无创通气的模式和参数孙兵 .ppt

无创正压通气的模式和参数首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所孙孙 兵兵潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院通气模式和参数n通气模式通气模式p呼吸机气流的发生形式呼吸机气流的发生形式p触发、控制触发、控制/辅助、切换等辅助、切换等n参数设置参数设置p呼吸机气流具体的力学控制指标呼吸机气流具体的力学控制指标p压力压力/潮气量、频率等潮气量、频率等潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院正压呼吸机潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院有创&无创的差别n有创有创/无创通气无创通气p人机界面人机界面p呼吸回路呼吸回路n有创有创/无创呼吸机无创呼吸机p呼吸回路呼吸回路p漏气补偿漏气补偿n模式、参数呢？模式、参数呢？潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院通气模式类型通气模式类型n控制通气模式控制通气模式nVCVVCV，PCVPCVn辅助通气模式辅助通气模式nSIMVSIMVn自主呼吸模式自主呼吸模式nS/TS/T，PAVPAV，CPAPCPAP潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院常用通气模式常用通气模式pV-A/CV-A/C、P-A/CP-A/CpSIMVSIMVpPSVPSVpCPAP/PEEPCPAP/PEEPp其他其他潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气模式要求n无创通气针对人群无创通气针对人群p气道保护能力存在气道保护能力存在p病情不是太重病情不是太重p自主呼吸能力全部自主呼吸能力全部/部分存在部分存在p呼吸支持力度不是太高呼吸支持力度不是太高n无创通气的要求无创通气的要求p辅助为主辅助为主p协调性、舒适性更为关注协调性、舒适性更为关注潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气模式特点n辅助通气为主辅助通气为主p压力辅助模式为主压力辅助模式为主p容量辅助极少或没有容量辅助极少或没有n控制通气控制通气背景通气背景通气p压力控制通气压力控制通气潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气常用模式nS S：spontaneousspontaneousp辅助（辅助（A A）nT T：timedtimedp控制（控制（CC）nS/TS/Tp辅助辅助/控制（控制（A/CA/C）nCPAPCPAPp持续气道内正压持续气道内正压潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气常用模式（1）nS S：spontaneousspontaneousp触发：流速、压力触发：流速、压力p目标：压力目标：压力p切换：流速切换：流速n设定参数设定参数pIPAPIPAP（吸气压力）（吸气压力）pEPAPEPAP（呼气压力）（呼气压力）p压力上升时间压力上升时间n等同于等同于PSV+PEEPPSV+PEEP潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气常用模式（2）nT T：timedtimedp触发：时间触发：时间p目标：压力目标：压力p切换：时间切换：时间n设定参数设定参数pIPAPIPAP（吸气压力）（吸气压力）pEPAPEPAP（呼气压力）（呼气压力）pf f（呼吸频率）（呼吸频率）p压力上升时间压力上升时间n等同于等同于PCV+PEEPPCV+PEEP潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气常用模式（3）nS/TS/T（具备（具备T T模式的无创呼吸机）模式的无创呼吸机）p通常情况下通常情况下S S模式工作，模式工作，T T模式不工作模式不工作p当触发频率低于设定当触发频率低于设定f f时，时，T T模式工作模式工作潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气常用模式（4）nCPAPCPAPp持续气道内正压持续气道内正压p等同于有创通气的等同于有创通气的CPAPCPAPp设定设定nCPAPCPAP模式下模式下nS/TS/T模式下模式下 IPAP=EPAPIPAP=EPAP潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院模式比较模式比较nS/T S/T VS VS CPAP CPAPp存在吸气相通气压力辅助存在吸气相通气压力辅助p存在后备通气存在后备通气p耐受性低于耐受性低于CPAPCPAP潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院模式的选择模式的选择nS/TS/T：自主呼吸能力不佳，自主呼吸能力不佳，II II型呼衰型呼衰p阻塞性阻塞性/限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍nAECOPDAECOPD，哮喘急性发作早期，哮喘急性发作早期n肥胖，胸廓畸形，神经肌肉疾病肥胖，胸廓畸形，神经肌肉疾病p序贯通气序贯通气p预防预防/处理拔管后呼衰处理拔管后呼衰p夜间低通气夜间低通气n中枢性呼吸睡眠暂停中枢性呼吸睡眠暂停潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院模式的选择模式的选择nCPAPCPAP：自主呼吸能力较好，自主呼吸能力较好，I I型呼衰型呼衰p保持上气道开放保持上气道开放nOSASOSASp急性左心衰急性左心衰p心源性肺水肿心源性肺水肿p无创耐受性差的患者无创耐受性差的患者潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气的模式问题nBiPAPBiPAP是通气模式的名称是通气模式的名称p双水平气道正压通气双水平气道正压通气pBi-level positive airway pressureBi-level positive airway pressurenBiPAPBiPAP 