成人营养素的需要量 .ppt

吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组肠内营养支持指南解读（一）肠内营养支持指南解读（一）-成人营养素的需要量成人营养素的需要量神经内科神经内科 高岚高岚2014.04吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组关于营养素你了关于营养素你了解多少？解多少？我学习一下！我学习一下！吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组主要内容主要内容七大营养素七大营养素营养物质需要量的计算营养物质需要量的计算常用的临床营养制剂介绍常用的临床营养制剂介绍病例分析病例分析二二、一一、三三、四四、吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组一、七大营养素(nutrient)蛋白质蛋白质脂肪脂肪糖糖水水维生素维生素矿物质矿物质膳食膳食纤维纤维劳动生长、发育生长、发育、修复及再生生长、发育、修复及再生吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组宏量营养素宏量营养素：碳水化合物（糖类）、蛋白质、脂类微量营养素：微量营养素：维生素维生素 脂溶性维生素、水溶性维生素 矿物质矿物质 常量元素、微量元素其他膳食成分：其他膳食成分：膳食纤维，水，植物化合物等营养素基本分类吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组（一）、碳水化合物淀粉、多聚糖、麦芽糖葡萄糖、果糖、蔗糖蔗糖乳糖吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 碳水化合物亦称糖类化合物，是自然界碳水化合物亦称糖类化合物，是自然界存在最多、分布最广的一类重要的有机化存在最多、分布最广的一类重要的有机化合物。合物。主要由碳、氢、氧所组成。葡萄糖、蔗主要由碳、氢、氧所组成。葡萄糖、蔗糖、淀粉和纤维素等都属于糖类化合物。糖、淀粉和纤维素等都属于糖类化合物。糖糖吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 碳水化合物是生命细胞结构的主要成分及主要供能物质，并碳水化合物是生命细胞结构的主要成分及主要供能物质，并 且有调节细胞活动的重要功能。且有调节细胞活动的重要功能。1.膳食中的碳水化合物是人类获取能量的最经济和最主要的来源；2.碳水化合物是构成机体组织的重要物质，并参与细胞的组成和多种活动；3.此外还有节约蛋白质、抗生酮、解毒和增强肠道功能的作用。1.碳水化合物的作用吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组2.碳水化合物的分类单糖单糖糖类在小肠内已被消化成单糖，故能被小肠上皮细胞吸收入血。按照吸收的速率可将单糖分为两类：半乳糖和葡萄糖属于吸收快的一类；果糖果糖是属于吸收慢的一类。纤维素（cellulose）是由类似于多个葡萄糖分子组成的大分子多糖。不溶于水及一般有机溶剂。是植物细胞壁的主要成分。（1）人类可以吸收利用的有效碳水化合物）人类可以吸收利用的有效碳水化合物双糖双糖多糖多糖（2）人不能消化的无效碳水化合物）人不能消化的无效碳水化合物纤维素纤维素天然存在海藻糖、植物的蔗糖为代表。这些是作为各种生物体的能量来源，或者作为生物体组成的物质原料，承担着所必需的糖类的贮藏或运输的重要作用。淀粉和糖原等多糖可作为生物体储存能量的物质。（肝糖原、肌糖原）吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组10果糖果糖 口感好、甜度高、升糖指数低、不宜导致龋齿。-不依赖胰岛素，代谢速度比葡萄糖和蔗糖等都慢 -有利降低餐后血糖 大剂量应用（130g/d或50g/餐）会引起胃肠道不适和血清甘油三脂升高。儿童对果糖的吸收能力有限。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组碳水化合物碳水化合物缺乏缺乏危害：危害：-膳食中缺乏碳水化合物将膳食中缺乏碳水化合物将导致全身无力，疲乏、血导致全身无力，疲乏、血糖含量降低，产生头晕、糖含量降低，产生头晕、心悸、脑功能障碍等。严心悸、脑功能障碍等。严重者会导致低血糖昏迷。重者会导致低血糖昏迷。碳水化合物碳水化合物过量过量危害：危害：-当膳食中碳水化合物过多时当膳食中碳水化合物过多时，就会转化成脂肪贮存于身，就会转化成脂肪贮存于身体内，使人过于肥胖而导致体内，使人过于肥胖而导致各类疾病如高血脂、糖尿病各类疾病如高血脂、糖尿病等。等。3.碳水化合物缺乏/过量的危害吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组（二）、蛋白质吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组占人体的占人体的20%,占身体比例最大。