慢性心力衰竭诊断治疗. .ppt

1慢性心力衰竭慢性心力衰竭诊断治疗诊断治疗 2前前 言言n心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，段，其发病率高，5年存活率与恶性肿年存活率与恶性肿瘤相仿。瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为续增长，正在成为21世纪最重要的心世纪最重要的心血管病症。血管病症。3流行病学流行病学n据国外统计，人群中心衰的患病率约为据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%1.5%2.0%2.0%，6565岁以上可达岁以上可达6%6%10%10%，且在过去，且在过去的的4040年中，心衰导致的死亡增加了年中，心衰导致的死亡增加了6 6倍。美倍。美国心脏病学会（国心脏病学会（AHA)2005AHA)2005年的统计报告，全年的统计报告，全美约有美约有500500万心衰患者，心衰的年增长数为万心衰患者，心衰的年增长数为5555万。万。4流行病学流行病学n我国对我国对35357474岁城乡居民共岁城乡居民共1551815518人随机抽样调查人随机抽样调查的结果：心衰患病率为的结果：心衰患病率为0.9%0.9%，按计算约有，按计算约有400400万心万心衰患者，其中男性为衰患者，其中男性为0.7%0.7%，女性为，女性为1.0%1.0%，女性高，女性高于男性（于男性（P0.05P0.05），随着年龄增高，心衰的患病），随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。n心衰的主要病因心衰的主要病因 ：冠心病、高血压、风心病。：冠心病、高血压、风心病。n各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依亡率，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（次为：泵衰竭（59%59%）、心律失常（）、心律失常（13%13%）、猝死）、猝死（13%13%）。）。5病因和发病机制病因和发病机制n心衰是由于任何原因的初始心肌损害（如心肌梗死，心衰是由于任何原因的初始心肌损害（如心肌梗死，心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈或充盈功能低下。功能低下。n主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。n心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。发展。n导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。n治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。心肌重构。6病因和发病机制病因和发病机制n导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：肌结构、功能和表型的变化。其特征为：伴有伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室外形的改变，肌肌重和心室容量的增加，以及心室外形的改变，横径增加呈球状。横径增加呈球状。7病因和发病机制病因和发病机制n在初始的心肌损伤以后，肾素在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统（统（RAASRAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的要害就是阻断神经内分泌的过度激活，阻治疗心衰的要害就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。断心肌重构。n慢性心衰慢性心衰(CHF)(CHF)的治疗在的治疗在2020世纪世纪9090年代以来已有了非年代以来已有了非常值得注重的转变：从短期血流动力学常值得注重的转变：从短期血流动力学/药理学措施药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。院率。8心衰发生发展的各阶段和防治措施心衰发生发展的各阶段和防治措施n阶段阶段A A：为：为“前心衰阶段前心衰阶段”。包括心衰的高发危险人群，。包括心衰的高发危险人群，这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史湿热史,或心肌病家族史等患者。但目前尚无心脏的结或心肌病家族史等患者。但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。构或功能异常，也无心衰的症状和体征。n这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可险因素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可应用应用ACEI(aACEI(a类，类，A A级）；血管紧张素受体阻滞剂级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB)ARB)也可应用（也可应用（aa类，类，C C级）。级）。9心衰发生发展的各阶段和防治措施心衰发生发展的各阶段和防治措施n阶段阶段B B：为：为“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”。患者从无心衰的症状和。患者从无心衰的症状和/体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状性心衰。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有性心衰。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MIMI史等。史等。n治疗措施：治疗措施：1.1.包括所有阶段包括所有阶段A A的措施。的措施。2.ACEI2.ACEI、受体阻受体阻滞剂可用于左室射血分数（滞剂可用于左室射血分数（LVEF)LVEF)低下的患者，不论有无低下的患者，不论有无心肌梗死（心肌梗死（MI)MI)病史（病史（类，类，A A级）。级）。3.MI3.MI后伴后伴LEVFLEVF低，不低，不能耐受能耐受ACEIACEI时，可应用时，可应用ARBARB（类，类，B B级）。级）。4.4.冠心病冠心病（CHDCHD）合适病例应作冠脉血运重建术（）合适病例应作冠脉血运重建术（类类,A,A级级)。5.5.有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补（瓣膜置换或修补（类，类，B B级）。其它治疗：心脏再同步级）。