机械通气临床应用指南 .ppt

机械通气临床应用指南（草案）解读中华医学会重症医学分会（2006年）前言中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。Delphi分分级标级标准准推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照和专家意见V病例报道，非对照研究和专家意见危重症患者人工气道的选择推荐意见推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管首选经口气管插管推荐级别：推荐级别：D级级原因和解释经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。经口气管插管适应征经口气管插管适应征严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。行机械通气。禁忌征或相对禁忌征张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰（如疑有颈椎骨折）。经鼻气管较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折。与经口气管插管比较与经口气管插管比较经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。逆行气管插管术逆行气管插管术指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。逆行气管插管术适应征因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；无法张口；穿刺点肿瘤或感染；严重凝血功能障碍；不合作者。推荐意见推荐意见2 2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开行气管切开推荐级别：推荐级别：C C级级1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。“最佳”气管切开时机早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，这个观点尚需要大样本的RCT研究。对于“早期”的确切定义也没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周周内可考虑气管切开内可考虑气管切开。气管切开术适应征气管切开术适应征预期或需要较长时间机械通气治疗；预期或需要较长时间机械通气治疗；上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；能力差；减少通气死腔，利于机械通气支持；减少通气死腔，利于机械通气支持；因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。气管切开术创伤较大，可发以保证呼吸道通畅。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。生切口出血或感染。气管切开术禁忌征气管切开术禁忌征切开部位的感染或化脓；切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。经皮气管造口术（经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点。与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。人工气道的管理推荐意见推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测气囊压力监测推荐级别推荐级别 C级级原因与解释原因与解释维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。Granja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄。要注意气道压对套囊最小封闭压的影响，Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤。高容低压套囊不需要间断放气。推荐意见推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引。应进行持续声门下吸引。推荐级别推荐级别B级级原因与解释原因与解释在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。KollefKollef的一项以的一项以343343例心脏外科病人为对象的研究例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。另有多个临床可降低呼吸机相关肺炎的发生率。另有多个临床随机对照实验均表明持续声门下吸引可以降低并随机对照实验均表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。流感嗜血杆菌的感染。推荐意见推荐意见5：机械通气时应在管路中常规应：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化行气道内生理盐水湿化推荐级别推荐级别 C级级原因与解释原因与解释机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动被动湿化湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。气道内的气体温度达到气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度摄氏度，相对湿度100%人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁持远端呼吸机管路的清洁.因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用；用；近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。相关肺炎的发生率上无明显差异。原因与解释原因与解释Kirton曾报道人工鼻（热湿交换器型）较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生，有有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用。不推荐常规应用。推荐意见推荐意见6：呼吸机管路可以每周更换一次，：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除时清除推荐级别推荐级别 B级级原因与解释原因与解释Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用；另有两项临床研究也得出类似的结论。机械通气的目的机械通气的目的机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。推荐意见推荐意见7：严重呼吸功能障碍时应及：严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。时实施机械通气。推荐级别推荐级别 E级级符合下述条件应实施机械通气符合下述条件应实施机械通气经积极治疗后病情恶化；经积极治疗后病情恶化；意识障碍；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率呼吸形式严重异常，如呼吸频率35403540次次/分或分或6868次次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；或消失；血气分析提示严重通气和血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：或氧合障碍：PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍，尤其是充分氧疗后仍50mmHg50mmHg；PaCO2PaCO2进行性升高，进行性升高，pHpH动态下降。动态下降。推荐意见推荐意见8：在出现致命性通气和氧合障碍：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。时，机械通气无绝对禁忌症。推荐级别推荐级别E级级机械通气的相对禁忌证机械通气的相对禁忌证因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。食管瘘。在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重免患者因为严重CO2CO2潴留和低氧血症而死亡。潴留和低氧血症而死亡。机械通气无绝对禁忌症。机械通气无绝对禁忌症。