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癌症疼痛姑息治疗癌症疼痛姑息治疗 Cancer Pain RelieveCancer Pain Relieve 北京协和医院呼吸科北京协和医院呼吸科 张力张力 李龙芸李龙芸癌症病人和疼痛的发生率WHO1999WHO1999年报年报：每年新发癌症每年新发癌症10001000余万，死于癌症余万，死于癌症706706万万,占全球总死亡人占全球总死亡人 数的数的1212.6.6%，较前略有增长。，较前略有增长。在确诊时和疾病中期有在确诊时和疾病中期有30%-45%30%-45%的患者有中度到重度的患者有中度到重度 疼痛疼痛 接受抗癌治疗患者中接受抗癌治疗患者中50%50%有不同程度的疼痛有不同程度的疼痛 晚期患者的晚期患者的70%70%有疼痛。有疼痛。现有癌症患者现有癌症患者160160万人以上，死亡万人以上，死亡140140万。万。50%50%有轻、中重度疼痛有轻、中重度疼痛 30%30%极度疼痛。极度疼痛。我国1999年目前WHOWHO癌症止痛调查（Brazil,India,Sri Lanka,Israel,Japan）bb疼痛完全缓解率10%阿片类：Japan 30%Israel 6%bb美国1177名医生有85%同意大部分癌性疼痛患者未得到足够治疗。bb69%癌性疼痛患者在疼痛未得到治疗时有自杀的想法。癌症止痛的发展概况癌症止痛的发展概况国际：国际：国际：国际：WHOWHOWHOWHO1982198219821982年年年年在在在在意意意意大大大大利利利利组组组组织织织织了了了了专专专专家家家家会会会会议议议议，成成成成立立立立了了了了世世世世界界界界卫卫卫卫生生生生组组组组织织织织癌癌癌癌痛痛痛痛治治治治疗疗疗疗专专专专家家家家委委委委员员员员会会会会。经经经经讨讨讨讨论论论论并并并并一一一一致致致致认认认认为为为为应应应应用用用用现现现现有有有有的的的的为为为为数数数数有有有有限限限限的的的的镇镇镇镇痛痛痛痛药药药药物物物物就就就就可可可可以以以以解解解解决决决决大大大大多多多多数数数数癌癌癌癌症症症症病病病病人人人人的的的的疼疼疼疼痛痛痛痛。并并并并提提提提出出出出了了了了2000200020002000年年年年达达达达到到到到在在在在全全全全世世世世界界界界范范范范围围围围内内内内“使使使使癌癌癌癌症症症症病病病病人不痛人不痛人不痛人不痛”的目标。的目标。的目标。的目标。1983198319831983年正式颁发了镇痛治疗原则。年正式颁发了镇痛治疗原则。年正式颁发了镇痛治疗原则。年正式颁发了镇痛治疗原则。国际：bbN NC CC CN N (N Na at ti io on na al l C Co om mp pr re eh he en ns si iv ve e C Ca an nc ce er r N NC CC CN N (N Na at ti io on na al l C Co om mp pr re eh he en ns si iv ve e C Ca an nc ce er r N Ne et tw wo or rk k)N Ne et tw wo or rk k)最最新新颁颁布布的的原原则则也也强强调调，对对癌癌症症患患最最新新颁颁布布的的原原则则也也强强调调，对对癌癌症症患患者者不不控控制制吗吗啡啡类类药药物物的的使使用用剂剂量量和和给给药药途途径径者者不不控控制制吗吗啡啡类类药药物物的的使使用用剂剂量量和和给给药药途途径径。国内：bb19901990年年1212月月首首次次在在广广州州与与世世界界卫卫生生组组织织共共同同组组织织了了全全国性专题会议学习班国性专题会议学习班bb19911991年年4 4月月以以卫卫药药发发（9191）第第1212号号文文件件下下达达了了关关于于我我国国开展开展“癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知”。bb19921992年年于于北北京京、合合肥肥组组织织了了国国际际学学术术讨讨论论会会和和第第二二届届学习班。学习班。bb19931993年参考年参考WHOWHO的方案，制定了适合我国情况的指原则的方案，制定了适合我国情况的指原则 在在我我国国三三阶阶梯梯止止痛痛疗疗法法已已经经得得以以推推进进，吗吗啡啡的的消消耗耗量量从不足从不足1010公斤公斤/年达到年达到100100公斤公斤/年。年。