抗生素的合理应用与常见细菌感染的经验治疗 .ppt

抗生素的合理应用与抗生素的合理应用与抗生素的合理应用与抗生素的合理应用与临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗 复旦大学附属华山医院传染病科复旦大学附属华山医院传染病科复旦大学附属华山医院传染病科复旦大学附属华山医院传染病科上海市上海市上海市上海市/复旦大学附属公共卫生中心复旦大学附属公共卫生中心复旦大学附属公共卫生中心复旦大学附属公共卫生中心 卢卢卢卢 洪洪洪洪 洲洲洲洲合理用药基本原则q及早确立致病原q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)q病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)q正确的给药方案抗菌药是国内耗量最大的药物1996长江流域医院用药信息网资料分析长江流域医院用药信息网资料分析1998全球抗感染药销售全球抗感染药销售400亿美元亿美元抗菌药抗菌药250260亿亿抗病毒药抗病毒药55亿亿56亿亿抗真菌药抗真菌药4042亿亿国内药厂国内药厂抗菌药生产量抗菌药生产量需求。需求。2001-2003年长江流域6城市抗菌药使用金额（万元/所占百分比)城市城市200120012002200220032003上海上海77787/27.36%77787/27.36%77524/26.27%77524/26.27%91533/25.37%91533/25.37%杭州杭州28392/30.93%28392/30.93%36105/31.29%36105/31.29%42359/30.69%42359/30.69%南京南京24773/31.03%24773/31.03%26976/29.77%26976/29.77%33955/30.69%33955/30.69%武汉武汉24442/37.77%24442/37.77%30206/38.67%30206/38.67%38869/39.76%38869/39.76%成都成都16363/31.3%16363/31.3%19987/31.97%19987/31.97%24911/31.33%24911/31.33%重庆重庆17912/39.81%17912/39.81%18824/38.82%18824/38.82%22643/37.01%22643/37.01%合计合计189669/30.7%189669/30.7%209622/30.37%209622/30.37%254271/30.0%254271/30.0%2003年度上海与国际药品销售比较l抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4（25.38）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 l销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药不协调药费增长药费增长GDP增长增长抗菌药比例抗菌药比例2840%文明国家文明国家新、贵品种居多新、贵品种居多合理用药推荐合理用药推荐MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH噻肟噻肟（0.8/d）曲康唑曲康唑利福平利福平呋新呋新两性两性B乙胺丁醇乙胺丁醇西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古第三代头孢第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipeneG+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性+强调个体化给药强调个体化给药l特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿儿童孕妇授乳妇儿童孕妇授乳妇l特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全肾功能不全肾功能不全免疫功能缺陷免疫功能缺陷老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理o药物酶系不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿乳妇抗菌治疗o授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑o安全：b-内酰胺类常用抗菌药对妊娠影响的分类常用抗菌药对妊娠影响的分类l类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、呋喃妥呋喃妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦l类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧苄啶、康唑、甲氧苄啶、（去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、（去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定定l类氨基糖苷类、多西环素、四环素类类氨基糖苷类、多西环素、四环素类妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用l妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用l妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用l妊娠全程避免应用妊娠全程避免应用l权衡利弊权衡利弊谨慎应用谨慎应用l妊娠全程可应用妊娠全程可应用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素磺胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他青霉素类、头胞菌素类、其他 内酰胺内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）（除酯化物）免疫缺陷者感染的常见病原免疫缺陷者感染的常见病原疾病疾病 免疫缺陷免疫缺陷 病原病原再障，急性白血病再障，急性白血病 中性粒细胞减低中性粒细胞减低 G-G-：肠杆菌科、绿脓：肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤 G+G+：葡：葡化疗、胶原病化疗、胶原病 真菌真菌器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 李斯德菌李斯德菌肿瘤化疗肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等）真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等）常见感染的经验治疗常见感染的经验治疗经验治疗经验治疗临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗菌给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗菌药具有重要的指导意义。但多数情况下在获药具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗。药方案，称之为经验治疗。革兰阳性菌及混合菌革兰阳性菌及混合菌G阴性 G阳性 混合 霉菌 其他G阴性G阴性G阳性G阳性混合混合19981987Pierre-YvesBochud:IntensiveCareMed(2001)27:S33-S482000-2001研究年度13家医院共集致病菌2554株革兰阴性菌革兰阴性菌 1596株株 62.5%革兰阳性菌革兰阳性菌 958株株 37.5%2004年：7587株细菌在各科室的分布2004年上海地区l上海地区部分医院临床分离株中革兰阳性球菌的检出上海地区部分医院临床分离株中革兰阳性球菌的检出率呈上升趋势，由率呈上升趋势，由8888年的年的2525上升至上升至20032003年的年的33.633.6；革兰阴性菌呈下降趋势，由革兰阴性菌呈下降趋势，由8888年的年的82.882.8下降至下降至66.466.4。革兰阳性菌检出率上升的主要原因与凝固酶阴性。革兰阳性菌检出率上升的主要原因与凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属细菌的检出率增加有关。葡萄球菌和肠球菌属细菌的检出率增加有关。l临床分离菌株中常见的细菌依次为大肠埃希菌、克雷临床分离菌株中常见的细菌依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜伯菌属、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属和肠杆菌属绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属和肠杆菌属2004年上海地区：革兰阳性球菌的耐药性l甲氧西林耐药葡萄球菌仍是目前革兰阳性菌中的最主要问题。l青霉素不敏感肺炎链球菌（PISP+PRSP）的检出率有上升趋势，为56，并已发现对第三代头孢菌素耐药的菌株，对替考拉宁和万古霉素均呈敏感。