中国蛛网膜下腔出血诊治指南 .ppt

中国蛛网膜下腔出血诊治指南2018年3月30日重症医学科定义颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（，）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191自发性，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的左右中华神经科杂志2016，49（3）：182-191近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是患者的预后仍然较差，病死率高达，且存活者的残障率也较高。存活者中留有残疾，动脉瘤治疗后出院回家的患者中的生活质量未恢复到病前水平。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191流行病学使用磁共振血管成像技术（）检查例无症状人群发现，动脉瘤发病率为，而具有家族史的人，动脉瘤的发病率升高至.中华神经科杂志2016，49（3）：182-191急诊诊断、评估和处理大多数患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准中华神经科杂志2016，49（3）：182-191影像学检查头颅平扫：诊断动脉瘤的敏感度为调查发现的病例中与效果相同。经检查后再行检查，的患者结果相同。因此，凭结果施行常规手术的做法是合理的，若因未行而耽搁手术的做法缺乏依据。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191影像学检查和，但无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于的病因筛查：是明确病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”中华神经科杂志2016，49（3）：182-191实验室和其他检查腰椎穿刺检查中华神经科杂志2016，49（3）：182-191诊断和鉴别诊断需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，扫描有纵裂或横窦区域的高密度影，容易误判为。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191病情评估和临床分级中华神经科杂志2016，49（3）：182-191病情评估和临床分级中华神经科杂志2016，49（3）：182-191诊断和处理流程图中华神经科杂志2016，49（3）：182-191的监测和一般处理呼吸管理血压管理一项综述分析发现服用降压药的患者其再出血风险降低，再出血可能与血压波动的关系较血压本身更密切。保持在收缩压和平均动脉压（级推荐，级证据）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191的监测和一般处理心电监护出现心电图异常，主要表现为段抬高、水平下移或波深度倒置，心电图异常与预后显著相关。因此建议对于急性患者，应重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能，改善患者的预后。（级推荐，级证据）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191的监测和一般处理水电解质平衡后发生低钠血症的概率约为。项随机对照研究证明了氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡。另一项回顾性研究提出的氯化钠溶液可有效改善低钠血症，的白蛋白也有同样的作用中华神经科杂志2016，49（3）：182-191其他并发症发热是最常见的并发症，但亚低温治疗却未能显示改善预后的治疗作用。血糖的增高也是患者预后不良的相关因素。控制血糖能改善预后。一般建议空腹血糖控制在以下。深静脉血栓形成和肺栓塞是尤其是有意识障碍的危重患者的常见并发症。但是预防血栓需要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或栓塞以后。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191动脉瘤介入动脉瘤介入治疗介入治疗个月内的病死率及致残率总和为.。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191动脉瘤手术治疗动脉瘤手术治疗等研究发现，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降国际合作动脉瘤手术时机研究显示的手术时间与术前再出血密切相关，延迟手术影响预后。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191手术与栓塞治疗的比较如何选择动脉瘤治疗的方法大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一，所以使用弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更好。大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗，这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191手术与栓塞治疗的比较大面积的实质血肿具有占位效应时，医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者，医生会倾向于介入治疗中华神经科杂志2016，49（3）：182-191目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是，从例患者中入选例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组，年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其他不同情况。.病死率：两组没有明显差异（介入组和手术组分别为：.、.1）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191致残率：手术组高于介入组（分别为.、.），综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、致残率（分别为.、.，绝对危险增加.，P.）。.再出血率：介入组为.，而手术组为.。.未完全性闭塞率及动脉瘤复发率：手术组均显著低于介入组。.手术时间：理论上，介入治疗可在诊断性造影的同时进行，既节省时间也不会增加风险。介入治疗距发病的平均时间为.，而外科手术为.。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见（）外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险（级推荐，级证据）。（）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（级推荐，级证据）。（）动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（级推荐，级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见（）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞（级推荐，级证据）。（）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见支持栓塞的因素：年龄超过岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），量表评分为级和级的危重患者（级推荐，级证据）。