占身体比例最大。只有蛋白质充足，才能代谢正常。只有蛋白质充足，才能代谢正常。就像盖房子，构建身体的原材料最主就像盖房子，构建身体的原材料最主要的是蛋白质。要的是蛋白质。蛋白质蛋白质吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组（1）构成细胞和生物体结构的重要物质，称为结构蛋白。）构成细胞和生物体结构的重要物质，称为结构蛋白。（2）细胞内的化学反应离不开酶得催化，绝大多数酶都是）细胞内的化学反应离不开酶得催化，绝大多数酶都是蛋白质。蛋白质。（3）具有运输载体的功能。（血红蛋白运输氧）具有运输载体的功能。（血红蛋白运输氧）（4）信息传递的作用，能够调节机体的生命活动。（如，）信息传递的作用，能够调节机体的生命活动。（如，胰岛素）胰岛素）（5）有免疫功能，人体的抗体是蛋白质，可以帮助人体抵）有免疫功能，人体的抗体是蛋白质，可以帮助人体抵御病菌和病毒等抗原的侵害。御病菌和病毒等抗原的侵害。1.蛋白质的作用吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组2.蛋白质的构成氨基酸氨基酸短肽短肽蛋白质蛋白质是组成蛋白质的基本单位，其重要生理供能之一是作为合成蛋白质的原料。氨基酸通过脱水缩合连成肽链。肽是介于氨基酸和蛋白质之间的物质。氨基酸的分子最小，蛋白质最大，两个或以上的氨基酸脱水缩合形成若干个肽键从而组成一个肽，多个肽进行多级折叠就组成一个蛋白质分子。从消化道总体来讲，短肽在胃肠道中消化吸收比蛋白质、游离氨基酸消化吸收均好，速度快，而且短肽比蛋白质在肠胃滞留的时间短，胃下垂感与腹部涨满感频度低，对小肠吸收面积减少。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组3.蛋白质的质量取决于在体内的生物利用度取决于在体内的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定高生物高生物 利用度利用度(HBV)所有必需氨基酸的充足供给所有必需氨基酸的充足供给.例：动物蛋白，尤其是乳清蛋白、例：动物蛋白，尤其是乳清蛋白、酪蛋白酪蛋白低生物利用低生物利用(LBV)度一种（或多种）必需氨基酸供给不一种（或多种）必需氨基酸供给不足足:既所谓既所谓“限制氨基酸限制氨基酸”.例：谷物、谷类植物和大豆类例：谷物、谷类植物和大豆类 吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组优质蛋白乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白生物效价较高适中较低吸收率好适中较差增强免疫力有无无调节血脂无无有价格高中低吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组蛋白质蛋白质过量过量危害：危害：-脂肪堆积。脂肪堆积。-一旦蛋白质在体内转化为一旦蛋白质在体内转化为脂肪，血液的酸性就会提脂肪，血液的酸性就会提高，这样就会消耗大量的高，这样就会消耗大量的钙质，使骨质变脆。钙质，使骨质变脆。-肾脏要排泄进食的蛋白质，肾脏要排泄进食的蛋白质，当分解蛋白质时会产生大当分解蛋白质时会产生大量的氮素这样会增加肾脏量的氮素这样会增加肾脏的负担。的负担。4.蛋白质缺乏/过量的危害蛋白质蛋白质缺乏缺乏危害：危害：-另一种即为另一种即为“消瘦消瘦”，指，指蛋白质和热能摄入均严重蛋白质和热能摄入均严重不足的营养性疾病。不足的营养性疾病。-热能摄入基本满足而蛋白热能摄入基本满足而蛋白质严重不足的营养性疾病，质严重不足的营养性疾病，称低蛋白血症（加西卡病）称低蛋白血症（加西卡病）吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组蛋白质在蛋白质在机体的储备与消耗机体的储备与消耗蛋白质是各组织器官的组成成分在体内无储备蛋白质不能作为能源被消耗否则会使器官功能受损机体的能量储备机体的能量储备:脂肪和糖脂肪和糖吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组（三）、脂肪吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组脂肪存在于人体和动物的皮下组织脂肪存在于人体和动物的皮下组织及植物体中，是生物体的组成部分及植物体中，是生物体的组成部分和储能物质。和储能物质。脂肪脂肪吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组脂肪是细胞内良好的储能物质，主要提供热能；脂肪是细胞内良好的储能物质，主要提供热能；保护内脏，维持体温；保护内脏，维持体温；协助脂溶性维生素的吸收；协助脂溶性维生素的吸收；参与机体各方面的代谢活动等等。参与机体各方面的代谢活动等等。1.