慢性稳定性心绞痛诊断和治疗 .ppt

慢性稳定性心绞痛诊断和治疗慢性稳定性心绞痛诊断和治疗南昌大学一附院南昌大学一附院南昌大学一附院南昌大学一附院王梦洪王梦洪王梦洪王梦洪心血管疾病死亡位居首位心血管疾病死亡位居首位17,00万万/年死于动脉粥样硬化疾病年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的占全球死亡总数的1/3，排名第一位，排名第一位 80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达我国每年死于心血管病的人数达250万万每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死200万人万人动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血性发作一过性缺血性发作心绞痛心绞痛:稳定型稳定型 不稳定型不稳定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.v心绞痛心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征痛为主要特征的临床综合征v慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者变化的患者 v心绞痛发生在心绞痛发生在:v 冠心病冠心病(至少一支主要分支管腔直径狭窄在至少一支主要分支管腔直径狭窄在5050以上的患者以上的患者)v 瓣膜病瓣膜病(尤其主动脉瓣病变尤其主动脉瓣病变)v 肥厚型心肌病肥厚型心肌病v 未控制的高血压未控制的高血压v 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进v 严重贫血严重贫血v 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛v 内皮功能障碍内皮功能障碍 I级级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作快速或持续用力可引起心绞痛的发作II级级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限以上或登一层以上的楼梯受限III级级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛或登一层楼梯时可发作心绞痛IV级级轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 加拿大心血管学会加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级心绞痛严重度分级 注注:此表引自此表引自ACC/AHACC/AH杉杉ACP-ASIMACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南慢性稳定性心绞痛处理指南诊断和危险分层的评价诊断和危险分层的评价v一、病史及体格检查一、病史及体格检查v1.1.病史病史:胸痛胸痛v部位部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限常不局限v性质性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，胸部不适胸闷或有窒息感、沉重感，胸部不适v持续时间持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过过1010分钟分钟v诱发因素及缓解方式诱发因素及缓解方式 v2.体格检查体格检查v 稳定性心绞痛体检常无明显异常稳定性心绞痛体检常无明显异常v 心绞痛发作时可有心率增快心绞痛发作时可有心率增快v 血压升高、焦虑、出汗血压升高、焦虑、出汗v 第四心音、第三心音或奔马律，或心尖部收缩期杂音第四心音、第三心音或奔马律，或心尖部收缩期杂音v 体检尚能发现其他相关心脏情况体检尚能发现其他相关心脏情况 二、基本实验室检查二、基本实验室检查v了解冠心病危险因素了解冠心病危险因素:血糖血糖(糖耐量试验糖耐量试验),),血脂检查血脂检查v了解有无贫血了解有无贫血(可能诱发心绞痛可能诱发心绞痛):):血红蛋白血红蛋白v甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能必要时检查甲状腺功能v行行尿尿常常规规、肝肝肾肾功功能能、电电解解质质、肝肝炎炎相相关关抗抗原原、人人类类免免疫缺陷病毒疫缺陷病毒(HIV)HIV)检查及梅毒血清试验检查及梅毒血清试验v胸胸痛痛较较明明显显患患者者，需需查查血血心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白(CTnTCTnT或或CTnICTnI)、肌肌酸酸激激酶酶(CK)CK)及及同同工工酶酶(CK-MB)CK-MB)，以以与与急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征相鉴别征相鉴别三、心电图检查三、心电图检查v 