1998年中国吗啡消耗量Kg/百万人口百万人口每百万居民中每日使用一定剂量镇痛药的人数1994-1998bb2626个发达国家个发达国家1010，339339bb136136个发展中国家个发展中国家2242241991年吗啡消耗量（年吗啡消耗量（kg）影响癌痛治疗方案实施的三个方面：影响癌痛治疗方案实施的三个方面：bb与医务人员有关的障碍bb与患者有关的障碍：bb与医药卫生管理部门有关的障碍：疼痛定义：疼疼疼疼痛痛痛痛是是是是一一一一种种种种令令令令人人人人不不不不快快快快的的的的感感感感觉觉觉觉和和和和情情情情绪绪绪绪上上上上的的的的感感感感受受受受，常常常常合合合合并并并并有有有有实实实实质质质质上上上上或或或或潜潜潜潜在在在在的的的的组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤。机机机机体体体体受受受受到到到到体体体体内内内内或或或或体体体体外外外外伤伤伤伤害害害害性性性性刺刺刺刺激激激激时时时时，通通通通过过过过神神神神经经经经系系系系统统统统传传传传入入入入意意意意识识识识领领领领域域域域，引引引引起起起起复复复复杂杂杂杂的的的的感感感感觉觉觉觉反反反反应应应应，并并并并伴伴伴伴有有有有不不不不愉愉愉愉快快快快的的的的情情情情绪绪绪绪活活活活动动动动、躯躯躯躯体体体体运运运运动动动动以以以以及及及及自自自自主主主主神神神神经经经经运运运运动动动动，因因因因此此此此，疼疼疼疼痛痛痛痛不不不不仅仅仅仅是是是是一一一一种种种种简简简简单单单单的的的的生生生生理理理理应应应应答答答答，同同同同时时时时还还还还是是是是一一一一种种种种主主主主观观观观的的的的心心心心理理理理体体体体验验验验，随随随随着着着着个个个个人人人人经经经经历历历历的的的的不同，不同，不同，不同，疼痛的感受及其意义也不同。疼痛的感受及其意义也不同。疼痛的感受及其意义也不同。疼痛的感受及其意义也不同。总疼痛：包括各种对身体有害刺激因素引起的疼痛的总称，包括各种对身体有害刺激因素引起的疼痛的总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，反映了疼痛的复杂性。诸多因素，反映了疼痛的复杂性。与医务人员有关的障碍bb缺乏癌痛教育不掌握治疗癌症知识；bb对癌症可以完全控制缺乏认识；bb对癌痛评估不足；bb顾虑对控制药物的处方管理；bb担心药物的副作用，担心药物成瘾；bb担心患者对止痛药物产生耐药性。bb 不愿如实报告疼痛；不愿如实报告疼痛；bb认为疼痛是不可避免的也不可能治好；认为疼痛是不可避免的也不可能治好；bb担心分散医生治疗癌症的注意力；担心分散医生治疗癌症的注意力；bb害怕疼痛加重是病情恶化；害怕疼痛加重是病情恶化；bb怕药物成瘾；怕药物成瘾；bb担担心心对对止止痛痛药药产产生生耐耐受受性性，使使以以后后疼疼痛痛加加重重时时而无效；而无效；bb害怕副作用。害怕副作用。与患者有关的障碍：与医药卫生管理部门有关的障碍：bb对癌痛治疗重视不够；bb对医生控制药品管理过严,不能保证临床需要。造成的误区bb阿片类只用于临终bb阿片类只用于癌症患者bb阿片类导致欣快bb阿片类 引起呼吸抑制bb阿片类使患者成瘾bb使用阿片类就是自杀总之阿片类很危险！缺乏科学性的研究对照性研究bb预期寿命bb生活质量症状bb行为表现bb“耐受性”控制癌症疼痛的重要性bb癌症疼痛的危害：癌症疼痛是癌症患者常见和最忍受的症状癌症疼痛是癌症患者常见和最忍受的症状之一，常比癌症引起死亡更令人畏惧。之一，常比癌症引起死亡更令人畏惧。癌症疼痛会从心理、生理、精神和社会多癌症疼痛会从心理、生理、精神和社会多个方面。个方面。未缓解的疼痛可以影响活动能力、食欲和未缓解的疼痛可以影响活动能力、食欲和睡眠，使本已衰弱的患者情况更加恶化，破睡眠，使本已衰弱的患者情况更加恶化，破坏患者的生存质量坏患者的生存质量 镇痛治疗的原则1.1.1.1.正确诊断疼痛的性质（部位、病因）正确诊断疼痛的性质（部位、病因）正确诊断疼痛的性质（部位、病因）正确诊断疼痛的性质（部位、病因）2.2.2.2.仔细评估疼痛的强度仔细评估疼痛的强度仔细评估疼痛的强度仔细评估疼痛的强度3.3.3.3.情每一种治疗方式和方法情每一种治疗方式和方法情每一种治疗方式和方法情每一种治疗方式和方法 4.4.4.4.根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛的治疗方案的治疗方案的治疗方案的治疗方案5.5.5.5.考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因素素素素6.6.6.6.