脂肪的作用吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组2.脂肪的分类长链长链脂肪酸脂肪酸中链中链脂肪酸脂肪酸短链短链脂肪酸脂肪酸动物脂肪和肉中脂肪所含的脂肪酸多为长链脂肪酸。具有独特吸收快、迅速燃烧转化为能量、不以脂肪形式贮存的代谢机理，具有减少脂肪积累、保持健康体重、降低甘油三脂，提高新陈代谢的保健作用。（1）按脂肪酸链的长度分类：）按脂肪酸链的长度分类：可以影响结肠上皮细胞的转运，促进结肠细胞和小肠细胞的代谢、生长、分化，为肠粘膜上皮细胞及肌肉、肾、心、脑提供能量，增加肠道血供，影响肝脂质与碳水化合物的调控等。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组饱和脂饱和脂肪酸肪酸不饱和不饱和脂肪酸脂肪酸（无双键，中链脂肪酸属于此类）膳食中饱和脂肪酸多存在于动物脂肪及乳脂中，这些食物也富含胆固醇。故进食较多的饱和脂肪酸也必然进食较多的胆固醇。（2）按不饱和双键的个数分类：）按不饱和双键的个数分类：单不饱和脂肪酸：(只有1个双键，以油酸为代表)山茶油、橄榄油降血糖、调节血脂、降胆固醇。多不饱和脂肪酸：至少有2个双键（必需脂肪酸）吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组多不饱和脂肪酸-6亚油酸亚油酸C 18:2 n-6-3-亚麻酸亚麻酸C 18:3 n-3它们在体内具有降血脂、改善血液循环、抑制血小板凝集、阻抑动脉粥样硬化斑块和血栓形成等功效，对心脑血管病有良好的防治效果等等。必需必需脂肪酸脂肪酸维持哺乳动物正常生长所必需的，而动物又不能合成的脂肪酸，如亚油酸，亚麻酸。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组脂肪脂肪缺乏缺乏危害：危害：-必需脂肪酸缺乏，可引起必需脂肪酸缺乏，可引起生长迟缓、生殖障碍、皮生长迟缓、生殖障碍、皮肤受损等；肤受损等；-还可引起肝脏、肾脏、神还可引起肝脏、肾脏、神经和视觉等多种疾病。经和视觉等多种疾病。脂肪脂肪过量过量危害：危害：-摄入过量将产生肥胖，并导摄入过量将产生肥胖，并导致一些慢性病的发生；致一些慢性病的发生；-膳食脂肪总量增加，还会增膳食脂肪总量增加，还会增大某些癌症的发生几率。大某些癌症的发生几率。3.脂肪缺乏/过量的危害吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组维生素是人和动物为维持正常的生理功能维生素是人和动物为维持正常的生理功能而必需从食物中获得的一类微量有机物质，而必需从食物中获得的一类微量有机物质，在人体生长、代谢、发育过程中发挥着重在人体生长、代谢、发育过程中发挥着重要的作用。维生素既不参与构成人体细胞，要的作用。维生素既不参与构成人体细胞，也不为人体提供能量。也不为人体提供能量。维生素维生素（四）维生素吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组维生素在调节体内物质代谢、促进生长发维生素在调节体内物质代谢、促进生长发育和维持机体生理功能方面发挥着重要作育和维持机体生理功能方面发挥着重要作用。如果长期缺乏某种维生素，就会导致用。如果长期缺乏某种维生素，就会导致维生素缺乏症。维生素缺乏症。1.维生素的作用吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组2.维生素的分类脂溶性脂溶性维生素维生素水溶性水溶性维生素维生素维生素A、D、E、K大部分储藏在脂肪组织和肝脏中，通过胆汁少量缓慢排出体外，摄入过量易中毒。维生素B1、B2、B6、B12、烟酸、叶酸、泛酸、生物素及胆碱、C.在体内仅有少量贮存，易通过尿液排出体外，因此必须每天从饮食中补充，缺乏症状出现较快；但摄入过量后毒性较小。中国营养学会编著.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社.2001吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组维生素维生素缺乏缺乏危害：危害：-维生素维生素A A：夜盲症，角膜干燥症，：夜盲症，角膜干燥症，皮肤干燥，脱屑皮肤干燥，脱屑 -维生素维生素B1B1：神经炎，脚气病，食：神经炎，脚气病，食欲不振，消化不良，生长迟缓欲不振，消化不良，生长迟缓 -维生素维生素B2B2：口腔溃疡，皮炎，口：口腔溃疡，皮炎，口角炎，舌炎，唇裂症，角膜炎等角炎，舌炎，唇裂症，角膜炎等 -维生素维生素B12B12：巨幼红细胞性贫血：巨幼红细胞性贫血-维生素维生素C C：坏血病，抵抗力下降：坏血病，抵抗力下降 -维生素维生素D D：儿童的佝偻病，成人的：儿童的佝偻病，成人的骨质疏松症骨质疏松症-维生素维生素E E：不育，流产，肌肉性萎：不育，流产，肌肉性萎缩等。缩等。维生素维生素过量过量危害：危害：-维生素对人体健康有益，但过维生素对人体健康有益，但过量会因为排泄不全，在体内蓄量会因为排泄不全，在体内蓄积而引起中毒。