所有胸痛患者均应行静息心电图检查所有胸痛患者均应行静息心电图检查v 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛v 胸胸痛痛发发作作时时争争取取心心电电图图检检查查，缓缓解解后后立立即即复复查查,疼疼痛痛发作时检出发作时检出ST-TST-T改变，则支持心绞痛的诊断改变，则支持心绞痛的诊断v 心电图显示陈旧性心肌梗死时，心绞痛可能性增加心电图显示陈旧性心肌梗死时，心绞痛可能性增加 v 静静息息心心电电图图有有STST段段压压低低或或T T波波倒倒置置,但但胸胸痛痛发发作作时时呈呈“假性正常化假性正常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断，也有利于冠心病心绞痛的诊断 四、胸部四、胸部X X线检查线检查v胸胸部部X X线线检检查查对对稳稳定定性性心心绞绞痛痛并并无无诊诊断断性性意意义义，一一般般情情况况都都是是正正常常的的，但但有有助助于于了了解解心心肺肺疾疾病病的的情情况况，如如有有无无充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心脏瓣膜病、心包疾病等脏瓣膜病、心包疾病等n 五、超声心动图、核素心室造影五、超声心动图、核素心室造影v对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议素心室造影的建议 vI I类类:v(1)(1)有有收收缩缩期期杂杂音音，提提示示主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、二二尖尖瓣瓣反反流流或或肥肥厚厚型心肌病的患者型心肌病的患者v(2)(2)评评价价有有陈陈旧旧性性心心肌肌梗梗死死、病病理理性性QQ波波，症症状状或或体体征征提提示示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能v(3)(3)对对有有心心肌肌梗梗死死病病史史或或心心电电图图异异常常QQ波波者者评评价价左左心心室室节节段段性室壁运动异常，可评估心肌缺血范围性室壁运动异常，可评估心肌缺血范围六、负荷试验六、负荷试验v(一一)心电图运动试验心电图运动试验v1.1.适应证适应证vI I类类:v(1)(1)有有心心绞绞痛痛症症状状怀怀疑疑冠冠心心病病，静静息息心心电电图图无无明明显显异异常常的患者的患者v(2)(2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者v(3)(3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层vIIaIIa类类:血管重建治疗后症状明显复发者血管重建治疗后症状明显复发者 v2 2、运动试验禁忌证、运动试验禁忌证:v 急性心肌梗死早期急性心肌梗死早期v 末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征v 未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞v 未控制的心力衰竭未控制的心力衰竭v 急性肺动脉栓塞或肺梗死急性肺动脉栓塞或肺梗死v 主动脉夹层主动脉夹层v 已知左冠状动脉主干狭窄已知左冠状动脉主干狭窄v 重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄v 肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病v 严重高血压严重高血压v 活动性心肌炎、心包炎活动性心肌炎、心包炎v 电解质紊乱电解质紊乱 vDukeDuke活活动动平平板板评评分分是是根根据据运运动动时时间间、STST段段压压低低和和运运动动中心绞痛程度来进行危险分层的指标中心绞痛程度来进行危险分层的指标vDukeDuke评评分分运运动动时时间间(min)-5 min)-5 X X STST段段下下降降(mm)-(4 mm)-(4 X X心心绞痛指数绞痛指数)v心心绞绞痛痛指指数数:0:0:运运动动中中无无心心绞绞痛痛;1:;1:运运动动中中有有心心绞绞痛痛;2:;2:因心绞痛需终止运动试验因心绞痛需终止运动试验vDuke评分评分:5分低危，分低危，1年病死率年病死率0.25；-10至至+4分分中危，中危，1年病死率年病死率1.25；-11高危，高危，1年病死率年病死率5.25。