贯彻总体合作治疗计划贯彻总体合作治疗计划贯彻总体合作治疗计划贯彻总体合作治疗计划7.7.7.7.对患者进行疼痛的再评估对患者进行疼痛的再评估对患者进行疼痛的再评估对患者进行疼痛的再评估关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知（国药管安国药管安19981601998160号）：号）：对对癌癌症症病病人人镇镇痛痛使使用用吗吗根根据据病病情情需需要要和和耐耐受受情情况况决决定定剂剂量量(即不受药典中关于吗啡极量的限制）。即不受药典中关于吗啡极量的限制）。国际禁毒公约有两条宗旨 禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品 确保麻醉药品的医疗应用和科研需要。确保麻醉药品的医疗应用和科研需要。癌症疼痛处理三阶梯止痛治疗及综合治疗的基本原则已经制定。让癌症病人无痛的可能性让癌症病人无痛的可能性：癌痛的种类：癌痛的种类：bb疼痛有许多类型，尤其是癌症所引起的疼痛，疼痛有许多类型，尤其是癌症所引起的疼痛，疼痛有许多类型，尤其是癌症所引起的疼痛，疼痛有许多类型，尤其是癌症所引起的疼痛，包括躯包括躯包括躯包括躯体的、内脏的、牵涉性和神经性的疼痛体的、内脏的、牵涉性和神经性的疼痛体的、内脏的、牵涉性和神经性的疼痛体的、内脏的、牵涉性和神经性的疼痛 躯躯躯躯体性疼痛常因定位准确而较易判断；体性疼痛常因定位准确而较易判断；体性疼痛常因定位准确而较易判断；体性疼痛常因定位准确而较易判断；内脏疼痛的诊断则比较困难，常为胀痛或痉挛痛而内脏疼痛的诊断则比较困难，常为胀痛或痉挛痛而内脏疼痛的诊断则比较困难，常为胀痛或痉挛痛而内脏疼痛的诊断则比较困难，常为胀痛或痉挛痛而难以定位。难以定位。难以定位。难以定位。70-80%70-80%70-80%70-80%的癌痛是神经性疼痛，诊断更为困难，常表的癌痛是神经性疼痛，诊断更为困难，常表的癌痛是神经性疼痛，诊断更为困难，常表的癌痛是神经性疼痛，诊断更为困难，常表现为烧灼感或电击感，还有感觉异常。现为烧灼感或电击感，还有感觉异常。现为烧灼感或电击感，还有感觉异常。现为烧灼感或电击感，还有感觉异常。肿瘤浸润或治疗本身肿瘤浸润或治疗本身bb肿瘤浸润肿瘤浸润bb化疗化疗bb放疗放疗bb外科手术外科手术均可引起疼痛均可引起疼痛 骨骨和和软软骨骨组组织织受受累累，骨骨髓髓内内血血流流缓缓慢慢循循环环血血中中的的肿肿瘤瘤细胞易于着床，肺癌病人尤其如此，有细胞易于着床，肺癌病人尤其如此，有60%60%发生骨转移，发生骨转移，骨骨转转移移引引起起疼疼痛痛的的原原因因有有-骨骨直直接接受受累累和和局局部部感感受受器的直接刺激；器的直接刺激；肿肿瘤瘤骨骨浸浸润润时时PGE1PGE1、PGE2PGE2在在引引起起成成骨骨和和溶溶骨骨作作用用的的同同时也有强烈的致痛作用。时也有强烈的致痛作用。骨侵润疼痛为机械性的易于定位。骨侵润疼痛为机械性的易于定位。骨受累周围神经受累：化疗放疗后常出现。周围神经受累：化疗放疗后常出现。单单单单发发发发神神神神经经经经受受受受累累累累：腹腹膜膜后后肿肿块块常常累累及及椎椎旁旁间间隙隙，有有时时与与神神经经根根症症状状相相似似。疼疼痛痛可可局局限限于于背背部部、季季肋肋部部、腹腹部部，也也可可以以部部位位广广泛泛的的疼疼痛痛，呈呈持持续续烧烧灼灼样样痛痛，或或出出现感觉异常。现感觉异常。多发神经受累：多发神经受累：多发神经受累：多发神经受累：多见于多发性骨髓瘤。多见于多发性骨髓瘤。神经受累1神经受累2神经丛臂丛综合症：突出表现是进行性加重的患侧臂丛综合症：突出表现是进行性加重的患侧肩部、椎旁及上肢疼痛，感觉和运动异常则与肩部、椎旁及上肢疼痛，感觉和运动异常则与臂丛损伤有关。与臂丛损伤有关。与PancoastPancoast综合症和霍纳综合综合症和霍纳综合症并存。症并存。腰骶丛综合症：腰骶丛综合症：1/31/3系转移癌引起。系转移癌引起。神经受累3神经根浸润和硬膜外压迫引起的疼痛，以平神经根浸润和硬膜外压迫引起的疼痛，以平卧时为重，并常伴有神经功能缺陷和局部疼痛。卧时为重，并常伴有神经功能缺陷和局部疼痛。颅神经痛颅神经痛 疼痛是由颅内转移引起，平卧时会加重，还疼痛是由颅内转移引起，平卧时会加重，还有血行播散和软脑膜、脊膜转移受累也可导致有血行播散和软脑膜、脊膜转移受累也可导致头痛，卧位时明显加重。头痛，卧位时明显加重。内脏器官转移bb血管浸润血管浸润 bb粘膜炎症坏死粘膜炎症坏死bb血管闭塞血管闭塞 bb浆膜浸润浆膜浸润bb实性器官坏死实性器官坏死 bb包膜、滑膜牵张包膜、滑膜牵张bb中腔脏器或实性器官中管道梗阻中腔脏器或实性器官中管道梗阻与癌症相关与癌症相关衰弱，衰弱，活动受限，活动受限，便秘，便秘，褥疮，褥疮，肌肉痉挛等。