无创通气的临床应用(分院上课) .ppt

*维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*维持血流动力学的稳定机械通气的目的机械通气的目的（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）人工通气的方法无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机 无创通气的优点(Ambrosino1996)无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促，舒适）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率无创胸外通气法最早的通气方法胸外负压通气的类型：*铁肺/便移肺*包埋型肺/防水衣型肺*胸甲肺无创正压通气目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好NIPPV辅助通气的有效性（生理学依据）正常人（3）限制性（4）阻塞性（5）膈肌肌电（2-25%）吸气胸内正压（+）PaCO2（659598）罩通气Carrey，Chest，1990BiPAP治疗组(11例，659岁)对照组(10例，6812岁)急性加重嗜睡，神志模糊(短时意识不清)PaCO2 70mmHg(ChenR1992)BiPAP 通气治疗通气治疗 COPD急性加重急性加重21例插管/死亡BiPAP(n=11)0 /0 对照 (n=10)3 /2 P 30次/分；2、吸氧3-5升/分，SaO245mmHg45mmHg的急性加重期的急性加重期COPDCOPD病人在病人在普通病房应用普通病房应用NPPVNPPV是安全可行的。是安全可行的。以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组2003年10月结论结论以“肺部感染控制窗”为切换点有创无创序贯通气合适的COPD急性发作者明显缩短有创通气时间减少VAP发生降低患者住院死亡率如何提高如何提高NIPPV的临床疗效：的临床疗效：（合理规范操作的重要性）（合理规范操作的重要性）增加依从性提高疗效减少不良反应和并发症避免延误插管NIPPV的基本工作程序的基本工作程序1.合适的工作/监护条件2.掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。9.严密的监护。10.疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）一，建立开展NIPPV的基础条件人员培训培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，病房，人员/病人比例）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管的条件二，掌握二，掌握NIPPV的临床地位的临床地位指征禁忌症应用范畴脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气应用无创通气临床应用的策略应用无创通气临床应用的策略 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO216%,pH16%，pH7.30，PaO25.3Kpa（初始治疗有效）十、疗程急性：316小时/天，37天；慢性：4小时/天，夜间，长期十一、常见问题（1）：不耐受（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气漏气通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发容量触发流量自动追踪等）合理使用PEEP经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸频率30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。十二、常见问题（2）：治疗失败（1）适应症不合适：（2）通气模式和参数设定不合理（3）不耐受：（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等（6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。十三、常见不良反应与防治（1）胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气：（如上述）常见不良反应与防治（2）排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等NIPPV总结对合适的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）特别适用于早期/慢性呼衰规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平