75岁以上老年人，岁以上老年人，Duke计分可能会受影响计分可能会受影响 v下下列列情情况况行行心心电电图图运运动动试试验验或或运运动动试试验验难难以以评评定定，可行运动负荷超声心动图或核素负荷试验可行运动负荷超声心动图或核素负荷试验v 静息心电图静息心电图STST段下降段下降 lmmlmmv 完全性左束支传导阻滞（完全性左束支传导阻滞（LBBBLBBB）v 预激综合征预激综合征v 室性起搏心律室性起搏心律v 正在服用地高辛的患者正在服用地高辛的患者七、多层七、多层CTCT或电子束或电子束CTCTv多多层层CTCT或或电电子子束束CTCT平平扫扫可可检检出出冠冠状状动动脉脉钙钙化化并并进进行行积分积分vCTCT造造影影可可显显示示冠冠状状动动脉脉病病变变及及形形态态,有有较较高高阴阴性性预预测测价值价值vCTCT冠冠状状动动脉脉造造影影对对狭狭窄窄病病变变及及程程度度的的判判断断仍仍有有一一定定限限度度，特特别别当当钙钙化化存存在在时时会会显显著著影影响响狭狭窄窄程程度度的的判判断断八、有创性检查八、有创性检查v冠状动脉造影术冠状动脉造影术v适应证适应证vI I类类:v(1)(1)严严重重稳稳定定性性心心绞绞痛痛(CCSCCS分分级级3 3级级或或以以上上者者)，特特别别是是药药物物治治疗疗不不能能很好缓解症状者很好缓解症状者v(2)(2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何v(3)(3)心脏停搏存活者心脏停搏存活者v(4)(4)患者有严重的室性心律失常患者有严重的室性心律失常v(5)(5)血管重建血管重建(PCIPCI，CABG)CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发的患者有早期中等或严重的心绞痛复发v(6)(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)LVEF)明显减低的心绞痛患者明显减低的心绞痛患者v(7)(7)无无创创评评价价属属中中高高危危的的心心绞绞痛痛患患者者需需考考虑虑大大的的非非心心脏脏手手术术时时，尤尤其其是血管手术时是血管手术时v经经血血管管造造影影评评价价冠冠状状动动脉脉和和左左室室功功能能也也是是目目前前评评价价患患者的长期预后的最重要的预测因素者的长期预后的最重要的预测因素v目目前前常常用用的的对对血血管管病病变变评评估估的的方方法法是是将将冠冠状状动动脉脉病病变变分为分为1 1、2 2、3 3支病变或左主干病变支病变或左主干病变v对对糖糖尿尿病病、6565岁岁老老年年患患者者、5555岁岁女女性性的的胸胸痛痛患患者者冠状动脉造影更有价值冠状动脉造影更有价值v血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，但不是一线的检管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，但不是一线的检查方法查方法九、胸痛的鉴别诊断九、胸痛的鉴别诊断v(一一)非心脏性疾病非心脏性疾病v1.1.消消化化系系统统:食食道道疾疾病病:食食管管动动力力性性疾疾病病:胆胆道道疾疾病病:溃溃疡疡病、胰腺病病、胰腺病v2.2.胸胸壁壁疾疾病病:肋肋骨骨炎炎、肋肋软软骨骨炎炎、纤纤维维织织炎炎、肋肋骨骨骨骨折折、胸胸锁锁骨骨关节炎关节炎,带状疤疹，颈胸肌神经根病变带状疤疹，颈胸肌神经根病变v3.3.肺部疾病肺部疾病:肺栓塞、肺动脉高压，肺部其他疾病肺栓塞、肺动脉高压，肺部其他疾病v4.4.精神性疾病精神性疾病:过度换气、焦虑症、抑郁症等过度换气、焦虑症、抑郁症等v5.5.其其他他:心心肌肌需需氧氧量量增增加加，如如高高温温、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、拟拟交交感感毒毒性性药药物物可可卡卡因因的的应应用用、高高血血压压、重重度度贫贫血血(HbHb常常7070g/Lg/L，低低氧氧血症血症v(二二)非冠心病的心脏性疾病非冠心病的心脏性疾病v 心心包包炎炎、严严重重未未控控制制的的高高血血压压、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、肥肥厚厚型型心心肌肌病病、扩扩张张型型心心肌肌病病、快快速速性性室室性性或或室室上上性性心心律律失失常常、主主动动脉脉夹夹层层等等，均均有有相相应应的的临临床床表表现现及体征及体征v(三三)冠状动脉造影无明显病变的胸痛冠状动脉造影无明显病变的胸痛v 需需考考虑虑冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛、心心脏脏X X综综合合征征或或非非心心原原性性胸痛胸痛十、稳定性心绞痛的危险分层十、稳定性心绞痛的危险分层v1.1.