肌肉痉挛等。与癌症无关与癌症无关bb骨性关节炎，bb动脉瘤bb糖尿病性神经痛等。复合因素复合因素bb关于躯体因素的4种疼痛，往往同时有几种因素，国外有调查资料提示：大约1/3的患者只有一种疼痛，1/3有两种疼痛，另1/3有三种或更多的疼痛。bb另有资料提示：有疼痛的癌症患者，其中1/3有4个以上的疼痛部位。社会心理因素社会心理因素bb恐惧，bb焦虑，bb抑郁，bb愤怒，bb孤独。癌症疼痛评估癌症疼痛评估原则原则步骤步骤原则原则相信患者的主诉相信患者的主诉 由于疼痛是患者主观的感觉，缺少客观体征，由于疼痛是患者主观的感觉，缺少客观体征，加加上上疼疼痛痛不不仅仅是是躯躯体体对对有有害害刺刺激激因因素素的的生生理理反反应应，且有精神和心理因素影响。且有精神和心理因素影响。因此，对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，因此，对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，#也也就就是是说说疼疼痛痛应应该该象象患患者者所所说说的的那那样样，而而不不是是医医生认为是怎样。生认为是怎样。步骤步骤1 1 询集全面、详细的疼痛病史：询集全面、详细的疼痛病史：注意患者的精神状态分析有关的心理社会因素：注意患者的精神状态分析有关的心理社会因素：绝大多数患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、绝大多数患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理心理障碍对止痛药物反应很差，需焦虑、孤独等心理心理障碍对止痛药物反应很差，需要特殊的心理支持要特殊的心理支持 仔细的体格检查：对了解病史、明确病因和发现意外仔细的体格检查：对了解病史、明确病因和发现意外事件及时处理都非常重要。事件及时处理都非常重要。步骤步骤2 2bb疼痛获得控制后，仍有必要再次对疼痛进行评估。因为疼痛会随着病情的进展而变化。bb疼痛好转或完全缓解，肿瘤依然存在。0 0级级-无痛无痛1 1级级-轻轻度度疼疼痛痛：呈呈有有疼疼感感但但仍仍可可忍忍受受，并并能能正正常常生活，睡眠不受扰。生活，睡眠不受扰。2 2级级-中中度度疼疼痛痛：疼疼痛痛明明显显，不不能能忍忍受受，要要求求服服用用镇痛药物，睡眠干扰。镇痛药物，睡眠干扰。级级-重重度度疼疼痛痛：疼疼痛痛剧剧烈烈，不不能能忍忍受受，需需要要镇镇痛痛药药物物，睡睡眠眠严严重重受受到到干干扰扰，可可伴伴有有植植物物神神经经功能紊乱表现或被动体位功能紊乱表现或被动体位主诉疼痛程度分级法（VRS）:数字分级法（NRS）：bb用010的数字代表不同的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者圈出一个最代表疼痛程度的数字：bb0 0无痛无痛 4 46 6 中度疼痛中度疼痛 1 13 3 轻度疼痛轻度疼痛 7 71010 重度疼痛重度疼痛疼痛评估的注意bb用患者自测法必须向患者解释这些0-10分数字的含义0 0分代表没有疼痛分代表没有疼痛1010分代表最严重的疼痛，象铁锤猛击头部一分代表最严重的疼痛，象铁锤猛击头部一样样5 5分表示疼痛可使患者卧床不起。分表示疼痛可使患者卧床不起。各期病人和各类疼痛各期病人和各类疼痛的处理原则的处理原则何时开始镇痛药物治疗？X X一一般般传传统统观观念念认认为为多多在在临临终终前前数数周周（例例如如最最后后的的二二个个月月）。实实际际上上，在在这这一一终终末末期期到到来来之之前前数数月月甚甚至至数数年年患患者者就就已已可可出出现现间间断断性性、持持续续性性和和顽顽固固性性疼疼痛痛，给给病病人人带带来来难难以以忍忍受受的的痛痛苦苦，并并使使病病人人的的一一般般状状况况迅迅速速恶恶化化，免免疫疫机机能能降降低低，所所以以，医医护护人人员员应应当当改改变变这这些些概概念念，对对有有疼疼痛痛的病人应果断地采取各种治疗手段。的病人应果断地采取各种治疗手段。对于早期、正接受积极治疗的患者X对对于于早早期期、正正接接受受积积极极治治疗疗的的患患者者，治治疗疗目目的的是是充充分分缓缓解解癌癌痛痛，使使病病人人能能耐耐受受抗抗癌癌治治疗疗所所必必须的诊治措施，可能为暂时使用镇痛药物。须的诊治措施，可能为暂时使用镇痛药物。