其它治疗：心脏再同步化治疗（化治疗（CRTCRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（类类,C,C级级),),不用心肌营养药（不用心肌营养药（类，类，C C级），有负性肌力作用级），有负性肌力作用的钙拮抗剂（的钙拮抗剂（CCBCCB）有害（）有害（类，类，C C级）。级）。10心衰发生发展的各阶段和防治措施心衰发生发展的各阶段和防治措施n阶段阶段C:C:为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和以往或目前有心衰症状和/体征；或目前虽无心衰体征；或目前虽无心衰的症状和的症状和/体征，但以往曾因此治疗过。体征，但以往曾因此治疗过。n治疗：包括所有阶段治疗：包括所有阶段A A的措施，并常规应用利尿剂的措施，并常规应用利尿剂(类，类，A A级）、级）、ACEIACEI（类，类，A A级）、级）、受体阻滞受体阻滞剂（剂（类，类，A A级）。为改善症状可加用地高辛级）。为改善症状可加用地高辛（aa类，类，A A级）。醛固酮受体拮抗剂（级）。醛固酮受体拮抗剂（类，类，B B级）级）、ARBARB（类或类或aa类，类，A A级）、硝酸酯类（级）、硝酸酯类（bb类，类，C C级）等可应用于某些选择性患者。级）等可应用于某些选择性患者。CRTCRT（类，类，A A级）、级）、ICDICD（类，类，A A级）可选择合适病例应用级）可选择合适病例应用 。11心衰发生发展的各阶段和防治措施心衰发生发展的各阶段和防治措施n阶段阶段D D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息行性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。时仍有症状，且需要特殊干预。n治疗：包括所有治疗：包括所有A A、B B、C C的措施，并可应用以的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药、水肿严重应用血液超滤法或透析。正性肌力药、水肿严重应用血液超滤法或透析。应注重并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、应注重并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等抑郁、贫血、肾功能不全等 。12心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估n心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断n病史及体格检查病史及体格检查n二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声n核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像nX X线胸片线胸片n心电图心电图n冠状动脉造影冠状动脉造影n心肌活检心肌活检13心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估n心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断n1.1.纽约心脏学会（纽约心脏学会（NYHANYHA）心功能分级：）心功能分级：级级 日常活动无心衰症状。日常活动无心衰症状。级级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难，日常活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）乏力）。级级 低于日常活动出现心衰症状。低于日常活动出现心衰症状。级级 在休息时出现心衰症状。在休息时出现心衰症状。n2.62.6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可猜测患者预后。而且可猜测患者预后。6 6分钟步行距离分钟步行距离150m150m为重度心衰，为重度心衰，150425m150425m为为中度心衰，中度心衰，426550m426550m为轻度心衰。为轻度心衰。14心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估n液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断n液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征，肺和肝颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征，肺和肝充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音，以发现腹水性浊音，以发现腹水。15心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估n其他生理功能评价其他生理功能评价n1 1有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。克作鉴别诊断的患者。n2 2血浆脑钠肽血浆脑钠肽 (BNP)(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHFCHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNPBNP水平水平均升高。血浆均升高。血浆BNPBNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNPBNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNPBNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆浆BNPBNP水平下降提示预后改善。水平下降提示预后改善。nNT-proBNPNT-proBNP是是BNPBNP激素原分裂后没有活性的激素原分裂后没有活性的N-N-末端片段，与末端片段，与BNPBNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的内新合成的而不是贮存的BNPBNP释放，因此更能反映释放，因此更能反映BNPBNP通路通路的激活。正常人血浆的激活。正常人血浆BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP的浓度相似。在左室的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆功能障碍时，血浆NT-proBNPNT-proBNP的水平超过的水平超过BNPBNP水平可达水平可达4 4倍。倍。16心衰治疗评估心衰治疗评估 n治疗效果的评估治疗效果的评估n1 1NYHANYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。的变化。n2 26 6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。