2004年上海地区革兰阳性球菌的耐药性l溶血性链球菌溶血性链球菌A A、B B、C C及未分型的链球菌对大多监测药物及未分型的链球菌对大多监测药物敏感，其中以敏感，其中以B B组溶血性链球菌对部分抗菌药物的耐药率较组溶血性链球菌对部分抗菌药物的耐药率较A A组、组、C C组组等略高，未发现替考拉宁和万古霉素的耐药株。等略高，未发现替考拉宁和万古霉素的耐药株。l粪肠球菌较屎肠球菌敏感。两者对高浓度的庆大霉素耐药粪肠球菌较屎肠球菌敏感。两者对高浓度的庆大霉素耐药率高率高（55.1%55.1%和和75.9%75.9%），），未发现糖肽类耐药株。未发现糖肽类耐药株。l对革兰阳性球菌抗菌活性最强的抗菌药物为万古霉素、替对革兰阳性球菌抗菌活性最强的抗菌药物为万古霉素、替考拉宁，至今未发现考拉宁，至今未发现VRSAVRSA、VISAVISA、VREVRE，这对耐药革兰，这对耐药革兰阳性球菌的治疗具有非常重要的指导意义。阳性球菌的治疗具有非常重要的指导意义。经验治疗不等于随意用药，也必经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则如：须遵循一定的原则如：（1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素用抗生素。除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。（2）严格按照适应证选药严格按照适应证选药 一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰阳性一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰阴性菌为多见。皮球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。价格等方面因素综合考虑。（3）足量的药物，足够的疗程足量的药物，足够的疗程 剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用（结核除外）。（4）应尽量避免局部应用抗菌药，）应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。产生。（5）应严格掌握预防用药的适应）应严格掌握预防用药的适应证（术前预防用药等）。证（术前预防用药等）。现行经验疗法现行经验疗法病情病情 用药用药中性粒细胞中性粒细胞 50060y60y，青过敏青过敏 万古万古+氨曲南氨曲南 血肌酐异常高血肌酐异常高 哌拉哌拉+头孢他定头孢他定 第第8 8颅神经损害颅神经损害中性粒细胞中性粒细胞 500 500 10106 6 病情稳病情稳 苯唑（邻氯、头孢苯唑（邻氯、头孢）+丁胺卡那丁胺卡那 头孢他定头孢他定 亚胺培南亚胺培南 弥漫性肺浸润弥漫性肺浸润 SMZSMZTMPTMP 多发性实变多发性实变 大环内酯大环内酯 导管感染导管感染 万古万古 严重腹泻、腹部明显症状严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效广谱抗生素正规使用无效 加两性加两性B B，脂质体，脂质体经验疗法经验疗法感染特点感染特点可能致病菌可能致病菌首选药首选药次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、葡，金葡葡，金葡耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢林可红、环林可红、环感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷丙等、万古丙等、万古大面积烧伤大面积烧伤葡、绿脓葡、绿脓哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢环丙等环丙等氨基苷氨基苷肠杆菌科肠杆菌科氨基苷氨基苷不动杆菌不动杆菌真菌真菌气管切开、气管切开、肠杆菌科肠杆菌科人工呼吸机人工呼吸机绿脓、不动绿脓、不动同上同上同上同上慢性肺疾慢性肺疾金葡金葡吸入肺炎吸入肺炎口腔厌氧菌口腔厌氧菌青（大量）青（大量）氨基青酶抑氨基青酶抑（院外）（院外）制剂制剂、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎肠杆菌科肠杆菌科哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑庆大克林庆大克林（院内）（院内）厌氧菌厌氧菌保留导尿保留导尿肠杆菌科肠杆菌科氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂三代头孢三代头孢尿路手术尿路手术绿脓绿脓氨基苷氨基苷氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大肠肠球菌球菌妇产科手术妇产科手术大肠、大肠、B链链酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂二代、三代头孢二代、三代头孢流产分娩后流产分娩后肠球肠球甲硝或克林甲硝或克林脆弱类杆菌脆弱类杆菌胆道肠道手术胆道肠道手术肠杆菌科肠杆菌科酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂二代、三代头孢二代、三代头孢脆弱类杆菌脆弱类杆菌甲硝唑或克林甲硝唑或克林留置静脉留置静脉导导管管葡葡人工替代物人工替代物肠肠杆菌科杆菌科耐耐酶酶青氨基苷青氨基苷万古或三代万古或三代头孢头孢念珠菌念珠菌氨基苷氨基苷绿脓绿脓肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl内生肌酐清除率男140年龄血肌酐标准体重(kg)72中枢毒性中枢毒性青霉素青霉素 脑病，脑脊液中浓度脑病，脑脊液中浓度8u/ml8u/ml亚胺培南亚胺培南 干扰干扰r rGABAGABA与受体结合与受体结合环丙沙星等环丙沙星等 眼球震颤、抽搐眼球震颤、抽搐普鲁卡因青普鲁卡因青 脑、肺血管阻塞脑、肺血管阻塞神经损害、神经神经损害、神经-肌肉接头阻滞肌肉接头阻滞耳神经耳神经 听力听力 氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、多粘、米诺、氯多粘、米诺、氯耳神经耳神经 前庭前庭 易忽视，链、庆、妥、奈替米星易忽视，链、庆、妥、奈替米星视神经炎视神经炎 乙胺丁醇、氯、乙胺丁醇、氯、INHINH神经神经-肌肉接头阻滞肌肉接头阻滞 氨基苷、林可氨基苷、林可生骨神经损伤生骨神经损伤 青霉素肌注青霉素肌注凝血功能凝血功能拉氧头孢、头孢孟多拉氧头孢、头孢孟多头孢哌酮头孢哌酮 抑制肠道细菌抑制肠道细菌 凝血酶元凝血酶元（四氮唑）（四氮唑）合成合成VitKVitK出血出血 凝血功能凝血功能 凝血酶凝血酶氧头孢烯类拉氧头孢Moxalactam出血倾向氟氧头孢Flomoxef血浓度高、未见出血倾向三代头孢抗厌氧菌替马沙星综合症替马沙星综合症temafloxacin肝功能损害肝功能损害溶血反应（主）溶血反应（主）凝血功能障碍，多脏器损害凝血功能障碍，多脏器损害 肾功能损害肾功能损害喹诺酮类喹诺酮类儿童用药儿童用药 可能影响骨、关节发育可能影响骨、关节发育全身用药全身用药 光敏皮炎光敏皮炎局部应用局部应用 过敏，加剧耐药性产生过敏，加剧耐药性产生氟喹诺类品种比较GG血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少 口注环丙氟哌环丙+2.6有 口注戒酒硫样反应戒酒硫样反应头孢孟多，哌酮，拉氧头孢，头孢替安头孢孟多，哌酮，拉氧头孢，头孢替安伪膜性肠炎伪膜性肠炎林可类林可类 氨苄青氨苄青 艰难梭菌艰难梭菌 毒性症状毒性症状四环素类四环素类 大便培养大便培养 大便检测肠毒素大便检测肠毒素 大便涂片染色大便涂片染色水样腹泻，水样腹泻，坏死肠粘膜坏死肠粘膜氨基糖苷类的临床开发AminoglycosidesTheyearofdevelopmentoriginStreptomycinNeomycinKanamycinGentamicinTobramycinAmikacinSisomicinDibekacinNetilmicinMicromonicinAstromicinIsepamicinArbekacin1944194919571963196819721970197119751975197719781990StreptomycesgriseusStreptomycesfadiaeStreptomyceskanamycetcusMicormonosporapurpureaMicromonosporatenebrairusSemisyntheticderivativeofkanamycinAMicromonosporainoensisDideoxyderivativeofKanamycinBN-ethylderivativeofKanamycinBMicromonosporasamamiensisMicromonosporaolivasterosporaGentamicinBderivativeKanamycinBderivative依克沙依克沙异帕米星注射液高效杀灭绿脓杆菌及高效杀灭绿脓杆菌及高效杀灭绿脓杆菌及高效杀灭绿脓杆菌及MRSAMRSAExacin Isepamicin Injection超高的钝化酶稳定性、极低耐药及交叉耐药超高的钝化酶稳定性、极低耐药及交叉耐药超高的钝化酶稳定性、极低耐药及交叉耐药超高的钝化酶稳定性、极低耐药及交叉耐药 卓越的抗生素后效应、一天一次卓越的抗生素后效应、一天一次卓越的抗生素后效应、一天一次卓越的抗生素后效应、一天一次“重击重击重击重击 疗疗疗疗法法法法 最低的耳肾毒性、安全可靠最低的耳肾毒性、安全可靠最低的耳肾毒性、安全可靠最低的耳肾毒性、安全可靠 与与与与-内酰胺合用，具有良好的协同作用内酰胺合用，具有良好的协同作用内酰胺合用，具有良好的协同作用内酰胺合用，具有良好的协同作用 原装进口、品质优良原装进口、品质优良原装进口、品质优良原装进口、品质优良五、个案举例：例一患者洪XX，女，80岁，家务。