肿瘤进展或治疗失败X X随着肿瘤进展或治疗失败，只有镇痛药物才能有效地控制疼痛，此后，患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段对于晚期患者X目目的的是是充充分分缓缓解解癌癌痛痛、改改善善其其生生活活质质量量，并并达达到相对无痛苦地死亡。到相对无痛苦地死亡。X早期以无痛为目标。早期以无痛为目标。X后后期期，以以疼疼痛痛不不影影响响睡睡眠眠为为目目标标，其其次次以以在在白白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标。天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标。X最最后后以以站站立立、活活动动时时短短暂暂无无疼疼痛痛（解解除除站站立立或或活动时疼痛）为目标。活动时疼痛）为目标。镇痛治疗的类型bb药物治疗：非甾体类抗炎药（药物治疗：非甾体类抗炎药（药物治疗：非甾体类抗炎药（药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDSNSAIDSNSAIDSNSAIDS）、）、）、）、阿片类药物及辅助药物阿片类药物及辅助药物阿片类药物及辅助药物阿片类药物及辅助药物bb介入治疗：神经阻断术、神经松解术、局部麻醉、神经刺激及药介入治疗：神经阻断术、神经松解术、局部麻醉、神经刺激及药介入治疗：神经阻断术、神经松解术、局部麻醉、神经刺激及药介入治疗：神经阻断术、神经松解术、局部麻醉、神经刺激及药物输注系统物输注系统物输注系统物输注系统bb神经外科治疗：神经分离术、脊髓前侧柱切断术及垂体切断术神经外科治疗：神经分离术、脊髓前侧柱切断术及垂体切断术神经外科治疗：神经分离术、脊髓前侧柱切断术及垂体切断术神经外科治疗：神经分离术、脊髓前侧柱切断术及垂体切断术bb心理治疗：支持疗法、生物反馈及放松训练。心理治疗：支持疗法、生物反馈及放松训练。心理治疗：支持疗法、生物反馈及放松训练。心理治疗：支持疗法、生物反馈及放松训练。bb重点是药物治疗，重点是药物治疗，重点是药物治疗，重点是药物治疗，外科手术不常用。仅对进展期和预计生存期少外科手术不常用。仅对进展期和预计生存期少外科手术不常用。仅对进展期和预计生存期少外科手术不常用。仅对进展期和预计生存期少于于于于6 6 6 6个月的患者考虑使用麻醉的方法。个月的患者考虑使用麻醉的方法。个月的患者考虑使用麻醉的方法。个月的患者考虑使用麻醉的方法。WHO 1996药物是癌性疼痛治疗的主要方法药物药物bb非甾体类药物非甾体类药物bb弱阿片类药物弱阿片类药物bb强阿片类药物强阿片类药物bb辅助用药辅助用药非阿片类非阿片类(非甾体类非甾体类)镇痛药：镇痛药：bb作用原理作用原理bb特点特点bb非阿片类止痛药物非阿片类止痛药物bb不良反应不良反应是癌痛治疗的一线药。是癌痛治疗的一线药。作用原理作用原理bb通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯。化为前列腺素和白三烯。从而减少这些从而减少这些炎性物质引起疼痛刺激向神经感受器的炎性物质引起疼痛刺激向神经感受器的传导，而达止痛效果。可能也作用于中传导，而达止痛效果。可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体枢神经系统，但不刺激阿片受体。特点特点bb有有剂剂量量极极限限性性(即即天天花花板板效效应应)，一一般般不不超超过过4 4g/24hg/24h。为为非非处处方方用用药药，对对轻轻度度疼疼痛痛有有确确切切效效果果，对对中中、重重度度疼疼痛痛与与阿阿片片类类药药物物合合并并使使用用可可增增加加疗疗效效；不不产产生生耐耐药性、生理或心理依赖性。药性、生理或心理依赖性。非阿片类止痛药物非阿片类止痛药物非阿片类止痛药物非阿片类止痛药物 分分 类类 常用有效剂量常用有效剂量 给药途径给药途径 主要副作用主要副作用 (mg/mg/每每4 46 6h)h)阿司匹林阿司匹林 250-1000 250-1000 口服口服 过敏、胃刺激、血小板功过敏、胃刺激、血小板功 能障碍能障碍扑热息痛扑热息痛 500-1000 500-1000 口服口服 肝、肾毒性肝、肾毒性布洛芬布洛芬 200-400 200-400 口服口服 胃肠道刺激、血小板减少胃肠道刺激、血小板减少消炎痛消炎痛 25-50 25-50 口服口服 胃肠道刺激胃肠道刺激萘普生萘普生 250-500 250-500 口服口服 胃肠道刺激胃肠道刺激不良反应不良反应bb对对血血液液系系统统的的影影响响：抗抗血血小小板板聚聚集集，及及使使凝凝集集的的血血小小板板解解聚聚，其其使使环环氧氧化化酶酶抑抑制制后后，血血小小板板中中血血栓栓烷烷的的生生成成减减少少有有关关，临临床床可可致致出出血血。