临床评估临床评估:v 根根据据病病史史、症症状状、体体格格检检查查、心心电电图图及及实实验验室室检检查查可可为预后提供重要信息为预后提供重要信息v 典典型型的的心心绞绞痛痛是是主主要要的的预预后后因因子子，与与冠冠状状动动脉脉病病变变的的程度相关程度相关v 有有外外周周血血管管疾疾病病、心心力力衰衰竭竭者者预预后后不不良良，增增加加心心血血管管事件的危险性事件的危险性v 心心电电图图有有陈陈旧旧性性心心肌肌梗梗死死、完完全全性性LBBBLBBB、左左室室肥肥厚厚、二二三三度度房房室室传传导导阻阻滞滞、心心房房颤颤动动、分分支支阻阻滞滞者者，发发生生心心血管事件的危险性高血管事件的危险性高v2.2.负荷试验负荷试验:v运动早期出现阳性运动早期出现阳性(STST段压低段压低lmmlmm)预示高危患者预示高危患者v超超声声负负荷荷试试验验静静息息时时室室壁壁运运动动异异常常、运运动动引引发发更更严严重重的的异异常是高危患者常是高危患者v核素检查运动时心肌灌注异常，常有严重的冠心病，预示核素检查运动时心肌灌注异常，常有严重的冠心病，预示高危，每年死亡率高危，每年死亡率3 3，应该做冠状动脉造影及血管重，应该做冠状动脉造影及血管重建治疗建治疗 v3.3.左室功能进行危险分层左室功能进行危险分层v心心功功能能可可以以作作为为稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者危危险险分分层层的的评评估估指指标标v左左室室功功能能是是长长期期生生存存率率的的预预测测因因子子，LVEFLVEF3535的的患患者死亡率者死亡率3 3/年年v男男性性稳稳定定性性心心绞绞痛痛及及有有三三支支血血管管病病变变，心心功功能能正正常常者者，5 5年存活率年存活率9393；心功能减退者则是；心功能减退者则是5858v4.4.冠状动脉造影冠状动脉造影v最最简简单单、最最广广泛泛应应用用的的分分类类方方法法为为单单支支、双双支支、三三支支病病变或左主干病变变或左主干病变 CASSCASS注注册册登登记记资资料料显显示示正正常常冠冠状状动动脉脉1212年年的的存存活活率率9191，单单支支病病变变7474、双双支支病病变变5959，三三支支病病变变5050，左左主主干干病变预后不良病变预后不良 左左前前降降支支近近端端病病变变也也能能降降低低存存活活率率，但但血血管管重重建建可可以以降降低死亡率低死亡率慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生活质量在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡和死亡积极处理危险因素积极处理危险因素v一、改善预后的药物一、改善预后的药物v1.1.阿司匹林阿司匹林:v通过抑制环氧化酶和血栓烷通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)TXA2)的合成达到抗血小的合成达到抗血小板聚集的作用板聚集的作用v慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险脑卒中或心血管性死亡的风险v所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用v阿司匹林的最佳剂量范围为阿司匹林的最佳剂量范围为75751515Omg/dOmg/d 一、改善预后的药物一、改善预后的药物v2.2.氯毗格雷氯毗格雷v通过选择性的不可逆的抑制血小板通过选择性的不可逆的抑制血小板ADPADP受体而阻断受体而阻断ADPADP依依赖激活的赖激活的GPIIGPIIb b/III/IIIa a复合物，有效地减少复合物，有效地减少ADPADP介导的血小介导的血小板激活和聚集板激活和聚集v主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者v该药起效快，顿服该药起效快，顿服3030OmgOmg后后2 2小时即能达到有效血药浓度。小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为常用维持剂量为7575mg/mg/d d，l l次口服次口服 一、改善预后的药物一、改善预后的药物v3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂v荟荟萃萃分分析析显显示示，心心肌肌梗梗死死后后患患者者长长期期接接受受受受体体阻阻滞滞剂，可降低相对死亡率剂，可降低相对死亡率2424v具具有有内内在在拟拟交交感感活活性性的的受受体体阻阻滞滞剂剂心心脏脏保保护护作作用用较较差，差，推荐使用无内在拟交感活性的推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂受体阻滞剂v受受体体阻阻滞滞剂剂的的使使用用剂剂量量应应个个体体化化，从从较较小小剂剂量量开开始始，逐逐级级增增加加剂剂量量，以以能能缓缓解解症症状状，心心率率不不低低于于5050次次/minmin 一、改善预后的药物一、改善预后的药物v4.4.