修补术瓣膜置换术或修补术心脏移植与右心衰竭uu围手术期右心衰竭是影响心脏移植手术成围手术期右心衰竭是影响心脏移植手术成功的一个重要因素功的一个重要因素uu如果肺动脉收缩压如果肺动脉收缩压60mmHg合并如下合并如下任一项，术后发生右心衰竭和早期死亡的任一项，术后发生右心衰竭和早期死亡的风险增加：风险增加：肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力PVRPVR5 Wood5 Wood单位单位单位单位PVRPVR指数指数指数指数PVRI PVRI 6 Woodm6 Woodm2 2跨肺动脉压力梯度超过跨肺动脉压力梯度超过跨肺动脉压力梯度超过跨肺动脉压力梯度超过16-20mmHg16-20mmHg心脏移植与右心衰竭uu持续监测肺动脉压和持续监测肺动脉压和持续监测肺动脉压和持续监测肺动脉压和PVRPVRuu降低右心室后负荷，同时保持足够而不是过高的右心室前负荷（降低右心室后负荷，同时保持足够而不是过高的右心室前负荷（降低右心室后负荷，同时保持足够而不是过高的右心室前负荷（降低右心室后负荷，同时保持足够而不是过高的右心室前负荷（CVPCVP15cmH15cmH2 2OO）uu主要药物：利尿剂主要药物：利尿剂主要药物：利尿剂主要药物：利尿剂 正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药 异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-101-10 g/ming/min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 1-101-10 g/kg/ming/kg/min或联合多巴胺或联合多巴胺或联合多巴胺或联合多巴胺1-101-10 g/kg/ming/kg/min 异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-101-10 g/ming/min或联合多巴胺或联合多巴胺或联合多巴胺或联合多巴胺1-101-10 g/kg/ming/kg/min 米力农米力农米力农米力农0.3750.3750.7500.750 g/kg/ming/kg/min 选择性肺血管扩张剂：前列环素类似物选择性肺血管扩张剂：前列环素类似物选择性肺血管扩张剂：前列环素类似物选择性肺血管扩张剂：前列环素类似物 内皮素后体拮抗剂、内皮素后体拮抗剂、内皮素后体拮抗剂、内皮素后体拮抗剂、5 5磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂uuIABPIABPuuECOMOECOMOuu再次心脏移植再次心脏移植再次心脏移植再次心脏移植围手术期右心衰竭uu常见原因常见原因体外循环心脏手术后心肌水肿、术中心肌保护体外循环心脏手术后心肌水肿、术中心肌保护体外循环心脏手术后心肌水肿、术中心肌保护体外循环心脏手术后心肌水肿、术中心肌保护不理想导致的心肌收缩功能下降不理想导致的心肌收缩功能下降不理想导致的心肌收缩功能下降不理想导致的心肌收缩功能下降低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、交感兴奋、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、交感兴奋、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、交感兴奋、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、交感兴奋、机械通气、体外循环造成右心室压力负荷过重机械通气、体外循环造成右心室压力负荷过重机械通气、体外循环造成右心室压力负荷过重机械通气、体外循环造成右心室压力负荷过重三尖瓣、肺动脉瓣反流或心内分流导致右心室三尖瓣、肺动脉瓣反流或心内分流导致右心室三尖瓣、肺动脉瓣反流或心内分流导致右心室三尖瓣、肺动脉瓣反流或心内分流导致右心室容量负荷过重容量负荷过重容量负荷过重容量负荷过重围手术期右心衰竭uu临床表现：尿量减少或无尿、中心静脉压增高、临床表现：尿量减少或无尿、中心静脉压增高、临床表现：尿量减少或无尿、中心静脉压增高、临床表现：尿量减少或无尿、中心静脉压增高、血压下降、心律失常、胸腔积液等血压下降、心律失常、胸腔积液等血压下降、心律失常、胸腔积液等血压下降、心律失常、胸腔积液等uu处理原则处理原则处理原则处理原则 积极控制液体入量、利尿或血液滤过降低容量负荷积极控制液体入量、利尿或血液滤过降低容量负荷积极控制液体入量、利尿或血液滤过降低容量负荷积极控制液体入量、利尿或血液滤过降低容量负荷 维持正常的心率及节律维持正常的心率及节律维持正常的心率及节律维持正常的心率及节律 使用正性肌力药物使用正性肌力药物使用正性肌力药物使用正性肌力药物 通过使用肺血管扩张剂保证足够氧供通过使用肺血管扩张剂保证足够氧供通过使用肺血管扩张剂保证足够氧供通过使用肺血管扩张剂保证足够氧供 维持足够的主动脉根部压力维持足够的主动脉根部压力维持足够的主动脉根部压力维持足够的主动脉根部压力 非药物治疗：机械辅助、避免肺复张非药物治疗：机械辅助、避免肺复张非药物治疗：机械辅助、避免肺复张非药物治疗：机械辅助、避免肺复张