阿阿司司匹匹林林类类药药物物多多见见，而而扑扑热热息息痛痛则则对对出出血血无无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用不良反应不良反应bb对胃肠道的影响：而当前列腺素受抑制时，能对胃肠道的影响：而当前列腺素受抑制时，能抑制组织胺、五肽胃泌素分泌，从而胃酸分泌抑制组织胺、五肽胃泌素分泌，从而胃酸分泌增加，导致溃疡发生。另外水杨酸可破坏胃粘增加，导致溃疡发生。另外水杨酸可破坏胃粘膜，使粘膜下毛细血管受损。导致消化不良、膜，使粘膜下毛细血管受损。导致消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻、甚至胃出血，烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻、甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用。故有溃疡病史者不宜使用。不良反应不良反应X对肾脏的影响：前列腺素在肾内有调节肾血对肾脏的影响：前列腺素在肾内有调节肾血流动力学、钠和水的平衡等作用。而前列腺流动力学、钠和水的平衡等作用。而前列腺素合成受抑制可使肾血管收缩。血流量下降，素合成受抑制可使肾血管收缩。血流量下降，肾滤过率下降甚至对敏感个体造成急性肾衰肾滤过率下降甚至对敏感个体造成急性肾衰X对肝的影响：肝脏代谢水杨酸类药物的能力对肝的影响：肝脏代谢水杨酸类药物的能力有限，长期大量使用水杨酸类药物可导致血有限，长期大量使用水杨酸类药物可导致血液中稳态血药浓度增加而导致肝脏中毒性改液中稳态血药浓度增加而导致肝脏中毒性改变。变。不良反应不良反应X非甾体类炎药的代谢时间随年龄而增长：消非甾体类炎药的代谢时间随年龄而增长：消非甾体类炎药的代谢时间随年龄而增长：消非甾体类炎药的代谢时间随年龄而增长：消炎痛、扑息痛的半衰期延；阿司匹林的达峰炎痛、扑息痛的半衰期延；阿司匹林的达峰炎痛、扑息痛的半衰期延；阿司匹林的达峰炎痛、扑息痛的半衰期延；阿司匹林的达峰时间提前，达峰浓度、曲线下面积也随之增时间提前，达峰浓度、曲线下面积也随之增时间提前，达峰浓度、曲线下面积也随之增时间提前，达峰浓度、曲线下面积也随之增大；萘普生也随年龄增长其血浆蛋白结合率大；萘普生也随年龄增长其血浆蛋白结合率大；萘普生也随年龄增长其血浆蛋白结合率大；萘普生也随年龄增长其血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升下降，而致血药浓度上升下降，而致血药浓度上升下降，而致血药浓度上升。综上所述综上所述bb非甾体类抗炎药对轻度癌痛有肯定效果bb对老年人肝、肾功能不良、溃疡病史者及有出血倾向者则应慎用bb该类药中扑热息痛对胃肠、血液、肾脏的毒性明显较阿司匹林为低，故近年来出现很多以扑热息痛为组方成分的癌痛一、二阶梯用药。阿片类药物阿片类药物 阿片类药物的几个药理现象阿片类药物的几个药理现象生生生生理理理理依依依依赖赖赖赖(身身身身体体体体依依依依赖赖赖赖)：药药药药物物物物连连连连续续续续使使使使用用用用一一一一段段段段时时时时间间间间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。耐耐耐耐受受受受性性性性：是是是是随随随随反反反反复复复复用用用用药药药药之之之之后后后后，作作作作用用用用下下下下降降降降，作作作作用用用用时时时时间间间间也也也也缩缩缩缩短短短短，此此此此时时时时需需需需要要要要逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增加加加加剂剂剂剂量量量量或或或或缩缩缩缩短短短短给给给给药药药药时间才能维持其治疗效果。时间才能维持其治疗效果。时间才能维持其治疗效果。时间才能维持其治疗效果。生生生生理理理理依依依依赖赖赖赖和和和和耐耐耐耐受受受受性性性性为为为为用用用用阿阿阿阿片片片片类类类类药药药药物物物物的的的的正正正正常常常常药药药药理理理理学现象，不应影响药物的继续使用。学现象，不应影响药物的继续使用。学现象，不应影响药物的继续使用。学现象，不应影响药物的继续使用。心理依赖精精神神依依赖赖，亦亦即即所所谓谓“成成瘾瘾”)：这这是是一一种种反反映映心心理理异异常常的的行行为为表表现现，患患者者不不由由自自控控地地和和不不择择手手段地渴望得到药物，目的为了达到段地渴望得到药物，目的为了达到“欣快感欣快感”。