调脂治疗调脂治疗:vTCTC水水平平与与发发生生冠冠心心病病事事件件呈呈连连续续的的分分级级关关系系，最最重重要要的的危危险险因因素素是是LDL-CLDL-Cv他他汀汀类类药药物物能能有有效效降降低低TCTC和和LDL-CLDL-C，降降低低心心血血管管事事件件,延延缓缓斑斑块块进进展，使斑块稳定和抗炎等作用展，使斑块稳定和抗炎等作用v冠冠心心病病患患者者LDL-CLDL-C的的目目标标值值应应2.60 2.60 mmol/L(100mg/dl)mmol/L(100mg/dl)，对对于于极极高危患者目标为高危患者目标为LDL-CLDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)2.07 mmol/L(80mg/dl)v为为达达到到更更好好的的降降脂脂效效果果，在在他他汀汀类类治治疗疗基基础础上上，可可加加用用胆胆固固醇醇吸吸收抑制剂依扎麦布收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/dezetimibe)lOmg/dv高高甘甘油油三三脂脂血血症症或或低低高高密密度度脂脂蛋蛋白白血血症症的的高高危危患患者者可可考考虑虑联联合合服服用降低用降低LDL-CLDL-C药物和一种贝特类药物药物和一种贝特类药物(非诺贝特非诺贝特)或烟酸或烟酸v严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标一、改善预后的药物一、改善预后的药物v5.5.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI)v多多项项研研究究显显示示，ACEIACEI能能使使无无心心力力衰衰竭竭的的高高危危血血管管疾疾病病患患者的主要终点事件相对危险性降低者的主要终点事件相对危险性降低20-2220-22v在在稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者中中，合合并并糖糖尿尿病病、心心力力衰衰竭竭或或左左心心室收缩功能不全的高危患者应该使用室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEIv所所有有冠冠心心病病患患者者均均能能从从ACEI治治疗疗中中获获益益，但但低低危危患患者者获益可能较小获益可能较小 (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v1、受体阻滞剂受体阻滞剂v 受体阻滞剂能抑制心脏受体阻滞剂能抑制心脏 肾上腺素能受体，从而减慢肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量v用药后要求静息心率降至用药后要求静息心率降至55556060次次/minmin，严重心绞痛患严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至者如无心动过缓症状，可降至5050次次/min min (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v2.硝酸酯类硝酸酯类v硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状v常联合负性心率药物如常联合负性心率药物如 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛v长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗宜用于慢性长期治疗v每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生的发生 (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂v在在缓缓解解心心绞绞痛痛症症状状方方面面 受受体体阻阻滞滞剂剂比比钙钙拮拮抗抗剂剂更更有有效效，而而在在改改善善运运动动耐耐量量和和改改善善心心肌肌缺缺血血方方面面 受受体体阻阻滞剂和钙拮抗剂相当滞剂和钙拮抗剂相当v二二氢氢吡吡啶啶类类和和非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂同同样样有有效效，非非二二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强v对对变变异异性性心心绞绞痛痛或或以以冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛为为主主的的心心绞绞痛痛，钙钙拮抗剂是一线药物拮抗剂是一线药物 (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v4.4.