指标，或评价药物治疗效果。n疾病进展的评估疾病进展的评估n综合评价疾病进展包括以下方面：综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化症状恶化（NYHANYHA心功能分级加重）；心功能分级加重）；因心衰加重需要增因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；加药物剂量或增加新药治疗；因心衰或其他原因心衰或其他原因需住院治疗；因需住院治疗；死亡。其中，住院事件在临床死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原因。主要指标。猝死是心衰死亡的常见原因。17心衰治疗评估心衰治疗评估n 预后的评定预后的评定n 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：衰的预后和存活：LVEFLVEF下降、下降、NYHANYHA分级恶化、低分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图积降低、心电图1212导联导联QRSQRS增宽、慢性低血压、静增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFReGFR降降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。荷均是公认的关键性预后参数。18心衰治疗评估心衰治疗评估n根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价建议如下。根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价建议如下。n1 1初诊时的临床评价：初诊时的临床评价：采集完整的病史和进行全面体采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因。疾病或诱因。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史。用史。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。所所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、糖、血脂，检查甲状腺功能、1212导联心电图及导联心电图及X X线胸片。线胸片。所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、小、室壁厚度、LVEFLVEF和瓣膜功能。和瓣膜功能。有心绞痛和心肌缺血有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查。的患者行冠脉造影检查。n2 2随访时的临床评价：随访时的临床评价：日常生活和运动能力；日常生活和运动能力；容量容量负荷状况并测量体重；负荷状况并测量体重；饮酒、违禁药物及化疗药物应用饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况。情况。19慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 n一般治疗一般治疗n一、去除诱发因素一、去除诱发因素n控控制制感感染染，在在呼呼吸吸道道疾疾病病流流行行或或冬冬春春季季节节，可可给给予予流流行行性性感感冒冒、肺肺炎炎链链球球菌菌疫疫苗苗以以预预防防呼呼吸吸道道感感染染。治治疗疗心心律律失失常常特特别别是是心心房房颤颤动动（AFAF）并并快快速速心心室室率率；纠纠正正贫贫血血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。n二二、监监测测体体重重：每每日日监监测测体体重重以以早早期期发发现现液液体体潴潴留留非非常常重重要要。如如在在3 3天天内内体体重重突突然然增增加加2 2 kgkg以以上上，应应考考虑虑患患者者已有钠、水潴留已有钠、水潴留(隐性水肿隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。，需加大利尿剂剂量。20慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗n三、调整生活方式：限钠三、调整生活方式：限钠 钠盐摄入轻度心衰患者应控钠盐摄入轻度心衰患者应控制在制在2 23 g/d3 g/d，中到重度心衰患者应，中到重度心衰患者应2 g/d2 g/d。限水限水 严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠130mmol/L)130mmol/L)，液体摄入量应，液体摄入量应2 2 L Ld d。休息和适度运动。营养和饮食休息和适度运动。营养和饮食 宜低脂饮食，宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。白蛋白。n四心理和精神治疗四心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。21慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗n五避免使用的药物五避免使用的药物(类，类，C C级级)下列药物可加重下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：心衰症状，应尽量避免使用：非甾体类抗炎药和非甾体类抗炎药和COXCOX2 2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和利尿剂和ACEIACEI的疗效，并增加其毒性。的疗效，并增加其毒性。皮质激素。皮质激素。类抗心律失常药物。类抗心律失常药物。大多数大多数CCBCCB，包括地尔硫，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。“心肌营养心肌营养”药，这类药物包括辅酶药，这类药物包括辅酶Q10Q10、牛磺酸、抗氧化剂、牛磺酸、抗氧化剂、激素激素(生长激素、甲状腺素生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用。用。n六氧气治疗氧气用于治疗急性心衰，对六氧气治疗氧气用于治疗急性心衰，对CHFCHF并无并无应用指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动应用指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。氧可减少低氧血症的发生。22药物治疗药物治疗n一、利尿剂（一、利尿剂（类，类，A A级）级）n在心衰治疗中的地位在心衰治疗中的地位 n对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。不可少的组成部分。