PortorPortor 11882 11882例中有例中有4 4例；例；PortryPortry等等1000010000例中无一例；例中无一例；疼痛本身就是吗啡对中枢神经作用的拮抗剂。疼痛本身就是吗啡对中枢神经作用的拮抗剂。假性成瘾bb治疗不足bb间隔时间过长bb按需给药分类分类X X完完全全激激动动剂剂：含含吗吗啡啡、二二氢氢吗吗啡啡酮酮、可可待待因因、氧氧可可酮酮、美美沙沙酮酮、羟羟甲甲左左吗吗及及芬芬太太尼尼。目目前前多多用用的的是是吗吗啡啡、可可待待因因。正正确确使使用用吗吗啡啡是是解解决决重重症症疼疼痛痛唯唯一一有有效效可可推推行、无蓄积、无成瘾的药物。行、无蓄积、无成瘾的药物。X X部部分分激激动动剂剂：丁丁丙丙诺诺非非，在在阿阿片片类类受受体体的的内内在在活活性性低低，且存在镇痛极限，临床少用。且存在镇痛极限，临床少用。X X激激动动-拮拮抗抗混混合合型型：镇镇痛痛新新、酒酒石石酸酸环环丁丁羟羟吗吗喃喃，氨氨甲甲苯苯环环蔡蔡醇醇和和环环丁丁甲甲羟羟氢氢吗吗啡啡。该该类类药药有有剂剂量量极极限限，不不能能与与吗吗啡啡等等激激动动剂剂同同时时服服用用以以免免促促发发戒戒断断综综合合征征，使疼痛加剧。使疼痛加剧。阿片类止痛药物作用机制和特点阿片类止痛药物作用机制和特点：bb阿阿片片类类药药物物通通过过与与中中枢枢神神经经系系统统的的阿阿片片受受体体结结合合，而而起起到到强强力力的的镇镇痛痛、镇镇静静作作用用，常常用用的的完完全全激激动动剂剂无无天天花花板板效效应应，可可因因个个体体止止痛痛之之需需要要而而增增加加剂剂量量，价价格格低低剂剂量量范范围围大大，对对重重度度疼疼痛痛有肯定的疗效有肯定的疗效。弱阿片类止痛药物弱阿片类止痛药物 分分 类类 常用有效剂量常用有效剂量 给药途径给药途径 主要副作用主要副作用 (mg/mg/每每4-64-6小时小时)*可待因可待因 250-1000 250-1000 口服口服 便秘、呕吐便秘、呕吐 双克因双克因 30 30 肌注肌注 头痛头痛 右旋丙氧酚右旋丙氧酚 50-100 50-100 口服口服 幻觉、精神错乱幻觉、精神错乱 氧可酮氧可酮 5-30 5-30 口服口服 便秘、恶心便秘、恶心 WHOWHO镇痛阶梯方案强效阿片类镇痛阶梯方案强效阿片类强效阿片类强效阿片类 药效比药效比 作用时间作用时间(h)h)Morphine Morphine Morphine Morphine 1 8-12 1 8-12 1 8-12 1 8-12 Oxycodone Oxycodone Oxycodone Oxycodone 2 8-12 2 8-12 2 8-12 2 8-12HydromorphoneHydromorphoneHydromorphoneHydromorphone 7.5 8-12 7.5 8-12 7.5 8-12 7.5 8-12FetanylFetanylFetanylFetanyl-TTS 100 48-72-TTS 100 48-72-TTS 100 48-72-TTS 100 48-72注意注意杜杜杜杜冷冷冷冷丁丁丁丁：不不不不宜宜宜宜用用用用于于于于持持持持续续续续重重重重度度度度癌癌癌癌痛痛痛痛，因因因因其其其其作作作作用用用用时时时时间间间间短短短短（仅仅仅仅2.52.52.52.53.53.53.53.5小小小小时时时时，吗吗吗吗啡啡啡啡4 4 4 46 6 6 6小小小小时时时时），止止止止痛痛痛痛作作作作用用用用为为为为吗吗吗吗啡啡啡啡的的的的1/81/81/81/8，且且且且经经经经肝肝肝肝代代代代谢谢谢谢后后后后在在在在产产产产生生生生有有有有效效效效成成成成份份份份杜杜杜杜冷冷冷冷丁丁丁丁酸酸酸酸的的的的同同同同时时时时产产产产生生生生了了了了去去去去甲甲甲甲杜杜杜杜冷冷冷冷丁丁丁丁，而而而而后后后后者者者者的的的的止止止止痛痛痛痛作作作作用用用用为为为为杜杜杜杜冷冷冷冷丁丁丁丁的的的的1/21/21/21/2，但但但但半半半半衰衰衰衰期期期期可可可可达达达达12 12 12 12 16161616小小小小时时时时，是是是是杜杜杜杜冷冷冷冷丁丁丁丁的的的的10101010倍倍倍倍，长长长长期期期期用用用用药药药药造造造造成成成成去去去去甲甲甲甲杜杜杜杜冷冷冷冷丁丁丁丁在在在在体体体体内内内内蓄蓄蓄蓄积积积积,且且且且为为为为脂脂脂脂溶溶溶溶性性性性易易易易于于于于透透透透过过过过血血血血脑脑脑脑屏屏屏屏障障障障，产产产产生生生生中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统兴兴兴兴奋奋奋奋、震震震震颤颤颤颤、幻幻幻幻觉觉觉觉、惊厥、癫痫样发作等惊厥、癫痫样发作等惊厥、癫痫样发作等惊厥、癫痫样发作等。