其他治疗药物其他治疗药物v1)1)代谢性药物代谢性药物v曲曲美美他他嗪嗪(trimetazidinetrimetazidine)通通过过调调节节心心肌肌能能源源底底物物，抑抑制制脂脂肪肪酸酸氧氧化化，优优化化心心肌肌能能量量代代谢谢，能能改改善善心心肌肌缺缺血及左心功能，缓解心绞痛血及左心功能，缓解心绞痛v2)尼可地尔尼可地尔v尼可地尔尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为能有效。常用剂量为6mg/d，分分3次口服次口服 二、非药物治疗二、非药物治疗v(一一)血管重建治疗血管重建治疗v在在PCI方方面面，新新的的介介入入技技术术出出现现，尤尤其其是是药药物物洗洗脱脱支支架架(drugeluting stent，DES)的的出出现现，远远期期疗疗效效明明显显提高提高v在在CABG方方面面，动动脉脉化化旁旁路路手手术术的的开开展展，极极大大提提高高了了移移植植血血管管桥桥的的远远期期开开通通率率。微微创创冠冠状状动动脉脉手手术术及及非非体体外外循循环环的的CABG均均在在一一定定程程度度上上减减少少创创伤伤及及围围手手术术期期并发症的发生并发症的发生 v1、CABGv对于低危患者对于低危患者，CABG并不比药物治疗给患者更多并不比药物治疗给患者更多的预后获益，的预后获益，但但可改善中危至高危患者的预后可改善中危至高危患者的预后v尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高发生阻塞的概率仍较高v血栓阻塞可在术后早期发生，大约血栓阻塞可在术后早期发生，大约10在术后在术后1年发年发生，生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥桥10年通畅率为年通畅率为5060 v某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括物治疗，这些情况包括:v 左主干的明显狭窄左主干的明显狭窄v 3支主要冠状动脉近段的明显狭窄支主要冠状动脉近段的明显狭窄v 2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支降支(LAD)近段的高度狭窄近段的高度狭窄 v2、PCIv近近30年来，年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受v对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为功率提高，手术相关的死亡风险约为0.31.0v对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效一样有效v对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确 今年今年3月月ACC会上公布的会上公布的COURAGE研究观察稳定性心绞研究观察稳定性心绞痛患者接受痛患者接受PCI治疗是否优于药物治疗，结果两组没差别治疗是否优于药物治疗，结果两组没差别 提示：对于稳定的冠心病患者，执行指南，实现理想的循提示：对于稳定的冠心病患者，执行指南，实现理想的循证用药，指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重要证用药，指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重要的基本治疗的基本治疗 介入治疗对稳定的冠心病患者，只能缓解心绞痛的心肌缺介入治疗对稳定的冠心病患者，只能缓解心绞痛的心肌缺血血 在稳定的冠心病患者，经反复使用循证药物，仍不能满意在稳定的冠心病患者，经反复使用循证药物，仍不能满意控制心绞痛的患者，再行控制心绞痛的患者，再行PCI亦为时未晚亦为时未晚v3、特殊患者的考虑特殊患者的考虑 v严重左室功能减退和严重左室功能减退和(或或)手术风险高的患者手术风险高的患者vCABGCABG对对严严重重左左室室功功能能减减退退的的患患者者预预后后改改善善通通常常优优于于PClPCl，但但外外科科手手术术风风险险过过高高而而成成为为禁禁忌忌的的患患者者可可从从PCIPCI血血管管重重建建中获益中获益v无保护的左主干病变无保护的左主干病变vCABGCABG对对无无保保护护左左主主干干病病变变是是肯肯定定的的治治疗疗手手段段。