推荐意见推荐意见9：在应用机械通气之前应充分考：在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。机的可能性。推荐级别推荐级别 E级级原因与解释原因与解释机械通气只是一种脏器功能的支持手段，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对原发病本身并无治疗作用。对于导致呼吸衰竭的原发病不可治疗或终末期患者即使接受机械通气治疗，其预后也很差，加之机械通气本身具有相当的副作用和需要支付高昂的医疗费用，故在决定给患者应用机械通气前应慎重考虑。无创正压通气（NPPV）NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），但同时不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代。推荐意见推荐意见10：具有呼吸功能不全的表现，具有呼吸功能不全的表现，并且无使用并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用的禁忌症均可试用NPPV。推荐级别推荐级别 E级级原因与解释原因与解释常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。NPPV的禁忌症的禁忌症意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）；未经引流的气胸或纵隔气肿；严重腹胀；上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。推荐意见推荐意见11：NPPV可作为急性加重期可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。手段。推荐级别推荐级别 A级级推荐意见推荐意见12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用者可首先试用NPPV。推荐意见推荐意见 B级级 推荐意见推荐意见13：应用：应用NPPV12小时病情不小时病情不能改善应转为有创通气。能改善应转为有创通气。推荐级别推荐级别 E级级呼吸机撤离机械通气的脱机或撤机离过程是一个重要的临床问题。当病人机械通气的病因好转后，应尽快开始脱机。近年来大量文献证实呼吸机撤离指南计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气病人的病死率。推荐意见推荐意见14：机械通气大于：机械通气大于24小时，脱机小时，脱机失败的患者。应尽快寻找失败的原因。失败的患者。应尽快寻找失败的原因。推荐级别 B级脱机失脱机失败败的原因的原因原 因描 述神经系统的控制中枢驱动；外周神经呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的附加的负荷呼吸肌肉的特性：自身的力量/耐力；代谢状态/营养氧气的输送与摄取气体交换特性：血管特性和通气/血流比心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素焦虑和恐惧推荐意见推荐意见15：导致机械通气的原因驱除和：导致机械通气的原因驱除和病情稳定后应开始脱机的筛查试验病情稳定后应开始脱机的筛查试验推荐级别 A级筛查试验包括下列四项内容1 1、导致机械通气的病因好转或去除；、导致机械通气的病因好转或去除；2 2、氧合指标：、氧合指标：PaO2/FiO2PaO2/FiO2150-200150-200；PEEP5-8 cmH2OPEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5FiO20.4 to 0.5；pH7.25pH7.25；COPDCOPD病人：病人：pHpH7.307.30，PaO2PaO250mmHg50mmHg，FiO2FiO20.350.353 3、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-5-10ug/kg/min10ug/kg/min）；）；4 4、有自主呼吸的能力。、有自主呼吸的能力。脱机常用的脱机常用的筛查筛查标标准准标 准说 明客观的测量结果足够的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.4；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）；稳定的心血管系统（如：HR140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高发热（T38C）；没有明显的呼吸性酸中毒；足够的血色素（如：Hgb810 g/dL）；足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病急性期的恢复；医师相信脱机是可能的；充分的咳嗽原因与解释原因与解释医师的经验影响脱机的过程及结果，临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍。最佳的再插管率应该在5-15%之间。推荐意见推荐意见16：符合筛查试验的患者，应进：符合筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（行自主呼吸试验（SBT）。）。推荐级别 A级原因与解释原因与解释符合筛查标准的患者并不一定能够成功的脱机，因此，要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气1 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应1052 呼吸频率应8或35次/分3 自主呼吸潮气量应4毫升/公斤4 心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常5 氧饱和度应90%推荐意见推荐意见17：SBT通过的患者应该评估人通过的患者应该评估人工气道的开放程度和保护能力。工气道的开放程度和保护能力。推荐级别 B级气道开放程度的评价气道开放程度的评价把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。出现拔管后喘鸣的病人，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。气囊漏气量变低实际上可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。气道保护能力的评价气道保护能力的评价对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、没有过多的分泌物、吸痰的频率。神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，如果咳嗽时的峰流速160L/min，预示可以拔管。推荐意见推荐意见18：没有通过：没有通过SBT的患者，应采的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，并用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，并查找查找SBT失败的原因。导致失败的原因被纠失败的原因。导致失败的原因被纠正后，正后，SBT应该每应该每24 小时进行一次。小时进行一次。推荐级别 A级原因与解释原因与解释SBTSBT失败经常是呼吸系统异常的反映失败经常是呼吸系统异常的反映 。这些问题。这些问题包括括充分的镇痛、镇静剂的合理应用、包括括充分的镇痛、镇静剂的合理应用、血血容量容量情况、是否需要支气管扩张剂的需要、心肌缺血情况、是否需要支气管扩张剂的需要、心肌缺血的控制。的控制。当当SBT SBT 失败的原因纠正后每日进行一次失败的原因纠正后每日进行一次SBT SBT 试验，试验，没有必要一天内多次反复的进行没有必要一天内多次反复的进行SBTSBT。呼吸系统。呼吸系统异常很少在短短数小时内复原，因此异常很少在短短数小时内复原，因此1 1天内频繁的天内频繁的SBTSBT对患者没有帮助。对患者没有帮助。推荐意见推荐意见19：术后病人应使用镇痛、镇静：术后病人应使用镇痛、镇静方案和计划性呼吸机的撤离方案。和计划性呼吸机的撤离方案。推荐级别 B级原因与解释原因与解释术后24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。最佳的镇静、镇痛治疗方案和机械通气策略有可能缩短机械通气的时间。推荐推荐20：长期机械通气患者应采用逐步降：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。的脱机策略。推荐级别 B级原因与解释原因与解释除非有明确的不可逆疾病的证据脱机失败3个月，为长期机械通气。对于缓慢康复的长期机械通气患者ICU不是适宜的治疗场所，应在医院内或医院外建立专门的脱机康复病房。要终生机械通气，需要制定一个终生的机械通气支持计划。谢谢大家！