积而引起中毒。-维生素过量中毒，可出现肌无维生素过量中毒，可出现肌无力、衰弱、乏力、头痛、恶心、力、衰弱、乏力、头痛、恶心、呕吐、腹泻及肾功能损害、肾呕吐、腹泻及肾功能损害、肾石病等诸多症状。石病等诸多症状。3.维生素缺乏/过量的危害吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组矿物质是矿物质是构成人体组织和维持正常生理功能构成人体组织和维持正常生理功能必需的各种元素的总称，是人体必需的七大必需的各种元素的总称，是人体必需的七大营养素之一。人体中含有的各种元素，除了营养素之一。人体中含有的各种元素，除了碳、氧、氢、氮等主要以有机物的形式存在碳、氧、氢、氮等主要以有机物的形式存在以外，其余的以外，其余的60多种元素统称为矿物质多种元素统称为矿物质(也叫也叫无机盐）。无机盐）。矿物质矿物质（五）矿 物 质吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组1构成机体组织的重要成份：钙、磷、镁-骨骼、牙齿。缺乏钙、镁、磷、锰、铜，可能引起骨骼或牙齿不坚固。2为多种酶的活化剂、辅因子或组成成份：钙-凝血酶的活化剂、锌-多种酶的组成成份。3某些具有特殊生理功能物质的组成部分：碘-甲状腺素、铁-血红蛋白 4维持机体的酸碱平衡及组织细胞渗透压：酸性(氯、硫、磷)和碱性(钾、钠、镁)无机盐适当配合，加上重碳酸盐和蛋白质的缓冲作用，维持着机体的酸碱平衡；无机盐与蛋白质一起维持组织细胞的渗透压；缺乏铁、钠、碘、磷可能会引起疲劳等。5维持神经肌肉兴奋性和细胞膜的通透性：钾、钠、钙、镁是维持神经肌肉兴奋性和细胞膜通透性的必要条件。1.矿物质的作用吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组2.矿物质的分类常量常量元素元素微量微量元素元素钾、钠、钙、镁、氯、磷等11种铁、锌、铜、铬、锰、锡、碘、钴、钒、硒及钼等人体已发现有人体已发现有20余种必需的无机元素，约占人体重量的余种必需的无机元素，约占人体重量的4-5%.吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组矿物质矿物质缺乏缺乏危害：危害：-人体内矿物质不足可能出现许人体内矿物质不足可能出现许多症状。多症状。矿物质矿物质过量过量危害：危害：-矿物质如果摄取过多，容易引矿物质如果摄取过多，容易引起过剩症及中毒。所以一定要起过剩症及中毒。所以一定要注意矿物质的适量摄取。注意矿物质的适量摄取。3.矿物质缺乏/过量的危害吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组35（六）膳食纤维吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组膳食纤维是一般不易被消化的食物营养素，主要来自膳食纤维是一般不易被消化的食物营养素，主要来自于植物的细胞壁，包含纤维素、半纤维素、树脂、果于植物的细胞壁，包含纤维素、半纤维素、树脂、果胶及木质素等。胶及木质素等。膳食纤维在保持消化系统健康上扮演着重要的角色，膳食纤维在保持消化系统健康上扮演着重要的角色，可以可以预防心血管疾病、癌症、糖尿病预防心血管疾病、癌症、糖尿病以及其它疾病。以及其它疾病。纤维可以纤维可以清洁消化清洁消化壁和壁和增强消化功能增强消化功能，纤维同时可稀，纤维同时可稀释和加速食物中的致癌物质和有毒物质的移除，释和加速食物中的致癌物质和有毒物质的移除，保护保护脆弱的消化道和预防结肠癌脆弱的消化道和预防结肠癌。纤维可减缓消化速度和最快速排泄胆固醇，所以可让纤维可减缓消化速度和最快速排泄胆固醇，所以可让血液中的血液中的血糖和胆固醇控制在最理想的水平血糖和胆固醇控制在最理想的水平。膳食膳食纤维纤维吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组仅提供极少量的能量仅提供极少量的能量促进肠蠕动，增加大便量促进肠蠕动，增加大便量 可被结肠菌群酵解可被结肠菌群酵解 减少血中减少血中LDL-C水平水平 降低餐后血糖水平和胰岛素水平降低餐后血糖水平和胰岛素水平1.膳食纤维的作用吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组2.膳食纤维分类 可溶性纤维-酵解产生短链脂肪酸.作用：降低单糖吸收速度,改善糖耐量.不溶性纤维-吸收水分,增加粪便.作用：促进肠蠕动,改善肠道功能.如：菊粉、低聚果糖、阿拉伯胶如：大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组膳食纤维膳食纤维缺乏缺乏危害：危害：-肠道蠕动减弱，导致顽固性便肠道蠕动减弱，导致顽固性便秘秘;-过量的脂肪通过血液循环沉积过量的脂肪通过血液循环沉积皮下，产生肥胖皮下，产生肥胖;-肠道毒素积存，形成宿便，皮肠道毒素积存，形成宿便，皮肤衰老、色斑沉积肤衰老、色斑沉积;-血脂升高，诱发高血脂、糖尿血脂升高，诱发高血脂、糖尿病等。