因畏寒、咳嗽、咳痰一周余住院治疗。胸片示两肺纹理增多，以右侧明显示有小片炎症，血白细胞总数8700，P67%，血糖10.6mmol/L。肝肾功能正常。因糖尿病多年，排尿困难，用留置导尿管。尿培养；大肠杆菌，菌落计数2万/ml。入院后先用头孢唑林+阿米卡星3天，热未退，改头孢他啶4g/日，4天后体温仍在3940，咳嗽仍多痰粘稠不易咳出，又改用泰能2g/日，3天后体温仍未退，痰细菌培养数次均为甲链、铜氯假单孢菌，涂片G+、G 菌。例一l抗菌治疗方案：1、继续用泰能；2、青霉烷砜+头孢哌酮；3、万古霉素；4、红霉素治疗结果：随访例二患者丁XX，女，32岁，务工，因发热、面部皮损、关节痛二周余住院。入院后经血清学检查证实为系统性红斑狼疮，即采用皮质激素治疗，80mg/日甲强龙，静滴，治疗中热退、关节症状好转，面部皮损变深，激素维持治疗，同时加用MTX，治疗中突然出现头痛、呕吐、神智不清，脑膜刺激征（+），当即给腰穿，脑脊液压力300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋白1100mg/L,CL96mmol/L,细胞2600只,中性细胞87%,淋巴23%,细菌涂片与培养未见结果。例二l治疗：1：抗结核；2：头孢他啶+氨苄西林；3：青霉素G；4：SMZ.COl结果：例三l患者，男，53岁，因“发热2个月，加重l周余”入院，人院前2个月出现午后低热，体温37.5左右，伴有盗汗及双小腿肌肉胀痛，于外院查血常规：白细胞4.7109/L、红细胞3.781012/L、血小板46109L。肝肾功能、腹部B超x线胸片均未见异常，腹部CT片示脾肿大。入院前10d出现持续高热(最高达42)，伴畏寒、寒战、乏力、纳差和腰酸。起病以来，体重下降近10kg。有高血压史，长期吸烟和饮酒史。入院体检：体温37.4，神清，精神可，轻度贫血貌，皮肤无瘀点，瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。心肺无异常，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。l例三l入院后曾予磷霉素、阿米卡星静脉滴注3d，体温36.537.5。查结核菌素(PPD)试验(+)改用三联抗痨治疗(异烟肼、利福平和乙胺丁醇)。查白细胞6109L，中性粒细胞O75，血红蛋白101g/L，红细胞3.681012L。多次出现镜下血尿及少量蛋白尿，尿红细胞异形率77，尿细菌培养(-)。多次尿沉渣及痰涂片找抗酸杆菌、痰结核培养、脑脊液抗酸染色及结核菌培养均为（-）。血沉升高，类风湿因子（+）。血细菌培养（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标记物检查（-）。B超：肝脾肿大，胆囊无异常。胸片、肾、输尿管、膀胱+静脉肾孟造影均无异常。抗痨治疗2周后，体温无明显下降而停用。l例三l入院20d后体温39，次日眼睑结膜见2处瘀点，但心脏听诊无杂音。结合其有发热、结膜瘀点、贫血、血尿等，考虑可能有细菌性心内膜炎。予利福平、青霉素和奈替米星抗炎治疗，心脏超声提示二尖瓣前叶主动脉瓣均见赘生物，血培养示星座链球菌（+），对苯唑西林，氨苄西林，万古霉素、克林霉索和红霉素均敏感。确诊为感染性心内膜炎。根据药敏结果，予链霉素和克林霉素治疗。治疗中双眼睑结膜反复出现瘀点，l周后再行超声心动图检查：主动脉瓣赘生物形成，瓣膜穿孔伴中度返流，二尖瓣前叶穿孔不能除外，轻度二尖瓣返流。但心脏听诊仅在二尖瓣办区闻及I级收缩期杂音，主动脉区未及杂音。例三l抗感染治疗时，体温超过正常值，10d后转至外院行双瓣膜换瓣手术。术中见二尖瓣和主动脉瓣上各有一赘生物，且有主动脉瓣穿孔。术后患者一般情况良好，偶有胸闷。l如何贯彻如何贯彻l成立专家小组，制定成立专家小组，制定实施细则实施细则l抗菌药物分级管理宣传，落实抗菌药物分级管理宣传，落实l健全微生物检测常规，积累资料健全微生物检测常规，积累资料l临床药学为临床服务临床药学为临床服务l纳入综合质量考核体系纳入综合质量考核体系强调有效的行政管理强调有效的行政管理非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用 微生物检测微生物检测 二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院不同要求不同要求不同要求不同要求 发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能 制定制定制定制定实施细则实施细则实施细则实施细则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理