近近年年来来几几项项观察性研究显示，观察性研究显示，PCIPCI可用于有选择的左主干病变的治疗可用于有选择的左主干病变的治疗v3)3)多多支支血血管管病病变变合合并并糖糖尿尿病病患患者者：CABGCABG较较PCIPCI死死亡亡率率更更低低v4)既往接受过既往接受过CABG的患者：的患者：PCI可以作为再次手术缓可以作为再次手术缓解症状的有效替代方法解症状的有效替代方法v5)不完全血管重建不完全血管重建:CABG常能获得完全血管重建，常能获得完全血管重建，PCI在有些情况下在有些情况下(如慢性完全闭塞病变等如慢性完全闭塞病变等)会有不完全血会有不完全血管重建管重建 v(二二)顽固性心绞痛的非药物治疗顽固性心绞痛的非药物治疗v对对于于药药物物治治疗疗难难以以奏奏效效又又不不适适宜宜血血管管重重建建术术的的难难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法:v(1)(1)外科激光血运重建术外科激光血运重建术v(2)(2)增强型体外反搏增强型体外反搏v(3)(3)脊髓电刺激脊髓电刺激三、危险因素的处理三、危险因素的处理v患者的教育患者的教育v吸吸烟烟:吸吸烟烟能能增增加加患患者者心心血血管管疾疾病病死死亡亡率率5050，心心血血管管死亡的风险与吸烟量直接相关死亡的风险与吸烟量直接相关v运运动动:建建议议冠冠心心病病稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者每每日日运运动动3030分分钟钟，每周运动不少于每周运动不少于5 5天天v控控制制血血压压:将将血血压压控控制制于于140/9140/9OmmHgOmmHg以以下下，糖糖尿尿病病及及慢慢性性肾肾病病患患者者，控控制制在在130/8130/8OmmHgOmmHg以以下下。优优先先考考虑虑受受体阻滞剂和体阻滞剂和(或或)ACEIACEIv调脂治疗调脂治疗v6.6.糖尿病糖尿病v7.7.代谢综合征代谢综合征:可以减少未来冠心病事件的危险可以减少未来冠心病事件的危险v8.8.肥肥胖胖:减减轻轻体体重重(控控制制饮饮食食、活活动动和和锻锻炼炼、减减少少饮饮酒量酒量)v9.9.雌雌激激素素替替代代治治疗疗:雌雌激激素素替替代代治治疗疗对对整整个个健健康康的的危害超过其受益危害超过其受益v10.10.抗抗氧氧化化维维生生素素治治疗疗(维维生生素素C C、维维生生素素E E等等):):多多项项试试验验未未能能显显示示目目前前所所用用剂剂量量的的抗抗氧氧化化维维生生素素能能改改善善终点指标终点指标v11.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 特殊诊疗考虑特殊诊疗考虑v一、无症状冠心病一、无症状冠心病v无无症症状状冠冠心心病病的的诊诊断断是是依依据据有有心心肌肌梗梗死死的的病病史史、血血管管重重建建病病史史和和(或或)心心电电图图缺缺血血的的证证据据、冠冠状状动动脉脉造造影异常或负荷试验异常而无相应症状者影异常或负荷试验异常而无相应症状者v不不支支持持将将动动态态心心电电图图监监测测、心心电电图图运运动动试试验验、负负荷荷超超声声心心动动图图、负负荷荷心心肌肌灌灌注注显显像像、多多层层CTCT作作为为无无症症状患者的常规筛选试验状患者的常规筛选试验v二、心脏二、心脏X X综合征综合征v心心脏脏X X综综合合征征又又称称微微血血管管性性心心绞绞痛痛，表表现现劳劳力力诱诱发发心心绞绞痛痛，有有客客观观缺缺血血证证据据或或运运动动试试验验阳阳性性，但但选选择择性性冠冠状动脉造影正常，且除外冠状动脉痉挛状动脉造影正常，且除外冠状动脉痉挛v心心脏脏X X综综合合征征的的治治疗疗主主要要是是缓缓解解症症状状。硝硝酸酸酯酯类类药药物物对对半半数数左左右右患患者者有有效效。如如果果症症状状持持续续，可可联联合合使使用用长长效钙拮抗剂或效钙拮抗剂或受体阻滞剂受体阻滞剂vACEI和和他他汀汀类类药药物物有有助助于于改改善善基基础础内内皮皮功功能能障障碍碍，应考虑使用应考虑使用 v心脏心脏X X综合征改善症状的药物治疗建议综合征改善症状的药物治疗建议vI I类类:v(1)(1)使使用用硝硝酸酸酯酯类类、受受体体阻阻滞滞剂剂和和钙钙拮拮抗抗剂剂单单一一治治疗疗或联合治疗或联合治疗(证据水平证据水平B)B)v(2)(2)合合并并高高脂脂血血症症的的患患者者使使用用他他汀汀类类药药物物治治疗疗(证证据据水水平平B)B)v(3)(3)合合并并高高血血压压、糖糖尿尿病病的的患患者者使使用用ACEIACEI治治疗疗(证证据据水水平平B)B)Thank you!