提高护理不良事件上报率 .ppt

提高护理不良事件上报率提高护理不良事件上报率汇报单位：神经内二科汇报单位：神经内二科患者在医院护理过程中，发生的不患者在医院护理过程中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括护理缺陷、发生的事件，主要包括护理缺陷、跌倒（坠床）、压疮、用药错误、跌倒（坠床）、压疮、用药错误、管道滑脱、药物外渗、走失、误吸管道滑脱、药物外渗、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。相关、非正常的意外事件等。护理不良事件护理不良事件近年来关于患者安全问题已成为世界各近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。家与世界卫生组织的广泛关注。患者安全的患者安全的国内外现状国内外现状据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中导致患者死亡占，其中导致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%导致患者永久伤残，而这些导致患者永久伤残，而这些事故中的事故中的27%27%51%51%是应该可以预防的。是应该可以预防的。患者安全的患者安全的国际趋势国际趋势患者安全的患者安全的国际趋势国际趋势据美国哈佛大学研究发现：据美国哈佛大学研究发现：4%4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%70%的的不良事件导致暂时性功能失能，不良事件导致暂时性功能失能，14%14%的异常事件的异常事件导致死亡。导致死亡。美国患者安全的患者安全的国际趋势国际趋势英国卫生部在英国卫生部在20002000年报告估计，住院患者中不良事件发生率约年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10%10%，一年，一年约发生不良事件约发生不良事件850000850000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达2020亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4 4亿英镑；亿英镑；20002000年年6 6月英国月英国国家健康照护机构也发表一份类似的调查报告指出国家健康照护机构也发表一份类似的调查报告指出 1999 1999年当年，至少有年当年，至少有400400名英国人死于不良事件所造成的伤害，同时将近名英国人死于不良事件所造成的伤害，同时将近1000010000人曾因药物而人曾因药物而产生严重反应或后遗症；英国政府在产生严重反应或后遗症；英国政府在20012001年年7 7月正式成立国家病患安全机月正式成立国家病患安全机构构 负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。活动来降低医疗损失。英国患者安全的患者安全的国际趋势国际趋势 澳大利亚卫生保健质量研究澳大利亚卫生保健质量研究19951995年报告，住院患者不良不年报告，住院患者不良不良事件发生率约良事件发生率约16.6%16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%10%。总之，总之，19991999年至年至20042004年间美国、英国、澳州、新西兰及日年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。澳、新1999年美国相关调查表明其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）发生压疮给药错误包括剂量错误或途径错误操作失误管道脱出服务态度不好引发纠纷患者跌倒坠床发生护理差错的类别卫生部卫生部20072007年对全国年对全国696696所医院的调查所医院的调查不良事件的分级不良事件的分级重大伤害事件仅为冰山一角潜在潜在10-30件中、轻度伤害以及件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件件隐患事件142进一步进一步规范不规范不良事件良事件的管理的管理防范和防范和减少严减少严重不不重不不良事件良事件的发生的发生是护理是护理人员日人员日常工作常工作有章可有章可循循上报不良事件的目的上报不良事件的目的 目目 的的3鼓励护鼓励护理人员理人员主动上主动上报不良报不良事件事件零缺陷是护理安全零缺陷是护理安全 管理的理想追求管理的理想追求警告警告事件事件A非预期的死亡，或是非疾病非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性自然进展过程中造成永久性功能丧失功能丧失未造成后未造成后果事件果事件C不良不良事件事件B隐患隐患事件事件D不良事件的分级不良事件的分级在疾病诊疗过程中是因诊疗在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害者机体与功能损害虽然造成了错误事实，但未虽然造成了错误事实，但未给患者机体与功能造成损害，给患者机体与功能造成损害，或有轻微后果而不需要任何或有轻微后果而不需要任何处理，可完全康复处理，可完全康复由于及时发现错误，未由于及时发现错误，未形成事实形成事实护理不良事件报告的意义01及时发现潜在的的不安全因素，可有效避免护理差错与及时发现潜在的的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全纠纷的发生，保障病人安全。02有利于发现医院安全系统存在的问题，提高有利于发现医院安全系统存在的问题，提高医院安全系统水平。医院安全系统水平。03促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。识别能力。04报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。经验教训，以免重蹈覆辙。患者在住院期间发生的压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者相关的护理意外。因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加。严重药物不良反应或输血不良反应。严重的院内感染。护护 理理 不不 良良 事事 件件 的的 范范 围围主动报告不良事件的原则主动报告不良事件的原则BA非惩罚性非惩罚性主动报告主动报告护理部鼓励护理人员主动、自愿报告护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他爱人或其他科室的，的，也可以报告他爱人或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密理部将严格保密包括患者的一般资料、不良事件发生包括患者的一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。上报形式以个人或科室为上报单位。口头报告口头报告发生严重护理不良事件时，护理人发生严重护理不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。班、护理部口头报告事件情况。书面报告书面报告报报 告告 形形 式式护理人员书面填写护理不良事件护理人员书面填写护理不良事件报告单报告单一般护理不良事件一般护理不良事件24-4824-48小时内填写上报表报护理部（一般不良小时内填写上报表报护理部（一般不良事件包括隐患事件，未造成后果事件、轻度伤害不良事件）事件包括隐患事件，未造成后果事件、轻度伤害不良事件）01严重护理不良事件严重护理不良事件1212小时内填写上报表报护理部（严重不良事件包括中小时内填写上报表报护理部（严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件）度伤害不良事件、重度伤害不良事件）02警告护理不良事件警告护理不良事件6 6小时内填写上报表报护理部。小时内填写上报表报护理部。03重大、紧急事件由当班者或护士长口头或电话报告护理部或相关职能重大、紧急事件由当班者或护士长口头或电话报告护理部或相关职能科室。科室。04注注 意意激激 励励 机机 制制 鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密two对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币100元。three对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币100元。four不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚人民币200500five对主动上报不对主动上报不良事件的非责良事件的非责任护士奖励人任护士奖励人民币民币50100元元one发生护理不良事件发生护理不良事件当事人网上填写事件相关信息根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。护士长审核提交护理部相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况。向护理部主任汇报情况，上报主管院长密切观察病情变化做好相关的人员的安抚沟通工作不良事件上报流程现根据现根据PDCAPDCA管管理理论，对我科理理论，对我科护理不良事件上护理不良事件上报情况及持续改报情况及持续改进结果汇报如下：进结果汇报如下：美女：往这看