病等。膳食纤维膳食纤维过量过量危害：危害：-过多的摄食膳食纤维会致腹部过多的摄食膳食纤维会致腹部不适，如增加肠蠕动和增加产不适，如增加肠蠕动和增加产气量气量-影响其他营养素如蛋白质的消影响其他营养素如蛋白质的消化和钙、铁的吸收。化和钙、铁的吸收。3.膳食纤维缺乏/过量的危害吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量二、营养底物的需求吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 重症病人急性应激期代谢变化剧烈，重症病人急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不当可能加重代能量供给或基本底物比例不当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，导致不良结局。谢紊乱和脏器功能障碍，导致不良结局。Cerra FB,Benitez MR,Blackburn GL,et al.Applied nutrition in ICU patients:a consensus Statement of the American College of Chest Physicians.Chest 1997;111:769-778意义：意义：吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 正常情况下机体能量来源于糖、脂肪、氨基酸。营养支持时人体能量的供给应以非蛋白热量来计算，氨基酸、蛋白质不作为能源物质。（一）能量需要量Krishnan JA.Chest,2003,124:297;吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 嗯？让我来嗯？让我来查查查查 如何准确确定能量如何准确确定能量的需要量？的需要量？吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组允许性低热卡原则(起始与目标)重症病人的热量供给原则：（一）能量需要量Crit Care Med.2008;36:1762-1767吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组允许性低摄入：（15-20 kcal/kg.d）有益于围手术期患者的临床结局危重症患者急性应激期的能量目标为危重症患者急性应激期的能量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢状；应激与代谢状态稳定后，能量增至态稳定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)。肝脏疾病的目标摄入量为35-40kcal/(kg.d)。神经外科危重昏迷患者的总热量：30kcal/kg.d；瘫痪者：25kcal/kg.d神经内科轻症(GCS12分或APACHE II16分)非卧床患者：2535 kcal/kgd，轻症卧床患者：2025 kcal/kgd；重症急性应激期患者：20一25 kcal/kgd。ICU的AKI成年患者：1500-2000kcal/d。稳定的慢性肾功能不全，体重在正常范围者：35kcal/kg.d。肥胖，BMI30kg/m2者：11-14 kcal/kg.d，或不超过实际体重目标量的60-70%，或22-25 kcal/kg.d（按理想体重计算）。CSPEN指南，2008神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识，2010神经系统疾病EN支持操作规范共识,2009这是我们这是我们 要记住的！要记住的！（一）能量需要量临床上常用的方法：临床上常用的方法：体重估算法。体重估算法。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组底物的选择以什么底物来提供能量呢？吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量营养底物的计算我们来学学！我们来学学！吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳：葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；更好的氮积累，更低的CO2产生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；JPEN 2003;27:433-438.Solassol Ann Surg 179:519-522（二）营养底物的计算 -糖、脂肪需要量吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组ASPEN(2009)轻症患者糖脂比=7:36:4。