是一个注册商标是一个注册商标nBiPAP=PSV+PEEP/CPAPBiPAP=PSV+PEEP/CPAPnBiPAPBIPAPBiPAPBIPAP潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院模式的选择模式的选择n呼吸力学性质的不同呼吸力学性质的不同p不同疾病不同疾病p同一疾病的不同时期同一疾病的不同时期n动态把握，随时调整，充分应用其优势，动态把握，随时调整，充分应用其优势，避免不利因素避免不利因素无创通气的参数调节潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气涉及的参数潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气涉及的参数潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气下参数调节特点n涉及参数相对较少涉及参数相对较少pIPAPIPAP、EPAPEPAP、FiOFiO2 2、Rise TimeRise Timepf f、Ti Tin支持力度相对较小支持力度相对较小n客观监测指标少客观监测指标少p主观观察指标更显重要主观观察指标更显重要n患者耐受性相关因素多患者耐受性相关因素多p模式、参数调节模式、参数调节p舒适性（交流、面罩及固定、温化湿化等）舒适性（交流、面罩及固定、温化湿化等）n床旁观察和处理要求更高床旁观察和处理要求更高潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气下参数调节特点n尝试尝试n并非终极支持手段并非终极支持手段初始设置初始设置评估评估再设置再设置潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院参数调节原则n低水平起步，逐渐增加低水平起步，逐渐增加n逐渐适应，增强患者的耐受性逐渐适应，增强患者的耐受性潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院参数的初始设置参数的初始设置nIPAP8IPAP810cmH10cmH2 2OOnEPAP 4cmHEPAP 4cmH2 2O or CPAP 5cmHO or CPAP 5cmH2 2OOn 密切观察患者的主、客观指标密切观察患者的主、客观指标n 3-5min3-5min内做出评估，及时调节内做出评估，及时调节潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院评估内容n初步疗效初步疗效p气流大小主观感受气流大小主观感受p呼吸困难减轻呼吸困难减轻p胸廓起伏、呼吸音清晰改善胸廓起伏、呼吸音清晰改善p辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/减少减少p呼吸频率及心率减慢呼吸频率及心率减慢pSpOSpO2 2改善改善n耐受性观察耐受性观察p人机界面人机界面n漏气漏气n面罩压迫、固定面罩压迫、固定p人机协调性人机协调性n触发、切换触发、切换p不良反应不良反应n气道引流气道引流n血流动力学变化血流动力学变化n腹部不适腹部不适n面罩等面罩等潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院参数再调节nIPAPIPAP调节每次增加调节每次增加 2 cmH2 cmH2 2OOnEPAPEPAP调节每次增加调节每次增加 1 cmH1 cmH2 2OOn30min30min2h2h内达到内达到通气目标通气目标n调节目标调节目标p达到满意的通气水平达到满意的通气水平p患者可能耐受的最高通气支持水平患者可能耐受的最高通气支持水平p防止呼衰进一步加重防止呼衰进一步加重潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院再次评估内容n应用疗效应用疗效p气流大小主观感受气流大小主观感受p呼吸困难症状减轻呼吸困难症状减轻p可见较明显的胸廓起伏、可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸音清晰p辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/减少减少p呼吸频率及心率减慢呼吸频率及心率减慢pSpOSpO2 2改善改善n其他临床指标其他临床指标p动脉血气分析改善动脉血气分析改善n氧合改善氧合改善nCOCO2 2分压下降分压下降n酸中毒纠正酸中毒纠正p胸片改善胸片改善p意识转清意识转清p尿量增加尿量增加p潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院针对性调节针对性调节IIII型呼衰（型呼衰（PCOPCO2 2）n增加通气增加通气pIPAPIPAPn降低死腔降低死腔p选择合适的面罩选择合适的面罩p合理使用漏气孔（增加非故意漏气）合理使用漏气孔（增加非故意漏气）p增加增加EPAPEPAP（Base Flow Base Flow）p加大氧流量？加大氧流量？n降低氧耗降低氧耗n减少漏气减少漏气n适当增加适当增加EPAPEPAPnPEEPiPEEPi潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院针对性调节针对性调节I I型呼衰（型呼衰（POPO2 2）n增加EPAP/CPAPn增加氧流量/氧浓度（FiO2）p维持目标氧合维持目标氧合潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院其他通气参数调节其他通气参数调节nRise TimeRise Timep患者的通气需求，主观感受患者的通气需求，主观感受p人机协调性人机协调性p通气效果通气效果nT T模式状态模式状态p吸气时间（吸气时间（Ti Ti）：）：1 1秒左右秒左右p后备通气频率（后备通气频率（f f）：通常保证正常状态下不启动）：通常保证正常状态下不启动n夜间低通气夜间低通气n无效触发无效触发潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院参数一般设定目标范围参数一般设定目标范围潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院无创通气的终止无创通气的终止n病情好转撤机病情好转撤机n较有创通气更为灵活较有创通气更为灵活n转为有创通气（呼吸支持转为有创通气（呼吸支持+气道保护）气道保护）n无创通气后无创通气后2 2小时内症状和指标无缓解或加重小时内症状和指标无缓解或加重n不耐受无创通气不耐受无创通气n气道分泌物增多，排痰困难气道分泌物增多，排痰困难n出现呕吐、严重上消化道出血出现呕吐、严重上消化道出血n难以纠正的血流动力学和心电不稳定表现表现难以纠正的血流动力学和心电不稳定表现表现Q&A