n合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。恰当使用利尿剂应看做是各种有关键因素之一。恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础效治疗心衰措施的基础 。23药物治疗药物治疗n临床应用临床应用n1 1适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段现水钠潴留的早期应用。阶段B B的患者因从无钠水的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。潴留，不需应用利尿剂。n2 2应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与一般应与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。n3 3利尿剂缓解症状最为迅速利尿剂缓解症状最为迅速,数小时或数天内即数小时或数天内即见效见效,而而ACEIACEI、受体阻滞剂则需数周或数月，故受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必需最早应用。利尿剂必需最早应用。24药物治疗药物治疗n4 4起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日日20 mg20 mg，或托拉塞米每日，或托拉塞米每日10 mg10 mg，氢氯噻嗪每日，氢氯噻嗪每日25 mg25 mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻减轻0.50.51.0 kg1.0 kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。维持。n5 5制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患类。襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。者。25药物治疗药物治疗n6 6对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，当轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。n可用以下方法克服：可用以下方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射米静脉注射40 mg40 mg，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（101040 40 mg/hmg/h）；）；2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用；种以上利尿剂联合使用；应应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺胺100100250g/min250g/min。26药物治疗药物治疗n不良反应不良反应n1 1电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当诱发心律紊乱，当RAASRAAS高度激活时尤易发生。并用高度激活时尤易发生。并用ACEIACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。出现低钠血症时应内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。疗原则不同。n2 2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是神经内分泌系统，特别是RAASRAAS。长期激活会促进疾病。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与因而，利尿剂应与ACEIACEI以及以及受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。n3 3低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。的表现。27药物治疗药物治疗n心衰时利尿剂应用要点心衰时利尿剂应用要点n利利尿尿剂剂是是唯唯一一能能充充分分控控制制心心衰衰患患者者液液体体潴潴留留的的药药物物是是标标准准治治疗疗中必不可少的组成部分。中必不可少的组成部分。n所所有有心心衰衰患患者者有有液液体体潴潴留留的的证证据据或或原原先先有有过过液液体体潴潴留留者者，均均应应给给予予利利尿尿剂剂（类类，A A级级）。阶阶段段B B患患者者因因从从无无液液体体潴潴留留，不不需需应用利尿剂。应用利尿剂。n利尿剂必须最早使用。利尿剂必须最早使用。n利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合使用（受体阻滞剂联合使用（类，类，C C级）。级）。n襻利尿剂应作为首选（襻利尿剂应作为首选（类，类，B B级）。级）。n利利尿尿剂剂通通常常从从小小剂剂量量开开始始，一一旦旦病病情情控控制制（肺肺部部啰啰音音消消失失，水水肿肿消消退退，体体重重稳稳定定）即即以以最最小小有有效效量量长长期期维维持持。在在长长期期维维持持期期间间，仍仍应应根根据据液液体体潴潴留留情情况况随随时时调调整整剂剂量量（类类，B B级级）。每每日日体体重重的的变变化化是是最最可可靠靠的的检检测测利利尿尿剂剂效效果果和和调调整整利利尿尿剂剂剂剂量量的的指指标（标（类，类，C C级）。级）。28药物治疗药物治疗n长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（合用药时（类，类，B B级）。级）。n在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（类，类，C C级）。级）。n出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射塞米静脉注射40 mg40 mg，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（10-40mg/h10-40mg/h），），2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺肾血流的药物如多巴胺100100250g/min250g/min（类，类，A A级）。级）。29药物治疗药物治疗n二、血管紧张素转换酶抑制剂（二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）（）（类，类，A A级）级）nACEIACEI有益于有益于CHFCHF主要通过主要通过2 2个机制个机制:n抑制抑制RAASRAAS。