重症急性应激期患者糖脂比=5:5(D级推荐)。这很重要！这很重要！（二）营养底物的计算 -糖、脂肪需要量吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组ASPEN(2009)碳水化合物（葡萄糖）（4kcal/g4kcal/g)每天需要量100g（125g/d）。脂肪(9kcal/g9kcal/g)重症病人每天需要量1-1.5g/kg/day 这很重要！这很重要！（二）营养底物的计算 -糖、脂肪需要量吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量营养底物的计算我们再来学学！我们再来学学！吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 重症病人，蛋白质的供给量和能量的重症病人，蛋白质的供给量和能量的 供给相比，提供充足的蛋白质更重要。供给相比，提供充足的蛋白质更重要。（三）蛋白质需要量Crit Care Med.2009;37:1757-1761吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组（三）蛋白质需要量 正常成人每日蛋白质基础需要量0.8-1.0g/kg，疾病状态下机体对氮的需求增加，对于BMI30的患者，每天应需要1.2-2.0g蛋白质/实际体重/day。非蛋白质热卡(kcal)与氮量(g)的比例一般保持在100-150:1。蛋白质与氮的换算：6.25:1吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组基本营基本营养底物养底物每克提每克提供能量供能量肠内营养肠内营养种类种类肠外营养肠外营养种类种类需求量需求量g/kg/d糖4Kal多糖双糖少用单糖葡萄糖最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.8-1.5最大量1.8蛋白质4Kal整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽1.5最大量2.5总结一下其他人体营养素、维生素、矿物质、膳食纤维以及各种饮其他人体营养素、维生素、矿物质、膳食纤维以及各种饮用水、氧气只提供营养，不产生热量，自然也不导致肥胖。用水、氧气只提供营养，不产生热量，自然也不导致肥胖。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组临床常用三大营养素需要量计算步骤临床常用三大营养素需要量计算步骤步骤一：根据患者体重、疾病状态计算每日所需非蛋白热卡。步骤二：根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。步骤三：根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组我们回想一些数值，你记住了吗？我们回想一些数值，你记住了吗？三大营养素参与供能：三大营养素参与供能：脂肪：1g=9Kcal碳水化合物：1g=4Kcal蛋白质：1g=4Kcal热氮比（非蛋白质热卡：氮量）=100-150Kcal：1g1g氮=6.25g蛋白质重症患者每日所需能量重症患者每日所需能量:急性期:20-25Kcal/kg.d恢复期:30-35Kcal/kg.dTPN根据双能源系统原则:糖脂比=5:5;我们做个练习吧！我们做个练习吧！吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组举例男，男，6060岁，岁，60kg60kg，165cm165cm，肺部感染机械通气，肺部感染机械通气,急性急性期。期。热卡计算热卡计算：急性应激期的能量目标为急性应激期的能量目标为20-25kcal/(kg.d)方法（体重估算公式）：BMI=21.64 起始目标：20kcal60kgkg=1200kcal/d或 25kcal60kgkg=1500kcal/d吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组计算糖、脂肪需要量（糖脂比5:5，各50%）糖需要量：(12001500)50%4=150187.5g脂肪需要量：(1200 1500)50%9=66.783.3g计算蛋白质需要量 氮需要量（热氮比100150:1）(1200 1500)100=12 15g 蛋白质需要量（蛋白质：氮=6.25:1）(1200 1500)1006.25=75 93.75g 糖、脂肪、蛋白质需要量计算 举例：举例：男，男，60岁，岁，60kg，165cm，肺部感染机械通气，肺部感染机械通气,急性期。急性期。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量营养底物的计算了解一下！了解一下！吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组电解质肠内给予量肠外给予量水 20-40ml/kg/d2040ml/kg/d钠500mg(22mmol/kg)1-2mmol/kg钾 2g-4g(51-102mmol/kg)1-2mmol/kg氯 750mg(21mmol/kg)满足维持酸碱平衡的量钙 1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg镁 420mg(17mmol/kg)4-10umol/kg磷 700mg(23mmol/kg)20-40umol/kg吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组微量元素肠内给予量肠外给予量铬 30ug1015ug铜 0.9mg0.30.5mg氟4mg 无确切标准碘 150ug无确切标准铁18mg 不需常规添加锰 2.3mg60100ug钼45ug 不需常规添加硒55ug 2060ug锌 11mg2.55mg 每日微生素需要量 吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 每日微生素需要量 维生素肠内给予量肠外给予量维生素B11.2mg 3mg维生素B2 1.3mg3.6mg烟酸 16mg40mg叶酸400ug 400ug 泛酸 5mg15mg维生素B6 1.7mg4mg维生素B12 2.4ug5ug生物素 30ug60ug胆硷 550mg无标准维生素C 90mg 100mg维生素A 900ug1000ug维生素D 15ug5ug维生素E 15ug10mg维生素K 120ug1mg吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组肠内营养制剂的分类氮源：整蛋白型配方 短肽型配方 糖尿病人适用型配方三、常用的临床营养制剂介绍吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组能全力：能全力：500mL能提供能提供750kcal的能量。的能量。含蛋白质含蛋白质30g。氮源为完整的蛋白质，低渣。氮源为完整的蛋白质，低渣。唯一含有专利六种膳食纤维组合。唯一含有专利六种膳食纤维组合。蛋白质蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。正常或接近正常的病人。肠内营养配方 整蛋白制剂整蛋白制剂吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组适用于消化道功能完整患者的配方吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组百普力：百普力：500mL能提供能提供500kcal的能量。的能量。含蛋白质含蛋白质20g。氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯。肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯。主要特点是不需消化即可完全吸收，无残主要特点是不需消化即可完全吸收，无残渣。渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸主要用于肠道吸收功能较差的病人收功能较差的病人，如短肠综合征。，如短肠综合征。肠内营养配方 短肽类制剂吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组康全力：康全力：1000mL能提供能提供750kcal的能量的能量 糖尿病人的治疗中更好地帮助控制血糖，糖尿病人的治疗中更好地帮助控制血糖，减少糖尿病并发症的发生。单不饱和脂减少糖尿病并发症的发生。单不饱和脂肪酸能安全替代一部分碳水化合物的供肪酸能安全替代一部分碳水化合物的供能，从而降低餐后血糖、血胰岛素水平。能，从而降低餐后血糖、血胰岛素水平。肠内营养配方糖尿病人适用制剂糖尿病人适用制剂吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组肠内营养配方 蛋白质粉蛋白质粉 蛋白质的基本组成单位是氨基酸，与人体有关的氨基酸有20多种；各种蛋白质的氨基酸组成、数量以及多肽的空间结构不同。因此，形成了成千上万种蛋白质。乳清蛋白乳清蛋白（whey protein）被称为蛋白之王，是从牛）被称为蛋白之王，是从牛奶中提取的一种蛋白质，具有营养价值高、易消化奶中提取的一种蛋白质，具有营养价值高、易消化吸收、含有多种活性成分等特点，是公认的人体优吸收、含有多种活性成分等特点，是公认的人体优质蛋白质补充剂之一。质蛋白质补充剂之一。