注意注意二二氢氢埃埃托托菲菲：近近年年来来发发现现该该药药长长期期使使用用导导致致明明显显的的精精神神依依赖赖及及躯躯体体依依赖赖，故故现现已已不不用用于于癌癌症症的的常常规规治治疗疗。偶然的突发性疼痛可能效佳。偶然的突发性疼痛可能效佳。叔叔丁丁啡啡：是是一一组组被被称称为为激激动动-拮拮抗抗复复合合剂剂的的阿阿片片类类药药物物代代表表，对对中中度度以以上上的的疼疼痛痛是是一一种种有有效效的的止止痛痛药药物物，一一般般舌舌下下含含化化，每每次次0.2-0.40.2-0.4mgmg。超超过过此此剂剂量量可可引引起起烦烦燥燥不不安安，叔叔丁丁啡啡不不能能与与其其它它弱弱阿阿片片类类止止痛痛药药一一起起使使用用，二者有相拮抗作用。二者有相拮抗作用。选择合适的阿片类药物bb不要等待太久不要等待太久不要等待太久不要等待太久bb正确的选择药物，使用长效药正确的选择药物，使用长效药正确的选择药物，使用长效药正确的选择药物，使用长效药bb正确的给药时间，严格按时给药正确的给药时间，严格按时给药正确的给药时间，严格按时给药正确的给药时间，严格按时给药bb选择副反应特别是恶心呕吐和便秘，合成的药物不会选择副反应特别是恶心呕吐和便秘，合成的药物不会选择副反应特别是恶心呕吐和便秘，合成的药物不会选择副反应特别是恶心呕吐和便秘，合成的药物不会蓄积，并切很少有恶心嗜睡作用。蓄积，并切很少有恶心嗜睡作用。蓄积，并切很少有恶心嗜睡作用。蓄积，并切很少有恶心嗜睡作用。bb便利性，最容易使用的药物。便利性，最容易使用的药物。便利性，最容易使用的药物。便利性，最容易使用的药物。WHOWHO作为强阿片类药物代表的原因作为强阿片类药物代表的原因1)吗吗啡啡在在世世界界上上大大多多数数国国家家和和地地区区可可以以得得到到，且且价价格格不不昂贵。昂贵。2)2)研研究究较较深深，已已能能从从多多方方面面了了解解其其特特点点，如如药药代代动动力力学学方方面面；副副作作用用；已已有有吗吗啡啡解解毒毒药药阿阿片片受受体体拮拮抗抗剂剂纳纳络酮。络酮。3)3)起作用时间与半衰期相等；起作用时间与半衰期相等；4)4)可随时增加剂量；可随时增加剂量；5 5）可经多种途径给药）可经多种途径给药.药物治疗原则药物治疗原则1 1、三阶梯方法、三阶梯方法 2 2、口服给药、口服给药 3 3、按时给药、按时给药4 4、用药应个体化、用药应个体化5 5、注意具体细节、注意具体细节三阶梯止痛方法 阶 梯 治疗药物 轻度疼痛轻度疼痛 非阿片类止痛药非阿片类止痛药 辅助药辅助药中度疼痛中度疼痛 弱怕片类药弱怕片类药 非阿片类止痛药非阿片类止痛药 辅助药物辅助药物重度疼痛重度疼痛 强阿片类强阿片类 非阿片类止痛非阿片类止痛 辅助药物辅助药物 WHOWHO三阶梯癌症治疗方案的特点三阶梯癌症治疗方案的特点b方法简单 b价格不高b采用的药物为数不多 b效果却很好口服给药口服给药bb口口口口服服服服并并并并不不不不是是是是最最最最好好好好的的的的给给给给药药药药途途途途径径径径，最最最最适适适适合合合合的的的的给给给给药药药药途途途途径径径径是是是是皮下或肌肉连续给药，皮下或肌肉连续给药，皮下或肌肉连续给药，皮下或肌肉连续给药，bb尽尽尽尽可可可可能能能能避避避避免免免免创创创创伤伤伤伤性性性性给给给给药药药药，这这这这样样样样便便便便于于于于病病病病人人人人长长长长期期期期用用用用药药药药，尤尤尤尤其其其其是是是是针针针针对对对对强强强强阿阿阿阿片片片片药药药药物物物物(如如如如吗吗吗吗啡啡啡啡片片片片及及及及糖糖糖糖浆浆浆浆等等等等，适适适适当当当当地地地地口口口口服服服服用用用用药药药药极极极极少少少少产产产产生生生生精精精精神神神神依依依依赖赖赖赖性性性性（成成成成瘾瘾瘾瘾性性性性）或或或或身身身身体体体体依依依依赖赖赖赖性性性性（1%1%1%1%）。这这这这是是是是因因因因为为为为癌癌癌癌症症症症病病病病人人人人所所所所要要要要求求求求的的的的是是是是镇镇镇镇痛痛痛痛效效效效果果果果，而而而而不不不不是是是是精精精精神神神神的的的的享享享享受受受受，同同同同时时时时口口口口服服服服吗吗吗吗啡啡啡啡不不不不符符符符合合合合吸吸吸吸毒的要求和效果。毒的要求和效果。毒的要求和效果。毒的要求和效果。口服以外的给药途径口服以外的给药途径bb若不能口服和若不能口服和/或含服，可以直肠给药或含服，可以直肠给药bb只只有有在在口口服服和和/或或含含服服和和直直肠肠给给药药方方法法均均不不适适