ACEIACEI能竞争性地阻断血管紧张素能竞争性地阻断血管紧张素AngAng转化为转化为AngAng，从而降低循环和组织的，从而降低循环和组织的AngAng水平，还能水平，还能阻断阻断Ang1-7Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用。管及抗增生作用。n作用于激肽酶作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水提高缓激肽水平，通过缓激肽平，通过缓激肽-前列腺素前列腺素-NO-NO通路而发挥有益作用。通路而发挥有益作用。30药物治疗药物治疗n临床应用临床应用n1 1适应证适应证 n（1)1)所有慢性收缩性心衰患者，包括所有慢性收缩性心衰患者，包括 B B、C C、D D各个阶段各个阶段人群和人群和NYHA NYHA、心功能各级患者心功能各级患者(LVEF(LVEF40%)40%)，都必须使用，都必须使用ACEIACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受不能耐受(类，类，A A级级)。n（2)2)阶段阶段A A人群可考虑用人群可考虑用ACEIACEI来预防心衰。来预防心衰。n（3)3)医师和患者都应了解和坚信以下事实：医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用应用ACEIACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEIACEI仍可减少疾病仍可减少疾病进展的危险性。进展的危险性。ACEIACEI治疗早期可能出现一些不良反应，治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。但一般不会影响长期应用。31药物治疗药物治疗n2.2.禁忌证和须慎用禁忌证和须慎用ACEIACEI的情况的情况n（1)1)对对ACEIACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女或妊娠妇女,绝对禁用。绝对禁用。n （2)2)以下情况须慎用：以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血血肌酐显著升高肌酐显著升高 265.2 mol/L(3mg/dl)265.2 mol/L(3mg/dl)；高钾血症（高钾血症（5.5 mmol/L5.5 mmol/L）；）；有症状性低血压有症状性低血压（收缩压（收缩压90 mmHg)90 mmHg)。这些患者应先接受其他抗。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用用ACEIACEI。左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。32n3.ACEI的应用方法：的应用方法：采用临床试验中所规定的目标剂量，采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍。滴定周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。用。起始治疗后起始治疗后12周内应监测血压、肾功能及血钾，以周内应监测血压、肾功能及血钾，以后定期复查。后定期复查。应用应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾尿剂。如血钾5.5mmol/L，应停用，应停用ACEI。常用常用ACE抑制剂的参考剂量抑制剂的参考剂量 药药 物物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量n卡托普利卡托普利 6.25mg，tid 50mg，tidn依那普利依那普利 2.5mg，bid 10mg20mg bid33药物治疗药物治疗n三、三、受体阻滞剂受体阻滞剂 (类，类，A A级级)nCHFCHF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而的激活介导心肌重构，而11受体信号转导的致病受体信号转导的致病性明显大于性明显大于22、11受体。这就是应用受体。这就是应用受体阻受体阻滞剂治疗滞剂治疗CHFCHF的根本基础。的根本基础。n受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期短期”“”“药理学药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学生物学”效应。效应。34药物治疗药物治疗n受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点n所所有有慢慢性性收收缩缩性性心心衰衰，NYHANYHA心心功功能能、级级病病情情稳稳定定患患者者，以以及及阶阶段段B B，无无症症状状性性心心衰衰或或NYHAINYHAI级级的的患患者者（LVEF40%LVEF40%），均均必必须应用须应用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。n应应尽尽早早开开始始应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂，不不要要等等到到其其他他疗疗法法无无效效时时才才用用，因因患患者者可可能能在在延延迟迟用用药药期期间间死死亡亡，而而受受体体阻阻滞滞剂剂如如能能早早期期应应用，有可能防止死亡。用，有可能防止死亡。n应应告告知知患患者者：症症状状改改善善常常在在治治疗疗2 23 3个个月月后后才才出出现现，即即使使症症状状不不改改善善，亦亦能能防防止止疾疾病病进进展展。不不良良反反应应常常发发生生在在治治疗疗早早期期，一般不妨碍长期用药。一般不妨碍长期用药。nNYHANYHA心心衰衰患患者者需需待待病病情情稳稳定定（4 4天天内内未未静静脉脉用用药药，已已无无液液体体潴潴留并体重恒定）后在严密监护下由专科医师指导应用。留并体重恒定）后在严密监护下由专科医师指导应用。n应在利尿剂和应在利尿剂和ACEIACEI的基础上加用的基础上加用受体阻滞剂。受体阻滞剂。35药物治疗药物治疗n受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证n支气管痉挛性疾病。支气管痉挛性疾病。n心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/min/min）。）。n二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。n有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。36药物治疗药物治疗n-受体阻滞剂的起始和维持治疗受体阻滞剂的起始和维持治疗n起起始始治治疗疗前前患患者者已已无无明明显显液液体体潴潴留留，体体重重恒恒定定，利利尿尿剂剂已已维持在最合适剂量。维持在最合适剂量。n推推荐荐应应用用琥琥珀珀酸酸美美托托洛洛尔尔，比比索索洛洛尔尔和和卡卡维维地地洛洛。受受体体阻阻滞滞剂剂必必须须从从极极小小剂剂量量开开始始（美美托托洛洛尔尔12.5mg/