大豆蛋白粉大豆蛋白粉大豆蛋白粉大豆蛋白粉乳清蛋白粉乳清蛋白粉整蛋白型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组入院时评估患者：患者身高178cm 体重75kg 营养风险筛查：大于三分 需要营养支持 Glasgow评分：呼唤睁眼、有音无语、遵嘱运动，评分10分 嗜睡状态 吞咽功能评估（洼田饮水实验）：5级 胃肠道功能评估：无腹泻、腹胀，但是消化较差(胃残留量超过200ml)化验值评估：白蛋白：34.9g/L(35-55g/L）视黄醇结合蛋白：22.5mg/L(30-70mg/L)，血糖：8.2mmol/L董某 男 69岁 因右侧肢体活动不灵伴言语不能5小时3月25入院 诊 断：脑梗塞既往史：心脏病史、房颤；否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；无食物药物过敏史；无吸烟史，间断少量饮酒。病例：病例：四、临床病例分析吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组重症患者每日所需能量:急性期:20-25Kcal/kg.d,恢复期:30-35Kcal/kg.d.该患者发病初期（5-7天）属急性期：给予20Kcal75kg=1500Kcal/d，所以患者需要1500Kcal/d能量，该患者蛋白质需要量：热氮比选150:1，计算出氮值为10，106.25=62.5g蛋白质能量计算：能量计算：吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组患者消化功能较差（胃残留量100150ml）：选择短肽制剂百普力，易于吸收。给予百普力一瓶500Kcal/500ml，持续泵入。EN供给能量:500Kcal,氮值:3.2g,蛋白质:20g该患者消化功能差，部分（1000Kcal）PN补充糖：脂为5:5 糖 ：500Kcal4=125g 脂肪：500Kcal9=56g 能量:1000Kcal 氮值:4.7g（蛋白质:29g）静脉营养（PN）配方：20%脂肪乳280ml50%葡萄糖200ml5%葡萄糖500ml28.5复方氨基酸250ml0.9%氯化钠500ml复合维生素1支+.根据患者病情选择性加入胰岛素或氯化钾能量补充：能量补充：能量选择：能量选择：28.5复方氨基酸250ml提供吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 目前EN+PN提供能量提供1500Kcal，氮值:7.9g，蛋白质:49g，额外采用乳清蛋白质粉提供蛋白质13.5g/d，患者消化功能差,给予鼻饲伊托必利。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组百普力1瓶/日乳清蛋白质粉1勺/次,3次/日注：（乳清蛋白质粉每勺提供的蛋白量应根据不同品牌上标注的蛋白含量计算）如：力存 乳清蛋白每100g含蛋白80g每勺容量是7g每勺能提供蛋白70.8=5.6g20%脂肪乳280ml50%葡萄糖200ml5%葡萄糖500ml28.5复方氨基酸250ml0.9%氯化钠500ml复合维生素1支+.根据患者病情选择性加胰岛素或氯化钾肠外：肠外：肠内：肠内：确立急性期营养支持方案确立急性期营养支持方案吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 身高身高178cm 体重体重 75kg Glasgow评分：呼唤睁眼、吐词不清、遵嘱运动，评分：呼唤睁眼、吐词不清、遵嘱运动，评分评分11分分 神清神清 吞咽功能评估（洼田饮水实验）吞咽功能评估（洼田饮水实验）4级级 胃肠道功能评估：无腹泻、腹胀，消化功能好胃肠道功能评估：无腹泻、腹胀，消化功能好 化验值评估：化验值评估：白蛋白：白蛋白：40g/L(35-55g/L）视黄醇结合蛋白：视黄醇结合蛋白：32mg/L(30-70mg/L)血糖：血糖：5.7mmol/L恢复期再次评估患者：恢复期再次评估患者：患者入院第七天已经处于疾病的恢复期患者入院第七天已经处于疾病的恢复期吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组确立恢复期营养支持方案确立恢复期营养支持方案患者日需要量30Kcal x 75Kg=2250Kcal蛋白质需要量热氮比 150:1氮值 15g蛋白质：15g x 6.25g=93.75g能量计算：能量计算：选择高能整蛋白型肠内营养制剂能全力每500ML含热量750Kcal，含蛋白质30g肠内营养支持方案：能全力3瓶/日泵入乳清蛋白质粉1勺/次,3次/日能量选择：能量选择：吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组本 节 小 结机体在疾病状态下，首先需要的是能量脂肪和碳水化合物是提供能量的主要物质蛋白质不应作为能量的来源，而应作为机体合成结构蛋白和功能蛋白的来源为维持机体的正常状态，必需补充一定量的维生素、矿物质膳食纤维帮助维护肠道正常功能营养物质需要量的计算吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科