早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（级推荐，级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191预防再出血的药物和其他治疗一、止血的药物治疗等根据氨甲环酸的特性，使用抗纤溶药物以降低早期转运中再出血的风险。他们随机选择例发病内的患者，首先给予的氨甲环酸，随后每给予，直到动脉瘤得到治疗，最长治疗时间不超过。结果发现这种早期、短疗程、足量的止血治疗能够使患者早期再出血率从.降至.，且病死率也下降之多中华神经科杂志2016，49（3）：182-191其他措施卧床休息卧床时间尚无定论，可个体化处理控制血压一般情况下，收缩压低于是合理的治疗目标，但要注意保持脑灌注压。患者常有明显的头痛，可使用吗啡、强痛定等止痛剂治疗，烦躁不安的患者可适当使用镇静剂，如氟哌啶醇，肌肉注射。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191去除病因推荐意见：（）针对病因治疗是预防再出血的根本措施（级推荐，级证据）。（）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（级推荐，级证据）。（）早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生（级推荐，级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191血管痉挛的监测和治疗动脉瘤性发生后，血管造影可发现患者出现血管痉挛。血管痉挛的临床表现与脑梗死过程类似判断血管痉挛的标准经颅彩色多普勒（）的判断标准中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见（）血管痉挛在出血后的内开始出现，达到高峰，周后逐渐缓解。（）新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见（）判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉段直径小于，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于.（级推荐，级证据）。（）判断标准为：平均流速超过或次检查增加与血管痉挛相关（级推荐，级证据）。（）推荐或灌注成像明确脑缺血的范围（级推荐，级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191血管痉挛的治疗预防全身性和代谢性损伤，对预防脑血管痉挛和避免不可逆的缺血性损伤十分重要，如：高血糖、酸中毒、电解质紊乱、缺氧、高热、脓毒血症。白蛋白可防止因脑盐耗综合征导致的水电解质缺失；发热是影响预后的独立危险因素患者常发生低镁血症，与血管痉挛、预后差相关中华神经科杂志2016，49（3）：182-191血管痉挛的治疗大样本、安慰剂对照试验发现镁剂静脉滴注持续，可使迟发性脑缺血下降，个月时的预后不良率下降，预后良好率增加.倍（CI为.）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191血管痉挛的治疗钙离子拮抗剂特别是尼莫地平，可降低病死率、改善患者神经功能，其用法是，每小时口服次，持续周对于不能进食的患者，可选择静脉用药，但具体的剂量并不明确尼莫地平的应用遵循早期、全程足量安原则，已有临床试验证实静脉应用尼莫地平与口服并无差异。（1）由于在血管造影中未发现尼莫地平具有显著的血管扩张作用，所以其对改善预后的机制尚未明确。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191（1）中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016）血管痉挛的治疗头部振颤法有助于血块溶解其他如依布硒啉、内皮素拮抗剂和硝酸甘油贴膜治疗血管痉挛具有一定前景。他汀类初步试验（辛伐他汀及普伐他汀）都提示具有减少血管痉挛，提高生存率的可能。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191血管痉挛的治疗针对脑血管痉挛的病因治疗至关重要，aSAH后早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防SAH后CVS的有效手段，包括开颅清除血肿、反复腰穿、脑室内或腰椎穿刺置管持续引流等方法中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016）推荐意见（）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（级推荐，级证据）。（）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血（级推荐，级证据）。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张（级推荐，级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见（）动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行（级推荐，级证据）。（）如动脉痉挛对高血压治疗没有反应，可酌情选择脑血管成形术和（或）动脉内注射血管扩张剂治疗（级推荐，级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191脑积水的治疗急性脑积水（内脑室扩张）发生率在，临床评分或量表评分较差的病例更易出现急性脑积水也有研究证实了反复腰穿对于aSAH相关性脑积水治疗的安全性中华神经科杂志2016，49（3）：182-191中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016）脑积水的治疗颅内压升高的时候，可以使用甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等渗透性脱水剂治疗，血渗透压应维持在。用法：甘露醇静脉快速滴注，每天次。与呋塞米（速尿）合用，可增加疗效。甘油果糖缓慢静脉滴注，每日次或.高渗盐水团注中华神经科杂志2016，49（3）：182-191脑积水的治疗推荐意见：（）伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流（级推荐，级证据）。（）伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术（级推荐，级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191癫痫样发作的治疗回顾性研究报道癫痫样发作的发生率为。但目前尚缺乏癫痫样发作对预后影响的研究，所以不清楚其是否与预后不佳相关。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见（）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用（级推荐，级证据）。（）不推荐长期使用抗癫痫药物（级推荐，级证据）。但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物（级推荐，级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191谢谢聆听！爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！